Кровоснабжение пищевода. Портокавальные анастомозы. Отток лимфы от пищевода. Лимфоотток от пищевода.

Обновлено: 18.04.2024

В стенке пищевода различают три слоя: слизистую оболочку с подслизистой основой, мышечный слой и адвенти- цию; серозной оболочки у пищевода нет, за исключением его абдоминального отдела.

Слизистая оболочка пищевода выстлана многослойным плоским эпителием, который не ороговевает, но легко слугцивается и восстанавливается.

Кровоснабжение и лимфооток.

Пищевод на разных уровнях имеет различные источники кровоснабжения.

Шейный отдел снабжается ветвями нижней щитовидной и отчасти левой подключичной артерий и щитошейного ствола.

Грудной отдел пищевода снабжается кровью из разных источников в зависимости от уровня. Выше дуги аорты — получает кровь за счет терминальных веточек левой подключичной артерии и щитошейного ствола, а также за счет нижних веточек от нижней щитовидной артерии и восходящей ветви бронхиальной артерии.

Кровоснабжение верхнегрудного отдела пищевода наименее выражено. Среднегрудной отдел пищевода кровоснабжаегся из бронхиальных, межреберных артерий и грудной аорты. Нижнегрудной отдел пищевода получает кровь за счет пищеводных ветвей, отходящих непосредственно от нисходящей аорты (от 3 до 8 веточек), наиболее мощная из них нижняя, расположенная на уровне 77z_vlII (артерия Говелака). Участие в кровоснабжении грудного отдела пищевода принимают и межреберные артерии.

Кровоснабжение брюшного отдела пищевода происходит главным образом за счет эзофагофундальных ветвей, идущих от левой желудочной и левой иижнедиафрагмальной артерий.

Интрамуральная сосудистая сеть наиболее развита в подслизистой оболочке, в которой артериальное сплетение питает слизистую и мышечную оболочки. Кровь оттекает по венулам в довольно сложное по строению венозное сплетение, основной коллектор которого — центральное подслизистое сплетение, лежащее рядом с артериальным.

Главными венозными магистралями в шейном отделе служат щитовидные и бронхиальные вены, в грудном — парная и непарная (система верхней полой вены), в брюшном — вены желудка и печени (система воротной вены). Таким образом, вены грудного и брюшного отделов создают важный в клинической практике портокавалъный анастомоз.

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосудов — основной сети в подслизистом слое и второстепенной сети — в мышечном слое, которая хоть и относительно независима, но частично соединяется с подслизистой сетью.

Для лимфатической системы пищевода характерна продольная ориентация, т.е. отток лимфы или вверх (в сторону глотки), или вниз (в сторону желудка). В связи с этим метастазы при раке пищевода сначала распространяются интрамурально, и лишь позднее обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. Иногда лимфатические сосуды открываются прямо в грудной проток, что следует учитывать при диагностике и хирургическом лечении рака.

Обычно лимфа из шейного отдела пищевода направляется в регионарные узлы около трахеи (паратрахеальные узлы) или вдоль внутренних яремных вен на шее. Лимфа из грудного отдела пищевода оттекает в медиастинальные, бифуркационные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, из брюшного отдела пищевода — в поддиафрагмальные, паракардиальные лимфоузлы, а также в расположенные по ходу левой желудочной артерии и вдоль малой кривизны желудка.

При блокировании путей обычного оттока лимфы метастазы опухоли довольно часто распространяются и в ретроградном направлении.

Иннервация. Парасимпатическая иннервация осуществляется через блуждающие и возвратные нервы, симпатическая — через узлы пограничного и аортального сплетений, ветви легочного и сердечного сплетений, волокна солнечного сплетения и ганглиев субкардии.

Блуждающие нервы образуют крупнопетлистое поверхностное сплетение, а также глубокие интрамуральные сплетения — межмышечное (ауэр- бахово) и подслизистое (мейснерово). Эти сплетения широко анастомози- руют между собой. В них есть своеобразные ганглиозные клетки (клетки Догеля), обусловливающие автономную внутреннюю иннервацию и местную регуляцию двигательной функции пищевода.

Неопухолевые заболевания. К неопухолевым заболеваниям пищевода относится целый ряд заболеваний:

1) врожденные (атрезия, удвоение, кисты пищевода);
2) приобретенные (стриктуры пищевода, ахалазия, дивертикулы, эзофагит, спонтанный разрыв пищевода, инородные тела и др.).

Врожденные заболевания пищевода — объект интереса детских хирургов. В хирургии взрослых наиболее часто встречающимися заболеваниями пищевода (из группы неопухолевых) оказываются кардиоспазм, рубцовые стриктуры и дивертикулы пищевода. Именно поэтому они рассматриваются в данной главе.

7. Пищевод (развитие, функция, топография, строение, иннервация,

Развитие: из переднего отдела первичной кишки.

Функции: проводит пищу из глотки в желудок.

Длина пищевода 23-25 см.

Топография.

Скелетотопия: пищевод начинается на уровне 6-7 шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне 11 грудного позвонка.

Голотопия: так как пищевод начинается в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, в нем выделяют части:

Pars cervicalis;

Pars thoracica;

Pars abdominalis.

Pars cervicalis: проецируется в пределах от 6 шейного д 2 грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, по бокам сосудисто-нервные пучки шеи, кроме того по бокам примыкают доли щитовидной железы и возвратные гортанные нервы.

Pars thoracica: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади - позвоночный столб, справа – медиастинальная плеврa;

В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне 4 грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (5 грудной позвонок) – бифуркация трахеи и левый бронх, сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа – правый блуждающий нерв, справа и сзади – v.azygosю.

В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди – перикард и левый блуждающий нерв, справа – правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность, несколько кзади лежит v. azygos; слева – левая медиастинальная плевра.

Pars abdominalis: спереди с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к ней прилежит левая доля печени, слева – верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

1) Самый внутренний слой – слизистая оболочка, tunica mucosa. В ней имеются продольные складки (в их образовании участвует lamina muscularis mucosae) и кроме того есть glandulae mucosae (слизистые железы). Она покрыта многослойным плоским эпителием.

2) Средний – мышечная оболочка, tunica muscularis, который состоит из 2 слоев:

Мышечная оболочка в верхней трети пищевода состоит из исчерченной мышечной ткани. В нижней трети- из гладкой, а в средней – происходит постепенная замена исчерченной ткани на гладкую.

3) Наружный – tunica adventitia.

У пищевода на всем протяжении имеются сужения:

фарингеальное – в начале пищевода,

бронхиальное – на уровне Th_V (главный бронх придавливает пищевод),

диафрагмальное (при прохождении пищевода через диафрагму);

аортальное – сдавливает дуга аорты,

кардиальное – места перехода в желудок.

Иннервация пищевода из n.vagus и tr.sympathicus, ветви которых образуют plexus oesophageus. По ветвям tr.sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию.

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Aa. оesophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a.thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек непосредственно из aorta thoracica (a. esophageae, a.bronchiales), pars abdominalis питается из aa. рhrenicae inferior и gastricae sinistrae.

Венозный отток из щейной части пищевода происходит в v.brachiocephalica, из грудного отдела – в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного – в притоки воротной вены.

От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus oesophageus) – узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреатодуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его).

Кровоснабжение пищевода. Портокавальные анастомозы. Отток лимфы от пищевода. Лимфоотток от пищевода.

В настоящее время большое внимание уделяется изучению лимфатической системы. Так как лимфатическая система играет неоценимо важную роль в организме человека и животных, поскольку принимает участие во многих жизненных процессах. Весьма часто в лимфатических узлах обнаруживают наиболее характерные и специфичные для того или иного заболевания изменения. Зная схему лимфообращения и части организма, во многих случаях можно составить представление о степени распространения патологического процесса в организме.

Следовательно, знание лимфатической системы необходимо анатомам, физиологам, клиницистам, хирургам, онкологам, патологоанатомам, ветсанэкспертам, так как именно они в своей практической деятельности чаще всего опираются на точные знания оттока лимфы.

Целью нашего исследования: изучение лимфатической системы пищевода, овец красноярской тонкорунной породы на этапах постнатального онтогенеза.

Актуальность данного исследования несомненна, так как главной отраслью животноводства в республике Хакасия является овцеводство.

Материалом исследования служили органокомплексы полученные при убое 68 голов клинически здоровых овец красноярской тонкорунной породы, принадлежащих племенному хозяйству «Россия».

Лимфатическое русло пищевода изучалось на овцах четырех возрастных групп: новорожденных, периода отьёма, полового созревания и физиологической зрелости. В ходе исследования нами применялись разноообразные методики, в частности: интерстициальная инъекция лимфатического русла синей массой Герота, сажей газовой, препарирование всех визуализированных элементов лимфатического русла, изготовление просветлённых препаратов, изготовление гистологических срезов, морфометрия, фотографирование.

В ходе исследования нами было отмечено. Лимфатичекские сосуды шейной части пищевода впадают непосредственно в глубокие шейные лимфатические узлы и в пищеводный лимфатический ствол. Отток лимфы из начальной части пищевода происходит в краниальные глубокие шейные и заглоточные лимфатические узлы. Из средней трети шейной части пищевода лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, образуя пищеводный лимфатический ствол. Из задней трети шейной части пищевода и прекардиального отрезка грудной его части лимфатические сосуды по латеральной поверхности пищевода направляется к каудальным шейным и бронхиальным лимфатическим узлам. Краниальные глубокие шейные лимфатические узлы располагаются у краниального конца шеи по бокам глотки, а группа глубоких каудальных шейных, состоящая из одного-трёх узлов, располагается на сагиттальной поверхности трахеи непосредственно у входа в грудную полость. Выносящие лимфатические сосуды шейной части пищевода начинаются в подслизистом, мышечном и серозном слое с обеих полуокружностей пищевода. Затем сливаясь по два-три сосуда в более крупные, которые впоследствии образуют парный лимфатический ствол, лежащий по бокам пищевода.

Из посткардиальной части пищевода лимфа оттекает по сосудам, направляющимся по латеральной поверхности пищевода краниовентрально к бронхиальным лимфатическим узлам и дорсально к каудальным средостенным лимфатическим узлам.

Лимфатическая сеть диафрагмального отдела пищевода тесно связана с лимфатической сетью преддверия рубца. При наливке лимфатических сосудов этого участка обнаружено: некоторые из них имеют направление по стенке рубца в близлежащие лимфатические узлы его, другие - к каудальным средостенным лимфатическим узлам.

При послойном исследовании стенки пищевода выяснилось: лимфатическая сеть подслизистого слоя имеет сетевидное строение и тесно связана с лимфатической системой мышечного слоя. Сеть подслизистого слоя имеет преимущественно продольное направление лимфатических сосудов и лимфоотток из нее, как и из сети мышечной оболочки, происходит к определенным регионарным лимфатическим узлам. Слизистая оболочка пищевода также имеет хорошо развитую лимфатическую сеть, тесно связанную с лимфатической сетью подслизистого слоя.

Таким образом, в результате проведенных нами исследований было отмечено следующее. В каждой части пищевода (шейной, грудной, брюшной) существуют своеобразные пути оттока лимфы, начиная со слизистой оболочки, которые имеют определенную топографию и регионарные лимфатические узлы.

Анатомия пищевода. Соединительнотканный слой

Соединительнотканный слой пищевода наиболее развит в шейном и нижнегрудном отделах, образуя его связочный аппарат. Адвентиция пищевода без резких границ переходит в ткани средостения. Отсутствие серозной оболочки создает неблагоприятные условия для заживления пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов.

Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев — внутреннего циркулярного и наружного продольного.

В верхней трети мускулатура пищевода поперечнополосатая, в средней трети она представлена поперечнополосатыми и гладкими мышцами, в нижней трети имеются только гладкие мышечные волокна.

Переход одного вида мышц в другой происходит постепенно. Следует иметь в виду, что в верхних отделах пищевода могут встречаться опухоли, исходящие из поперечнополосатой мускулатуры — рабдомиомы, в то время как в среднем и нижнем его отделах наиболее частыми доброкачественными опухолями бывают лейомиомы. Циркулярный и продольный мышечные слои пищевода переходят в аналогичные слои желудка.

Кроме них, в подслизистом слое располагается особый косой пучок мышц, который в виде петли охватывает кардию в области кардиальной вырезки, распространяясь на переднюю и заднюю стенки желудка, и там перекрещивается с циркулярными мышечными волокнами. Эту мышцу называют «пращевидной», а также «петлей Виллиса» или «воротником Гельвеция». Пересечение этой мышцы имеет большое значение для правильного выполнения операций типа Готтштейна— Геллера при кардиоспазме.

Подслизистый слой пищевода состоит из соединительнотканных эластических и небольшого количества мышечных волокон и обеспечивает довольно свободное смещение слизистой оболочки относительно мышечной. Здесь располагаются все основные сосудисто-нервные и железистые образования пищевода.

Слизистая оболочка, представленная многослойным плоским эпителием, вверху без видимой границы переходит в слизистую оболочку глотки, внизу четко определяется видимая граница со слизистой оболочкой желудка, выстланной цилиндрическим эпителием (так называемая розетка кардии). Слизистый и подслизистый слои являются наиболее прочными, что важно учитывать при выполнении различных хирургических вмешательств.

Артериальное кровоснабжение пищевода имеет выраженный сегментарный характер (рис. 3). Шейный отдел получает кровь из ветвей нижних щитовидных артерий, реже — из веточек левой подключичной артерии и щитошейного ствола.

Рис. 3. Артериальное кровоснабжение пищевода (схема, вид сзади).

Верхняя треть грудного отдела пищевода снабжается кровью из конечных ветвей нижних щитовидных артерий, а также из ветвей левой подключичной артерии и щитошейного ствола. Кровоснабжение верхнегрудного отдела пищевода наименее обильно.

Кровоснабжение среднегрудного отдела пищевода происходит из бронхиальных и межреберных артерий, ветви которых входят в стенку пищевода, как правило, с боков и сзади.

Нижнегрудной отдел пищевода питают сосуды, идущие непосредственно от аорты (обычно их три, иногда больше — до восьми), наиболее мощная — нижняя, расположенная на уровне Тп, а такж е от третьих—шестых правых межреберных артерий.

Кровоснабжение диафрагмального и брюшного отделов пищевода осуществляется главным образом из ветвей левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует в кровоснабжении пищевода и располагается выше диафрагмы на 1—2 см.

Все артерии довольно широко анастомозируют между собой, в то же время сегментарный характер кровоснабжения внутри грудного отдела пищевода диктует бережное к нему отношение при других внутригрудных операциях, например при расширенной пневмонэктомии по поводу рака. Широкая лимфодиссекция с перевязкой бронхиальных артерий может повлечь нарушение кровоснабжения стенки пищевода с последующим развитием некроза и перфорации. Особенно опасна перевязка наиболее мощной собственной пищеводной артерии на уровне Т/щ. На практике необходимо придерживаться правила: при резекции дистального отдела пищевода, чтобы не нарушить его кровоснабжения, выделять как можно меньше его проксимальную часть, предназначенную для наложения анастомоза с желудком или кишкой.

Вены пищевода представлены в виде четырех сетей — субэпителиальная, внутрислизистая, в подслизистом слое (наиболее развитая) и в соединительнотканной оболочке. Отток крови от пищевода осуществляется по венозным стволам, соответствующим основным артериям. При портальной гипертензии кардиальный отдел желудка и нижняя треть пищевода — основные места развития портокавальных анастомозов и как следствие варикозного расширения вен, грозящего профузным кровотечением, особенно при рефлкжс-эзофагите.

Лимфатическая система пищевода хорошо развита, имеет сложное строение. Внутриорганная (интрамуральная) лимфатическая система состоит из двух основных сетей капилляров и сосудов — глубокой (в подслизистом слое и слизистой оболочке) и поверхностной (в мышечном слое). В подслизистом слое располагаются довольно крупные продольно расположенные лимфатические сосуды — коллекторы, широко анастомозирующие между собой. Некоторые из них прободают мышечную оболочку и, впадая в лимфатические протоки адвентиции, простираются на значительном расстоянии по длиннику пищевода.

Отводящие лимфатические сосуды направляются к региональным лимфатическим узлам, а часть из них, минуя их, может впадать непосредственно в грудной проток или в левые паракардиальные лимфоузлы. Важно учитывать, что лимфоотток пищевода в отличие от других органов желудочно-кишечного тракта не является сегментарным, а происходит по магистральным интрамуральным сосудам преимущественно в продольном направлении. При этом, например, из среднегрудного отдела пищевода лимфа может оттекать либо в глубокие лимфоузлы шеи, либо в абдоминальные коллекторы. В верхней трети пищевода основной ток лимфы направлен через верхнее средостение на шею, а от нижней трети лимфа большей частью оттекает в абдоминальные коллекторы, а также вверх к бифуркационным лимфоузлам.

Регионарный (экстрамуральный) лимфатический аппарат пищевода представлен тремя основными анатомическими группами лимфоузлов — цервикальные, медиастинальные и абдоминальные (рис. 4). В настоящее время в клинической практике используется номенклатура лимфатических узлов пищевода, принятая Научным комитетом Международного общества болезней пищевода (ISDE Research Committee).

Регионарными лимфоузлами шейного отдела пищевода являются глубокие шейные и паратрахеальные, в которые оттекает лимфа и от верхнегрудного отдела пищевода. Регионарные лимфоузлы этого отдела пищевода — бифуркационные, трахеобронхиальные и паравертебральные; средней трети пищевода — бифуркационные и трахеобронхиальные. Из нижней трети пищевода отток происходит в паракардиальные лимфоузлы, а также узлы, располагающиеся в области чревного ствола и левой желудочной артерии.

Однако и из этого отдела пищевода лимфа может оттекать в бифуркационные и трахеобронхиальные лимфоузлы. Эти особенности лимфатической системы обусловливают возможность широкого метастазирования злокачественных опухолей пищевода, причем Вирхова метастаз (в левые надключичные лимфоузлы) может иногда появляться даже раньше, чем метастазы в регионарные лимфатические узлы. Все это следует учитывать при оперативном лечении рака пищевода.

Рис. 4. Внеорганная лимфатическая система пищевода, регионарные лимфоузлы.

Источниками иннервации пищевода являются блуждающие нервы и пограничные стволы симпатических нервов, главная роль принадлежит парасимпатическойнервной системе. Преганглионарные нейроны эфферентных ветвей блуждающих нервов находятся в дорсальных двигательных ядрах ствола мозга.

Кровоснабжение пищевода. Портокавальные анастомозы. Отток лимфы от пищевода. Лимфоотток от пищевода.

Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спонтанный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило, производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте намеченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевральную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы — перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимости от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление.Пункционная игла Дюфо длиной 10-12 см диаметром 1-2 мм (у детей до 10-летнего возраста применяют для пункции толстые иглы для разведения длиной 5-6 см, диаметром 1-2 мм).

Таракоцентез и дренирование плевральной полости.

Выполняется по экстренным показаниям при травмах грудной стенки, органов грудной стенки и грудной полости, которые сопровождаются переломом ребер, разрывом легкого, кровотечением и пневмотораксом, а так же при эмпиемах плевры пиопневмотораксах. Нередко, торакоцентез и дренирование плевральной полости выполняется после плановых операций на органах грудной полости (лобэктомия, пульмонэктомия).

Производится эта операция в операционной (или перевязочной). После обработки операционного поля проводится новокаиновая блокада межреберных нервов в области VI-VIIмежреберья по средней или задней подмышечной линии.

Делается разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно (или перпендикулярно) межреберью длиной 1,0-1,5 см., дальше толстым троакаром проводится прокол межреберного промежутка, париетальной плевры. После извлечения стержня по оставшейся гильзе в плевральную полость вводится резиновая (селиконовая) трубочка в направлении к верхушке легкого гильза удаляется. Затем рана на грудной стенке ушивается шелком до дренажной трубки. Устанавливается резиновая «муфта» на дренажной трубке и шелковыми швами фиксируется за муфту. Вокруг трубки создается герметичность раны полосками лейкопластыря. При отсутсвии соответствующего троакара, прокол межреберья производится сосудистым зажимом Бильрота и между раскрытыми браншами его вводится жреннажная трубка.

Дренирование плевральной полости осуществляется по двум методам: Пассивный дренаж по Бюлау; Активная аспирация содержимого путем подключения электроотсоса. Дренажная трубка остается в плевральной полости до прекращения отхождения экссудата, гноя или крови, после чего она удаляется, рана ушивается наглухо.

Хирургическая анатомия пищевода. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Топографо-анатомическое взаимоотношение пищевода с блуждающими нервами в области шеи, средостения. Инородные тела пищевода. Топографо-анатомическое обоснование доступов к пищеводу в области шеи.

Отделы: шейный, грудной и брюшной.

Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи. при переходе через диафрагму.

Скелетотопия: от С6 до Th 11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).

Синтопия: Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади - позвоночник и длинные мышцы шеи: по бокам - нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.

Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отходящие от грудной части аорты,ветви нижней щитовидной артерии. Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены. От наддиафрагмальной части пищевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, образуются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при варикозном расширении вен пищевода, возникающем при портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене).

Иннервация: Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами.

Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Операция включает в себя оперативный доступ к шейному отделу пищевода, затем на нем в зависимости от характера повреждения выполняют различные приемы: рассечение (эзофаготомия) и шов пищевода, наложение пищеводного свища (эзофагостомия), дренирование околопищеводного клетчаточного пространства.. Оперативное вмешательство удобнее производить на левой стороне шеи, так как шейный отдел пищевода отклоняется влево от срединной линии.

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и повернута вправо.

Техника операции. Хирург становится слева от больного. Разрез проводят вдоль внутреннего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Под мышцей перевязывают и пересекают наружную яремную вену и ветви передней яремной вены. Вскрывают переднюю стенку влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, которую отделяют от фасции и смещают кнаружи. Затем в продольном направлении рассекают заднюю стенку влагалища мышцы, третью фасцию, париетальный листок четвертой фасции, при этом линия рассечения располагается кнутри от общей сонной артерии. Также пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Сосудисто-нервный пучок вместе с нижней культей мышцы осторожно отодвигают кна- ружи. Левая доля щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами, лежащими впереди нее (грудиноподъязычная и грудино-щитовидная), тупым крючком оттягивают в медиальном направлении. Между трахеей и сосудисто-нервным пучком тупо расслаивают мягкие ткани по направлению к шейным позвонкам.

Открывается предпозвоночная фасция с проходящей вначале под ней, а затем над ней нижней щитовидной артерией. Последнюю выделяют, перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Далее тупо разъединяют листок четвертой фасции у левого края трахеи, обнажают клетчатку трахеопищеводной борозды, в которой проходит левый возвратный нерв. Стараясь его не повредить, с осторожностью клетчатку вместе с нервом и левой долей щитовидной железы отодвигают вверх и медиально. Между трахеей и позвоночником обнаруживается пищевод, который распознается по продольно идущим мышечным волокнам и буровато-красному цвету.

На стенку пищевода, не прокалывая слизистую оболочку, накладывают лигатуру-держалку, с ее помощью пищевод слегка подтягивают в рану. Заднюю стенку пищевода отслаивают от предпозвоночной фасции, переднюю - от трахеи. Под пищевод подводят резиновый катетер, за концы которого пищевод смещают в рану для выполнения на нем необходимых оперативных приемов. Перед удалением инородного тела в области его расположения на пищевод накладывают две лигатуры, не захватывая слизистую оболочку, его стенку рассекают между ними в продольном направлении послойно - вначале мышечный слой, затем слизистую оболочку.

По выходе из полости черепа ствол блуждающего нерва спускается вниз на шею позади сосудов в желобке, сначала между внутренней яремной веной ивнутренней монной артерий, а ниже — между той же веной иобщей сонной артерией, причем он лежит в одном влагалище с названными сосудами. Далее блуждающий нерв проникает через верхнюю апертуру грудной клетки в грудную полость, где правый его ствол располагается спереди a. subclavia, а левый — на передней стороне дуги аорты. Спускаясь вниз, оба блуждающих нерва обходят сзади на той и другой сторонах корень легкого и сопровождают пищевод, образуя сплетения на его стенках, причем левый нерв проходит по передней стороне, а правый — по задней. Вместе с пищеводом оба блуждающих нерва проникают через hiatus esophageus диафрагмы в брюшную полость, где образуют сплетения на стенках желудка. Стволы блуждающих нервов в утробном периоде располагаются симметрично по бокам пищевода. После поворота желудка слева направо левый vagus, перемещается вперед, а правый назад, вследствие чего на передней поверхности разветвляется левый vagus, а на задней — правый.

Инородные тела останавливаются в пищеводе в местах физиологических сужений; наибольшая часть их (50-60%) застревает у входа или в шейном отделе. Объясняется это тем, что шейное сужение является первым значительным препятствием на пути постороннего предмета. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает здесь сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел, и наконец, третье — кардиальный (10-15%).Если в пищеводе имеются сужения, например рубцовые сужения после ожогов, то в разных отделах его на месте сужений могут застревать даже мелкие предметы (косточки вишни и др.).

Специальное исследование нужно начинать с тщательного осмотра глотки и гортани. Больной не может точно определить местонахождение, часто оно локализуется на небной миндалине или корне языка. При осмотре нижнего отдела глотки порою можно отметить весьма важный признак, позволяющий высказываться положительно за наличие инородного тела в шейной части пищевода или во всяком случае о нанесенной им травме. Признак этот заключается в скоплении пенистой слюны в грушевидном синусе на соответствующей стороне. Одновременно можно увидеть здесь инфильтрацию слизистой оболочки, вследствие чего один синус представляется мельче другого.

При отсутствии этих изменений производится проба с глотком воды. В момент глотания часто можно заметить болезненную гримасу на лице больного, а также вынужденные движения головой и всем корпусом. Вода обычно быстро возвращается обратно.

Далее надо обратиться к рентгеновскому исследованию. При металлических инородных телах положение и локализация их определяются ясно и четко, при подозрении на инородное тело, не задерживающее рентгеновы лучи, используют контрастные вещества.

При эзофагоскопии по поводу инородных тел не только у взрослых, но и у детей первых лет жизни следует пользоваться широкими трубками. Вмешательство проводится по общим правилам с соблюдением максимальной предосторожности. Особенно ответственный момент — это введение трубки эзофагоскопа в начальный отдел пищевода. Дойдя с трубкой эзофагоскопа до инородного тела, необходимо ориентироваться относительно величины, расположения и прочности вклинения его, а прежде чем захватить посторонний предмет щипцами, следует выделить его, втягивая в трубку эзофагоскопа, как бы одевая последнюю на инородное тело. Небольшое инородное тело может быть прикрыто складкой слизистой оболочки, поэтому необходимо осматривать пищевод. Если несколько попыток удаления инородного тела через эзофагоскоп остались тщетными и возникло значительное кровотечение, лучше прервать вмешательство и отложить его на небольшое время-это не смертельно. При обнаружении ссадин на слизистой оболочке пищевода после удаления инородного тела необходимо тушировать их 5-10% раствором азотнокислого серебра. Применяем антиспастические средства, новокаиновой блокады, инородное тело остается настолько прочно вклиненным.После удаления инородного тела, даже если все обошлось быстро и хорошо и посторонний предмет находился в пищеводе недолго, необходимо в первый день исключить прием всякой пищи через рот, а в последующие два-три дня рекомендовать только жидкую пищу. Больной на это время должен оставаться под наблюдением оперировавшего врача, нужно следить за температурой тела. Большую трудность представляет удаление инородного тела из стенозированного участка пищевода, особенно расположенного между двумя сужениями.

Операция по поводу удаления инородных тел: Медиастинотомия, которая в зависимости от высоты перфорации бывает чресшейной и вне- и внутриплевральной. Последние два вида медиастинотомии производятся общими хирургами; чресшейная же медиастинотомия, как и дренирование околопищеводной клетчатки и эзофаготомия в верхнем отделе, относится к компетенции отоларингологов. Операция производится под местной анестезией 0,5-1% раствором новокаина. Больной лежит на спине с повернутой в противоположную стороне операции головой. Под плечи подложен валик. Кожный разрез проводят от уровня подъязычной кости до ключицы по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Предпочтительно делать разрез слева. Грудино-ключично-сосковую мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивают кнаружи, а гортанные мышцы смещают к середине. Глубокую шейную фасцию разрезают по зонду. Часто при этом появляется слюна или гной, а расширение гнойного канала приводит к месту перфорации в пищеводе. Иногда гноя нет, но ощущается неприятный запах. Нижнюю щитовидную артерию отодвигают или перерезают. В случае обнаружения перфорации, если при этом определяется плотно вклиненное инородное тело, края ее расширяют и извлекают инородное тело щипцами непосредственно или с помощью эзофагоскопа. После удаления инородного тела рану орошают раствором пенициллина и, если операция предпринята сразу же после того, как произошла перфорация, накладывают послойно швы, вставляя в углы ее марлевые выпускники, а при наличии гноя рану рыхло тампонируют. И в последнем случае нужно попытаться наложить швы на стенку пищевода. В послеоперационном периоде помимо местного назначается внутримышечное введение антибиотиков. Для лучшего оттока из незашитой раны ножной конец кровати рекомендуется приподнять.

Читайте также: