Кокцидиоидоз. Возбудитель и эпидемиология кокцидиоидоза

Обновлено: 01.05.2024

Кокцидиоидоз — микоз, относящийся к сапронозам, с аспирационным механизмом передачи, характеризуется преимущественным поражением легких и диссеминацией патологического процесса у лиц с нарушениями в иммунной системе.

История и распространение

Болезнь впервые описана в 1892 г., возбудитель обнаружен в почве в 1900 г. Кокцидиоидоз эндемичен в Западном полушарии, в западных и юго-западных штатах США, Центральной и Южной Америке.

В США ежегодно регистрируется около 100 000 случаев заболевания. В эндемичных районах антитела против возбудителя Coccidioides immitis обнаруживают у 60—90 % населения. Завозные случаи описаны в Европе. В России известно около 50 случаев. В эндемичных регионах заболеваемость кокцидиоидозом возросла в связи с распространением ВИЧ-инфекции, и кокцидиоидоз рассматривают как СПИД-ассоциируемую болезнь.

Этиология

C. immitis — диморфный гриб, обитающий в почве в мицеллярной форме, которая образует артроспоры. Попадая в организм человека, артроспоры трансформируются в сферулы, в которых формируются эндоспоры. При разрыве оболочки сферулы эндоспоры распространяются по организму человека.

Эпидемиология

Артроспоры легко попадают в воздух (особенно в сухое время года) и разносятся его потоками. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем. Возможно проникновение кокцидий через кожу и пищеварительный тракт. Восприимчивость высокая, для заражения достаточно пребывания в эндемичном очаге в течение нескольких часов, но при нормальном состоянии Т-клеточной системы иммунитета инфекция протекает бессимптомно или в доброкачественной форме. Лица негроидной расы, беременные, принимающие стероиды, обладают повышенной восприимчивостью.

Патогенез

Проникая в альвеолы с вдыхаемым воздухом, артроспоры трансформируются в сферулы, которые подвергаются фагоцитозу лейкоцитами, макрофагами и гигантскими клетками, однако фагоцитоз может быть незавершенным. Образуется воспалительная гранулема, которая некротизируется с последующим рубцеванием. При нормальном функционировании Т-системы иммунитета возбудитель элиминируется из организма. Формируется иммунитет. Длительно сохраняется ГПЗТ, что может быть выявлено с помощью внутрикожной пробы с кокцидиоидином.

Инфекция в большинстве случаев протекает бессимптомно, реже в форме пневмонии. При Т-клеточном иммунодефиците процесс в легких прогрессирует, формируются крупные инфильтраты, которые некротизируются. В последующем образуются каверны и абсцессы. При иммунодефиците возможна и гематогенная диссеминация возбудителя, при этом появляются вторичные очаги в коже, мышцах, костях, печени, ЦНС. Болезнь принимает септическое течение.

Клиническая картина

острую легочную;
хроническую легочную;
хроническую с внелегочными проявлениями;
диссеминированную.

При острой легочной форме инкубационный период 10—20 дней. Болезнь развивается остро, сопровождается лихорадкой, ознобом, катаральными явлениями, кашлем с мокротой, иногда кровохарканьем, болями в грудной клетке. Рентгенологически определяются пневмония, увеличение лимфатических узлов корней легких, возможен плеврит. У части больных наблюдают токсико-аллергические реакции — боли в суставах, крапивницу, узловатую эритему. Большинство больных через несколько недель выздоравливают, но в некоторых случаях развивается некроз пневмонических очагов и формируются тонкостенные каверны. Болезнь принимает хроническое течение. В ткани легких образуются гранулемы, в которых сохраняются жизнеспособные сферулы.

У больных с хроническим легочным процессом через несколько месяцев после инфицирования возможно появление язвенно-некротических поражений кожи, абсцессов в мягких тканях, остеомиелита, артрита, полиаденита. Наиболее тяжелое осложнение хронического кокцидиоидоза с внелегочными проявлениями — развитие вялотекущего менингита, заканчивающегося смертельным исходом.

У больных СПИДом и при других иммунодефицитах развивается тяжелая диссеминированная инфекция, характеризующаяся высокой лихорадкой с ознобами и потами, снижением массы тела, часто двусторонним поражением легких, кровохарканьем, распадом легочной ткани, плевритом, поражением лимфатических узлов, кожи, мягких тканей, почек, ЦНС, прогрессирующим течением и неблагоприятным исходом.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Клинический диагноз затруднителен. Для подтверждения диагноза используют микологическое исследование мокроты, гнойного отделяемого абсцессов, биоптатов, окрашенных по Романовскому—Гимзе, в которых обнаруживают сферулы и эндоспоры гриба. Возможно также получение культуры гриба в специализированных лабораториях с высокой степенью бактериологической защиты. Применяют внутрикожную аллергическую пробу с кокцидиоидином, иммунологические реакции (РСК, ИФА, латекс-агглютинации).

Дифференциальный диагноз проводят с другими глубокими микозами, туберкулезом, сифилисом, остеомиелитом.

Лечение проводят амфотерицином В в дозе 0,5—1,0 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки или дифлюканом по 200—400 мг в сутки. Эффективен флюконазол в дозе 200 мг 2 раза в сутки. Длительность лечения не менее 2 мес. Для предупреждения рецидивов осуществляют поддерживающую терапию этими же препаратами. При локализованных поражениях легких применяют хирургические методы.

Прогноз. У лиц без нарушений в иммунной системе прогноз при острой легочной форме благоприятный. При хронизации процесса прогноз серьезный, у больных СПИДом — неблагоприятный.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Лицам с иммунодефицитом не рекомендуется пребывание в эндемических регионах. Больных ВИЧ-инфекцией в эндемических регионах обследуют для раннего выявления кокцидиоидоза.

Кокцидиоидоз. Возбудитель и эпидемиология кокцидиоидоза

Кокцидиоидоз — системный микоз, поражающий кожу, подкожную клетчатку, внутренние органы и кости.

В отличие от других грибов в культуре С immitis отсутствуют конидии При благоприятных условиях в течение суток из артроспор развивается ветвящийся септированныи мицелий с последующим спорообразованием.

В организме человека и животных развитие С immitis происходит циклически Из артроспор в течение 4-6 дней формируются сферулы — округлые образования до 100-300 мкм в диаметре с двухкон-турной оболочкой, заполненные многочисленными эндоспорами (рис 111) Зрелые сферулы разрываются, эндоспоры внедряются в ткани, где превращаются в трофоциты, а затем в сфурулы, окруженные грануляционной тканью На питательных средах эндоспоры прорастают в септированныи мицелий

С immitis чувствительны к нагреванию отмирание гриба начинается при 60 °С, при кипячении они погибают в течение нескольких минут 2% раствор хлорной извести, 5-10% раствор формалина, 2-5% раствор фенола вызывают гибель гриба при тех же условиях, что и спорообразующих бактерий
Из лабораторных животных к заражению С immitis наиболее чувствительны обезьяны, белые, серые и коричневые мыши, золотистые хомячки

Природным резервуаром С immitis считаются хомяки, мыши, белки, кенгуру, обезьяны, другие животные В эндемических очагах микозом поражено до 20% поголовья крупного рогатого скота Возбудитель выделен из почвы вблизи нор грызунов При высушивании артроспоры могут переноситься ветром на значительные расстояния, обеспечивая распространение гриба

Основной механизм заражения аэрозольный реализуемый при ингаляции пыли, содержащей споры С immitis, возможно проникновение возбудителя через кожу, пищеварительный тракт Больные кокцидиоидозом эпидемиологической опасности не представляют Болеют преимущественно мужчины в возрасте 25-50 лет, заняше на земляных работах, сборщики хлопка и фруктов, а также бейсболисты

Эндемические очаги кокцидиоидоза регистрируются в пустынных или полупустынных районах американского контгинента в США (Аризона, Нью-Мексико Техас, Южная Калифорния), в Мексике, Аргентине, Боливии, Венесуэле, Колумбии, Панаме, Парагвае),завозные случаи микоза отмечены в Европе

Изучены недостаточно В результате диссеминации эндоспор и сферул вокруг них скапливаются гигантские клетки типа клеток Langhans, макрофаги, гистиоциты, лейкоциты, формируются абсцессы. В легких образуются очаги казеозного некроза до 2-3 см в диаметре с обызвествлением, напоминающие туберкулезные каверны.

Подкожные очаги приводят к возникновению язв и свищей. В процессе инфекции вырабатываются агглютинины, преципитины и комплементсвязывающие антитела, развивается специфическая аллергия. Реконвалесценты кокцидиоидомикоза резистентны к реинфекции.

Инкубационный период составляет 7-40 дней Выделяют первичный, острый (легочный и внелегочныи) и вторичный, хронический (диссеминированный) кокцидиоидоз
Первичный кокцидиоидоз протекает обычно доброкачественно, в 60% случаев —бессимптомно. У большей части больных манифестными формами болезни развивается гриппоподобный симптомокомплекс, могут отмечаться длительный субфебрилитет, кашель с выделением скудной слизисто-гнойно-кровянистой мокроты, в которой обнаруживаются сферулы С immitis. В редких случаях развивается картина сухого или экссудативного плеврита, а также лобарной обычно нижнедолевой пневмонии.

Рентгенологическое исследование выявляет у 80% больных очаговые затемнения преимущественно в нижних отделах легких, в центре некоторых очагов наблюдается распад с образованием тонкостенных каверн диаметром от 1-2 до 10-15 см. Легочные проявления микоза могут сопровождаться аллергической экзантемой, артралгиями и иногда артритами крупных суставов.

Первичный внелегочный кокцидиоидоз возникает редко, характеризуется развитием на коже папулезных высыпаний, бородавчатых разрастаний и узлов. Размягчение узлов приводит к формированию в подкожной клетчатке абсцессов с выделением сливкообразного гноя. Характерен регионарный лимфаденит, напоминающий туберкулезное поражение лимфатических узлов. Процесс заканчивается рубцеванием через 1-1,5 мес. Лишь у небольшой части больных наблюдается переход в прогрессирующие формы микоза (1-2% случаев).

Вторичный (диссеминированный) кокцидиоидоз развивается обычно через 1-3 мес (или ряд лет) после перенесенного острого процесса и протекает в виде системного заболевания с поражением легких, кожи, пищеварительной системы, костей, суставов и других органов и тканей. У ряда больных возникает кокцидиоидозный менингит

В легких возникают обширные инфильтраты с последующим распадом ткани легкого, возникновением свищей в плевру или в подкожную клетчатку и кожу с выделением густого гноя, в котором обнаруживаются сферулы С. immitis. Характерно увеличение лимфатических узлов средостения. Рентгенологическая картина напоминает таковую при диссеминированном туберкулезе.

Поражения кожи характеризуются образованием множественных папул, узлов и инфильтратов, исходящих из подкожной клетчатки, последующим изъязвлением и образованием глубоких свищей и язв.

Закономерным является поражение ребер, позвонков, лопаток, ключиц и мелких костей кистей и стоп, сопровождающееся остеоалгиями и рентгенологическими признаками деструкции костной ткани.
Заболевание протекает с длительной лихорадкой, прогрессирующим истощением больных и развитием кахексии.
Летальные исходы наблюдаются в 65% случаев.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Кокцидиоидоз. Возбудитель и эпидемиология кокцидиоидоза

Медицинская литература Live запись закреплена

Возбудитель кокцидиоидоза (Coccidioides immitis)

Кокцидиоидоз — эндемичный системный микоз с преимущественным поражением дыхательных путей.

Морфология. Диморфный гриб; в естественных условиях и культивировании при комнатной температуре (20—22 °С) растет в виде мицелиальной фазы. Мицелий септированный, шириной 2—4 мкм, лишен микроконидий. По мере роста культуры цитоплазматическое содержимое концентрируется, мицелиальная трубка в области септ запустевает, затем клеточная стенка мицелия разрывается и мицелиальная нить распадается на артроспоры шириной 1,5—2,3 мкм и длиной 1,5—15,0 мкм. Фрагментация наблюдается на 10—12-е сутки кул ьтивирования.

Культуральные свойства. Не требователен к питательным средам; на среде Сабуро образует при комнатной температуре разнообразные колонии белого, серого или коричневого цвета.

Антигенная структура. При росте на жидкой среде в течение 3 суток мицелиальная форма продуцирует экзоантигены HS, F, HL, которые можно определить с помощью иммуно-диффузии в геле.

Факторы патогенности. Вирулентность связана с интенсивностью образования артро-спор; снижение артроспорообразования у музейных штаммов сопровождается падением их вирулентности.

Устойчивость. Артроспоры гриба обладают высокой устойчивостью к факторам внешней среды; чувствительны к антибиотикам (ам-фотерицину В, кетоконазолу, миконазолу), а также к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов.

Эпидемиология. Экологической нишей гриба является почва эндемичных зон (западные и юго-западные штаты США, Центральная и Южная Америка). Гриб преимущественно выявляется в зонах пустынь и полупустынь, но встречается также в тропических зонах и прибрежных лесных массивах (Северная Калифорния). Почва является естественной средой обитания гриба, вовлечение в его жизненный цикл организма человека и животных — случайный момент и не является условием сохранения возбудителя как биологического вида.

Кокцидиоидоз — сапроноз. Источником возбудителя инфекции является почва эндемичных зон, в которой в течение влажного периода года идет интенсивный рост гриба, а с наступлением сухого сезона мице-

лий распадается на артроспоры, являющиеся единственным инфицирующим элементом. Больной человек не заразен для окружающих. Механизм передачи — аэрогенный и контактный, путь — воздушно-пылевой. Любое соприкосновение с зараженной почвой в эпи-демичных зонах может приводить к заражению. Восприимчивость населения — всеобщая, для возникновения болезни достаточно аспирации 10 артроспор. Наибольшему риску заражения подвержены лица с различными иммунодефицитами.

Патогенез. После заражения артроспоры в организме хозяина трансформируются в тканевую форму — сферулу. Сферулы представляют собой округлые образования размером 20—90, реже — 200 мкм с мощной двухконтурной клеточной стенкой шириной до 5 мкм. При разрыве клеточной стенки сферул содержащиеся в них эндоспоры распространяются по организму, что обеспечивает диссеминацию возбудителя и формирование вторичных очагов. Развивается ГЗТ. Вторичный кокцидиоидоз развивается у лиц со сниженным клеточным иммунитетом на антигены возбудителя. Подобный Т-клеточный иммунодефицит служит причиной развития тяжелой пневмонии с последующим распространением гриба по организму из первичного очага воспаления.

Клиника. Инкубационный период 1—6 недель. Клиническая картина неспецифическая и определяется характером пораженных грибами органов. Для вторичного генерализованного кокцидиоидоза характерна триада признаков:

хроническое течение: ремиссии сменяются обострениями в течение десятилетий;

наличие фистулезных ходов, открывающихся на поверхности тела, нередко удаленных от очага гнойного воспаления;

3)наличие сферул в патологическом материале. Иммунитет. Клеточный.

Основную роль играют Т-эффекторы, в том числе и Т-эффекторы ГЗТ, которые накапливаются на 2—3-й неделе заболевания. Фагоцитоз незавершенный, фагоциты не способны защитить организм на стадии проникновения возбудителя. Антитела и комплемент не играют роли в защите организма; напротив, наличие антител при отрицательной ГЗТ на антигены гриба является плохим прогностическим признаком.

Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служат гной, мокрота, кровь, ликвор, биопсийный материал.

Применяют микроскопический, микологический, биологический, серологический и аллерголо-гический методы диагностики.

Микроскопическое исследование нативных и окрашенных по Мак—Манусу или Граму— Вейгеру препаратов позволяет обнаружить тканевую фазу гриба — сферулу (шаровидные с двухконтурной оболочкой образования, наполненные мелкими округлыми эндоспорами).

Несмотря на характерную морфологию сферулы, возможны артефакты: макрофаги, содержащие фагоцитированные минеральные частицы («пылевые» клетки), а также скопления детрита гранулоцитов могут имитировать сферические структуры, трудноотличимые от тканевой фазы возбудителя. Диагностика, основанная лишь на поиске сферул, ведет к ложноположительным результатам. Простой способ, позволяющий исключить артефакты, заключается в проращивании сферул: патологический материал смешивают в равных объемах с дистиллированной водой, готовят препарат методом «раздавленной капли», покровное стекло герметизируют парафином и инкубируют при 37 °С. Истинная сферула через 4—6 ч порастает нитями мицелия, исходящими из эндоспор.

Микологическое исследование проводят с соблюдением особого режима. На плотных питательных средах кокцидиококки образуют при температуре 37 °С колонии кожистой консистенции, врастающие в субстрат; при температуре 25 °С развивается мицелиальная форма гриба.

Мицелий септирован, хламидоспоры крупные, расположены на концах и по бокам мицелия. Типичные артроспоры формируются на 10—12-й день инкубации.

Биологическое исследование проводят на хомяках и самцах морской свинки. Заражение экспериментальных животных интратестику-лярно и интраперитонеально приводит к развитию тканевых форм гриба — сферул.

Для серодиагностики используют РА, РП, РСК, РНГА, РИФ. РП становится положительной у 53 % больных на 1-й неделе и у 91 % больных на 2-3-й неделе заболевания. Четкие диагностические титры РСК отсутствуют, поэтому в целях диагностики определяют 4-кратную сероконверсию. Динамика

РСК имеет также и прогностическое значение: увеличение ее титра свидетельствует о генерализации процесса.

Внутрикожная аллергическая проба с кокци-диоидином имеет диагностическое значение лишь у лиц, у которых она в начале заболевания была отрицательной; в иных случаях эта проба может служить показателем инфицированности и используется для определения границ эндемичной зоны.

Лечение. Для лечения первичной инфекции применяют амфотерицин В. Вторичный генерализованный кокцидиоидоз лечат кетокано-золом, миконазолом.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Для предупреждения внутрилабораторных заражений все манипуляции с подозрительными культурами надо производить после предварительной их заливки стерильным физиологическим раствором, что исключает распыление артроспор.

Кокцидиоидоз (coccidioidosis)

Кокцидиоидоз — эндемичный системный микоз с преимущественным поражением дыхательных путей.

Морфология кокцидий

Coccidioides immitis — диморфный гриб. При комнатной температуре (20-22 X) и в естественных условиях растет к мицелиадьной форме. Мицелий септирован, шириной 2-4 мкм, без микроконидий.

По мере роста цитоплазма гриба концентрируется, мицелиальная трубка в области септ запустевает, затем клеточная стенка мицелия разрывается и мицелий распадается на артроспоры шириной 1,5-2,3 мкм и длиной 1,5-15 мкм.

Фрагментация наблюдается на 10-L2-C сутки культивирования.

Культуральные свойства кокцидий

Нетребователен к питательным средам. В среде Сабура при комнатной температуре образует разнообразные колонии белого, серого или коричневого цвета. Биохимическая активность низкая.

Антигенная структура кокцидий

При росте на жидкой среде в течение 3 сут. мицелиальная форма продуцирует экзоантигены HS, F (хитиназа), HL, которые можно определять с помощью иммунодиффузий в геле.

Факторы патогенности кокцидий

Снижение артроспорообразования у музейных штаммов сопровождается падением их вирулентности.

Экологическая ниша — почва эндемичных зон.

Эндемичные зоны находятся в Западном полушарии между 40° северной и южной широты, а также 65° и 120° западной долготы на территории США (западные и юго-западные штаты), а также Центральной (Мексика, Гватемала, Гондурас) и Южной (Венесуэла, Парагвай, Аргентина) Америки. Гриб преимущественно выявляется в зоне пустынь и полупустынь, иногда встречается в тропических зонах и прибрежных лесах (Северная Калифорния). Почва является естественной средой обитания гриба.

Устойчивость в окружающей среде. Артроспоры высокоустойчивы к высушиванию.

Чувствительность к антибиотикам. Чувствительны к амфотерицину В, кетоконазолу, миконазолу, флуконазолу, интраконазолу. Чувствительность к антисептикам и дезинфектаитам. Чувствительны к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов, особенно к солям тяжелых металлов.

Патогенез кокцидиоидоза

После заражения артроспоры в организме хозяина трансформируются в тканевую форму — сферулу.

Сферулы представляют собой округлые образования размером 20-90 мкм, реже 2(H) мкм с мошной двухконтурной клеточной стенкой шириной до 5 мкм.

При разрыве клеточной стенки сферул содержащиеся в них споры распространяются по организму, что обеспечивает диссеминацию возбудителя и формирование вторичных очагов.

Вторичный кокцидиоидоз развивается у лиц с нарушенным клеточным иммунитетом. Т-клеточный иммунодефицит служит причиной развития тяжелой пневмонии с последующим распространением гриба по организму из первичного очага воспаления.

Иммунитет клеточный

Основную роль играют Т-эффекторы, в том числе и Т-эффекторы ГЗТ, которые накапливаются на 2-3-й нед заболевания.

Фагоцитоз незавершенный, фагоциты не способны защитить организм на стадии проникновения возбудителя. Антитела и комплемент не обеспечивают защиту организма против возбудителя.

Наличие у больных антител при отрицательной ГЗТ на антигены гриба является плохим прогностическим признаком.

Эпидемиология кокцидиоидоза

Кокцидиоидоз — сапроноз. Источником возбудителя инфекции является почва эндемичных зон, в которой в течение влажного сезона года идет интенсивный рост фиба, а с наступлением сухого сезона мицелий распадается на артроспоры, являющиеся единственным инфицирующим элементом. Больной человек незаразен для окружающих.

Механизм передачи аэрогенный и контактный, путь передачи воздушно-пылевой. Любое соприкосновение с зараженной почвой в эндемичных зонах может привести к заражению.

Восприимчивость высокая. Для заражения достаточно аспирации 10 артроспор. Наибольшему риску заражения подвержены лииа с различными иммунодефицитами.

Симптомы кокцидиоидоза

Симптомы кокцидиоидоза неспецифические и определяются характером пораженных грибами органов. Для вторичного генерализованного кокцидиоидоза характерны хроническое течение — ремиссии сменяются обострениями в течение десятилетий; наличие фистулезных ходов, открывающихся на поверхности тела, нередко удаленных от очага гнойного воспаления; наличие сферул в патологическом материале.

Лабораторная диагностика кокцидиоидоза

Исследуемым материалом служат моча, мокрота, кровь, ликвор, биопсийный материал,

Микроскопическое исследование нативных и окрашенных по Манусу или Грамму — Вельшу препаратов позволяет обнаружить — сферулу (шаровидные с двухконтурной оболочкой образования, наполненные мелкими округлыми эндоспорами).

Несмотря на характерную морфологию сферулы, возможны артефакты: макрофаги, содержащие фагоцитированные минеральные частицы (пылевые клетки), а также скопления детрита гранулоцитов могут имитировать сферические структуры, трудноотличаемые от тканевой фазы возбудителя.

Диагностика, основанная лишь на поиске сферул, ведет к ложноположительным результатам.

Простой способ, позволяющий исключить артефакты, заключается в проращивание сферул: патологический материал смешивают в равных объемах с дистиллированной водой, готовят препарат методом “различенной капли”, покровное стекло герметизируют парафином и инкубируют при 37 °С. Истинная сферула через 4-6 ч прорастает нитями мицелия, исходящими из эндоспор.

Микологическое исследование проводят с соблюдением особого режима. На плотных питательных средах кокцидиококки образуют при 37 °С колонии кожистой консистенции, врастающие в субстрат, при 25 °С развивается мицелиальная форма гриба. Мицелий септирован, хламидоспоры крупные, расположены на концах и по бокам мицелия. Типичные артроспоры формируются на 10- 12-й лень инкубации.

Биологическое исследование проводят на хомяках и морских свинках (самцах). Заражение экспериментальных животных интратестикулярно и интраперитонеально приводит к развитию тканевых форм гриба — сферул.

Для серологической диагностики используют РА, РП, РСК. РНГА. РИФ. РП становится положительной у 53% больных на 1-й нед и у 91% на 2-3-й нед заболевания. Четкие диагностические титры РСК отсутствуют, поэтому в целях диагностики определяют 4-кратную сероконверсию. Увеличение титра РСК свидетельствует о генерализации процесса.

Внутрикожная аллергическая проба с кокцидиоидином имеет диагностическое значение лишь у лиц, у которых она в начале заболевания была отрицательной; в иных случаях эта проба может служить показателем инфицированное и используется для определения границ эндемичной зоны.

Лечение кокцидиоидоза

При первичной инфекции применяют флуконазод, интраконазол, амфотерицин В, при вторичной генерализованной — кетоконазол, миконазол.

Профилактика кокцидиоидоза

Специфическая профилактика кокцидиоидоза не разработана.

Для предупреждения заболевания следует избегать эндемичных зон лицам, у которых отсутствует клеточный иммунитет к антигенам возбудителя, а также больным с дефицитом Т-лимфоцитов.

Для предупреждения внутрилабораторных заражений все манипуляции с подозрительными культурами производят после их заливки стерильным физиологическим раствором, что исключает распыление артроспор.

КОКЦИДИОИДОЗ

КОКЦИДИОИДОЗ (coccidioidosis; син.: гранулема кокцидиоидная, кокцидиоидомикоз, Посады — Вернике болезнь, пустынный ревматизм, калифорнийская лихорадка) — глубокий микоз, вызываемый грибком Coccidioides immitis, поражающим внутренние органы, кости, кожу и подкожную клетчатку.

Первые описания заболевания, к-рое ошибочно было принято за новообразование, принадлежат Посаде и Вернике (A. Posada, R. J. Wernicke, 1892).

Географическое распространение и эпидемиология

Микоз эндемичен для США (Южная Калифорния, Аризона, Нью-Мексико, Техас), Мексики, Аргентины, Парагвая, Венесуэлы и других стран Центральной и Южной Америки. Единичные случаи К. описаны в Европе у людей, ранее побывавших в эндемичных для этого заболевания зонах. В СССР эндемичных зон К. не обнаружено.

Заболевание распространено в р-нах пустынь и полупустынь (сухое лето и дождливая зима). Во влажных условиях грибок вегетирует в почве, в засушливое время его артроспоры разносятся ветром. Главный путь заражения К.— воздушно-пылевой, хотя возможно внедрение возбудителя через кожу, слизистые оболочки и кишечник. К. болеют также домашние и дикие животные, в т. ч. грызуны.

Люди, больные К., не представляют опасности для окружающих, но использованный перевязочный материал (после обработки вскрывшихся инфильтратов) подлежит тщательной дезинфекции и сжиганию.

Этиология

Возбудитель заболевания — Coccidioides immitis Rixford, Gilchrist, 1896,— диморфный грибок. В ткани представляет собой сферической формы образования (сферулы) величиной от 10 до 120 мкм и более. Внутри сферул находится большое количество эндоспор, достигающих в диам. 2—3 мкм.

При созревании эндоспор оболочки сферул разрушаются, и споры грибка, попадая в окружающую ткань, превращаются в сферулы.

На среде Сабуро при t° 25—30° рост колоний грибка начинается спустя 3—4 дня после посева в виде влажного диска серого цвета, который позже покрывается коротким воздушным мицелием, изменяющим свою окраску от белого до коричневого цвета.

Микроскопически обнаруживается септированный мицелий, позже распадающийся на артроспоры прямоугольной или бочкообразной формы. При высыхании колоний артроспоры переносятся потоками воздуха, что представляет большую опасность для окружающих (см. Грибки паразитические, табл.).

Патогенез

Патогенез изучен недостаточно. Период инкубации при ингаляторном внедрении артроспор колеблется в пределах от 7 до 18 дней, а при заражении через поврежденную кожу до 40 дней. Грибок может распространяться гематогенно и лимфогенно; этим обусловлены вторичные диссеминированные формы.

Иммунитет

После перенесенного заболевания развивается невосприимчивость к повторному заражению и выраженная аллергия, к-рая выявляется кожными пробами на кокцидиоидин; его готовят одновременно из разных штаммов С. immitis, выращенных на жидких средах в течение нескольких мес. при t° 37°.

Патологическая анатомия

Патол, изменения тканей при К. неспецифичны и многообразны. Важное значение для гистол, диагностики имеет обнаружение в препаратах, окрашенных по Хочкиссу — Мак-Мануву или Шабадашу, характерных правильной округлой формы и разных по размерам сферул с эндоспорами в них.

При разрыве сферул эндоспоры попадают в окружающую ткань, вызывая активную реакцию сегментоядерных лейкоцитов. Вокруг эндоспор, которые постепенно созревают, скапливаются гистиоциты, макрофаги и гигантские клетки.

В пораженных органах на фоне разрастания рубцовой ткани обнаруживаются абсцессы, вокруг которых располагаются лимфоциты, плазматические, эпителиоидные и гигантские клетки типа Лангханса. В легких, напр., поражение носит характер очаговых уплотнений легочной ткани, выраженного плеврита. Обызвествляющиеся очаги достигают диам.

2—3 см с участками некроза в центре. Очаги казеозного распада напоминают туберкулезные каверны. В подкожной жировой клетчатке образуются абсцессы, по вскрытии их — язвы; довольно часто наблюдается образование свищей.

Клиническая картина

К. подразделяется на первичный (легочные и внелегочные формы) и вторичный (диссеминированный) К., наблюдаемый у 0,5% больных, перенесших первичные формы. Клин, проявления в большинстве случаев непатогномоничны.

Первичный легочный К.

может протекать бессимптомно или клинически напоминать грипп различной степени тяжести со склонностью к самопроизвольному излечению; однако более чем у 1/4 больных бывает кашель с отделением мокроты, в к-рой обнаруживаются сферулы. Рентгенол, данные также неспецифичны; у 80% больных в легких обнаруживаются локализованные или сливающиеся очаги, преимущественно в нижних участках верхних долей.

Первичный внелегочный К. встречается очень редко и проявляется глубокими инфильтратами в подкожной жировой клетчатке, которые изъязвляются и сопровождаются лимфангиитом (см.).

Вторичный диссеминированный К. протекает как острое милиарное поражение легких, острый или хрон, менингит. В процесс гематогенно или лимфогенно вовлекаются другие внутренние органы, кости, кожа.

Диагноз

В связи с неспецифичностью клин, симптоматики диагноз основывается, как правило, на данных микроскопических исследований патол, материала (обнаружение сферул), получении культуры возбудителя на среде Сабуро с декстрозой и положительных результатах заражения культурой С. immitis мышей или морских свинок.

Кожные тесты с кокцидиоидином и реакция связывания комплемента имеют непрямое диагностическое значение. Дифференциальный диагноз проводят с гистоплазмозом (см.), глубоким бластомикозом (см.), споротрихозом (см.), лимфогранулематозом (см.), гуммозным сифилисом (см.), туберкулезом (см.

Туберкулез органов дыхания), хрон, глубокой пиодермией (см.) и новообразованием.

Лечение

При первичных формах К. бывает эффективна симптоматическая терапия. При лечении больных диссеминированным К.

наиболее эффективен амфотерицин В, особенно его лекарственные формы, предназначенные для внутривенного или интраспинального (при менингите) введения.

Предложены также производные амфотерицина В — амфоглюкамин и микогептин (полиеновых! антибиотик, по структуре близкий к амфотерицину В).

Прогноз

Первичный легочный К.

имеет склонность к спонтанному излечению, и лишь примерно у 5% больных остаются на неопределенный срок очаги в виде каверн, фиброзные, рубцовые изменения, бронхоэктазы и др. Вторичный диссеминированный К. протекает тяжело и часто заканчивается смертью.

Профилактика

Меры массовой профилактики К. не разработаны. При работе с культурой С. immitis должна соблюдаться осторожность, как с возбудителями особо опасных инфекций.

Кокцидиоидомикоз

Кокцидиоидомикоз – диссеминированное заболевание, которое распространяется в легких или через кровоток, вызывается грибками Coccidioides immitis и C. posadasii; обычно проявляется как острая доброкачественная бессимптомная или самокупирующаяся респираторная инфекция. Грибы иногда распространяются так, что вызывают очаговые поражения в других тканях. Симптомы, если таковые имеются, такие же, как и при инфекции нижних дыхательных путей или неспецифичной диссеминированной инфекции с небольшой лихорадкой. Диагноз устанавливается на основании клинических и эпидемиологических данных и подтверждается рентгенографией грудной клетки, тест-культурой и серологическим анализом. Лечение, если нужно, проводится флуконазолом, итраконазолом, более новыми триазолами или амфотерицином B.

В Северной Америке эндемичными районами для кокцидиоидомикоза являются:

Патофизиология кокцидиоидомикоза

Заражение кокцидиоидозом происходит при вдыхании спор. Споры присутствуют в почве и могут переноситься по воздуху в виде пыли, которая может распространяться по ветру. Таким образом, отдельные виды деятельности (например, сельское хозяйство, строительство) и отдых на открытом воздухе повышают риск. Эпидемии могут возникнуть, когда за проливными дождями, которые способствуют росту мицелия, следуют засуха и ветра. Из-за путешествия и отсроченного начала клинических проявлений инфекции могут проявиться уже после возвращения из эндемичных районов.

При вдыхании споры C. immitis преобразуются в большие сферулы внутри пораженной ткани. Поскольку сферические тела увеличиваются и затем прорываются, каждое выпускает тысячи маленьких эндоспор, которые могут сформировать новые микросферы.

Болезнь легких характеризуется острой, подострой или хронической гранулематозной реакцией с различными степенями фиброза. Поражения могут приводить к образованию полостей или формированию узелковых поражений в форме монеты.

Иногда болезнь прогрессирует с обширным поражением легких и/или системной диссеминацией; очаговые поражения могут сформироваться практически в любой ткани, наиболее часто в коже, подкожных тканях, костях ( остеомиелит Остеомиелит Остеомиелит – воспалительное деструктивное заболевание кости, вызываемое бактериями, микобактериями или грибами. К его симптомам относятся боли и болезненность в области пораженной кости, сопровождающиеся. Прочитайте дополнительные сведения

Факторы риска развития кокцидиоидомикоза

Прогрессирующий кокцидиоидомикоз не распространен среди людей, не имеющих других заболеваний, и весьма вероятен в следующих ситуациях:

2-я половина беременности или неонатальный период

Определенные этнические особенности (филиппинцы, афроамериканцы, коренные американцы, латиноамериканцы и азиаты, в порядке убывания относительного риска)

Симптомы и признаки кокцидиоидомикоза

Первичный кокцидиоидомикоз

У большинства пациентов с первичным кокцидиоидомикозом инфекция протекает бессимптомно, но иногда появляются неспецифические респираторные симптомы, напоминающие признаки гриппа, острого бронхита или, реже, острую пневмонию или плевральный выпот.

Симптомы первичного кокцидиоидомикоза в порядке убывания частоты включают лихорадку, кашель, боль в груди, озноб, слюноотделение, тонзиллит и кровохарканье.

Физические признаки могут отсутствовать или ограничиваться рассеянными хрипами в легких с притуплением перкуторного звука. У некоторых пациентов развиваются аллергические симптомы, проявляющиеся артритом, конъюнктивитом, нодозной эритемой Узловатая эритема Узловатая эритема – это специфическая форма панникулита, характеризующаяся формированием болезненных пальпируемых подкожных узелков красного или фиолетового цвета на голенях и иногда в других. Прочитайте дополнительные сведения .

Первичные легочные поражения иногда оставляют узловатые поражения в форме монеты, которые нужно отличать от опухолей, туберкулеза и других гранулематозных инфекций. Иногда развиваются остаточные полостные поражения; они могут изменяться в размере в течение долгого времени и часто кажутся тонкостенными. Небольшой процент этих каверн не может закрываться спонтанно. Кровохарканье или угроза разрыва в плевральное пространство иногда требуют хирургического вмешательства.

Прогрессирующий кокцидиоидомикоз

Неспецифические симптомы развиваются спустя несколько недель, месяцев или иногда лет после первичной инфекции; они включают небольшую лихорадку, анорексию, потерю веса и слабость.

Обширное поражение легких не распространено среди людей, не имеющих других заболеваний, и возникает в основном у пациентов с ослабленным иммунитетом. Оно может вызвать прогрессирующий цианоз, одышку и слизисто-гнойную или кровянистую мокроту.

Признаки внелегочных поражений зависят от локализации инфекции. Дренирующие проходы носовых пазух иногда соединяют более глубокие поражения с кожей. Ограниченные внелегочные поражения часто становятся хроническими и рецидивируют, иногда в течение долгого периода времени после завершения на вид успешно проведенной противогрибковой терапии.

Непролеченный диссеминированный кокцидиоидомикоз является обычно смертельным заболеванием, а если развивается менингит, то однозначно смертельным. Показатель летального исхода у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией достигает 70% в пределах 1 месяца после установления диагноза; и не вполне ясно, может ли лечение изменить такую летальность.

Диагностика кокцидиоидоза

Тест-культура (обычная или грибковая)

Микроскопическое исследование образцов на наличие микроспор C. immitis

Эозинофилия может быть важной подсказкой в идентификации кокцидиоидомикоза.

Предполагается, что диагноз кокцидиоидомикоза основывается на анамнезе и наличии выраженных характерных физических показателей. Результаты рентгенографии грудной клетки могут помочь подтвердить диагноз, который может быть установлен с помощью посева на грибковую культуру или путем визуализации сферул C. immitis в мокроте, плевральной жидкости, спинно-мозговой жидкости (СМЖ), экссудате из дренирующих отверстий или биоптатах. Неповрежденные микросферы обычно 20–80 микрометров в диаметре, толстостенные и наполнены маленькими (2–4 микрометров) эндоспорами. Эндоспоры, продуцируемые в ткани из прорвавшихся микросфер, можно ошибочно принять за нецветущие дрожжевые грибки. Лаборатория должна быть уведомлена о предполагаемом диагнозе, потому что культивирование Coccidioides может представлять серьезную биологическую опасность для персонала лаборатории. ДНК-зонды могут быстро идентифицировать грибок, если рост происходит в лаборатории.

Серологическое исследование на антикокцидиоидные антитела включает

Иммуноферментный анализ, который является очень чувствительным методом исследования и обычно используется для диагностики кокцидиоидомикоза

Набор для реакции иммунодиффузии (для обнаружения IgM или IgG-антител)

Реакция связывания комплемента (для обнаружения IgG-антител)

Титры ≥ 1:4 в сыворотке указывают на текущую или недавнюю инфекцию, а высокие титры ( ≥ 1:32) свидетельствуют о высокой вероятности внелегочного процесса. Титры фиксации комплемента могут использоваться для оценки тяжести заболевания. Высокие титры ассоциированы с тяжелым течением заболевания. Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом могут быть низкие титры. Титры должны уменьшаться также при успешной терапии.

Наличие комплементсвязывающих антител в ликворе является важным диагностическим критерием кокцидиоидного менингита, поскольку результат посева СМЖ редко бывает положительным.

Тест по определению антигена в моче может быть целесообразным при диагностике кокцидиоидомикоза у пациентов с ослабленным иммунитетом с тяжелыми формами заболевания, включая пневмонию и диссеминированную инфекцию.

Отсроченная кожная аллергия к кокцидиоидину или сферулину обычно развивается в течение 10–21 дня после острых инфекций у иммунокомпетентных пациентов, но характерное отсутствие при прогрессирующей болезни. Поскольку этот тест положителен у большинства людей в эндемичных областях, его основная ценность заключается в возможности использования в интересах эпидемиологических исследований, а не для диагноза.

Использование метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) для анализа образцов выделений из нижних дыхательных путей на ДНК может обеспечить более быструю диагностику. Однако этот тест не является широко доступным.

Лечение кокцидиоидоза

При заболевании легкой и средней степени тяжести – флуконазол или итраконазол

При тяжелой степени заболевания – амфотерицин В

Пациенты с первичным кокцидиоидомикозом и факторами риска Факторы риска развития кокцидиоидомикоза Кокцидиоидомикоз – диссеминированное заболевание, которое распространяется в легких или через кровоток, вызывается грибками Coccidioides immitis и C. posadasii; обычно проявляется. Прочитайте дополнительные сведения

Необходимость лечения первичного кокцидиоидомикоза у пациентов группы небольшого риска является дискуссионной. Некоторые эксперты назначают флуконазол, потому что он малотоксичен, а также в связи с тем, что даже у пациентов с низким риском есть небольшой риск распространения инфекции гематогенным путем, особенно в кости и головной мозг. Кроме того, симптомы быстрее купируются у пациентов, проходящих лечение, чем у тех, кого не лечат противогрибковыми препаратами. Другие эксперты считают, что флуконазол может ослабить иммунную реакцию, а риск распространения по крови при первичной инфекции слишком низок, чтобы гарантированно использовать флуконазол. Высокие титры реакции связывания комплемента указывают на распространение процесса и требуют лечения.

Неменингеальные внелегочные поражения легкой и средней степени тяжести нужно лечить флуконазолом в дозе ≥ 400 мг перорально 1 раз в день или итраконазолом в дозе 200 мг перорально 2 раза в день. Вориконазол в дозе 200 мг перорально или внутривенно 2 раза в день или позаконазол в дозе 400 мг перорально 2 раза в день являются альтернативой, однако они еще недостаточно изучены.

При тяжелой форме болезни дают амфотерицин B 0,5–1,0 мг/кг внутривенно через 2–6 часов 1 раз в день в течение 4–12 недель, пока суммарная доза не достигнет 1–3 г, в зависимости от степени инфекции. Липидные формы амфотерицина В считаются более предпочтительными по сравнению с обычным амфотерицином В. Затем пациенты могут переключаться на пероральный азол, как только они стабилизируются, обычно в течение нескольких недель.

Для пациентов с ВИЧ или связанным со СПИДом кокцидиоидомикозом требуется поддерживающая терапия для предотвращения рецидива; назначения флуконазола в дозе 200 мг перорально 1 раз в день или итраконазола в дозе 200 мг перорально 2 раза в день, как правило, достаточно; лечение проводят, пока уровень клеток CD4 не превысит 250/мкл.

При менингеальном кокцидиоидомикозе используется флуконазол. Оптимальная доза не определена; пероральный прием в дозе 800–1200 мг 1 раз в день может быть более эффективным, чем в дозе 400 мг 1 раз в день. Лечение менингиального кокцидиоидомикоза должно длиться пожизненно.

Хирургическое удаление пораженной кости может быть необходимым, чтобы вылечить остеомиелит.

В случае, если остаточные каверны легких вызывают кровохарканье или есть вероятность их разрыва, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Основные положения

Кокцидиоидомикоз является распространенной грибковой инфекцией, попадающей в организм путем вдыхания пыли с содержащимися в ней спорами.

Это заболевание является эндемическим на юго-западе США и севере Мексики; болезнь также встречается в некоторых частях Центральной и Южной Америки.

Большинство пациентов имеют бессимптомное течение или легкую форму легочной инфекции, но у пациентов с ослабленным иммунитетом или имеющих другие факторы риска могут развиваться тяжелые, прогрессирующие легочные заболевания или диссеминированная инфекция (обычно на коже, в костях или мозговых оболочках).

Диагноз устанавливают с использованием посева, окрашивания и серологического исследования.

При заболевании легкой и средней степени тяжести применяют флуконазол или итраконазол.

При тяжелом течении болезни используют липидные лекарственные формы амфотерицина В.

Дополнительная информация

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Читайте также: