Интранатальная кардиотокография. Показания к интранатальной кардиотокографии ( КТГ ).

Обновлено: 03.05.2024

Проводится анализ следующих кардиотокографических показателей:

базальной частоты, вариабельности, амплитуды и частоты акцелераций и

1) Базальная частота – средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и

2) Акцелерации– увеличение частоты сердцебиений относительно

базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью

более 15 секунд.

3) Децелерации– уменьшение частоты сердцебиений относительно

базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности

более 15 секунд.

· Ранние децелерации – спады частоты, которые наблюдаются

одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки

· поздние децелерации – преходящие, но повторяющиеся снижения

частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой

низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к

базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие

позднихдецелераций – признак угрожающего состояния плода.

· вариабельные децелерации -характеризуются вариабельностью

длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям

матки и интенсивности (таблица 1).

6. Биофизический профиль плода (БПП)–это комбинированное

кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более

высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест[6,10].БПП

состоит из 5 основных компонентов:

· Дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода

дыхательного движения продолжительностью 30 секунд)

· Движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или

· Тонус плода(должно быть не менее одного эпизода перехода плода с

согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое)

· Нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или

вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см)

Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если

данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют

баллов; патологический – 4 балла и менее.

Выполнение полного протокола исследования БПП требует

значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного

специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно,

длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической

практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.

7.Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет

равнозначную прогностическую ценность, что и БПП,но включает в себя

определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости(ИАЖ)

и результаты НСТ.

Определение индекса амниотической жидкости(ИАЖ):Уменьшение

количества амниотической жидкости является косвенным признаком

уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема

почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в

ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или

маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.В

настоящее время используются 2 основные техники для измерения

количества амниотической жидкости:

1) Индекс амниотической жидкости(ИАЖ) – сумма наибольших

карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.

· >20 см – многоводие;

Более точное определение возможно при использовании специальных

таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой

2) Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема

самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей

плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг

другу плоскостях, является более специфичным.

· 1-2 см - пограничный;

· 8 см – многоводие.

8.Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием

кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более

информативным для объективной оценки состояния плода, принятия

решения о пролонгировании беременности и выбора метода

родоразрешения.ДГ можно рекомендовать для использования в группах

высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные

Показания для проведения допплерографии:

· возраст 38 лет и более;

· в анамнезе ЗВРП или преэклампсия;

При беременности определяется изменение частоты отраженного

ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в

сосудах: маточных артериях(МА), артерии пуповины(АП), аорте и средне-мозговой артерии плода(СМА). Изменения частоты отраженного сигнала

регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются

индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные

результаты. Индексы сосудистого сопротивления:

· индекс резистентности (ИР);

· пульсационный индекс (ПИ);

· систоло-диастолическое отношение (СДО).

Стандартизация проведения допплерографических исследований:

· минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, артерии

· диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР

маточных артерий и артерий пуповины.

При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах

плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость

кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока

(D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с

последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного

СДО имеет фиксированное значение и использование его недопустимо,

так как численные значения индексов периферического сопротивления, как в

маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на

B. Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах)

Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем

аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных

вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и

требует постоянного кардиомониторного контроля [3,4].

Рутинный интранатальный мониторинг:

1. Аускультация сердечного ритма плода.

2.Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и

достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при

отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А)[1,2,3,7].

Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение

одной минуты, в активную фазу – каждые 30 минут в течение одной минуты,

во II периоде – каждые 5 минут, в фазе активных потуг – после каждой

Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным

акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи

прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ,

отражение ЧСС плода в партограмме).

Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах – 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти

к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах

Небольшое количество мекония в околоплодных водах требует

расширения интранатального мониторинга – непрерывная КТГ в

родах.Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода

меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении

родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ

плода.Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов,

может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует

незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании

комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:

1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.

2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из

кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография– это одновременная графическая

регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором.

Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в

родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но

сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и

послеродовой заболеваемости [2,3,9], в связи, с чем КТГ в родах проводится

при наличии показаний.

Показания для проведения непрерывной интранатальной

Показания со стороны матери:

· Роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение,

консервативная миомэктомия и др.);

· переношенная беременность (> 41 недель);

· длительный безводный период (> 48 часов);

· гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;

· другие медицинские показания связанные с соматическими

Показания со стороны плода:

· отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при

аускультации акушерским стетоскопом

· задержка развития плода;

· преждевременные роды (недоношенность);

· нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным

· сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном

· наличие околоплодных вод окрашенных меконием;

· тазовое предлежание плода.

Состояния, связанные с течением родов:

· стимуляция родовой деятельности окситоцином;

· вагинальное кровотечение во время родов;

· гипертермия матери (38 и выше);

· появление мекония в водах в процессе родов.

Техника проведения интранатальной КТГ.

монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте

наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки

регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших

колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки).

Рекомендуемая скорость записи – 1 см в минуту. На ленту монитора должны

быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые

вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ

(влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная

анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и

подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в

При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ

осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на

изменение маточной активности.

При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ

обязательным условием является запись токограммы[3,4,10].

Для принятия решения о тактике ведения целесообразно

классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные,

угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

Оценка параметров КТГ:

· «Нормальная КТГ»: все четыре параметра КТГ находятся в пределах

· «Угрожающая КТГ»: один параметр КТГ находится

в угрожающий категории, а остальные – в нормальной.

· «Патологическая КТГ»: два или больше параметров КТГ находятся

в угрожающей категории или один или больше параметров - в

Тактика при угрожающей и патологической КТГ в родах

1. Установить возможную причину

2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ

3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской

4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения –

наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за

тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного

родоразрешения через естественные родовые пути).

Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия:

· правильность наложения датчиков

2) Гипертоническая родовая деятельность:

· остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых

путей, если необходимо провести острыйтоколиз.

3) Тахикардия матери:

· инфекция (возможно хориоамнионит)-измерить температуру. Ведение

по соответствующему протоколу;

· дегидратация – исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл

· использование токолитиков – уменьшить дозу или остановить

4) Другие причины:

· изменение позиции матери;

· гипотензия матери, возможно использование эпидуральной анестезии;

· недавнее влагалищное исследование;

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:

1) Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной

2) Прекращение стимуляции матки;

3) Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно);

4) Изменение техники потуг;

5) Если причиной патологического сердцебиения плода является

состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение;

6) Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо

В период изгнания возможны многочисленные изменения на КТГ, не

представляющие большой опасности для плода в связи со скорым

окончанием родов (даже наличие децелераций, но на фоне сохраненной

При наличии патологической КТГ следует рассмотреть необходимость

оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при

отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные

При исключении возможных причин правомочен диагноз

«угрожающее состояние плода» с описанием в скобках патологических

кардиотокографических параметров. Показания к экстренному

родоразрешению во втором периоде родов - наличие децелераций с

амплитудой более 60 уд/мин

Родоразрешение должно произойти не позднее 30 минут с момента

установления диагноза «угрожающее состояние плода».

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава

крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает

интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения

родов [3,5]. Однако данный метод может применяться при наличии

необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:

· раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;

· отсутствие плодного пузыря;

· плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых

органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к

головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп),

обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить

стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем,

забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану

прижать до остановки кровотечения.

Недостатки метода: кровотечение у плода и риск передачи инфекции

(ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным

отделяемым. Интерпретация результатов:

· При pH ≥ 7,25- повторить исследование крови через 45 -60 минут,

если КТГ остается патологической.

· При pH=7,21—7,24 - повторить исследование через 30 мин. Если

показатели КТГ ухудшаются - срочное родоразрешение.

15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов

диагностики и лечения: удовлетворительное состояние плода при

Кардиотокография — особенности проведения

Кардиотокография (КТГ) — это ультразвуковое исследование плода, проводящееся в III триместре беременности. Кардиотокография выявляет следующие показатели: сердечную деятельность и двигательную активность плода, сократительную способность матки.

Проведение КТГ помогает оценить общее самочувствие ребенка, выявить внутриутробные нарушения, например кислородное голодание, которое влияет на сердечную деятельность плода. Кардиотокография необходима при осложнениях течения беременности, нарушающих маточно-плацентарный кровоток.

Кардиотокографию можно проводить уже на 28 недели беременности. Но при современных кардиотокографах с автоматическим анализом процедуру разрешается делать даже с 26 недели. Однако кардиотокография эффективней на более поздних сроках, с 32 недели беременности.

Показаниями для кардиотокографии являются сахарный диабет у матери, резус-отрицательная беременность, наличие антифосфолипидных антител в организме беременной, задержка развития плода.

Программа ведения беременности может полностью измениться после результатов кардиотокографии, так как КТГ отвечает на вопрос: насколько комфортно ребенку в утробе матери. Некоторые нарушения, например маловодие или многоводие, недостаточное кровоснабжение плода, на ранних стадиях можно выявить только с помощью кардиотокографии.

Результаты такого исследования помогают решить, таким образом проводить роды (естественным путем или кесаревым сечением). Во время естественных родов малыш будет испытывать нехватку кислорода и стресс от сокращения матки. Если диагностика показывает КТГ-норму, значит, ребенок способен выдержать эти испытания. Если кардиотокография выявляет нарушения, то врач назначает дополнительное лечение или начинает подготовку к кесареву сечению.

Когда кардиотокография проводится отдельно, результаты исследования оценивают по записи на специальной ленте, при плановом УЗИ данные расшифровываются с экрана монитора. Есть два способа фиксации датчика кардиотокографа: непрямой и прямой. При прямом (инвазивном) методе исследование проводится влагалищным доступом. Хотя такая кардиотокография дает более точные данные, современные аппараты позволяют достичь хороших результатов и при наружном размещении датчиков. Поэтому в последнее время осуществляется переход на неинвазивный метод КТГ, при котором сохраняется качество исследования.

При проведении кардиотокографии учитывается функциональное состояние плода и его эмоционально-двигательная активность. Обследование проводится в течение 1 часа. При регистрации КТГ-нормы, следующая процедура назначается через 2 недели. Если же диагностика выявила отклонения от нормы, контроль может проводиться раз в 2-3 дня. Периодичность обследования зависит от особенностей течения беременности, что позволяет отследить малейшие изменения в состоянии ребенка.

Важным вопросом является назначение интранатальной кардиотокографии. В настоящее время врачи выделяют следующие показания к проведению КТГ во время родов: запоздалые или преждевременные роды, стимуляция родовой деятельности, появление симптомов гипоксии плода, тазовое предлежание плода, многоплодная беременность, роды при узком тазе, рубцы на матке, мекониальное окрашивание околоплодных вод, плацентарная недостаточность и так далее.

Кардиотокография плода проводится во всех четырех многопрофильных клиниках «Диамед» на новейшем оборудовании. Обследование осуществляется опытными врачами, которые грамотно расшифруют результаты исследования и оценят состояние ребенка, чтобы беременность завершилась рождением здорового малыша!

КТГ (кардиотокография)

КТГ (кардиотокография) - является ультразвуковым исследованием плода. Но это не обычное УЗИ, это специальная одновременная регистрация сердцебиений малыша, тонуса матки и шевелений плода.

ДЛЯ ЧЕГО НЕОБХОДИМО КТГ?
Своевременная диагностика КТГ плода может сильно повлиять на течение родов . По результатам КТГ врач определяет, комфортно ли чувствует себя малыш в материнской утробе. Может прослушиваться урежение сердцебиений, а также нарушения ритма и признаки задержки развития.
Если определяются какие-либо неполадки в работе сердца, могут назначить кесарево сечение, если роды могут быть небезопасны для жизни ребенка. Могут также назначить лечение, которое восстановит работу сердца и ребенок сможет перенести нормальные роды.

Основной задачей КТГ-исследования является раннее выявление страдания плода и выбор наиболее оптимального способа родоразрешения.

КТГ - это одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода, тонуса матки и двигательной активности плода.

КТГ успешно используется не только для оценки состояния плода во время беременности, но и во время родов.

Оценку состояния плода во время родов чаще называют электронным мониторированием плода.

Кардиотокограф в автоматическом режиме высчитывает частоту сердечных сокращений плода в 1 минуту и регистрирует в виде кривой на графике.

Критериями нормальной КТГ являются следующие признаки:

• базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин

• амплитуда вариабельности сердечного ритма – 5-25 уд/мин

• регистрируются 2 акселерации и более на протяжении 10 минут записи

• децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие

Критериями нормальной КТГ являются следующие признаки:

• базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин

• амплитуда вариабельности сердечного ритма – 5-25 уд/мин

• регистрируются 2 акселерации и более на протяжении 10 минут записи

• децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие.

Причинами отклонений этих параметров от нормальных показателей могут быть:

— гипоксия плода различной степени;

— повышение температуры тела у матери;

— повышение функции щитовидной железы у матери;

— врожденные пороки сердца плода;

— нарушения сердечного ритма плода;

— применение некоторых лекарственных препаратов (антидепрессанты, анальгетики, седативные препараты).

КАК ПРОХОДИТ КТГ?

Ультразвуковой датчик кардиотокографа помещается на передней брюшной стенке (это место наилучшего выслушивания тонов сердца плода и прикрепляется с помощью специального ремня.

Установка датчика производится до того момента, пока звуковой, графический и световой индикаторы, установленные на приборе, не начинают показывать стабильную сердечно-сократительную деятельности.

Тензометрический датчик (наружный) устанавливают на переднюю брюшную стенку будущей мамы.

Достоверная информация о состоянии плода при использовании метода КТГ может быть получена только в III триместре беременности (с 32-33 недели беременности).

Этот факт обусловлен тем, что именно к этому этапу беременности достигает зрелости миокардиальный рефлекс и другие основы жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на сердечную деятельность плода.

К 32-33 недели беременности происходит становление цикла «активность-сон» у плода. Активная жизнедеятельность плода составляет по времени 50-60 минут, спокойное состояние длится 15-40 мин.

КТГ проводится всем беременным с 32 недель беременности,

Так как к данному сроку беременности у плода происходит становление цикла активность-покой, что позволяет получить стабильную, качественную запись, позволяющую правильно охарактеризовать состояние плода.

Исследование длится 10-90 минут, проводится каждые 10-14 дней до родов, а, при необходимости, и чаще.

Желательно, чтобы женщина пришла на исследование отдохнувшей, не натощак, выбрав время наибольшей двигательной активности плода.

КТГ— это метод исследования, который позволяет не только проводить анализ сердечной деятельности плода во время беременности, но также его реактивность, изменения сердечной деятельности в ответ на шевеления.

КТГ плода, сроки проведения КТГ при беременности, расшифровка – МЕДСИ

Кардиотокография при беременности (КТГ плода) является популярным методом пренатальной диагностики. Ее широкому распространению способствуют простота проведения, безопасность для ребенка и матери, а также стабильность получаемой информации и высокая информативность.

В основу метода положен принцип Доплера, а все изменения улавливаются специальным ультразвуковым датчиком. В рамках КТГ удается определить ЧСС (частоту сердечных сокращений) плода в покое и при движении, в ответ на сокращения матки и воздействия различных факторов окружающей среды.

Необходимость проведения

Кардиотокография при беременности в соответствии с приказом Минздрава проводится в третьем триместре не менее 3 раз. Кроме того, обязательной диагностика является во время родов.

КТГ назначается с целью:

Определения ЧСС плода и частоты сокращений матки
Проведения дистресса и решения вопросов родоразрешения
Контроля состояния плода до родов и во время родовой деятельности (в схватках и между ними)

Выделяют и дополнительные показания к диагностике.

К ним относят:

Гестоз
Малокровие женщины
Наличие у пациентки артериальной гипертензии (гипертонии, повышенного артериального давления)
Задержку развития плода
Мало- и многоводие
Угрозы преждевременных родов и перенашивания
Резус-конфликтную беременность
Многоплодие
Тяжелые патологии у матери

Также диагностика назначается с целью оценки эффективности терапии фетоплацентарной недостаточности и гипоксии, для контроля ранее полученных неудовлетворительных результатов исследования и при задержке развития.

Сроки проведения КТГ при беременности

Кардиотокография плода проводится с 32 недели. При необходимости возможно выполнение исследования и на более раннем сроке, но до 28 недель методика неинформативна, так как не позволяет получить точные результаты. Это обусловлено тем, что только к этому времени сердце плода начинает регулироваться вегетативной нервной системой, а частота его сокращений реагирует на совершаемые им движения. К 32 неделе формируется цикличность периодов бодрствования и сна малыша.

Важно! Если беременность протекает без осложнений, то делать КТГ рекомендуют обычно 1 раз в 10 дней. При наличии осложнений процедуру могут повторять с периодичностью в 5-7 дней. Если у плода отмечается гипоксия, диагностику назначают ежедневно или через день до нормализации состояния или родоразрешения.

Во время родов КТГ рекомендуют делать каждые 3 часа. При наличии осложнений – чаще. Период схваток сопровождается постоянным контролем важных параметров сокращения сердца плода и матки.

Подготовка к выполнению обследования

Специальная подготовка перед КТГ не проводится. Диагностика выполняется через 1,5-2,2 часа после приема пищи (не натощак и не сразу после еды). Перед процедурой следует посетить туалет, так как исследование займет 20-40 минут. Если пациентка курит, обязательно надо воздержаться от сигарет хотя бы на 2-3 часа. Непосредственно во время исследования женщине следует сохранять неподвижность.

Важно! Процедура является безопасной и безболезненной.

Методы проведения

Кардиотокография может быть:

Прямой (внутренней)
Непрямой (наружной)

Сделать внутреннюю КТГ можно только в родах и при таких условиях, как открытие маточного зева не менее чем на 2 сантиметра, излитие вод и вскрытый плодный пузырь. Для проведения такой диагностики применяют специальный спиралевидный электрод. Он накладывается на кожу плода. Маточные сокращения при этом фиксируются стандартно, через переднюю брюшную стенку или путем введения в организм пациентки специального катетера.

Расшифровка результатов

КТГ плода при беременности и в родах – обследование, которое позволяет оценить целый ряд показателей, в числе которых:

Базальный ритм частоты сердечных сокращений плода (среднее значение ЧСС между мгновенными показателями, в перерыве между схватками или в 10-минутном промежутке)
Базальные изменения. Данный показатель определяет колебания частоты сердечных сокращений плода, которые не зависят от маточных сокращений
Периодические изменения. Этот показатель позволяет определить изменения ЧСС, происходящие в ответ на маточные сокращения
Время восстановления. Этот показатель свидетельствует о временном отрезке, следующим за окончанием сокращения матки и возврату к базальному ритму
Амплитуда. Параметр представляет собой разницу в значениях сердечных сокращений между базальным ритмом и периодическими и базальными изменениями
Децелерации. Этот параметр представляет собой урежение сокращений на 30 и более и имеет продолжительность не менее 30 секунд
Акцелерации. Этот параметр представляет возрастание сокращений на 15-25 в минуту. Он считается благоприятным признаком, свидетельствующим об удовлетворительном состоянии плода

Нормальными считаются следующие показатели:

Базальный ритм: 120-160 в минуту
Амплитуда: 10-25 в минуту
Децелерации: отсутствуют
Акцелерации: 2 и более за 10 минут

Кардиотокограмма может быть сомнительной и патологической. В этих случаях она нередко проводится повторно, чтобы врач мог убедиться в наличии определенной патологии и принять адекватное решение о дальнейших действиях.

Преимущества проведения в МЕДСИ

Опытные врачи. Специалисты МЕДСИ постоянно проходят обучение и повышают квалификацию. Это расширяет их возможности в сфере диагностики, профилактики и устранения различных патологий
Новейшие методы диагностики. В МЕДСИ обследования проводятся с применением современного высокоточного оборудования экспертного класса. Это позволяет получить точные результаты в кратчайшие сроки
Безопасность и безболезненность диагностики. КТГ не наносит вреда беременной женщине и ребенку. При этом она не занимает много времени и может выполняться так часто, как это необходимо
Отсутствие очередей. Мы позаботились о том, чтобы любая пациентка могла пройти обследование в удобное для нее время и без какого-либо дискомфорта
Возможности для быстрой записи к акушеру-гинекологу. При необходимости пациентка может сразу же после прохождения обследования посетить лечащего врача, чтобы получить от него необходимые рекомендации

Если вы планируете пройти кардиотокографию плода в МЕДСИ в Санкт-Петербурге, уточнить цену обследования или стоимость приема гинеколога, позвоните по номеру Специалисты ответят на все вопросы и предложат удобное время для посещения врача.

6. Определение биофизического профиля плода

В настоящее время для оценки состояния плода используют так называемый биофизический профиль плода (БФПП). Определение БФПП для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности (табл. 4.8)

Каждый параметр оценивают в баллах от 0 (аномалия) до 2 (норма).

Баллы суммируют и получают показатель состояния плода.

Сумма баллов 8–12 свидетельствует о нормальном состоянии плода.

Оценка БФПП 6–7 баллов указывает на сомнительное состояние плода.

Сумма баллов 4–5 и менее — показатель выраженной внутриутробной гипоксии плода, свидетельствует о высоком риске развития перинаталных осложнений.

NB! Понятие БФПП включает данные НСТ (при КТГ) и показатели, определяемые при УЗ-сканировании:

объем околоплодных вод;

степень зрелости плаценты.

Высокие чувствительность и специфичность БФПП объясняются сочетанием маркеров острого (НСТ, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода) и хронического (объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты) нарушений состояния плода. Реактивный НСТ даже без дополнительных данных — показатель удовлетворительного состояния плода, в то время как при наличии нереактивного НСТ особое значение приобретает УЗИ и оценка остальных биофизических параметров состояния плода. Ввиду трудоемкости оценки БФПП (требуется до 40 мин) в последние годы используют так называемый модифицированный БФПП, включающий только оценку НСТ и объема околоплодных вод

7. Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, но включает в себя определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости (ИАЖ) и результаты НСТ.

Определение индекса амниотической жидкости (ИАЖ): Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или маловодие, может быть признаком угрожающего состояния плода. В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:

1. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) – сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.

- >20 см – многоводие.

Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей.

2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.

- 1-2 см - пограничный;

- 8 см – многоводие.

8. Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния (уровень 1В) [1,4,8].

Показания для проведения допплерографии:

- возраст 38 лет и более;

- в анамнезе ЗВРП или преэклампсия;

При беременности определяется изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах: маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), аорте и средне-мозговой артерии плода (СМА). Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные результаты. Индексы сосудистого сопротивления:

- индекс резистентности (ИР);

- пульсационный индекс (ПИ);

- систолодиастолическое отношение (СДО).

Стандартизация проведения допплерографических исследований:

- минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, артерии пуповины;

- диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.

При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).

СДО имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления, как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.

Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах)

Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и требует постоянного кардиомониторного контроля [3,4].

Рутинный интранатальный мониторинг:

1. Аускультация сердечного ритма плода.

2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод).

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) [1,2,3,7]. Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу – каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде – каждые 5 минут, в фазе активных потуг – после каждой потуги [5].

Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме).

Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах – 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга – непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:

1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.

2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография – это одновременная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором. Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости [2,3,9], в связи, с чем КТГ в родах проводится при наличии показаний.

Показания для проведения непрерывной интранатальной кардиотокографии:

Показания со стороны матери:

- роды с рубцом на матке (предшествующее КС, консервативная миомэктомия и др.);

- переношенная беременность (> 41 недель);

- длительный безводный период (> 48 часов);

- гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;

- другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.

Показания со стороны плода:

- отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;

- задержка развития плода;

- преждевременные роды (недоношенность);

- нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;

- сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде;

- наличие околоплодных вод окрашенных меконием;

- тазовое предлежание плода.

Состояния, связанные с течением родов:

- стимуляция родовой деятельности окситоцином;

- вагинальное кровотечение во время родов;

- гипертермия матери (38 и выше);

- появление мекония в водах в процессе родов.

Техника проведения интранатальной КТГ.

При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.

При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы[3,4,10].

Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

Оценка параметров КТГ:

- «Нормальная КТГ»: все четыре параметра КТГ находятся в пределах нормы.

- «Угрожающая КТГ»: один параметр КТГ находится в угрожающий категории, а остальные – в нормальной.

- «Патологическая КТГ»: два или больше параметров КТГ находятся в угрожающей категории или один или больше параметров - в патологической категории.

Тактика при угрожающей и патологической КТГ в родах

Установить возможную причину.

Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.

Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.

Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия:

- правильность наложения датчиков;

2. Гипертоническая родовая деятельность:

- остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых путей, если необходимо провести острый токолиз.

3. Тахикардия матери:

- инфекция (возможно хориоамнионит) - измерить температуру. Ведение по соответствующему протоколу;

- дегидратация – исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл физиологического раствора);

- использование токолитиков – уменьшить дозу или остановить инфузию.

4. Другие причины:

- изменение позиции матери;

- гипотензия матери, возможно использование эпидуральной анестезии;

- недавнее влагалищное исследование;

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:

Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью).

Прекращение стимуляции матки.

Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно).

Изменение техники потуг.

Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение.

Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.

В период изгнания возможны многочисленные изменения на КТГ, не представляющие большой опасности для плода в связи со скорым окончанием родов (даже наличие децелераций, но на фоне сохраненной вариабельности) [2,5,10].

При наличии патологической КТГ следует рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

При исключении возможных причин правомочен диагноз «угрожающее состояние плода» с описанием в скобках патологических кардиотокографических параметров. Показания к экстренному родоразрешению во втором периоде родов - наличие децелераций с амплитудой более 60 уд/мин

Родоразрешение должно произойти не позднее 30 минут с момента установления диагноза «угрожающее состояние плода».

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения родов [3,5]. Однако данный метод может применяться при наличии необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного персонала.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:

- раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;

- отсутствие плодного пузыря;

- плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп), обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем, забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижать до остановки кровотечения.

Недостатки метода: кровотечение у плода и риск передачи инфекции (ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым.

- При pH ≥ 7,25- повторить исследование крови через 45 -60 минут, если КТГ остается патологической.

- При pH=7,21—7,24 - повторить исследование через 30 мин. Если показатели КТГ ухудшаются - срочное родоразрешение.

Читайте также: