Лучевая диагностика удвоения и эктопии мочеточника
Обновлено: 22.04.2024
Лучевые методы диагностики и лечения применяются врачами для определения изменений в почках и мочевыводящих путях. Почки представляют собой парный орган, бобовидной формы, главной функцией которых — мочеобразование и мочевыделение.
В современном мире многие урологические заболевания требуют ранней и полноценной диагностики, что позволяет избежать губительных последствий для жизни пациента.
Лучевые методы диагностики и лечения почек в основном использует рентгенографические исследования. Для визуализации анатомических особенностей почки используют специальные контрастирующие вещества.
Основным противопоказанием к проведению ионизирующей диагностики является наличие кардиостимуляторов и металлических имплантатов в теле пациента. Но и некоторые особенности состояния организма могут стать причиной отказа проведения исследований, которые включает в себя группа лучевых методов диагностики и лечения.
Лучевые методы диагностики и лечения в современном мире используются квалифицированными специалистами для подтверждения точного диагноза и назначения правильного и эффективного лечения.
Лучевые методы диагностики проводятся на базе отделения рентгенологии и рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина. Врачи отделения проводят весь спектр рентгенодиагностических исследований, как для взрослых, так и для детей, включая в себя:
Обзорная рентгенография представляет собой метод лучевой диагностики, который охватывают область от верхнего края почек до мочевыводящих путей. На урограмме возможно оценить форму, размеры и расположение почки.
Показания к проведению:
- диагностика положения и величины почки и надпочечников;
- диагностика мочекаменной болезни.
Противопоказания: противопоказания отсутствуют. Условным противопоказанием считается проведение обзорной рентгенографии при беременности.
Данный метод исследования позволяет оценить не только форму, размеры и расположение почек, но и контрационную и мочевыделительную функцию мочевыводящих путей.
Методика исследования заключается во внутривенном введении специального констатирующего раствора, после которого проводятся снимки. Так через 5-7 минут после введения, потом спустя 15-20, третий снимок производится на 25-30 минуте. Сравнение снимков позволяет оценить функцию мочеотделения.
Показания:
- ; ;
- примесь крови в моче неясного характера;
- травмы почек; ; ;
- туберкулез.
Противопоказания:
- непереносимость лекарственных веществ, входящих в контрастирующий раствор;
- шок;
- почечная и сердечная недостаточность.
- Ретроградная пиелоуретерография
Особенностью метода является, что с помощью специального препарата (контраста), введенного в лоханку через устья мочеточника, путем цистографии, можно отследить строение органа, даже при потере функций почки. Негативным последствием проведения ретроградной пиелоуретерографии является возможное занесение инфекции в стерильную лоханку.
Показания:
- невозможность проведения урографии через внутривенные вливания; ;
- исследование возможных аномалий почки;
- туберкулез.
Противопоказания:
- ;
- нарушения оттока мочи из лоханки.
- Почечная ангиография
Метод лучевой диагностики сосудистой системы почки проводится при её заболеваниях. Проведение ангиографии проводится двумя способами. Введение специального раствора (контраста) возможно через пункцию аорты в поясничной области, или путем пункции бедренной аорты.
Почечная ангиография проводится под местным наркозом.
Показания:
- невозможность проведения ретроградной пиелографии;
- неясная гематурия;
- необходимость дифференцирования опухоли от кисты;
- нефрологическая гипертония; ;
- сложные аномалии почек.
Противопоказания:
- атеросклероз аорты;
- прогрессирующая почечная недостаточность;
- туберкулез легких;
- сердечно-сосудистая недостаточность.
- Цистография
Методика цистографии заключается в исследовании мочевого пузыря, с помощью специального раствора (контраста), который вводится внутрь катетером. Существует нисходящий и восходящий способ цистографии. При восходящей цистографии раствор вводится через уретру, при нисходящей внутривенно.
Показания:
Противопоказания:
- острые воспалительные заболевания почек, уретры, мочевого пузыря.
- Рентгеновская компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) проводится с помощью рентгеновского стола, который заводится в арку-сканер. При проведении метода происходит движение сканера вокруг пациента. Если необходимо, то после первого снимка внутривенно вводится контрастирующее вещество.
Показания:
Противопоказания:
- беременность;
- непереносимость веществ контрастирующего раствора;
- масса тела более 150 кг;
- неадекватное поведение больного.
- Ультразвуковые исследования
Наиболее безопасный метод исследования почек и мочевыводящих путей. Проведение УЗИ заключается в обследовании мочевыделительной системы с помощью датчика мощностью 3,5-6 МГц в параллельных, продольных, поперечных и косых срезах.
Показания:
- изменение клинических анализов мочи;
- профилактика;
- острых и хронические нефрологические заболевания;
- травмы и ушибы;
- боли в почках;
- диагностика новообразований в почках.
Противопоказания: нет.
Метод исследования заключается в применении магнитного поля и радиочастотных импульсов. Использование магнитно-резонансной томографии позволяет рассмотреть самые мельчайшие изменения в тканях почки. Для проведения контрастирования производится внутривенное вливание специального парамагнитного раствора, и сразу после происходит снимок. Для осуществления изменений и реакций снимки повторяются через 90 секунд после вливания, и по истечению 10 минут.
Показания:
- анатомическое исследование почки;
- кисты и доброкачественные опухоли; ;
- поражение почечных сосудов;
- поражение мочевых путей.
Противопоказания:
- почечная недостаточность;
- кардиостимуляторы и слуховые импланты;
- беременность;
- клаустрофобия.
- Радионуклидная диагностика.
Способ данной диагностики заключается во введении специального контраста внутривенно, затем с помощью гамма-камеры производятся многочисленные снимки в период всего исследования.
Показания:
- выявление осложнений после трансплантации почки;
- выявление закупорки мочеточников;
- оценка функционирования почек.
Противопоказания:
- беременность и период грудного вскармливания;
- масса тела больше 120 кг.
Применение компьютерной томографии особенно незаменимо при мочекаменной болезни, новообразованиях в почках и забрюшинном пространстве, и аномалиях развития верхних мочевыводящих путей.
Целью лучевой диагностики в урологии является исследование функциональности и морфологических изменениях в почках и появление возможных патологий. Для эффективной оценки работы почек, а также их изменений используется группа лучевых методов диагностики и лечения.
Лучевая диагностика пороков развития пузырно-мочеточникового сегмента у детей
Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем педиатрии, детской урологии и хирургии являются вопросы комплексной лучевой диагностики различных форм пороков развития пузырно-мочеточникового сегмента у детей [2, 4-6, 12, 13-15].
Аномалия развития этой области может иметь как механический, так и динамический характер. Обструкция околопузырного отдела мочеточника, а также пузырно-мочеточниковой рефлюкс является причиной развития уретерогидронефроза, мегауретера, обструктивного пиелонефрита, сморщивания почки, нефрогенной гипертонии и т.д. 12.
Хотя УЗИ и экскреторная урография являются первичными и удобными методами диагностики пороков пузырно-мочеточникового сегмента, при обнаружении пороков развития этой области их чувствительность не превышает 70%. Поэтому при подозрении на пороки развития этой области требуется дообследование пациентов с применением многосрезовой спиральной компьютерной томографии (МСКТ) с режимом - урография [1, 3, 7, 13].
МСКТ – это новая методика компьютерной томографии, за счет использования нескольких рядов детекторов, непрерывного спирального сканирования, а также использования специальных режимов сканирования, что сокращает дозу облучения и значительно увеличивает скорость исследования, пространственное разрешение томографа возрастает [4, 5, 13].
Специальная программа позволяет реконструировать полученные данные в любой иной плоскости или воспроизвести трехмерное изображение органа или группы органов. Проведение МСКТ позволяет получить трехмерное изображение сосудов почки, чашечно-лоханочной системы, мочеточника и мочевого пузыря. Разработка и внедрение метода МСКТ значительно повысили диагностические возможности в выявлении пороков развития уретеровезикального сегмента.
МСКТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении пороков мочевыводящих путей. Шаговая МСКТ обладает определенными преимуществами перед УЗИ еще и потому, что ее результат не зависит от состояния кишечника (метеоризма), резко ограничивающего возможности эхографии. К недостаткам шаговой МСКТ следует отнести высокую стоимость исследования и необходимость медикаментозного обездвиживания детей [5, 6].
Целью исследования было изучение роли МСКТ при диагностике пороков развития уретеровезикального сегмента у детей.
Материал и методы исследования. За период с 2008 по 2010 г. было обследовано 37 детей с пороками развития уретеровезикального сегмента, находившихся в отделении детской хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, которым была проведена МСКТ.
Возраст пациентов колебался от 2 месяцев до 13 лет и в среднем составил 7,3±2,67 лет, мальчики - 22 (59,5%), девочки - 15 (40,5%).
Исследование проводилось в отделении компьютерной томографии, оснащенной МСКТ (32 спиралей) BRLLIACE 190 P фирмы «PHILIPS». Для повышения информативности проведена МСКТ - урография с болюсным введением контрастного вещества – ультрависта. Переформатирование во фронтальной плоскости должно стать стандартом для оптимальной демонстрации протяженности и локализации поражений. Сканирование при пороках развития требует оптимального качества изображений для планирования операций, в этом случае используется многофазное исследование (артериальная, венозная и поздняя экскреторная фаза).
Результаты исследования и их обсуждение. Показаниями к выполнению МСКТ были расширение мочеточника. В 29 (78,4%) наблюдениях выявлен уретерогидронефроз различной степени, в 5 (13,5%) – эктопия устья мочеточников и в 3 (8,1%) - уретероцеле (рис. 1).
Рис 1. Распределение больных по характеру порока развития уретеровезикального сегмента
Дополнительные диагностические возможности открываются при реконструкции полученного изображения с применением тонких реконструируемых срезов (1,25 мм), а также построения мультипланарных реконструкций. При этом изменение со стороны мочеточника характеризовалось расширением (62,2%) и деформированием (29,7%) органа (рис 2.).
Болюсное введение контрастного вещества и последующее динамическое исследование различных фаз контрастирования способствует четкому выявлению уретероцеле (рис. 3б).
Уретероцеле обнаружено у 3 (8,1%) пациентов из 37. Этот порок уретеровезикального сегмента на МСКТ характеризовался с кистовидным расширением внутрипузырного сегмента мочеточника. При этом отчетливо определяется округлая полость, вдающаяся в просвет мочевого пузыря (рис. 3).
Хотя по литературным данным эктопия устьев мочеточника наблюдается чаще, чем другие варианты пороков данной области, но нами были диагностированы у 5 (13,5%) пациентов. Эктопия устьев мочеточника на МСКТ характеризовался удвоением мочеточника у 3 пациентов и эктопическим расположением устьев мочеточника у всех больных.
Рис 2. Уретерогидронефроз (a, б) у больных с пороками развития уретеровезикального сегмента
Рис 3. МСКТ картина уретероцеле. Трехмерная реконструкция. Удвоение почек и мочеточника справа (a) и уретероцеле слева (б)
Во всех наблюдениях устья мочеточников открывались в мочевой пузырь. В отличие от экскреторной урографии на МСКТ четко определяются изменения со стороны почек и мочеточника, особенно при трехмерной реконструкции.
У 2 пациентов с эктопией устья мочеточника также диагностирована гипоплазия устья мочеточника со стенозированием (рис 3.).
Стеноз устья мочеточника на МСКТ выявлен в 29 (78,4%) наблюдениях (рис 4). Данная патология у 17 детей была с обеих сторон, а 3 наблюдениях этот порок сочетался с уретероцеле и эктопией устьев мочеточника.
Рис 4. Стеноз устья мочеточника. Трехмерная реконструкция. Больной К., 6 лет. Деформирование мочеточников и сужение устья мочеточников
Результаты МСКТ подтверждены после оперативного вмешательства у всех пациентов.
Таким образом, при пороках развития уретеровезикального сегмента МСКТ является незаменимым методом исследования. Имея множество преимуществ перед традиционными методами исследования (УЗИ, урография), метод имеет чувствительность до 100% при диагностике пороков развития данной области.
Выводы
1. Ультразвуковое исследование и экскреторная урография, являясь первичными методами обследования больных с пороками развития пузырно-мочеточникового сегмента, позволяет получить ценную информацию о пороке данного органа. При диагностике пороков данной области чувствительность метода доходит до 70%.
2. При выявлении расширений коллекторной системы, имеющих нетипичное строение и сомнениях в отношении их доброкачественности, также при расширении и деформации мочеточника, особенно при двустороннем поражении, необходимо обязательное выполнение МСКТ с контрастированием.
3. Чувствительность МСКТ при пороках развития уретеровезикального сегмента доходит до 100%, данный метод является самым информативным.
Список использованных источников:
1. Аляев Ю.Г., Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональных исследований в урологии// Урология.- 2000.- № 4.- С. 13-16.
2. Деревянко Т.И. Аномалии уретеровезикального сегмента: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1998. – 53 с.
3. Дыбунов А.Г., Дворяковский И.В, Зоркин С.Н., Оценка мочеточниково-пузырного выброса у здоровых детей// Ультразвуковая диагностика.- 2000.- №1.- С. 73-77.
4. Лопаткин И.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. – М.: Медицина, 1990. – 208 с.
5. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии.- М., 1998.- Т.2.- С. 189-197.
6. Нуров Р. М. Хирургическое лечение мегауретера у новорожденных и детей раннего возраста: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 1999. – 21с.
7. Папаян А.В, Аничкова И.В., Цветкова И.Г. Актуальные проблемы пузырно-мочеточникового рефлюкса в детском возрасте// Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 1996.- №3.- С. 12-17.
8. Савченко Н.Е., Юшко Е.И., Скобеюс И.А. и соавт. Лечение обструктивного мегауретера удвоенной почки у детей// Рецепт. –2005. – №2. – С.39-41.
9. Юшко Е.И. Диагностика обструктивных уропатий верхних мочевых путей у детей и выбор метода временного отведения мочи// Здравоохранение. – 2006. – № 6.– С. 61-64.
10. Burst M., Schott G., Rosch W., Schrott K.M. Extravesical correction of the uretero-vesicle junction// Urol. A. – 1999. – Vol. 38, №3. – Р. 246-251.
11. Chung S.D., Sun H.D., Yang D.K., Liao C.H. Primary obstructive megaureter with ruptured kidney// Am J Emerg Med. 2009 Jan;27(1):133.
13. Halachmi S, Farhat WA. Interactions of constipation, dysfunctional elimination syndrome, and vesicoureteral reflux. Adv Urol. 2008:828275.
14. Schwentner C., Oswald J., Lunacek A., Pelzer A.E., Fritsch H., Schlenck B., Karatzas A., Bartsch G., Radmayr C. Extracellular microenvironment and cytokine profile of the ureterovesical junction in children with vesicoureteral reflux// J Urol. 2008 Aug;180(2):694-700.
15. Stehr M., Metzger R., Schuster T. et al. Management of the primary obstructed megaureter and indication for operative treatment// Eur. J. Pediatr. Surg. - 2002. – Vol. 12, №1. – Р. 32-37.
Подписано в печать: 12.01.2012
Лучевая диагностика удвоения и эктопии мочеточника
Лучевая диагностика удвоения и эктопии мочеточника
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Удвоение мочеточников
• Эктопия мочеточников
2. Определение:
• Эктопия мочеточника: устье мочеточника располагается ниже нормального отверстия в треугольнике мочевого пузыря; наиболее часто сочетается с удвоением собирательной системы
• Удвоение мочеточника: два мочеточника дренируют удвоенную почку и остаются разделенными до входа в мочевой пузырь или дальше
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Удвоение (двойная) собирательной системы с полным удвоением мочеточников до места впадения в мочевой пузырь или вне него
• Локализация:
о Эктопический мочеточник впадает вдоль развивающегося мезонефрального протока:
- Мезонефральный проток (вольфов): эмбриональный предшественник треугольника мочевого пузыря, придатка, семявыносящего и семяизвергающего протоков, и семенных пузырьков
о Большинство эктопических отверстий мочеточников располагаются вне мочевого пузыря
о Эктопические отверстия мочеточников в мочевом пузыре:
- Обычно без клинических осложнений
о Эктопические отверстия мочеточников вне мочевого пузыря:
- Мужчины: устье мочеточника всегда располагается выше наружного сфинктера:
У мальчиков с удвоением мочеточников и эктопией не наблюдается недержание мочи
Отверстия мочеточников: простатический отдел уретры (в 54% случаев), семенные пузырьки (в 28% случаев), семявыносящий проток (в 10% случаев) и семяизвергающий проток (в 8% случаев)
- Женщины: отверстие мочеточников располагается ниже сфинктера, что приводит к недержанию мочи:
Отверстия мочеточников: шейка мочевого пузыря и верхний отдел уретры (в 33% случаев), преддверие (в 33% случаев), влагалище (в 25% случаев), шейка и тело матки (в 5% случаев)
о В 75-90% случаев эктопия мочеточников сопровождается их удвоением (в западных странах)
о В 85% случаев удвоенные мочеточники подчиняются правилу Вейгерта-Мейера:
- Правило Вейгерта-Мейера: мочеточник верхней лоханки входит более медиально и каудально, чем мочеточник нижней лоханки
- Наиболее часто мочеточник верхней лоханки эктопирован и подвергается обструкции (вследствие уретероцеле), а мочеточник нижнего полюса - рефлюксу
- В других 15% случаев мочеточник верхней лоханки входит в любое место вдоль следования мезонефрального протока (смотрите выше)
о в 10% случаев возникает эктопия контрлатерального мочеточника
о в 20% случаев возникает удвоение контрлатерального мочеточника
2. Рентгенологические признаки удвоения и эктопии мочеточника:
• Экскреторная урография или КТ-урография:
о Удвоение почки с эктопией устья мочеточника:
- Удвоение почки с удвоением мочеточников
- Расширенный и извитой мочеточник на уровне входа в мочевой пузырь
- Недостаточная экскреция или ее отсутствие в верхним полюсе удвоенной почки
- Признак лилии:
Гидронефроз и ↓ функции заблокированного верхнего полюса → нисходящее смещение чашечек нижнего полюса
- Признак комочка:
Сморщивание, атрофия и ↓ функции части нижнего полюса
Может имитировать объемное образование почки
- Меньшее количество чашечек и лоханок собирательной системы нижнего полюса; укорочение лоханки верхнего полюса
- Локальное или диффузное утолщение чашечек с тонкой прилегающей паренхимой ± сморщивание нижнего полюса
- ± обструкция пиелоуретерального сегмента нижнего полюса
- Эктопический мочеточник наиболее часто ассоциирован с уретероцеле
о Неудвоенная почка с эктопией устья мочеточника:
- Пораженная почка обычно маленькая, дисплазированная и нефункционирующая
- Мужчины с эктопической одиночной системой зачастую имеют расширенный ипсилатеральный семенной пузырек (на КТ, УЗИ, МРТ)
• Микционная цистоуретерограмма:
о ± рефлюкс, уретероцеле, дивертикул уретры
о Этот метод оптимален для определения локализации эктопического устья мочеточника в том случае, когда оно находится в мочевыделительных путях
3. КТ при удвоении и эктопии мочеточника:
• «Немая» почка: отсутствие почечного синуса или собирательной системы в месте соединения верхнего и нижнего полюсов удвоенной почки
• ± обструкция в обоих полюсах удвоенной почки
• Аномальное расположение эктопического мочеточника и его отверстия, а также ассоциированное уретероцеле лучше визуализируются на КТ-урографии в отсроченную фазу
4. УЗИ при удвоении и эктопии мочеточника:
• Удвоение почки: наличие двух центральных эхо-комплексов с переходной почечной паренхимой
• Гидронефроз верхнего полюса:
о Может визуализироваться в виде кистозного образования на медиальной поверхности верхнего полюса почки
• Расширенный мочеточник за мочевым пузырем
5. МРТ при удвоении и эктопии мочеточника:
• MPT-урография (МРУ) основана на Т2-взвешенных изображениях с режимом подавления сигнала от жира и на постконтрастных мультифазных Т1-взвешенных изображениях в 3D GRE последовательности:
о Для расширения собирательной системы наиболее оптимальным считается применение фуросемида (Лазикса) и внутривенная гидратация
о Катетеризация мочевого пузыря используется у отдельных пациентов
• МРУ является методом выбора у молодого населения в целях избежания ионизирующего излучения
• На МРУ отчетливо визуализируется морфология и расположение собирательных систем
6. Радионуклидная диагностика:
• Ядерная цистография можетзаменить МЦУГ в плане исследования рефлюкса
• Сцинтиграфия почек (с ДКСК или МАГ-3) является методом выбора для определения степени функции почек:
о Может наблюдаться различная функция части верхнего полюса
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ для скрининга:
- Служит для обнаружения удвоения заблокированной собирательной системы
о КТ:
- С помощью данного метода можно обнаружить небольшую, плохо функционирующую, диспластичную почку, дренируемую одиночным эктопическим мочеточником
- На КТ-урографии можно обнаружить целый спектр аномалий
о МРТ:
- С помощью данного метода можно полностью обнаружить весь спектр аномалий без лучевой нагрузки:
Данный метод особенно эффективен в отношении применения у детей
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: удвоение левой собирательной системы с заметным гидронефрозом верхнего полюса и умеренным гидронефрозом нижнего полюса.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у этого же пациента отмечается заметное расширение и извитость части эктопического мочеточника верхней лоханки.
в) Дифференциальная диагностика удвоения и эктопии мочеточника:
1. Расщепление мочеточника:
• Два мочеточника дренируют удвоенную почку, но соединяются перед входом в мочевой пузырь; могут быть эктопическими
• Мочеточники обычно соединяются выше мочевого пузыря в виде буквы «V» или «Y»
• Экскреторная урография:
о Мочеточниково-мочеточниковый рефлюкс или феномен «йо-йо»: перистальтическая волна одного мочеточника вызывает рефлюкс мочи в другой
о Асимметричное расширение одного сегмента мочеточника
2. Уретероцеле:
• Может наблюдаться в виде изолированной находки при визуализации, без сопутствующей эктопии или удвоения мочеточника
3. Киста семенного пузырька:
• Ассоциирована с ипсилатеральной агенезией почки
• Может быть ошибочно принята за эктопию устья мочеточника
4. Кисты гартнерова канала:
• Включенные кисты латеральной стенки влагалища
• Рудимент мезонефрального протока (вольфова)
• Могут быть ошибочно приняты за эктопию устья мочеточника
(Слева) УЗИ мочевого пузыря в продольной плоскости: извитой расширенный мочеточник, продолжающийся вне ожидаемого отверстия в треугольнике мочевого пузыря.
(Справа) УЗИ в продольной плоскости: у этого же пациента определяется кистозное образование в стенке влагалища, представляющее собой эктопическое устье расширенного и закупоренного мочеточника, дренирующего верхнюю лоханку удвоенной собирательной системы. Также визуализируется матка, которая имеет нормальные характеристики.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Эмбриология:
- Мочеточники развиваются из мочеточниковых зачатков, которые представляют из себя дивертикулы дистальных отделов мезонефрального протока (вольфова)
- Мочеточниковый зачаток врастает в гребень метанефроген-ной бластемы, которая является предшественником почки
- Дистальный отдел мезонефрального протока (между мочеточниковым зачатком и клоакой) развивается в виде треугольника мочевого пузыря
о Патогенез:
- Аномальное расположение мочеточниковых зачатков приводит к эктопии мочеточников
- Удвоение мочеточниковых зачатков приводит к удвоению почки
о Генетика: аутосомно-доминантный тип наследования с низкой пенетрацией
• Сопутствующие аномалии:
о Одиночная или дисплазированная почка, гипопластичные почки, все виды сращения почек и задние уретральные клапаны
о Комплексы врожденных аномалий: VATER, VACTERL (vertebral, anal, cardiovascular, tracheoesophageal, renal, and limb): дефекты позвоночника, анального отверстия, сердечно-сосудистой системы, трахеоэзофагеальной фистулы, почек и конечностей
(Слева) УЗИ левой почки в продольной плоскости: расширенный эктопический мочеточник, медиальнее и глубже по отношению к почке. Следует обратить внимание на кистозную дисплазию части верхнего полюса.
(Справа) Микционная цистоуретерограмма: определяется рефлюкс мочи в эктопический левый мочеточник, который открывается в уретру.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина удвоения и эктопии мочеточника:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о У мужчин протекает зачастую без клинической картины: - Могут возникать рецидивирующий эпидимит, инфекция мочевыделительных путей или боль в боку
о Недержание мочи наблюдается только у женщин, ввиду расположения устья мочеточника верхней лоханки ниже сфинктера мочевого пузыря
о Интермиттирующие или персистурующие инфекции мочевыделительных путей ± острый пиелонефрит, особенно часто у женщин
2. Демография:
• Пол:
о Чаще наблюдается у женщин (М:Ж=1:10):
- Может быть артефактом, ввиду отсутствия клинической картины у мужчин
• Эпидемиология:
о В западных странах 75-90% случаев эктопии мочеточников возникает при удвоении собирательной системы
о Истинная встречаемость неизвестна, ввиду того, что у многих пациентов отсутствует клиническая картина
о Встречаемость удвоения собирательной системы почки по данным аутопсии составляет 0,5-1,2%
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: обструкция, уролитиаз, абсцесс, почечная недостаточность
4. Лечение удвоения и эктопии мочеточника:
• Ведение пациента зависит от наличия удвоения мочеточника и степени нарушения функции пораженной почки (или доли)
• Частичная нефрэктомия и уретерэктомия: у пациентов с эктопией мочеточника совместно с удвоением собирательной системы и дисплазированной/нефункционирующей частью верхнего полюса почки
• Нефруретерэктомия: у пациентов с одиночной собирательной системой и плохо функционирующей почкой
• Реимплантация мочеточника (к мочевому пузырю или к нижнему полюсу мочеточника): у пациентов с нормальной функционирующей почкой (частью)
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Молодые девушки с недержанием мочи или рецидивирующими инфекциями мочевыделительных путей
• Юноши с рецидивирующим эпидимитом или инфекциями мочевыделительных путей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Ретроградный, патологический заброс мочи во время сокращения детрузора мочевого пузыря (микции) так и во время фазы накопления, сопровождающийся повреждением почечной паренхимы почки (почек) называется пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Начало изучения пузырно-мочеточникового рефлюкса приходится на 1883 г. когда W.Semiblinon в эксперименте доказал существование пузырно-мочеточникового рефлюкса (далее в тексте – ПМР).
Причины возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса?
Мочеточник имеет два мышечных слоя, благодаря которому происходит его перистальтика и активный транспорт мочи из полости почки в мочевой пузырь. Это наружный циркулярный и внутренний продольный слой гладкой мускулатуры.
В области пузырно-мочеточникового соустья циркулярный слой у мочеточника отсутствует, а продольный расщепляясь, создает площадку треугольной формы. Так называемый глубокий и поверхностный треугольник мочевого пузыря. Притом волокна правого и левого мочеточника, переплетаются, их согласованное сокращение вызывает удлинение внутрипузырного отдела мочеточника, что приводит к замыканию внутреннего отверстия мочеточника и препятствует обратному току мочи.
В эксперименте Э.Танаго удалось доказать, что нарушения функции мочепузырного треугольника ведет к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса. Для этого он пересекал мышечные волокна треугольника Льето, в итоге возникал ПМР. После регенерации структуры упомянутого треугольника рефлюкс прекращался.
Это важное открытие дало ключ к пониманию механизма возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей и взрослых. Так, например, хронический воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря (хронический цистит) приводит к отеку и гиперемии слизистой, что меняет ее физические свойства, а так же приводит к снижению сократительной способности мышц мочепузырного треугольника. Подобным образом, у беременных женщин, под действием высокого уровня прогестерона, сократительная способность глубокого и поверхностного треугольника мочевого пузыря так же снижается. Что приводит к возникновению ПМР и как следствие – гестационному пиелонефриту (пиелонефриту беременных).
Перерастяжение мочевого пузыря при вынужденной, длительной задержке мочеиспускания, а так же у пациентов с нарушением сократительной функции мочевого пузыря либо в случае инфравезикальной обструкции (аденома, стриктура уретры, рак простаты) так же приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Вышеперечисленное создает приобретенные и функциональные предпосылки для возникновения ПМР. Но, существуют и врожденные причины для возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Прежде всего, это полное удвоение мочеточника (по статистике встречается у одного из 140 новорожденных), в этом случае мочеточник, по закону Вейрта-Майера, идущий от нижней половины удвоенной почки, имеет короткий интрамуральный отдел мочеточника с нарушенной замыкательной функцией и локализуется проксимальнее.
Поэтому рефлюкс, как правило, поражает нижнюю половину удвоенной почки. Эктопия устья мочеточника, уретероцеле, парауретеральный дивертикул являются так же распространенной врожденной причиной возникновения ПМР.
К приобретенным анатомическим причинам необходимо отнести ятрогенное повреждение области мочевого треугольника и устья мочеточника во время ТУР мочевого пузыря или рассечение устья мочеточника при экстракции камня. При удалении предстательной железы происходит травматизация мышечных структур треугольника Льето, что часто приводит к временному, или сохраняющемуся ПМР. Этот механизм объясняет возникновение острого пиелонефрита после радикальной простатэктомии.
Как часто у детей встречается Пузырно-мочеточниковый рефлюкс?
В детской практике, более 50% случаев возникновения пиелонефрита, связано с наличием функционального интермитирующего или врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Какое влияние на почку оказывает пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей?
В норме, давление в лоханке почки равно нулю мм.вод.ст. Мышечный слой лоханки и мочеточника по сути является единым органом, имеет два слоя, и не обладает большой силой. Мочевой пузырь, напротив, способен сокращаться с достаточной мощностью. Так, например, давление в наполненном мочевом пузыре составляет от 20 до 30 мм.вод.ст. И при мочеиспускании это давление многократно усиливается.
Теперь представьте, что мочеточник, не имеющий замыкательного аппарата в области мочевого пузыря (рефлюксирующий), передает это давление в неподготовленные для этого лоханки и чашечки почки. Моча попадает ретроградно под давлением в тубулярный аппарат и форниксы чашечек, повреждает их, попадая в интерстиций почки, вызывая асептическое воспаление. А при наличии бактерий воспаление становиться септическим.
Если принять во внимание, что врожденный рефлюкс, связанный с аномалией мочеточников, начинается еще внутриутробно, то становиться понятным, почему пузырно-мочеточниковый рефлюкс является главной причиной ХПН (хронической почечной недостаточности), инвалидности и основной причиной пересадки почки либо перевода на аппарат «искусственная почка».
Бывает ли пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых?
У взрослых пациентов, на долю острого и хронического пиелонефрита приходится 8% пузырно-мочеточникового рефлюкса. Как правило, это приобретенные (рак мочевого пузыря, рак шейки матки, рак простаты, доброкачественная гиперплазия простаты) или ятрогенные причины возникновения.
Отдельная группа возникновения ПМР это пузырно-мочеточниковый рефлюкс после перенесенной уретероцистонеостомии (пересадка мочеточника), выполненной по причине обструктивного уретерогидронефроза, травмы мочеточника или во время пересадки донорской почки.
Диагностика Пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Специфической клинической картины ПМР у детей нет. Как правило, клинические проявления ПМР сопряжены с симптомами острого или хронического пиелонефрита. У небольшого количества пациентов отмечается боль в области живота или реберно-позвоночном углу во время мочеиспускания. Пальпация почек и мочевого пузыря в период ремиссии пиелонефрита безболезненные. Ректальный осмотр может выявить снижение тонуса анального сфинктера, что нередко при аномалии развития позвоночника в районе S2-S4 ( менингомиелоцеле, тетрапарез, рассеяный склероз).
Важное значение имеет лейкоцитурия и бактерийурия, особенно если изменения в ОАМ (общий анализ мочи) сопровождаются расширением верхних мочевых путей по типу пиелоэктазии обнаруживаемых по данным УЗИ. Необходимо отметить, что у мальчиков возможен стерильный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Наличие, которого, однако, не умаляет его разрушительной сути. Наличие пиелоэктазии, вместе с уровнем резидуальной мочи часто указывает на возможность обнаружения ПМР при проведении специальных методов обследования. За рубежом давно и активно используется ультразвуковой метод микционной цистографии с использованием ультразвуковых контрастов. Метод лишен лучевой нагрузки, а чувствительность метода превосходит таковую при традиционной рентгеновской цистографии.
По данным экскреторной урографии можно догадаться о наличии рефлюкса, в случае, если наблюдается расширенный дистальный участок мочеточника или же мочеточник контрастирован на всем протяжении. Если по данным экскреторной урографии обнаружена деформация ЧЛС (чашечно-лоханочная система), то это более чем в 85% случаев может оказаться следствием ПМР.
Традиционным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса является рентгеновская микционная цистография.
Которая должна проводиться при строгом соблюдении правил антисептики. Желательно, чтобы проводил ее квалифицированный специалист. В нашей клинике это врачебная процедура. Суть ее выполнения заключается в физиологическом наполнении мочевого пузыря теплым, стерильным раствором рентген-контрастного препарата необходимой концентрации, после предварительного обезболивания мочеиспускательного канала одним из лидокаин содержащих препаратов (лидохлор, катаджель, инстиллягель). Я целенаправленно выделил в тексте слова: теплый, стерильный, необходимой концентрации, обезболивание.
Так как предварительное введение вышеуказанных препаратов (например, катаджель) в уретру, обеспечивает ее максимальную безболезненность и предотвращает инфицирование мочевых путей, а, следовательно, профилактирует обострение хронического пиелонефрита.
Введение же теплого раствора рентгенконтрастного препарата в физиологическом объеме, позволяет избежать ложных результатов. Так как холодный и концетрированный растовор рентгенконтрастного препарата введенный даже в физиологическом объеме, способен вызвать нарушение работы замыкательного аппарата устья мочеточника, что в свою очередь дает неверный результат и может привести к ненужному оперативному вмешательству.
Какие степени пузырно-мочеточникового рефлюкса бывают?
Предложено несколько классификаций и степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса, основанных на степени распространения контрастного препарата в мочевых путях при выполнении микционной цистографии. А так же в зависимости от степени деформации верхних мочевых путей и толщины паренхимы, а так же ее структурных изменений выявляемых по данным УЗИ. Все эти попытки достаточно не объективны и далеко не всегда отображают степень поражения ткани почки.
Гораздо важнее, с практической точки зрения, определение активного или пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса (рефлюкс малого давления). Рефлюкс малого давления регистрируется при выполнении микционной цистографии вне акта мочеиспускания. Его наличие говорит о глубокой структурной аномалии и в большинстве случаев соответствует выраженной латеропозиции устья мочеточника, дисплазии замыкательного аппарата треугольника Льето. Во время цистоскопии, такое устье имеет форму подковы или лунки для гольфа. Обнаружение , пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, в подавляющем большинстве случаев, является показанием для оперативного лечения.
Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса высокого давления (активного) в ряде случаев позволяет урологу или детскому урологу прибегнуть к консервативному лечению. Прежде всего, задачей такой терапии является нормализация функции мочевого пузыря (устранение гиперактивности) или инфравезикальной обструкции. Так, например устранение КЗУ (клапана задней уретры) у мальчиков в подавляющем большинстве случаев устраняет и ПМР. Либо лечение, направленное на купирование и профилактику рецидивирования хронического цистита, нормализует состояние слизистой мочевого пузыря и функцию мышечного аппарата треугольника Льето, что в свою очередь так же приводит к купированию ПМР.
Какие существуют методы лечения Пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Выше я уже вкратце упомянул о методах лечения активного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Они сводятся к консервативному лечению воспалительного процесса слизистой мочевого пузыря и восстановлению эвакуаторной функции мочевого пузыря. Однако, в случае, если при контрольном исследовании, выполненном через 6 месяцев с начала лечения, ПМР продолжает регистрироваться. Это является показанием для оперативного лечения.
В подавляющем большинстве случаев избавиться от ПМР можно при помощи эндоскопической коррекции объем образующим препаратом. Мы в своей практике лечения ПМР использовали все известные препараты, за исключением, разве что тефлоновой пасты.
С 2010 г. мы используем стабильный объем образующий препарат «Вантрис». Стабильный-значит не биодиградируемый, «не рассасывающийся» препарат. То есть с течением времени, после его имплантации в область устья мочеточника, данный препарат не исчезнет и рефлюкс не рецидивирует, проявившись очередной атакой пиелонефрита. Или что еще хуже станет стерильным. Что, тем не менее, продолжит процесс нефросклероза на субклиническом (незаметном) до поры уровне. И проявиться лишь при возникновении хронической почечной недостаточности при двустороннем процессе или потери функции одной почки.
Даже если рецидив заболевания будет вовремя диагностирован во время очередного выполнения рентгеновской микционной цистографии, а данный вид, малоприятного исследования необходимо проводить с интервалом 6 месяцев после введения препарата «коллагена» или «дефлюкс», мы не видим смысла в повторном введении биодеградируемых объем образующих препаратов. Ведь проблему ПМР можно закрыть однократным введением стабильного «вантриса» и больше к этому не возвращаться.
Тем более что выполнение микционной цистографии после введения «вантриса» требуется лишь однократно, спустя два месяца после коррекции. В 99% случаев при констатации выздоровления по данным цистографии, ПМР не возвращается.
Когда выполняются открытые оперативные вмешательства при наличии ПМР?
Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса имеет неоспоримые преимущества в тех случаях, когда выполнение данного вида оперативного вмешательства абсолютно показаны. Этот вид оперативного вмешательства малотравматичен, спустя несколько часов после операции под общим наркозом ребенок не ощущает дискомфорт. Продолжительность операции составляет две-три минуты. Продолжительность наркоза не многим больше. Таким образом, эндоскопическое пособие является абсолютно показанным в подавляющем большинстве случаев. Эффективность, если операция выполнена по четким показаниям и правильной технике выполнения, составляет от 95 до 98%.
В каких же случаях показана традиционная антирефлюксная защита мочеточника? Абсолютным показанием для антирефлюксной уретероцистонеостомии является дистопия устья при удвоении мочеточника или без такового. Уретероцеле и парауретеральный дивертикул, так же вынуждает оперирующего детского уролога прибегнуть к антирефлюксной пересадке мочеточника (уретероцистонеостомия). Неэффективность либо обструкция вызванная использованием стабильного объем-образующего препарата для коррекции ПМР - это прямое показание для выполнения уретероцистонеостомии. Выраженная латеропозиция устья мочеточника или его большой диаметр в виде лунки для гольфа, так же является показанием для уретероцистонеостомии. При выраженной дилатации (расширении) мочеточника, в ряде случаев выполняется его модуляция до необходимого диаметра.
Индивидуальный подход к лечению конкретного пациента с ПМР выбирает оптимальный вид оперативного лечения. В отдельных случаях мы выполняем операцию Личь Грегуар без отсечения мочеточника. Прекрасные результаты дает лапароскопический вариант данной операции. Суть этой операции заключается в том, что мочеточник укладывается как бы в ложбину между предварительно рассеченными мышцами детрузора боковой стенки мочевого пузыря и нетронутой слизистой. Мышечный слой сшивается над мочеточником, таким образом, формируется тоннель, который обеспечивает антирефлюксную защиту.
В иных случаях (эктопия устья мочеточника, выраженная дилатация мочеточника) мы выполняем внепузырный вариант уретероцистонеостомии. Эта операция выполняется аналогично предыдущему варианту и дополняется лишь предварительным отсечением мочеточника от стенки мочевого пузыря, в ряде случаев сопровождается модуляцией дистального отдела мочеточника до приемлемого диаметра. Мы любим данную модификацию в связи с малой травматичностью. Так как для создания антирефлюксного механизма мы выполняем тоннелинг в детрузоре без его рассечения, то есть, не повреждая его иннервацию как это происходит в предыдущем варианте.
Классической является чрезпузырная уретероцистонеостомия (антирефлюксная неоимплантация мочеточника) по Коэну или Политано. Мы выполняем и этот вид оперативного пособия, но, как правило, только при уретероцеле большого диаметра либо наличии парауретерального дивертикула.
Длительность госпитализации после оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса?
Длительность госпитализации после эндоскопической коррекции - один день. Госпитализация после того или иного метода уретероцистонеостомии может быть от четырех до десяти суток. Зависит от продолжительности гематурии.
Методы лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
Пациенты со спинальным мочевым пузырем, осложненным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, это отдельная большая и сложная группа. Это, как правило, пациенты, перенесшие спинальную травму либо имеющие врожденное менингомиелоцеле. Детский церебральный паралич (ДЦП) так же в той или иной степени приводит к нарушению замыкательной функции дистального отдела мочеточника и развитию ПМР тяжелой степени. Выполнение простой антирефлюксной операции в данном случае не является выходом. Подробнее о методах оперативного лечения спинального мочевого пузыря осложненного пузырно-мочеточниковым рефлюксом мы рассказываем в отдельной статье нашего сайта.
Реабилитация и исходы лечения Пузырно-мочеточникового рефлюкса
Реабилитация пациента в послеоперационном периоде заключается в профилактике обострения хронического пиелонефрита. С этой целью мы используем притивомикробную терапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию в почке и иммунокоррегирующее лечение.
Антибактериальный препарат подбирается с учетом предварительного бактериологического исследования. Притом, забор мочи на посев, производится только по уретральному катетеру. Как правило, это происходит во время выполнения микционной цистографии. С целью улучшения фильтрационной функции почки, а так же в качестве иммуномодулятора, мы активно используем фитотерапию. Отсутствие побочных явлений, мягкое и комплексное действие фитопрепаратов позволяет нам назначать их на длительный срок.
Амбулаторное наблюдение, за пациентами, перенесшими ту или иную операцию по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса, мы так же оставляем за собой. В течение года, пациенты контролируют ОАМ ежемесячно. Затем, в последующие годы, только лишь при возникновении каких либо острых респираторных заболеваниях. УЗИ контроль в динамике, проводится дважды в год, желательно у одного и того же специалиста ультразвуковой диагностики.
Микционная цистография после выполнения эндоскопической коррекции ПМР препаратом «вантрис» проводится лишь однажды, спустя два месяца после выполнения операции. У пациентов перенесших уретероцистонеостомию тем или иным способом, микционная цистография в сочетании с УЗИ почек выполняется через 6 месяцев и через один год после проведенного оперативного лечения. В ряде случаев, перечисленные методы исследования дополняются выполнением изотопного исследования почек.
Возможна ли дистанционная консультация по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса?
Дистанционное, заочное консультирование пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом мы считаем целесообразным и весьма эффективным методом. Для проведения качественной консультации нам необходимы данные рентгеновского исследования (микционная цистография, экскреторная урография), ультразвуковое исследование почек (желательно в динамике), данные лабораторного исследования (ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, результат посева мочи на стерильность).
Возможно, не все из этого списка обследований у вас имеется, возможно, для постановки диагноза и рекомендаций по тактике лечения, что то и вовсе не понадобиться. Все это можно легко скорректировать дистанционно по мере поступления вопросов и информации от вас.
Оперирующий в Тюмени уролог, детский уролог-андролог. Кандидат Медицинских Наук, врач высшей категории.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области "Областная клиническая больница №1"
Эктопия мочеточника
Эктопия мочеточника – это аномалия топографии мочеточника, при которой устье расположено не типично. Это врожденное заболевание. Такое заболевание встречается довольно часто, его разделяют на: внутрипузырное и внепузырное. Имеется риск развития пиелонефрита. Во время внепузырного расположения после посещения туалета у человека может протекать уретра.
Следует немедленно обратиться за помощью к специалистам, провести диагностику и начинать лечение. Заболевание имеет несколько подвидов, поэтому лечение каждого из них существенно отличается. Болезнь имеет врожденный характер и проявляется уже в детском возрасте. Риску подвержены как женщины, так и мужчины. Женщины страдают эктопией в несколько раз чаще.
Трубки, которые соединяют почечные лоханки и мочевой пузырь, называют мочеточником. В почках содержится отфильтрованная жидкость. На входе в почку мочеточник имеет обратный клапан, который предотвращает обратный заброс мочи в почку. На другом конце мочеточник соединяет почку с мочевым пузырем. В нормальном анатомическом положении устья мочеточников напоминают треугольник Льето, три стороны которых это: устья мочеточников и мочеиспускательный канал в центре.
При различных нарушениях мочеточник выходит за пределы соединения в треугольнике, либо вообще не соединяется с ними. Устье выходит в кишечник или половые органы мужчины или женщины. Патология всегда протекает с наличием лишнего эктопированного мочеточника и почечной лоханки. Мочеточник начинает менять свое развитие.
На всем протяжении полой трубки мочеточника к ней прилегают другие органы. Если почечная лоханка увеличена, то мочеточник крепится ниже сосудов, а если уменьшена, то сзади сосудов. Кровеносный сосуд идущий от нижней части конуса почки пересекает мочеточник. Внизу он пересекается с бедренным нервом и поясничной мышцей. Правая трубка находиться под нижней полой веной, толстой и ободочной кишкой, а левая располагается под брюшной аортой и ободочной кишкой.
Эктопия у мужчин и женщин
Мочеточник может быть соединен с мочевым пузырем в разных местах. При внутрипузырной эктопии местами соединения становится уретра, парауретральная зона, шеечная область. При внепузырной у женщин устье располагается в матке, кишечнике или влагалище. В придаток яичка, заднюю уретру или семенные пузырьки может выходить у мужчин. Эктопия бывает односторонней или двухсторонней, в зависимости от развития почек.
Главной симптоматикой у девочек и женщин является не контролирование стула и частое мочевыделение. При активной деятельности или ходьбе выделения усиливаются. Различного вида выделения из влагалища могут сопутствовать заболеванию, например, вульвита или кольпита. Промежность может быть воспалена из-за контакта с мочой. Диагностика влагалищной и маточной эктопии у женщин достаточно сложна.
Девочки долго могут находиться на лечении у детского педиатра или гинеколога с вульвовагонитом, потому что эктопия имеет схожую симптоматику. Гнойные выделения из влагалища и зуд кожи на гениталиях часто путают с врожденной эктопией. Отмечается боль в боку и внизу живота, может сопровождаться лихорадкой и тошнотой. При этом изменения в моче могут быть не обнаружены.
У сильного пола проявляется в виде сильной боли в пояснице и животе, почечные камни, недержание мочи. Есть вероятность развития эпидидимита. Обратный ток мочеточника у мужчин может развить гидронефроз.
Эктопия у мужчин развивается в таких местах:
Мочеиспускательный канал – 48% случаев.
Семенные пузырьки – 32%.
Мужская маточка (маленький кармашек в предстательной железе, который открывается в мочеиспускательное отверстие) – 10%.
Семявыбрасывающая протока – 9%.
Женская эктопия имеет немного другие показатели:
Мочеиспускательный канал – 35%.
Преддверие влагалища – 33%.
Маточная эктопия – 4%.
Причины возникновения болезни
Аномалия формируется внутриутробно. Происходит это на 10-й неделе, когда формируется мочевыделительная система. Причиной возникновения может стать следующее:
Заболевания, перенесенные в период беременности.
Прием различных лекарственных препаратов.
В процессе эмбриогенеза происходит формирование мезодермальных потоков, которые опускаются к задней стенке мочевого пузыря. Под негативным воздействием потоки не опускаются успешно к мочевому мешку.
Позже у женщин из парамезонефальных каналов развивается влагалище и придатки, мочеточник оказывается направлен в один из этих органов. У мужчин развиваются яички, придатки и семявыносящий проток из мезонефальных отростков. Из-за особенностей строения, патология у мужчин иногда может проявляться недержанием мочи.
Помимо врожденного фактора, причиной эктопии могут стать камни в почках. Они своими острыми краями царапают слизистую, делая в ней свищь. Первыми симптомами будут: почечная колика, кровь в моче, нарушение посещения туалета.
Рубцевание или сужение уретры приводит к воспалительному процессу, нарушается отток мочи. Структура может быть врожденной. Рубцовая ткань разрастается на месте стыковки лоханки и мочевого пузыря, препятствуя оттоку мочи.
К сожалению, до сих пор не разработаны эффективные профилактические процедуры по устранению данной проблемы. Эти генетические особенности зарождаются еще в эмбрионе.
Классификация эктопии отверстия мочеточника
В зависимости от местонахождения проблемы различают такие виды эктопии:
Они отличаются патологическими особенностями, методами лечения и диагностическими процедурами.
Вестибулярная эктопия не вызывает осложнений при диагностике, обычно, она хорошо просматривается. Устье мочеточника открыто для визуального осмотра. При гименальной эктопии у девочек устье открывается на девственной плеве.
Диагностические процедуры
Во время диагностики заболевания главной целью является обнаружить причину возникновения и обследовать работу почек. Внутривенно вводится краситель, чтобы проверить путь по окрашенной моче. Основными методами диагностики при эктопии являются:
Узи. Показывает расширение полости, увеличение и удвоение мочеточника.
Уретроцистоскопия. Определение количества устьев, расположение, наличие рефлюкса и воспаления.
Урография. Полное исследование мочевыводящей системы и состояние почек.
Исследование кишечника. Исключает кишечную эктопию, которая является редким случаем.
Сцинтиграфия почек. Сохранение функции данного органа.
Общий анализ мочи определяет количество в моче лейкоцитов и бактерий.
Начало лечения при подозрении на патологию начинается с обследования. Врач выслушивает жалобы пациента, проводит визуальный осмотр и направляет на вспомогательные процедуры. Иногда требуется проведение КТ, МРТ и рентгенографических снимков.
У женщин обязателен гинекологический осмотр. Например, при влагалищном расположении уретра хорошо просматривается при наружном осмотре. При маточной эктопии понадобится ультразвуковое исследование. Мужчинам проводят пальцевой осмотр и уретроскопию. Чтобы определить среду возбудителя, мазок из уретры и мочу отправляют на бактериологическое исследование.
Бывает трудно определить, от какой именно почки отходит мочеточник, местонахождение аномального устья можно найти таким образом: В мочевой пузырь вставляется широкий резиновый катетер, который перекроет приток мочи из пораженного мочеточника. Это вызовет почечную колику с соответствующей стороны. При заболевании пораженное устье имеет извилистую структуру и узкое отверстие, катетер получается вставить лишь на несколько сантиметров, но этого достаточно для проведения исследовании\.
Лечение патологии
Лечение эктопии проводится оперативно. Имеет два различных подхода: с сохранением органа и без. Если функция почки сильно нарушена, тогда применяется передавливание мочеточника на участке лоханочно-мочеточникового сегмента. После проведения такой процедуры нередко возникает возобновление проходимости мочеточника. В таком случае, эту операцию совмещают с иссечением по всей проходимости канала. Удаление только мочеточника повышает риск развития нефрогенной гипертонии и гидронефроза.
При нормальной работе почек может быть выполнена сохраняющая операция. Имплантация эктопированного мочеточника в мочевой пузырь. Такие действия называются уретероцистоанастомоз. В пораженную область вживляют специальный механизм, который предотвращает мочеточниковый рефлюкс. Последствием такой операции нередко становится застой мочи и развитие пиелонефрита. Это происходит в силу аномального развития мочеточника, врожденного расширения канала.
Если происходит удвоение, то наиболее результативным методом операции будет наложение анастемозов. Место соединения части мочеточника, которое имеет эктопию, удаляется, а часть, которая протекает, остается. При непузырной эктопии у мужчин, чаще всего, нарушается нормальное функционирование почки. В большинстве случаев приходится удалять поврежденный орган. Либо приводят геминефрэктомию - удаляют поврежденный почечный сегмент. А также, проводят уретерэктомию- частичное или полное удаление мочеточника.
После оперативного вмешательства требуется курс реабилитации. За больным нужен постоянный врачебный контроль и уход. Курс реабилитации довольно длительный, это зависит от возникших осложнений, особенностей организма и общего состояния пациента. Больному положено проходить рентгенологическое исследование каждые полгода или год для того, чтобы удостовериться в анатомической функциональности мочеполовой системы.
Если после проведения хирургического вмешательства не было осложнений, то прогноз благоприятен. Есть вероятность развития болезни, связанной с инфекцией мочевыводящих путей, но на раннем сроке они легко излечимы. Может сохраняться на первых этапах гематурия – кровяные вкрапления в моче. У мужчин после операции может ухудшиться почечное кровообращение.
При инфекциях применяют антибиотики, используются инструментальные лечебные процедуры: мочевой пузырь и мочеточники промывают антисептиками и антибактериальными препаратами. Также, пациентам прописывают противовоспалительные лекарства и спазмолитики. Консервативный метод силен только при лечении камней, если они не более 6 мм диаметром. Медикаментозными средствами помогают вывести камни или растворить их.
Если это не помогает, то применяют сеансы литотрипсии через кожу. Это современный метод дробления камешков. Звуковые волны направленно действуют на участок с камнем, он крошиться и выводиться вместе с мочой. Иногда, при назначении врача, выполняют сидячие ванны и грелки на низ живота. При появлении крови в моче такие процедуры не проводятся.
Реабилитация
Пациентам показано постоянное наблюдение у врача-уролога, независимо от пола и возраста. Профилактические анализы выполняют для исключения почечной болезни. Не стоит употреблять в пищу продукты, которые раздражают почки и мочевой пузырь. Мочегонные травяные отвары, морсы, настои приписываются исключительно лечащим врачом.
После курса приема лекарственных препаратов назначаются физиопроцедуры. Увч – воздействие электрического тока на человеческий организм, и СВЧ – микроволновое излучение. Электрофорез комбинируют с различными растворами, выполняют аппликации на зону мочеполовой системы с парафином и озокеритом. При отсутствии противопоказаний рекомендуется посещать физкультурный кабинет для изучения и выполнения лечебных упражнений.
Если своевременно не диагностировать патологию и не заниматься лечением, последствия могут привести к неизлечимым заболеваниям, а также, к летальному исходу.
Читайте также: