Криопреципитат. Тромбоцитарный концентрат

Обновлено: 02.05.2024

Цельная кровь способствует улучшению кислородной емкости крови, расширению объема и замене факторов свертывания, а раньше ее назначали при сильной кровопотере. Однако, поскольку компонентная терапия является более эффективной, в настоящее время трансфузии цельной крови в США не применяются.

Эритроциты (ККТ)

Эритроцитарная масса является компонентом выбора в случае необходимости повышения уровня гемоглобина. Показания для трансфузии зависят от состояния больного. Кислородная емкость крови может быть адекватной и при содержании гемоглобина на уровне 7 г/дл (70 г/л) у здоровых людей, но трансфузии могут быть необходимы и при более высоком уровне гемоглобина у больных с легочно-сердечной недостаточностью или продолжающимся кровотечением. Одна доза эритроцитов повышает уровень гемоглобина у взрослого больного в среднем на 1 г/дл (10 г/л и уровень гематокрита (Hct) в среднем на 3%) от предтрансфузионного уровня. Другие растворы могут использоваться одновременно или по отдельности в случае, если требуется только увеличение объема крови. У пациентов с множественными антителами группы крови или антителами к высокочастотным эритроцитарным антигенам используют эритроциты с редкими фенотипами антигенов; они, как правило, замораживаются для хранения.

Отмытые эритроциты свободны почти от всех следов плазмы, большинства лейкоцитов и тромбоцитов. Их обычно назначают больным при тяжелых реакциях на трансфузию плазмы (например, тяжелая аллергия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, иммунизация IgA). У IgA-иммунизированных больных наиболее предпочтительным вариантом для трансфузии может быть забор крови у доноров с дефицитом IgA.

Эритроцитарная масса с лейкоцитарной деплецией (лейкоредуцированная) готовится с помощью специальных фильтров, удаляющих ≥ 99,99% лейкоцитов. Ее назначают больным с перенесенными негемолитическими фебрильными трансфузионными реакциями Фебрильные негемолитические трансфузионные реакции Наиболее распространенными трансфузионными осложнениями являются: Фебрильные негемолитические реакции Реакции с ознобом Наиболее серьезными осложнениями, имеющим высокий показатель смертности. Прочитайте дополнительные сведения , при обменных трансфузиях, больным, нуждающимся в цитомегаловирус-отрицательной крови при ее отсутствии, и, возможно, для предотвращения аллоиммунизации по человеческому лейкоцитарному антигену (HLA) для профилактики рефрактерности к переливанию тромбоцитарной массы (невозможность достичь целевого уровня тромбоцитов в крови после переливания тромбоцитарной массы).

Свежезамороженная плазма

Свежезамороженная плазма (СЗП) является неконцентрированным источником всех факторов свертывания, кроме тромбоцитов. Показания включают коррекцию вторичного кровотечения на фоне дефицита фактора свертывания крови, для которого недоступны специфические замены фактора или вызванного мультифакторными дефицитными состояниями (например, массивным переливанием крови, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) включает аномальное, чрезмерное образование тромбина и фибрина в циркулирующей крови. В ходе этого процесса возникает увеличение агрегации. Прочитайте дополнительные сведения [ДВС], печеночной недостаточностью). СЗП используется для экстренной коррекции лечения варфарином только тогда, когда недоступен концентрат протромбинового комплекса (КПК является первым препаратом выбором). СЗП неэффективна при лечении кровотечений, вызванных прямыми ингибиторами фактора Xa. Переливание СЗП может применяться в дополнение к эритроцитарной массе, когда отсутствует цельная кровь для неонатальной обменной трансфузии. СЗП не следует использовать просто для увеличения объема циркулирующей крови или коррекции легкой или умеренной коагулопатии перед хирургическими вмешательствами.

Для избегания передачи почти всех патогенных микроорганизмов доступна патогенинактивированная плазма, полученная солвент/детергентным методом. Во время пандемии COVID-19 (SARS-CoV-2), в качестве варианта лечения с переменным успехом использовалась конвалесцентная плазма, предоставленная человеком, который полностью выздоровел от COVID-19. Реконвалесцентная плазма использовалась в прошлом во время эпидемий лихорадки Эбола и гриппа H1N1.

Криопреципитат

Криопреципитат является концентратом, приготовленным из свежезамороженной плазмы. Каждая доза криопреципитата обычно содержит около 80 единиц фактора VIII и фактора Виллебранда, и около 250 мг фибриногена. Он также содержит ADAMTS13 (фермент, являющийся недостаточным при врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуре Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) Тромботическая пурпура (ТТП) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Другие проявления могут включать. Прочитайте дополнительные сведения

Лейкоциты (БКТ)

Гранулоциты можно переливать в случае сепсиса у больных с тяжелой персистирующей нейтропенией Нейтропения Нейтропения – это снижение числа нейтрофилов в крови. Выраженная нейтропения приводит к повышению риска и тяжести бактериальной и грибковой инфекции. Местные симптомы инфекции могут быть ослаблены. Прочитайте дополнительные сведения (лейкоциты 500/мкл [0,5 × 10 9 /л]) при отсутствии положительной реакции на антибиотики. Гранулоциты должны быть перелиты в течение 24 часов с момента заготовки, однако выполнение необходимых обследований (ВИЧ, гепатиты, человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус, сифилис) может быть не окончено к этому времени. Трансфузии гранулоцитов используются редко из-за применения современных антибиотиков и препаратов, стимулирующих производство гранулоцитов во время химиотерапии.

Иммуноглобулины

Rh- иммуноглобулин (RhIg), вводимый внутримышечно или внутривенно, предотвращает возникновение материнских Rh-антител, которые могут образоваться при фетоматеринских кровотечениях Патофизиология Эритробластоз плода – это гемолитическая анемия плода (или новорожденного, так называемый эритробластоз новорожденных), вызванная трансплацентарным переносом материнских антител к эритроцитам. Прочитайте дополнительные сведения . Стандартная доза внутримышечного Rhlg (300 мкг) должна быть введена Rh-отрицательной матери немедленно после аборта или родов (живого или мертворожденного ребенка), за исключением случаев, если ребенок является Rho(D) и Du отрицательным или сыворотка матери уже содержит анти-Rho(D). При объеме фетоматеринского кровотечения > 30 мл требуются большие дозы препарата. При подозрении на такое кровотечение одновременно с определением его объема в качестве скрининга проводится розеточный тест, и, если результат теста положительный, выполняется количественный тест (например, тест Клейхауэра–Битке).

RhIg также используется для лечения иммунной тромбоцитопении Иммунная тромбоцитопения (ИТП) Иммунная тромбоцитопения (ИТП) является нарушением свертываемости крови, обычно не сопровождающееся анемией или лейкопенией. Как правило, оно имеет хроническое течение у взрослых, но часто острое. Прочитайте дополнительные сведения Другие иммуноглобулины доступны для вторичной профилактики у пациентов, подвергающихся воздействию ряда инфекционных заболеваний, в т. ч. цитомегаловируса Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) Цитомегаловирус (ЦМВ, вирус герпеса человека 5 типа) может вызывать инфекции широкого диапазона тяжести. Синдром, инфекционного мононуклеоза без тяжелого фарингита, – распространенное явление. Прочитайте дополнительные сведения , гепатита А Гепатит А Гепатит А вызывает РНК-вирус, передающийся энтерально, который у детей старшего возраста и взрослых вызывает типичные симптомы вирусного гепатита, в том числе анорексию, недомогание и желтуху. Прочитайте дополнительные сведения , гепатита В Гепатит B, острая форма Причиной гепатита В является ДНК-вирус, который, как правило, передается парентеральным путем. Он вызывает типичные симптомы вирусного гепатита, в том числе анорексию, недомогание, и желтуху. Прочитайте дополнительные сведения , кори Корь Корь – высококонтагиозная вирусная инфекция, которая наиболее распространена среди детей. Она характеризуется лихорадкой, кашлем, ринитом, конъюнктивитом, высыпаниями (пятна Коплика) на слизистой. Прочитайте дополнительные сведения , столбняка Столбняк Столбняк – острое отравление нейротоксином, продуцируемым Clostridium tetani. Симптомами являются неустойчивые тонические судороги произвольно-сокращающихся мышц. Спазм поперечно-полосатой. Прочитайте дополнительные сведения и ветряной оспы Ветряная оспа Ветряная оспа – острая системная, обычно детская инфекция, вызываемая вирусом ветряной оспы – вирусом опоясывающего лишая (герпесвирус человека тип 3). Обычно начинается с умеренных общеинтоксикационных. Прочитайте дополнительные сведения

Тромбоциты

Используют концентраты тромбоцитов

Для предотвращения кровотечения при бессимптомной тяжелой тромбоцитопении Тромбоцитопения Тромбоциты – фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг к выработке. Прочитайте дополнительные сведения

При кровотечении на фоне менее тяжелой тромбоцитопении (количество тромбоцитов 9 /л)

При кровотечении на фоне нарушения функции тромбоцитов Тромбоцитарная дисфункция Тромбоциты – фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг к выработке. Прочитайте дополнительные сведения

У пациентов после массивного переливания, вызывающего тромбоцитопению разведения

Концентраты тромбоцитов также иногда используют до хирургических вмешательств, особенно при экстракорпоральном кровообращении > 2 часов (при котором функция тромбоцитов часто нарушается). Одна единица концентрата тромбоцитов увеличивает количество тромбоцитов приблизительно до 10 000/мкл; нормальный гемостаз достигается при уровне тромбоцитов около 10 000/мкл (10 × 10 9 /л) у пациентов без отягощающих условий и при уровне тромбоцитов около 50 000/мкл (50 × 10 9 /л) у пациентов, которым предстоит хирургическая операция. Поэтому, у взрослых обычно используются концентраты тромбоцитов, полученные из 4-5 единиц цельной крови.

Тромбоцитарный концентрат заготавливают с помощью сепараторов крови, которые собирают тромбоциты (или другие клетки) и возвращает ненужные компоненты (например, эритроциты, плазму) донору. Эта процедура, называемая тромбоцитоферез Терапевтический цитаферез Аферез – это процесс разделения клеточных и растворимых компонентов крови с помощью прибора. Аферез часто проводится на донорах, цельная кровь которых центрифугируется для получения отдельных. Прочитайте дополнительные сведения , обеспечивает достаточное количество тромбоцитов от одного донора (эквивалентно 4– 5 тромбоцитарным дозам цельной крови) для трансфузии взрослому больному и за счет минимизации риска инфекционных и иммунных осложнений, в определенных условиях является более предпочтительным по сравнению с трансфузиями от нескольких доноров.

Некоторые больные могут быть нечувствительны к переливаниям тромбоцитов (так называемая рефрактерность), возможно, вследствие их секвестрации в селезенке, потребления при диссеминированном внутрисосудистом свертывании или разрушения вследствие аллоиммунизации по HLA или специфическими тромбоцитарными антигенами (и иммуноопосредованного разрушения). Если пациенты рефрактерны к переливаниям, проводят обследование для выявления аллоиммунизации, если это возможно. Пациенты с иммунноопосредованным разрушением могут реагировать на тромбоциты цельной крови (поскольку существует вероятность, что некоторые дозы будут HLA-совместимы), на тромбоциты, полученные от родственников, или на АВО-/HLA-coвместимые тромбоциты. HLA аллоиммунизация может уменьшаться при помощи трансфузии тромбоконцентрата или эритроцитарной массы после удаления из них лейкоцитов.

Для клинического использования также доступны патоген-инактивированные тромбоциты, инактивированные с помощью химического вещества (амотосален).

Другие продукты

Предпринималось много попыток разработать заменители крови, применяя инертные химические (например, перфторуглероды) или гемоглобиновые растворы, способные переносить и доставлять кислород к тканям. Хотя у этих заменителей гемоглобина и была возможность доставки кислорода к тканям в случае чрезвычайной ситуации, несколько клинических испытаний провалилось из-за роста смертности и тяжелых побочных сердечно-сосудистых расстройств (например, гипотонии). Попытки получать тромбоциты и эритроциты из различных источников стволовых клеток-предшественниц продолжаются.

Криопреципитат. Тромбоцитарный концентрат

Из плазмы донорской крови можно получить ряд эффективных препаратов.
Из препаратов плазмы — корректоров системы гемостаза — широкое применение нашли криопреципитат (протромбиновый комплекс, или PPSB), плазма нативная концентрированная, фибриноген, тромбин.

Криопреципитат — концентрированная смесь плазменных факторов свертывания, полученная из СЗП методом криопреципитации. В небольшом объеме содержит фибриноген и фактор VIII в высокой концентрации. Одна доза, полученная из дозы СЗП, содержит:
• фибриноген 250 мг;
• фактор VIII — активность не менее 90 ME;
• фибропектин;
• антитромбин III. Показания к применению:
• Профилактика и лечение больных гемофилией А.
• Дефицит фибринстабилизирующего фактора.

Как правило, для остановки кровотечения при дефиците соответствующих факторов свертывающей системы крови требуется от 6 до 10 ЕД криопреципитата на одну гемотрансфузию. Основным потребителем криопреципитата являются больные гемофилией. С разработкой и внедрением в клиническую практику лекарственных препаратов, полученных генно-инженерными методами, можно прогнозировать снижение использования этого компонента крови. Следует иметь в виду, что степень риска заражения инфекциями, передающимися через кровь при переливании криопреципитата, такая же, как и при переливании СЗП или других компонентов крови.

Кроме больных гемофилией, имеющих генетически обусловленный дефицит плазменных факторов свертывания крови, показанием для применения криопреципитата является не купируемое иными медикаментозными средствами кровотечение при уремии, экстракорпоральном кровообращении. Полагают, что присутствующий в криопреципитате фактор Виллебранда (фактор VIII) восстанавливает функциональную способность тромбоцитов. По-видимому, положительное влияние оказывает и антитромбин III, снижение которого отмечается при уремии и экстракорпоральном кровообращении.

Криопреципитат в высоких концентрациях содержит фибропектин, обладающий опсонизирующей активностью по отношению к инкапсулированным грамположительным бактериям (например, стафилококкам). Это, в свою очередь, способствует их дальнейшему поглощению нейтрофилами. Отмечено, что у больных в тяжелом состоянии уровень циркулирующего фибропектина часто снижается. Восполнить дефицит фибринектина можно переливанием криопреципитата.
Срок годности замороженного криопреципитата — 3 месяца при температуре —30 °С.

Тромбоцитарный концентрат

Заболевания, при которых показано назначение трансфузий тромбоцитарного концентрата:
• как элемент комплексной терапии при геморрагическом диатезе, возникающем в связи с глубокой тромбоцитопенией > 20-30 х 109/л;
• ДВС-синдром (III стадия);
• депрессия костно-мозгового кроветворения в связи с проведением лучевой или цитостатической терапии. Различают три степени тромбоцитопении.

При легкой тромбоцитопении больные, как правило, не нуждаются в трансфузиях тромбоцитов при небольших операциях или травме, за исключением оперативных вмешательств с высоким риском большого кровотечения (> 500 мл крови), например, сердечно-сосудистые операции с искусственным кровообращением, нейрохирургические операции и др.

При умеренной тромбоцитопении (менее 50 х 109 тромбоцитов/л) оперативные вмешательства рекомендуется проводить с применением профилактических трансфузий тромбоцитов. Больные, получившие массивные трансфузии крови или эритроцитной массы (7—10 и более доз за несколько часов), могут страдать умеренной степенью тромбоцитопении.

Больные с выраженной формой тромбоцитопении (это, в основном, пациенты с онкологической патологией) — перед операцией нуждаются в специальной медикаментозной предоперационной гематологической коррекции гемостаза и трансфузиологической подготовке, включающей профилактическую и обычно, по мере необходимости, постоперативную трансфузию больших доз (> 8—10 и более) ТК.

Кровопотеря в постоперационный период > 5 мл/кг в час или более 100 мл/ч должна рассматриваться как результат неадекватного хирургического гемостаза и только во вторую очередь—как следствие тромбоцитопении или (и) тромбоцитопатии.

В настоящее время общепринято представление о том, что число тромбоцитов 100 х 109 /л или время кровотечения, не превышающее меньше чем в два раза нормальные показатели, позволяет проводить большинство хирургических операций (абдоминальных, торакальных, ортопедических, гинекологических и др.) без риска возникновения геморрагии, связанной с тромбоцитопенией. Так, полагают, у больных с гипоплазией кроветворения, не имеющих дополнительных осложнений, при содержании тромбоцитов в периферической крови 5—10 х 109/л более интенсивный тромбоцитопоэз обеспечивает суточную потребность в тромбоцитах, составляющую в среднем 4,7 х109/клеток в день, что вполне может предупредить развитие спонтанной кровоточивости.

Лабораторные данные помогают оценить функцию свертывающей системы крови. На практике до получения лабораторных данных удобнее ориентироваться на клинически значимые признаки нарушений гемостаза, включающие три критерия:
• повторное кровотечение из раны после остановки кровотечения;
• усиление кровотечения без повышения артериального или венозного давления, или изменений в области операционной раны;
• пониженная степень свертывания крови, скапливающейся в области раны.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Транспортировка донорской крови и ее компонентов

Транспортировка донорской крови и ее компонентов должна осуществляться в специальных транспортных термоизоляционных контейнерах или рефрижераторах с соблюдением санитарно- гигиенических требований при условии обеспечения сохранности продукта при транспортировке.

Кровь и эритроцитсодержащие компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. Транспортировка донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов крови, осуществляемая в течение менее 30 минут, может производиться с использованием транспортных контейнеров, обеспечивающих достаточную изотермичность и изоляцию. При более длительной транспортировке донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов крови с целью обеспечения изотермического режима в транспортном контейнере необходимо использовать аккумуляторы холода. Условия транспортировки должны гарантировать, что в конце максимального периода транспортировки эритроцитсодержащих компонентов крови, равного 24 часам, температура внутри транспортного контейнера не должна превышать + 10ºС.

При транспортировке тромбоцитсодержащих компонентов донорской крови температура должна поддерживаться близко к рекомендованной температуре хранения, и при получении такие компоненты, если они не предназначены для немедленного лечебного применения, должны быть перенесены для хранения при рекомендованных условиях.

Компоненты донорской крови при транспортировке необходимо оберегать от встряхивания, ударов и перевертывания.

При транспортировке плазмы должна поддерживаться температура хранения. В течение всего времени транспортировки температура внутри транспортного контейнера (рефрижератора) не должна подниматься выше - 18ºС. Если продукт не будет использован немедленно, необходимо сразу же поместить контейнеры на хранение в условиях рекомендуемой температуры.

В соответствии с Постановлением от 22 июня 2019 г. N 797 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ЗАГОТОВКИ, ХРАНЕНИЯ, ТРАНСПОРТИРОВКИ И КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ И О ПРИЗНАНИИ УТРАТИВШИМИ СИЛУ НЕКОТОРЫХ АКТОВ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Обязательные требования к хранению и транспортировке

донорской крови и (или) ее компонентов

Хранение и транспортировка донорской крови и (или) ее компонентов осуществляются в условиях, предусмотренных приложением N 2 к настоящим Правилам.
В субъектах обращения донорской крови и (или) ее компонентов обеспечивается:

а) раздельное хранение различных по статусу донорской крови и (или) ее компонентов;

б) раздельное хранение пригодных для использования донорской крови и (или) ее компонентов по видам донорства, группам крови AB0 и резус-принадлежности;

в) раздельная транспортировка пригодных для использования донорской крови и (или) ее компонентов, требующих разной температуры хранения.
Субъекты обращения донорской крови и (или) ее компонентов обеспечивают установленные настоящими Правилами условия хранения и транспортировки донорской крови и (или) ее компонентов, образцов крови доноров и образцов крови реципиентов, а также реагентов посредством:

а) использования медицинских изделий, обеспечивающих установленные условия хранения и транспортировки;

б) наличия средств измерения температуры при хранении и транспортировке более 30 минут;

в) регистрации продолжительности транспортировки из пункта выдачи в пункт назначения;

г) регистрации контроля целостности контейнера донорской крови и (или) ее компонентов при транспортировке;

д) регистрации температурного режима не реже 2 раз в сутки при хранении донорской крови и (или) ее компонентов;

е) регистрации температурного режима в начале транспортировки и по прибытии в конечный пункт при транспортировке более 30 минут.

На медицинском изделии, предназначенном для хранения донорской крови и (или) ее компонентов, указываются наименование донорской крови и (или) ее компонентов, статус донорской крови и (или) ее компонентов, группа крови по системе AB0 и резус-принадлежность.
Допускается размещение донорской крови и (или) ее компонентов разной группы крови и резус-принадлежности в одном медицинском изделии, предназначенном для хранения донорской крови и (или) ее компонентов, на разных полках, которые соответственно маркируются.
В субъектах обращения донорской крови и (или) ее компонентов обеспечивается резервный источник электропитания для бесперебойного использования медицинских изделий, предназначенных для хранения донорской крови и (или) ее компонентов.
Транспортировка донорской крови и (или) ее компонентов осуществляется работником, уполномоченным руководителем субъекта обращения донорской крови и (или) ее компонентов.
Перед транспортировкой донорской крови и (или) ее компонентов уполномоченными работниками организации, осуществляющей заготовку донорской крови и ее компонентов, проверяется:

а) идентификационный номер единицы компонента донорской крови;

б) статус донорской крови и (или) ее компонентов (наличие статуса "пригодный для использования");

в) внешний вид донорской крови и (или) ее компонентов (отсутствие сгустков и гемолиза в эритроцитсодержащих компонентах донорской крови, эффект "метели" в концентратах тромбоцитов, а также отсутствие осадка в размороженной плазме);

г) целостность контейнера единицы компонента донорской крови (отсутствие протекания);

д) условия хранения.

Сведения о результатах проверки, предусмотренной пунктом 71 настоящих Правил, вносятся в базу данных донорской крови и ее компонентов.
Не допускается передача донорской крови и (или) ее компонентов для клинического использования организациям, не имеющим лицензии на медицинскую деятельность с указанием трансфузиологии в качестве составляющей части лицензируемого вида деятельности.

к Правилам заготовки, хранения,

транспортировки и клинического

крови и ее компонентов

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Донорская кровь и эритроцитсодержащие компоненты донорской крови

не выше +10 °C на протяжении максимального периода транспортировки, равного 24 часам

определяется используемым антикоагулянтом, добавочным раствором

необходимо поддерживать температуру на уровне, приближенном к температуре хранения

5 дней при условии непрерывного помешивания (при транспортировке допускается хранение без помешивания до 24 часов).

Срок хранения можно продлить до 7 суток при условии использования методов инактивации патогенных биологических агентов и использования добавочных растворов для хранения тромбоцитов

необходимо поддерживать температуру на уровне, приближенном к температуре хранения,

но не выше -18 °C

необходимо поддерживать температуру на уровне, приближенном к температуре хранения

необходимо поддерживать температуру на уровне, приближенном к температуре хранения,

но не выше -18 °C

36 месяцев (включая срок годности карантинизированной плазмы, из которой заготовлен криопреципитат)

Примечания: 1. Время хранения замороженных (криоконсервированных) донорской крови и (или) ее компонентов определяется технической документацией производителя оборудования и расходных материалов.

Клиническое использование криопреципитата

Введение. Криопреципитат — компонент донорской крови человека, получаемый при оттаивании свежезамороженной плазмы и содержащий факторы свертывания VIII, FXIII, фактор Виллебранда, фибронектин и фибриноген.

Цель рекомендаций — предоставить сведения о производстве, составе, методах заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования криопреципитата.

Основные сведения. Криопреципитат получают при размораживании свежезамороженной плазмы при температуре от 1 до 6°С, что приводит к преципитации криопротеинов, содержащих факторы свертывания VIII, FXIII, фактор Виллебранда, фибронектин и фибриноген, ее последующем центрифугировании, ресуспендировании осажденных белков в небольшом объеме плазмы и повторном замораживании. Криопреципитат хранят при температуре не выше –25°С в течение 36 месяцев. Показания к переливанию криопреципитата: гемофилия А, болезнь Виллебранда, дефицит фактора XIII, врожденная афибриногенемия и гипофибриногенемия, приобретенная гипофибриногенемия. Эти показания могут возникнуть в акушерстве, неонатологии, кардиохирургии, нейрохирургии, гематологии, ортопедии, общей хирургии, при трансплантации печени, диссеминированном внутрисосудистом свертывании.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Методология разработки клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/отбора доказательств:

поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором более 0,3;
поиск публикаций в электронных базах данных EMBASE, PUBMEDи MEDLINE, публикации, вошедших в Кокрановскую библиотеку, с использованием ключевых слов «криопреципитат», «исследования», «рандомизированные», «рекомендации», а также на опыте участников.

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных метаанализов;
систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для определения качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;
оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. 1).

Таблица 1. Классификация уровней доказательности и надежности рекомендаций

Table 1. Classification of the levels of the validity and reliability of recommendations

Качество научных доказательств: градация по уровням

Validity of scientific evidence: Levels

Доказательства, полученные из систематических обзоров (метаанализов) рандомизированных контролируемых исследований

Evidence obtained from systematic reviews (meta-analyses) of randomized controlled trials

Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых исследований

Evidence obtained from randomized controlled trials

Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации

Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization

Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (перспективные или ретроспективные когортные исследования «случай-контроль»)

Evidence obtained from well-designed semi-experimental studies (prospective or retrospective case-control cohort studies)

Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев)

Evidence obtained from well-designed, non-experimental descriptive studies (comparative studies, correlation studies, case descriptions)

Evidence obtained from expert committee reports or opinions and / or expert clinical experience

Степени надежности клинических рекомендаций: градация по категориям

Reliability of clinical recommendations: Categories

Рекомендации основываются на качественных и надежных научных доказательствах

Recommendations based on high-quality and reliable scientific evidence

Рекомендации основываются на ограниченных или слабых научных доказательствах

Recommendations based on limited or weak scientific evidence

Рекомендации основываются главным образом на согласованном мнении экспертов, клиническом опыте

Recommendations based mainly on consensus expert opinion or clinical experience

Общая характеристика криопреципитата

Криопреципитат разработан доктором Judith Pool [1], которая в 1965 г. обнаружила, что при медленном оттаивании замороженной плазмы получается «глобулиновый преципитат», содержащий факторы свертывания. Относительно низкая стоимость полученного продукта и простота получения способствовали его широкому распространению для лечения гемофилии А и болезни Виллебранда.

Ежегодное потребление криопреципитата в Великобритании составляет 2 единицы на 1000 населения, или 126 170 единиц на 63 млн человек; в Канаде — 1,8 единиц на 1000 населения, или 46 000 единиц на 25 млн населения [2]. В России в 1997—2004 гг. количество выпущенных ежегодно единиц криопреципитата колебалось от 263 897 (в 2000 г.) до 297 890 (в 2002 г.) (1,8 единицы на 1000 населения), затем в течение 8 последующих лет количество выпущенных ежегодно единиц криопреципитата сокращалось, достигнув исторического минимума в 2012 г. — 23 663 единицы (0,16 единицы на 1000 населения) [3]. Можно выделить две основные причины снижения выпуска и потребления криопреципитата: в 1991—2009 гг. криопреципитат в России классифицировали как лекарственное средство, для производства которого требовалась соответствующая лицензия; с 2005 г. все больные гемофилией в Российской Федерации обеспечены концентратами факторов свертывания крови [3].

В настоящее время криопреципитат — компонент донорской крови человека, содержащий фракцию криоглобулинов плазмы, получаемый при оттаивании свежезамороженной плазмы (СЗП), что приводит к преципитации криопротеинов, содержащих фактор свертывания VIII (FVIII), фактор XIII (FXIII), фактор Виллебранда (FW), фибронектин и фибриноген, которые подвергают центрифугированию и ресуспендиру- ют в небольшом объеме плазмы [4—6]. Каждая единица криопреципитата содержит не менее 70 МЕ FVIII и примерно 75—100 ЕД FW. Считается, что криопреципитат содержит большое количество фибриногена, на самом деле в нем остается лишь 32 % от фибриногена, бывшего в СЗП, однако поскольку криопреципитат ресуспендируют в малом объеме плазмы, концентрация фибриногена в нем значительно выше, чем в плазме, варьируя от 3 до 32 г/л [2].

Замораживание и оттаивание плазмы генерирует процесс образования микрочастиц мембран тромбоцитов, которых в криопреципитате в 265 раз больше, чем в плазме [7]. Эти микрочастицы содержат гликопротеины, которые взаимодействуют с фибриногеном, тромбоцитами, фактором Виллебранда и другими белками, усиливая гемостатическое действие криопреципитата [8].

Методы получения

Контейнер с СЗП, полученной методом афереза либо восстановленной из единицы донорской крови, размораживают в течение 10—12 часов при температуре от +2 до +6 °C. После медленного размораживания плазму переводят в один из сдвоенных контейнеров путем прокола штуцером порта первичного контейнера в асептических условиях либо с использованием устройства для стерильного соединения магистралей. Магистраль второго контейнера из системы сдвоенных, предназначенного для криосупернатанта, должна быть перекрыта. Систему сдвоенных контейнеров (один — с плазмой, другой — пустой с перекрытой магистралью, их соединяющей) устанавливают в центрифужный стакан портами вверх, уравновешивают, центрифугируют с силой ускорения 3000 g при температуре от +2 до +6 °С в течение 10 минут (режим и время центрифугирования могут меняться в соответствии с инструкцией по эксплуатации центрифуги). После центрифугирования систему сдвоенных контейнеров аккуратно вынимают из центрифужного стакана. Для вторичного фракционирования пригодна плазма, в которой после проведения вышеуказанных манипуляций образовался видимый белесоватый хлопьевидный осадок. Контейнер с плазмой устанавливают в полуавтоматический плазмоэкстрактор магистралью вверх, открывают зажим и максимально переводят криосупернатант в пустой контейнер. При этом в изначальном контейнере должен остаться хлопьевидный осадок (фракция криоглобулинов), ресуспенди- рованный в определенном объеме криосупернатанта. Конечный объем целевого продукта должен составлять от 30 до 40 мл, допустимо при излишнем удалении криосупернатанта вернуть его часть в контейнер с криопреципитатом для достижения необходимого объема компонента донорской крови. Магистрали контейнеров с готовыми компонентами донорской крови — криопреципитатом и криосупернатантом — отделяют друг от друга с использованием медицинского запаивателя магистралей, замораживают повторно и хранят при надлежащих условиях.

В ряде стран криопреципитат производят в виде небольших пулов. В Великобритании 334 из 423 случаев лечения криопреципитатом были проведены с помощью пулированного криопреципитата [9]. Однако частота пулирования криопреципитата в разных странах неизвестна. Как правило, 5 единиц криопреципитата пулируют в один контейнер. Средняя доза для взрослого больного состоит обычно из двух пулов (10 единиц) криопреципитата, что позволяет повысить плазменную концентрацию фибриногена на 1 г/л.

Хранение и транспортировка

Стабильность криопреципитата зависит от условий хранения, в том числе от возможной температуры хранения. Хранение криопреципитата осуществляется в медицинском холодильном оборудовании, предназначенном для хранения компонентов донорской крови, при температуре не выше —25 °С в течение 36 месяцев (включая срок годности карантинизированной СЗП, из которой заготовлен криопреципитат). При транспортировке необходимо поддерживать температуру, приближенную к температуре хранения, но не выше —18 °С. Необходимо наличие средств измерения температуры при хранении, а также при транспортировке, если ее время превышает 30 минут. Медицинская организация, получающая криопреципитат, должна удостовериться, что контейнеры оставались замороженными в течение всего времени транспортировки.

Размороженный криопреципитат может храниться при комнатной температуре не более 4 ч [6]. Имеются данные, что хранение размороженного криопреципитата в течение 6 ч при комнатной температуре, а затем еще 18 ч в холодильнике при температуре 1—6 °С, т. е. всего 24 ч [10] и даже 72 ч [11] после размораживания, приводит к значительному уменьшению активности FVIII, но при этом концентрация фибриногена меняется несущественно. Однако при таком длительном хранении возрастает риск бактериальной контаминации [6].

Маркировка

Маркировка должна соответствовать требованиям нормативной документации.

На этикетке должна присутствовать следующая информация:

наименование организации-производителя;
уникальный идентификационный номер компонента, состоящий из номера донации и дополнительного кода для конкретного компонента;
номер донора
наименование компонента крови;
группа крови по системе АВ0;
дата донации;
дата окончания срока годности;
наименование антикоагулянта;
дополнительная информация о компоненте (карантинизация, патогенредукция);
объем и масса компонента;
условия хранения и транспортировки.

Обеспечение качества

Криопреципитат получают из карантинизирован- ной или патогенредуцированной СЗП. Одна единица криопреципитата несет в себе такой же риск передачи вирусной инфекции, как и одна единица плазмы [7]. Реципиенту, как правило, переливается множество единиц криопреципитата, что увеличивает риск инфицирования. Обработка метиленовым синим в сочетании с ультрафиолетовым облучением приводит к уменьшению количества фибриногена в криопреципитате на 18—41 % [12—14].

Содержание факторов свертывания крови и объем различных единиц криопреципитата могут варьировать. При анализе 260 проб отечественного криопреципитата объем единиц варьировал от 8 до 90 мл (медиана 24 мл), а содержание фибриногена — от 108 до 711 мг (медиана 276 мг) [15].

Помимо исследований качества плазмы, из которой изготавливается криопреципитат, необходим контроль качества самого криопреципитата (табл. 2) [4].

Таблица 2. Требования к контролю качества криопреципитата

Table 2. Cryoprecipitate quality control requirements

Требования качества (спецификация)

Quality requirements (specification)

Частота проведения контроля

Кем осуществляется контроль

Who provides control

Отдел, осуществляющий заготовку, переработку, хранение и транспортировку донорской крови и ее компонентов

Department of processing, storage and transportation of donated blood and its components

Не менее 70 МЕ в единице

Not less than 70 IU per unit

Каждые 3 месяца: пул из 6 единиц криопреципитата смешанных групп крови в течение 1 -го месяца хранения; пул из 6 единиц криопреципитата смешанных групп крови в течение последнего месяца хранения

Every 3 months: a pool of 6 mixed blood cryoprecipitate units during the 1st month of storage; a pool of 6 mixed blood cryoprecipitate units during the last month of storage

Лаборатория контроля качества

Quality control laboratory

Не менее 140 мг в единице

Not less than 140 mg per unit

1 % всех единиц, но не менее 4 единиц в месяц

1 % of all units, but not less than 4 units per month

Лаборатория контроля качества

Quality control laboratory

Примечание: если криопреципитат используется в качестве фармацевтической субстанции для производства препаратов крови, то контроль качества осуществляется в соответствии с требованиями технологических регламентов производства.

Note: In cases where cryoprecipitate is used as a pharmaceutical substance for the production of blood products, the quality control is carried out in accordance with the requirements of respective technological regulations.

Таблица 3. Принципы выбора криопреципитата в зависимости от группы крови реципиента и донора по системе АВ0 [16]

Table 3. Principles of cryoprecipitate choice depending on the AB0 blood groups of the recipient and donor [16]

Криопреципитат замороженный

Криопреципитат замороженный - белковый компонент плазмы крови человека, содержащий не менее 70 МЕ фактора VIII (антигемофильного глобулина-АГГ) в одной дозе - и не менее 140 МЕ в двух дозах, представляет собой осадок криоглобулинов белого цвета с 30-40 мл или 65 -75 мл остаточной плазмы в замороженном состоянии, и полученный из одной или двух доз свежезамороженной плазмы объемом соответственно не менее 200,0 или 400,0 мл. В замороженном состоянии - твердая масса желтоватого цвета, а при размораживании и растворении на водяной бане при температуре от 35-37оС - прозрачная желтоватого цвета жидкость, не содержит механических примесей, хлопьев. Компонент донорской крови, заготовленной на гемокоагулянтах ЦФД и Глюгицир, изготовленный из карантинизованой плазмы, стерильный, тестируемый на антитела к ВИЧ-1/2, вируса гепатита С, возбудителя сифилиса, поверхностный антиген вируса гепатита В.

Фармокологические свойства - криопреципитат обнаруживает антигеморрагический действие при повышенных кровотечениях, связанный со снижением активности и содержания антигемофильного глобулина (ф.VIIIc), фактора Виллебранта (ф.VIIIvW), фибринстабилизирующего фактора (ф.XIII) и фибриногена (Ф.И.).

Лекарственная форма: раствор

Показания к применению:

Криопреципитат назначается для лечения и профилактики кровотечений у больных гемофилией А, болезнь Виллебранта (ангиогемофилия), гипо- и афибриногенемия, при острой массивной кровопотере с резким снижением факторов свертывания крови и при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Способ применения:

Криоприципитат замороженный применяют с учетом групп крови по системе АВО. Непосредственно перед использованием криопреципитат размораживают в течение 6-8 минут на водяной бане при температуре от 35оС до 37оС, осторожно перемешивают содержимое контейнеров покачивающими движениями до полного растворения осадка криоглобулинов в плазме. Во время размораживания и растворения компонента не допускать резких порывистых движений с целью сохранения антигемофильного глобулина.

После проведения макроскопической оценки и проверки на герметичность компонент крови сразу переливают пациенту. Вводят криопреципитат внутривенно струйно медленно, с помощью систем для переливания крови однократного применения с диаметром пор фильтра не более 170-200 мкм. Размороженный криопреципитат не подлежит повторной заморозке!

Основная цель гемостатической терапии криопреципитатом заключается в повышении содержания дефицитного фактора VIII в крови больного до эффективного уровня.

Для обеспечения эффективного гемостаза при наиболее частых осложнениях гемофилии (гемартрозы, почечные, десневые и носовые кровотечения) содержание фактора VIII в плазме крови больного необходимо поддерживать на уровне не ниже 20%. Для этого вводят криопреципитат в дозе 15-20 МЕ / кг.

При межмышечных гематомах, желудочно-кишечных кровотечениях, переломах костей, травмах и при удалении нескольких зубов - не ниже 30%. Для этого вводят криопреципитат в дозе 35 - 40 МЕ / кг.

В случае профузных желудочно-кишечных кровотечений, значительных травм, макрогематурии, забрюшинных гематомах, гематомах, которые давят на дыхательные пути, кровоизлияниях в центральную нервную систему необходимая концентрация фактора VIII в крови больного не менее 50%. Для этого вводят криопреципитат в дозе 50 - 70 МЕ / кг.

После полной остановки кровотечения введение поддерживающих доз криопреципитата больным гемофилией осуществляют с интервалом 12 - 24 часа и в дозе, которая обеспечивает поддержку содержания фактора VIII на уровне не ниже 15% (10-20 МЕ / кг) в течение нескольких дней до снятия воспалительных изменений или уменьшение размеров гематомы.

Побочное действие:

При вводе криопреципитата у некоторых пациентов могут отмечаться парестезии ротовой полости, которая проходит по окончании трансфузии и не требует лечения. У пациентов сенсибилизированных к антигенам форменных элементов крови и плазмы, введение криопреципитата может вызвать незначительный озноб и повышение температуры. Реакция корректируется применением антигистаминных средств.

Противопоказания:

Абсолютных противопоказаний для переливания компонента нет.

Условия хранения и срок годности:

Хранить в морозильной камере при температуре не выше минус 20°С. Температурный режим хранения предусматривает проведение круглосуточного мониторинга. Срок годности: до 12 месяцев с момента заготовки плазмы свежезамороженной.

Транспортировка:

Для гарантированного сохранения полноценности компонета система транспортировки должна обеспечить температуру не выше минус 20°С в конце срока транспортировки. Транспортные средства без рефрижератора должны быть оборудованы термоизолирующим контейнером с аккумулятором холода, охлажденным до температуры ниже минус 30°С

Лечебное учреждение при получении компонента должно убедиться, что криопреципитат оставался в замороженном состоянии в течение всего периода транспортировки. При отсутствии срочного переливания его необходимо сразу поместить на хранение при рекомендуемых температурных условиях для дальнейшего хранения.

Основные свойства - компонент донорской крови, полученный из стандартной дозы консервированной крови методом дифференцированного центрифугирования и содержащий суспензию тромбоцитов в терапевтически эффективной форме. Состав: Объем - (50 ± 5) мл. Содержание тромбоцитов в одной дозе составляет не менее 60х10.9 Остаточные лейкоциты меньше 0

Основные свойства - компонент донорской крови, полученный из консервированной крови методами первичного фракционирования без последующей переработки с удалением большей части плазмы. Состав: одна доза компонента содержит все эритроциты исходного количества дозы цельной крови. В ней присутствуют лейкоциты, тромбоциты и небольшое количество (до 20

Читайте также: