Мониторирование ЭКГ при стенокардии. Эффективность

Обновлено: 25.04.2024

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру - это запись ЭКГ в течение суток. Миниатюрный кардиорегистратор крепится на поясе, электроды - на грудной клетке пациента. Суть метода состоит в длительной регистрации ЭКГ с помощью носимого портативного прибора в условиях свободной активности обследуемого с последующим анализом полученной записи на специальных устройствах. Ценный неинвазивный метод диагностики позволяет не только точно поставить диагноз, но и существенно повысить эффективность лечения сердечно – сосудистых заболеваний. Информативен в диагностике нарушений ритма и проводимости сердца, считается методом выбора на начальном этапе диагностики ишемической болезни сердца, применяется в качестве скринингового метода у больных без наличия стенокардии, но с факторами риска ИБС ( артериальная гипертензия, ожирение , курение, сахарный диабет и др).

Официальной датой рождения этой методики является 1961 г., когда в американском журнале «Science» вышла статья Н. Холтера «Новый метод для исследования сердца».

Подготовка к суточному мониторированию ЭКГ (СМЭКГ)

Надеть хлопчатобумажную футболку (майку), часы на руку. Мужчинам - при наличии волос на поверхности грудной клетки - сбрить волосы или принести станок для бритья.
В день мониторирования нельзя разговаривать по мобильному телефону.
Принести с собой амбулаторную карту, 2 новые пальчиковые батарейки 1,5 V размер АА Duracell или Energizer (купить в магазине).

Если Вы не можете прийти на исследование в назначенный день, просьба заранее предупредить об этом по телефону: 8 (495) 020-65-71

Холтеровское мониторирование является широко распространенным методом функциональной диагностики.

Для этого используется носимый портативный регистратор, который производит круглосуточную запись электрокардиограммы и обеспечивает передачу информации о работе сердца за сутки в компьютер.
Специальная программа обеспечивает выявление и анализ всех видов нарушения сердечного ритма, болевых и безболевых приступов ишемии миокарда. Этот метод позволяет не только точно поставить диагноз, но и существенно повысить эффективность лечения сердечнососудистых заболеваний (гипертония, инфаркт, атеросклероз, миокардиты).

Показания к холтеровскому мониторированию:

Жалобы, которые могут быть следствием нарушения ритма сердца (сердцебиение, потеря сознания, головокружение).

2. Оценка риска появления опасных для жизни аритмий у пациентов при следующих заболеваниях:

гипертрофическая кардиомиопатия.
недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный сердечной недостаточностью или нарушениями ритма.

3. Выявление ишемии миокарда:

при подозрении на стенокардию Принцметала (характерные боли в грудной клетке и изменения на ЭКГ в предутренние часы),
после инфаркта миокарда, для определения дальнейшей тактики ведения больного,
для оценки эффективности проводимого лечения.

4. Синдром удлиненного и укороченного QT.
5. Оценка эффективности антиаритмического лечения или проявления противо- аритмических эффектов.
6. Оценка работы ЭКС у больных с жалобами на сердцебиение.
7. Оценка вариабельности ритма сердца.
8. Выявление синдрома слабости синусового узла (СССУ).

Во всех этих случаях регистрация обычной ЭКГ в покое может не выявить характерных изменений, поэтому требуется длительная ее запись.

Противопоказания к исследованию

Абсолютных противопоказаний нет.

Относительными противопоказаниями являются такие условия, при которых исследование обременительно для больного или технически невыполнимо:

Декомпенсация сердечной, мозговой и дыхательной деятельности.
Лихорадочные состояния с высокой температурой тела.
Аллергический дерматит передней поверхности грудной клетки.

Работа по холтеровскому мониторированию (ХМ) состоит из 3-х этапов

Установка регистратора. Инструктаж пациента, разъяснение цели исследования и правил поведения при мониторировании.
Снятие регистратора (обычно через 24 ч),
Анализ ЭКГ-мониторирования — проводится врачом.

Регистратор, который носит пациент, является устройством, позволяющим записывать электрическую активность сердца во время многочасового (24 или 48 ч и более) холтеровского мониторирования.

Современная компьютерная аппаратура должна реализовывать такие элементы ХМ, как:

При холтеровском мониторировании оценивается не только ЭКГ, но врач еще имеет описание действий и жалоб больного. Очень важным является описание симптоматики во время изменений ЭКГ, чтобы оценить соответствие объективной картины и субъективных проявлений.

Всем пациентам при холтеровском мониторировании необходимо вести дневник, в котором Вы отмечаете своё самочувствие, жалобы, вид деятельности, физические нагрузки, приём лекарственных препаратов, время бодрствования и сна.

После установки прибора Вам выдаётся отпечатанная форма дневника, где предлагается от руки вносить по соответствующим часам суток свои действия и самочувствие.

Прежде всего, описывается род занятий в течение всего мониторировании и физиологическое состояние: сон, физические упражнения, ходьба, бег, вождение автомобиля, эмоциональные стрессы.

Точно по времени, отмечаются жалобы, в связи с которыми проводится мониторирование и прочие субъективные ощущения: слабость, головокружения, сдавленность в груди, удушье, сердцебиение, недомогание, боль в области сердца, либо боль в другой локализации.

Вам предлагается указать характер боли (тупая, давящая, колющая, сжимающая и т.д.), а также ее продолжительность. Следует указать, при каких обстоятельствах боль возникла (после физических или эмоциональных напряжений, в покое и т.д.) и прошла (остановка при ходьбе, после приема лекарства). Указать время приема и название лекарственных препаратов.

При начале анализа результатов холтеровского мониторирования врач вводит данные дневника в компьютер. Поэтому ведение дневника является чрезвычайно важным аспектом проведения качественного обследования и получения более точных результатов анализа.

Холтеровское мониторирование Вы можете пройти в отделении функциональной диагностики нашей поликлиники.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру - эффективная диагностика заболеваний сердца

1. Холтеровское мониторирование позволяет производить непрерывную регистрацию динамики сердца на ЭКГ с помощью портативного устройства. Холтеровский диагностический метод дает возможность отслеживать изменения в работе сердца и контролировать артериальное давление пациента в течение всего дня в условиях его естественной активности.

2. Для чего проводится холтеровское мониторирование?

Суточное мониторирование по Холтеру необходимо проводить, если необходимо получить объективные данные, отражающие полную информацию о сердечной деятельности. Также холтеровское мониторирование рекомендуется в случаях, когда показатели ЭКГ в норме, но пациент испытываете болевые симптомы и временные нарушения ритма сердца, происходящие эпизодически и не всегда проявляющиеся на приеме у врача-кардиолога или терапевта.

Метод Холтера выявляет любые нарушения в работе сердца в течение суток, что невозможно при кардиологическом диагностировании другими методами. Таким образом, становится возможным проанализировать информацию о работе сердца во время сна, а также в периоды различной активности пациента во время бодрствования.

3. Холтеровское мониторирование позволяет оценить кровоснабжение сердечной мышцы, частоту и последовательность сокращений. Благодаря суточному мониторированию сердца возможно выявить, а также своевременно предупредить развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы, такие как:

аритмия (нарушения сердечного ритма);
стенокардия;
гипертония (повышение или понижение артериального давления);
ишемическая болезнь сердца.

4. Показания к проведению Суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру:

постоянные или периодические боли в сердце, возникающие внезапно или при определенных физических нагрузках;
боли и тяжесть в груди;
случаи головокружений и обмороков,
утренняя слабость, сонливое состояние во время дня;
одышка;
отклонения в работе сердца при эмоциональных нагрузках.

Мониторирование по Холтеру может использоваться в комплексе с лечением аритмии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы для оценки эффективности лечебных мероприятий.

5. Подготовка к проведению холтеровского мониторирования

Для ЭКГ по методу Холтера не требуется серьезной подготовки. В некоторых случаях лечащий врач может назначить вам предварительно сделать кардиограмму.

Мужчинам, имеющим волосяной покров на груди, рекомендуется сбрить волосы, так как электроды холтеровского регистратора устанавливаются на груди. Это условие необходимо для получения информативной и качественной записи ЭКГ.

6. Как проводится Суточное мониторирование ЭКГ

Процедура холтер-мониторирование проста. Врач-кардиолог осматривает пациента и прикрепляет датчики небольшого портативного регистратора ЭКГ на грудь. Сам фиксирующий прибор обычно располагается на поясе. По истечении суток прибор снимают. Далее вы можете возвратиться к активной жизнедеятельности.

Процедура холтер-мониторинга автоматизирована. Но пациенту также придется приложить небольшие усилия. Ему будет предложено вести дневник, в котором необходимо фиксировать:

занятия во время бодрствования (ходьба, нагрузка физического или эмоционального характера и др.);
время отдыха и изменения рода занятий;
самочувствие во время выполнения тех или иных дел, а также во время отдыха.

7. Результаты Суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру

После того как вы отдали регистратор и дневник, кардиолог снимает данные с прибора и вводит информацию из дневника в компьютер. Цифровая система анализирует данные и выводит суточную электрокардиограмму. На основе этой информации и будет написано заключение.

После изучения полученной электрокардиограммы и вашего дневника врач напишет и выдаст пациенту заключение. При необходимости будет назначено эффективное, а главное соответствующее состоянию пациента, лечение.

8. Запись на холтеровское мониторирование

Узнать подробности и записаться на проведение холтер-мониторинга вы можете по тел. 43-03-03 и 41-03-03 или оставить заявку прямо на сайте Семейной клиники. Стоимость исследования 1500р.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ДЛЯ ПОДБОРА АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Annotation
The method of searching for an optimal antianginal treatment with the use ofHolter monitoring developed in the Department of Complex Arrythmias of the Research Institute of Cardiology is presented.

В настоящее время холтеровское мониторирование (ХМ) стало общедоступным методом исследования, получило широкое распространение в повседневной клинической практике. Традиционно ХМ применяется для выявления транзиторной ишемии миокарда (ИшМ), а также нарушений ритма и проводимости сердца (НРС), однако изучение его возможностей показало, что метод может применяться и для других целей, имеющих большое практическое значение, что повышает эффективность его использования.

Особое место занимает исследование возможностей ХМ для индивидуального подбора терапии у больных стенокардией (СТ). Как известно, при подборе медикаментозной терапии должен учитываться целый ряд особенностей, которые могут влиять на эффективность лечения:
- клинический вариант стенокардии (напряжения, спонтанная, их сочетание);
- этап ее течения (стабильная, нестабильная стенокардия);
- патогенетические механизмы ишемии миокарда;
- время, условия возникновения, особые характеристики приступов стенокардии;
- фармакологические свойства препаратов;
- сопутствующая патология;
- опыт предшествующей терапии и реакция на однократный прием препарата.

Клинический вариант стенокардии и особенности ее проявлений устанавливаются на основании изучения анамнеза. Е.А.Демченко (2000) при сборе анамнеза у 544 больных стенокардией было установлено, что у 24% пациентов имеются спонтанные колебания толерантности к нагрузке у 12% - приступы в покое или при нагрузке в утренние или предутренние часы (утренняя спазмофилия), плохая переносимость начала нагрузки (стартовая или инициальная стенокардия) - у 10%, холодовая зависимость (усиление стенокардии в холодную и ветреную погоду) -у 9%, феномен «прохождения через боль», когда болевые ощущения появляются в самом начале нагрузки и исчезают по мере ее продолжения - у 4% больных.

Наиболее часто такие особенности встречались при впервые возникшей стенокардии (45%) и у лиц с сочетанием стенокардии напряжения и приступов в покое (42%).

Выявленные особенности рассматриваются в литературе как клинические признаки динамического коронарного стеноза. Объективные же данные, отражающие эти особенности, могут быть получены при ХМ, что позволяет уточнить патогенез ИшМ у каждого больного, то есть, ведущий механизм, приводящий к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Такими механизмами являются неадекватное повышение потребности в кислороде, которое не может быть обеспечено адекватным увеличением коронарного кровотока из-за органического поражения коронарных артерий - фиксированная обструкция, или преходящее уменьшение коронарного кровотока, возникающее из-за спазма или повышения тонуса коронарных артерий -динамическая коронарная обструкция [1].

Признаком фиксированной коронарной обструкции считается стабильный порог стенокардии напряжения, для количественной оценки которого может быть использовано двойное произведение - ЧСС х АДс (Anderson, 1974) и показатели толерантности к физической нагрузке (объем выполненной работы, длительность нагрузки). В условиях ХМ порог ишемии определяется частотой сердечных сокращений (ЧСС), при которой появляется депрессия ST, но при использовании мониторов с одновременной регистрацией АД, можно рассчитать и двойное произведение.

У больных с динамической коронарной обструкцией при ХМ выявляются: подъем сегмента ST вне зоны перенесенного ИМ; смещение ST ишемического типа в покое при неизменной ЧСС (прирост не более 15 уд/мин) или на фоне урежения ритма; исчезновение признаков ИшМ, несмотря на увеличение ЧСС; значительные (более 25 уд/мин) колебания пороговой ЧСС, при которой появляются признаки ИшМ.

Необходимость выяснения патогенетических механизмов ИшМ определяется тем, что, несмотря на универсальное влияние антиангинальных препаратов различных групп на соотношение между потребностью в кислороде и его доставкой, влияние на разные составляющие этого соотношения различается.

Так, уменьшая потребность миокарда в кислороде, блокаторы адренергических бета-рецепторов способны повышать тонус коронарных артерий, тем самым уменьшая коронарный кровоток [2], тогда как препараты с вазодилатирующим действием более эффективны при преобладании динамического компонента коронарной обструкции [3].

Следующий вопрос - каким больным может проводиться подбор терапии с помощью ХМ. Поскольку ХМ предназначено в первую очередь для выявления ИшМ в условиях повседневной активности, наиболее вероятными кандидатами будут больные стенокардией высоких функциональных классов, у которых приступы возникают при повседневной нагрузке, и имеется распространенное поражение коронарного русла.

Исследования, выполненные Н.Л.Лоховининой (1999), показали, что частота выявления изменений ишемического типа при ХМ возрастает по мере увеличения числа пораженных артерий (рис. 1) и, соответственно, тяжести стенокардии. У больных стенокардией низкого функционального класса ложно положительные результаты при ХМ регистрируются чаще, чем при ВЭМ, поэтому у лиц с высокой толерантностью к нагрузке более адекватным будет подбор терапии с помощью ВЭМ.

Одним из важных методологических вопросов при проведении ХМ и подборе антиангинальной терапии является выбор критериев эффективности лечения. В качестве показателей традиционно используются число эпизодов ишемии, суммарная длительность ишемии и суммарный ИИ за сутки до и после лечения [4]. Уменьшение показателей в два раза на фоне терапии рассматривается как критерий эффективности лечения. Подобный метод оценки высоко эффективен у больных с частыми спонтанными приступами, однако имеет ограничения при стенокардии напряжения.

Первое его ограничение заключается в том, что обеспечить одинаковую физическую активность в разные дни и в разных условиях очень сложно. Чтобы избежать ошибки, связанной с различной физической активностью больного, во время мониторирования могут проводиться дозированные нагрузки.

Наиболее удобно для этого использовать подъем по лестнице в темпе, привычном для больного (нагрузка с постоянной мощностью). Это метод мало пригоден для больных стенокардией невысокого функционального класса, но для пациентов со стенокардией III ф.к. может быть методом выбора. Важно лишь учитывать, чтобы скорость подъема при повторных нагрузках была одинаковой.

Критерием прекращения пробы является возникновение стереотипных для пациента ощущений или сигнал тревоги, включающийся при достижении порогового значения депрессии ST, который устанавливается у пациентов с преобладанием безболевых эпизодов ишемии или высоким порогом болевой чувствительности. Оценивается объем выполненной работы (ОВР), длительность нагрузки, мощность, ОВР до появления депрессии сегмента ST, равной 1 мм, депрессия ST при идентичном ОВР, длительность нагрузки до идентичной депрессии ST.

Для расчета ОВР необходимо знать вес больного, высоту ступени (в метрах) лестницы, по которой поднимается больной, число ступеней, на которые поднялся пациент. Таким образом, ОВР = вес х высота ступени (м) х число ступеней. Разделив ОВР на длительность нагрузки, можно получить значение мощности (Мощность = ОВР/ длительность нагрузки).

По сравнению с ВЭМ этот метод является более безопасным, так как пациент поднимается по лестнице в привычном для себя темпе, то есть, выполняет свою повседневную нагрузку, не требует постоянного врачебного контроля, имеет меньше противопоказаний, чем ВЭМ, менее утомителен для больного.

После контрольного мониторирования, выполняемого в течение 24-36 часов, больной принимает препарат, выбранный в соответствии с представлениями о возможном патогенетическом механизме стенокардии и учетом возможных противопоказаний, повторные нагрузки выполняются в те часы, когда в зависимости от фармакокинетичес-ких характеристик препарата следует ожидать начала действия, времени наступления максимального эффекта и его окончания.

Таким образом последовательно могут быть тестированы несколько препаратов. В случаях СТ напряжения со стабильным порогом ишемии оценка эффективности препарата не вызывает затруднений, так как, по аналогии с ВЭМ, положительным результатом может считаться увеличение длительности нагрузки на 2 минуты до достижения идентичной депрессии ST или увеличение порогового ОВР (при котором происходит смещение ST на 1 мм) на 50%.

Вторым дополнительным способом является оценка на фоне лечения степени смещения сегмента ST во время нагрузки, идентичной контрольной. Более сложно оценивать эффективность препаратов у больных стенокардией напряжения со спонтанными колебаниями толерантности к физической нагрузке (ТФН), когда не только в разные дни, но и в разное время одного и того же дня больные могут переносит нагрузки, значительно различающиеся по интенсивности и продолжительности.

По данным, полученным А.А.Лопуховым (1996), такие колебания наблюдаются почти у трети больных стенокардией напряжения стабильного течения. При наличии динамического стеноза минимальная толерантность к нагрузке наблюдается в утренние часы, а к вечеру возрастает.

Объем выполненной работы при нагрузке утром и вечером одного и того же дня может различаться на 25%. Аналогичным образом могут возникать и спонтанные колебания данных мониторирования. Таким образом, встает вопрос о количественных критериях оценки эффективности антиангинальной и антиишемической терапии.

Для исследования спонтанной вариабельности проявлений транзиторной ишемии миокарда были проанализированы результаты 3-суточного мониторирования у 50 больных стенокардией напряжения стабильного течения.

Оценивалась максимальная величина различий показателей между первыми и вторыми или третьими сутками и рассчитывалось отношение в процентах меньшего показателя к большему. Было обнаружено, что наиболее лабильным является число эпизодов ишемии миокарда (средняя величина спонтанных колебаний составила 228±49% (сред-неквадратическое отклонение - сигма). Суммарная длительность эпизодов имела менее выраженные колебания -158±47%.

Минимальный спонтанный разброс имел индекс ишемии (ИИ) - площадь ограниченная изоэлектрическим уровнем и сегментом ST. Этот разброс составлял 93±42%, однако более чем у трети больных (36%) наблюдались спонтанные изменения этого показателя в два и более раза. Таким образом, уменьшение ИИ вдвое, не может служить надежным подтверждением эффективности лечения.

Для того, чтобы различия были достоверны, две величины должны различаться более чем на 2 среднеквадра-тических отклонения. С учетом разброса показателей за пределы М±2 сигмы выходят изменения ИИ на 200% и более, то есть ИИ после успешной терапии должен уменьшиться в три раза.

Еще более надежный критерий - уменьшение ИИ в четыре раза. Эти критерии вполне достижимы, и в практической деятельности при клинически эффективной терапии уменьшение показателей превышает спонтанные колебания.

Многосуточное мониторирование с повторными дозированными нагрузками в условиях отмены антиангинальной терапии позволяет установить время, когда колебания ТФН у данного больного выражены в максимальной степени, и пределы указанных колебаний. Во время подбора терапии или оценки эффективности систематического приема препарата нагрузки должны проводиться в те же часы, что и при контрольном исследовании.

Эффективность препарата может быть оценена как прирост ОВР в процентах по отношению к пороговой величине ОВР во время контрольного периода (при смещении ST=1 мм). Препарат может считаться эффективным, если пороговая величина ОВР после приема препарата превышает максимальное спонтанное отклонение. Изменение количества эпизодов, длительности и суммарного индекса ишемии в условиях обычного суточного мониторирования при клинически эффективной терапии не всегда является адекватным критерием оценки.

Изменение характеристик эпизодов ишемии может быть связано с изменениями двигательной активности пациента. Кроме того, могут быть ошибки и иного рода. На рис. 2 представлены результаты мониторирования больного М., получавшего корвитол в суточной дозе 50 мг. Во время лечения отмечалось достоверное уменьшение числа приступов стенокардии напряжения и потребности в нитроглицерине, однако при ХМ число эпизодов, длительность и индекс ишемии оставались прежними.

В то же время сопоставление результатов нагрузочных проб, выполнявшихся в процессе мониториро-вания, выявило значительное повышение толерантности к нагрузке и увеличение ОВР после приема корвито-ла, подтверждая эффективность терапии.

Применение ХМ при подборе антиангинальной терапии позволяет оценить индивидуальную реакцию на однократный прием препарата и оценить длительность и выраженность его действия. На рис. 3 приведены результаты нагрузочных проб, выполненных в условиях суточного мониторирования после однократного приема изосорбида динитрата (ИЗСДН) - нитросорбид в дозе 20 мг и изосорбида-5-мононитрата (ИЗ-5-МН) - моночинкве-ретард в дозе 50 мг.

Приведенные данные позволяют заключить, что максимальный эффект обоих препаратов наступает через 2 часа после приема, при этом у ИЗ-5-МН он значительно выше, так как прирост ОВР почти в два раза больше, чем после приема ИЗСДН. Длительность действия нитросорбида после однократного приема больше 5, но меньше 8 часов, тогда как отчетливый эффект после приема ИЗ-5-МН сохраняется и 8 часов спустя после его приема.

Подбор антиангинальных препаратов в условиях ХМ позволяет выбрать не только наиболее эффективный, но и безопасный для данного пациента препарат, так как в этом случае могут быть выявлены побочные эффекты, в том числе и не сопровождающиеся клиническими проявлениями.

Так, при одновременном мониторировании ЭКГ и АД у 3 из 63 человек (5%) при тестировании изосорбида динитрата и нифедипина пролонгированного действия было выявлено значимое снижение АДс (до значений менее 100/60 мм.рт.ст в дневное время), послужившее основанием для исключения этих препаратов из группы рекомендуемых данным больным.

При ХМ во время приема верапамила у 4 из 63 больных (6%) был обнаружен его проаритмический эффект: у 3 пациентов выявлены паузы за счет сино-аурикулярной блокады блокады и у одного стала регистрироваться суправентрикулярная экстрасистолия, которая исчезала после отмены препарата.(рис. 4)

Особое значение ХМ приобретает при выборе и контроле лечения у больных с безболевой ишемией. Среди больных стенокардией в зависимости от ее тяжести, этапа течения и числа пораженных коронарных артерий безболевые эпизоды выявляются в 50-90% случаев [5].

Несмотря на то что прогностическое значение безболевой ишемии у больных различных категорий оценивается по-разному, и при стенокардии невысокого функционального класса она не влияет на прогноз (TIBET, 1996), одной из задач лечения стенокардии в настоящее время является уменьшение общей выраженности ишемии.

В наших наблюдениях характеристики как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии в максимальной степени изменялись после приема бета-блокаторов (уменьшение ИИ на 70%), практически в той же степени ИИ уменьшался после приема верапамила (на 69%), изосор-бид динитрат уменьшал ИИ на 48%, ИЗ-5-МН - на 46%.

В последнем случае сразу могли быть установлены противопоказания для применения бета-блокаторов и верапамила. Таким образом, применение ХМ при подборе антиангинальной терапии, позволяет сделать ее более безопасной.

Применение дозированной физической нагрузки до и после приема тестируемых препаратов в условиях многосуточного мониторирования дало возможность у всех обследованных больных подобрать эффективный препарат, однако рассчитанная вероятность случайного назначения эффективного препарата составляла 69.4%.

Высоко эффективный препарат, который мог увеличивать ТФН в два раза и устранять эпизоды ишемии был выявлен у 90.1% пациентов, в этом случае вероятность его случайного назначения была существенно меньше и составляла 37.6%.

Оптимальным препаратом для лечения является такой, который не только является высоко эффективным, но и не дает побочных эффектов. При помощи индивидуального подбора такой препарат удалось подобрать 26 больным из 33, тогда как вероятность случайного назначения такого препарата составляет всего 27%.

Таким образом, ХМ при индивидуальном подборе антиангинальной терапии имеет большое значение, так как позволяет выбрать наиболее эффективный препарат, выявить осложнения, субъективно не ощущаемые больными, что повышает безопасность терапии, объективно оценить эффект лечения. Повторные дозированные нагрузки, не превышающие уровень повседневных, в условиях ХМ не требуют постоянного врачебного контроля и делают метод доступным даже у больных, у которых имеются противопоказания к проведению ВЭМ.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Возможности холтеровского мониторирования в выявлении ишемии миокарда.

На сегодняшний день скрининговым методом выявления ишемии миокарда по-прежнему является нагрузочный ЭКГ-тест. Тем не менее, можно встретить противоречивые публикации о возможностях холтеровского мониторирования в диагностике ИБС, при этом большинство авторов указывает на невысокую (от 10 до 50%) чувствительность этого метода. Поэтому обсуждение места холтеровского мониторирования в алгоритме верификации ИБС представляется актуальнойтемой практической кардиологии.

Преимущества и недостатки холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием.

В публикациях,о которых говорилось выше,большинство авторов использует двух- и трехканальные суточные регистраторы ЭКГ. Разумеется,чувствительность метода будет гораздо выше при использовании двенадцатиканального регистратора, хотя, конечно, ни один из холтеровских регистраторов не сможет заменить нагрузочный тест в качестве скринингового метода.

У этих двух методов исследования есть общее: динамика ЭКГ во времени. Во всем остальном они принципиально различаются. При этом у холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием имеются три принципиальных недостатка:

во время холтеровского мониторирования пациент сам выбирает нагрузочный режим, поэтому часто не достигается субмаксимальная ЧСС;
нагрузка не носит непрерывно-нарастающего характера;
нагрузочный режим не поддается немедленному контролю врача (возможен только ретроспективный анализ).

Тем не менее, у холтеровского мониторирования имеется ряд преимуществ в выявлении ишемии миокарда как по сравнению со стандартной ЭКГ покоя, так и по сравнению с нагрузочными тестами. К таким преимуществам относятся:

возможность естественного моделирования (собирая анамнез, можно смоделировать практически любую типичную для пациента ситуацию,которая провоцирует ишемический приступ);
возможность установления четкой причинно-следственной связи приступа и условий его возникновения (по дневнику сопоставляется активность пациента с временем начала и окончания эпизода ишемии);
выявление немой ишемии миокарда, особенно в ночные часы;
оценка эффективности антиангинальной терапии в зависимости от времени суток и возможность более четкой терапевтической коррекции с учетом других изменений (например, нарушений ритма и проводимости сердца).

Ишемией миокарда является ситуация недостаточности кровоснабжения миокарда с двумя различными исходами: последующим восстановлением обмена веществ в кардиомиоцитах (возникает нарушение процесса реполяризации и регистрируется динамика зубца Т) или прогрессирующим развитием повреждения мышечных волокон (проявляется определенными формами смещения сегмента ST выше или ниже изолинии). При дальнейшем ухудшении кровоснабжения сердца происходит необратимое повреждение большего количества миокардиоцитов, развитие воспаления и некроза. При этом отмечается выраженная динамика ST сегмента и изменение комплекса QRS.

Во время холтеровского мониторирования можно отчетливо увидеть первые два исхода коронарной недостаточности, о которых и пойдет разговор в этой лекции.

Варианты ишемической и неишемической динамики ST-T.

Не всякая динамика ST-T (конечной части желудочкового комплекса) должна расцениваться как ишемическая. Существуют наиболее типичные варианты ишемических изменений зубца Т и сегмента ST в мониторных отведениях, а также стереотипные состояния состояния, с которыми приходится дифференцировать эпизоды ишемии миокарда.

Динамика зубца Т

При ишемии миокарда в зависимости от зоны поражения (субэндокардиальная или субэпикардиальная) регистрируются различные зубцы Т: высокий заостренный, уплощенный или инвертированный (отрицательный).

Ведущее значение в диагностике ишемии имеет не фоновый характер этих изменений, а их динамика за все время регистрации. При этом самым сложным обстоятельством является то, что все три описанные формы зубца Т могут быть позиционными. Особенно часто такая динамика зубца Т регистрируется в ночное время. В сомнительных случаях имеет смысл сделать тестовые регистрации в разных положениях тела: стоя, лежа на правом и левом боку, лежа на спине, лежа на животе.

В отрыве от клинической картины, изменения зубца Т при регистрации ЭКГ покоя не специфичны для ишемической болезни сердца. Так, например, высокий заостренный зубец Т (рис.1)следует дифференцировать с синдромом ранней реполяризации желудочков, гиперкалиемией, провлениями алкогольной кардиомиопатии, ваготонией.

Рис. 1. Пациент К., 54 лет: на момент проведения холтеровского мониторирования уровень K+ в крови составил 5.35 мэкв/л (в норме до 4.7 мэкв/л).

При выявлении отрицательных или сглаженных Т зубцов необходимо дифференцировать ишемию миокарда с другими ситуациями, например:

вариантами нормальной ЭКГ у детей и подростков;
«спортивное сердце» (изменения ЭКГ на фоне интенсивных физических нагрузок в настоящее время или в прошлом);
гипервентиляцией;
проявлениями перикардита, миокардита (отрицательные Т зубцы в большинстве или во всех отведениях);
аритмогенной дисплазией правого желудочка (чаще регистрируется отрицательный Т зубец в отведениях V1-V2);
нарушением мозгового кровообращения (глубокие отрицательные зубцы Т с широким основанием);
интоксикацией окисью углерода;
типокалиемией.

Именно соответствие по времени инверсии зубца Т типичному болевому приступу по дневнику (давящая боль в области сердца) делает наиболее вероятным ишемический характер инверсии зубца Т (рис.2).

Рис.2.Больной Г., 63 лет: появление инверсии зубца Т при подъеме по лестнице (соответствует пометке в дневнике «давящая боль в груди»).

А - ЭКГ в покое (чтение книги)	Б - ЭКГ при подъеме по лестнице

Динамика сегмента ST

При проведении автоматического анализа данных суточного мониторирования ЭКГ формируется кривая временной дисперсии сегмента ST по отношению к изолинии. Эта кривая называется трендом ST. При этом идеальным для врача является возможность расположения рядом тренда STс таблицей абсолютных значений динамики, тренда ЧСС и соответствующего фрагмента ЭКГ. Выбирая фрагмент тренда, подозрительный на ишемическую депрессию сегмента ST, врач «блуждает» курсором по тренду и сопоставляет различные фрагменты ЭКГ между собой. Необходимо обязательно просмотреть все эпизоды элевации и депрессии сегмента ST не менее 1 мм (мы, со своей стороны, настоятельно советуем проверять все фрагменты тренда, близкие по абсолютному значению к 1 мм). Именно такой вариант работы программного обеспечения является, без сомнения, наиболее удобным для работы (рис.3).

Рис.3. Рабочее окно программы: тренд ST с таблицей абсолютных значений, тренд ЧСС и соответствующий курсору фрагмента ЭКГ.

Все «подозрительные» фрагменты в обязательном порядке сопоставляются с записями дневника пациента в графе «Самочувствие», а также выводятся в окне «Обзор ЭКГ» (рис.4). Именно анализ полной регистрации ЭКГ дает возможность увидеть начало и окончание ишемических изменений. При этом программное обеспечение обязательно должно давать возможность выведения на экран любого из каналов или всех (по Вашему желанию) каналов, в которых производилось мониторирование.

Рис.4. Окно «обзор ЭКГ» - выведение подозрительного на ишемическую динамику фрагмента ЭКГ.

Диагностически значимой и наиболее специфичной является устойчивая горизонтальная (рис.5А) или косонисходящая (рис.5Б) депрессия сегмента ST в пределах одного и того же отведения.

Рис.5. Наиболее специфичная динамика сегмента ST: А-устойчивая горизонтальная депрессия, Б-косонисходящая депрессия.

Быстрая косовосходящая депрессии сегмента ST на фоне синусовой тахикардии также не является высокоспецифичной и носит физиологичный характер. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в сочетании с типичной клиникой является крайне подозрительной на ишемию миокарда (рис.6).

Рис.6. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST.

При этом особенно важным является сравнение характера сегмента ST в покое и при нагрузке в течение суток: именно динамика сегмента от изолинии является наиболее показательной. Поэтому в распечатке значимых фрагментов ЭКГ в итоговом заключении свое место обязательно должен найти фрагмент, где сегмент ST находится на изолинии (рис.7).

Рис. 7. Тот же пациент: фрагмент регистрации в ночное время (сегмента ST находится на изолинии).

Нередко у одного и того же пациента можно увидеть разные морфологические варианты депрессии сегмента ST в течение суток, при этом клинические проявления ишемии могут быть абсолютно одинаковыми или отсутствовать.

Стоит также помнить, что при наличии во время мониторирования фоновой депрессии специфичность динамики сегмента ST снижается.

Сложность анализа всегда создают артефакты, «наводка» и «дрейф» изолинии при естественных движениях пациента. При этом снижение качества записи выявляется при наибольшей физической активности больного, т.е. как раз в то время, когда наиболее вероятна регистрация ишемических эпизодов.

Большое внимание при использовании холтеровского мониторирования уделяется диагностике немой (безболевой) ишемии миокарда, а также эпизодов ночной стенокардии. Именно жалобы пациента на боли в области сердца (дискомфорт, чувство нехватки воздуха) в ночные часы являются показанием к проведению суточного мониторирования ЭКГ с целью исключения ишемии миокарда. Необходимо помнить, что, имея возможность анализировать ЭКГ лишь в 2-3 отведениях (большинство регистраторов), практически не представляется возможным определять топику выявленных изменений.Поэтому для этих категорий пациентов предпочтительным будет использование двенадцатиканальных суточных регистраторов ЭКГ, особенно в тех случаях, когда речь идет о необходимости проведения коронароангиографии в ближайшие сроки. Именно в такой ситуации холтеровское мониторирование позволяет высказаться в пользу экстренной коронароангиографии без проведения нагрузочного теста.

При работе с программным обеспечением большое значение имеет возможность выбора вольтажа ЭКГ-сигнала. На рисунке 8 представлен один и тот же фрагмент регистрации с разным вольтажом, что создает разные впечатления при просмотре.

Рис. 8. Выбор вольтажа и абсолютное значение депрессии сегмента ST в одном и том же фрагменте холтеровской регистрации: А-максимальный вольтаж, Б-минимальный вольтаж.

Так же как и при анализе стандартной ЭКГ покоя, анализ ишемических изменений значительно затрудняется при блокаде внутрижелудочковой проводимости, выраженной гипертрофии миокарда и т.п.

Кроме того, хотелось бы также напомнить о достаточно частых случаях ложноположительной диагностики ИБС у пациентов с тяжелой анемией, а также у женщин на фоне приема эстрогенов или в пременопаузе с фоновой депрессией сегмента ST. С такими пациентами нередко сталкивается каждый практикующий врач. Выявление динамики сегмента ST у таких больных требует обязательного полного дообследования (проведение нагрузочного тредмил-теста или велоэргометрии, перфузионной сцинтиграфии миокарда, стресс-эхокардиографии).

В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть место холтеровского мониторирования в алгоритме диагностики ИБС. Этот метод, конечно, не является скрининговым методом диагностики ИБС. Тем не менее, ценность суточной регистрации ЭКГ в выявлении ишемии миокарда неоспорима у некоторых категорий больных. Именно холтеровское мониторирование является методом выбора для тех пациентов, которым противопоказан нагрузочный тест (первые трое суток после обширного инфаркта миокарда для исключения ранней постинфарктной стенокардии) или для больных, где требуются особые условия воспроизведения коронарной недостаточности (ночная немая ишемия миокарда,вазоспастическая стенокардия). Нередко именно использование этого метода позволяет выработать правильную стратегию дальнейшего ведения тяжелых пациентов.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: что это такое и для чего применяется?

Для чего нужно холтеровское мониторирование ЭКГ? Кому оно назначается и как проводится? Есть ли к нему противопоказания?

На наши вопросы отвечает врач функциональной диагностики «Клиника Эксперт» Иркутск Лариса Николаевна Сизых.

— Лариса Николаевна, что представляет собой холтеровское мониторирование ЭКГ?

— Это длительная регистрация электрокардиограммы в условиях свободной активности обследуемого пациента с последующим анализом полученной записи.

— Что такое суточный холтер? Это то же самое, что и холтеровское мониторирование ЭКГ, или что-то другое?

— Да, это одно и то же.

— А есть более длительные, чем одни сутки, варианты исследования?

— Да, есть исследование 48, 72 часа и до нескольких суток.

— Для чего назначают холтеровское мониторирование ЭКГ?

для диагностики не выявленных ранее аритмий;
при жалобах на приступы потери сознания;
при головокружении неясной причины;
при жалобах на учащённое сердцебиение;
при неясных болях в груди, которые не позволяют исключить или подтвердить стенокардию;
для диагностики ишемии миокарда;
для оценки эффективности лечения, в том числе для оценки эффективности радиочастотной (или иной) абляции проводящих путей у больных с синдромом предвозбуждения, желудочковой тахикардией (ЖТ) и другими аритмиями;
для оценки работы искусственного водителя ритма;
для оценки уровня спортивной тренированности.

— Насколько высока информативность холтеровского мониторирования ЭКГ?

— ХМ-ЭКГ является высокоинформативным методом диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы и относится к одному из основных диагностических методов в кардиологии.

— Нужна ли подготовка к холтеровскому мониторированию?

— Метод не требует специальной подготовки, но рекомендуется принять гигиенический душ, так как на время исследования водные процедуры исключаются, надеть свободную, желательно хлопчатобумажную, одежду. Мужчинам с обильным волосяным покровом грудной клетки, возможно, потребуется его частичное сбривание в точках фиксации электродов.

— Расскажите, пожалуйста, о самой процедуре. Как проводят холтеровское мониторирование ЭКГ?

— Пациент раздевается сверху до пояса. В месте прикрепления электродов кожа обезжиривается спиртом. К телу крепят специальные одноразовые электроды. С ними проводами соединяют устройство на аккумуляторе, которое регистрирует электрическую активность сердца на протяжении суток и сохраняет данные на встроенную память. Регистратор помещают в специальную маленькую сумочку, которая фиксирует прибор для удобства обследуемого.

По истечении суток пациент возвращается в клинику, где электроды и прибор снимаются, регистратор подключается к компьютеру, затем врач анализирует полученные данные.

Во время исследования необходимо вести дневник наблюдения и фиксировать в нём время приёма препаратов, пищи, характер физической нагрузки, продолжительность ночного и дневного сна, род деятельности в течение суток. Также следует фиксировать неприятные симптомы – боли в сердце, головные боли, одышку и др.

Во время исследования необходимо исключить попадание воды на прибор и воздействие на него электромагнитных волн (не проводить другие обследования и ограничить использование мобильного телефона и компьютера).

Электронная и бытовая техника не оказывает значительного влияния на современные приборы для ХМ-ЭКГ.

— Если человек активно занимается спортом, можно продолжать занятия, или активность лучше уменьшить?

— Во время исследования допускаются и даже приветствуются умеренные физические нагрузки с небольшими ограничениями:

они не должны вызывать обильное потоотделение (из-за этого могут отклеиться электроды, да и принять гигиенический душ после занятий будет невозможно);
нужно беречь прибор, чтобы он не повредился.

— Как часто можно делать холтеровское мониторирование без вреда для здоровья?

— Аппарат ХМ-ЭКГ полностью безопасен для пациента. Возможно раздражение на коже на месте крепления к коже электродов, неудобство во время сна из-за ограничений в движениях в связи с прикреплённым к телу аппаратом. При необходимости исследование можно делать как угодно часто.

— А есть ли противопоказания к этому методу исследования?

— На настоящий момент абсолютных противопоказаний нет. Но у некоторых пациентов процедура может быть технически невыполнимой: например, при тяжёлых травмах грудной клетки, обширных раневых или ожоговых поверхностях на коже грудной клетки.

— Лариса Николаевна, а проводят ли холтеровское мониторирование ЭКГ детям?

— Да. В нашей клинике мы проводим исследование детям школьного возраста.

— Дети в целом более подвижны, чем взрослые. Не могут ли, к примеру, из-за активных движений, сместиться электроды?

— Нужно ли направление от доктора, чтобы пройти такое обследование?

— Для нашей клиники наличие направления не обязательно.

Записаться на холтеровское мониторирование ЭКГ в «Клиника Эксперт» Иркутск можно здесь

Редакция рекомендует:

Для справки:

Сизых Лариса Николаевна

В 2002 г. окончила Иркутский государственный медицинский университет, а в 2003 гг. - интернатуру по педиатрии.
В 2004 г. прошла курсы переквалификации по функциональной диагностике.
С 2019 г. работает в «Клиника Эксперт» Иркутск врачом функциональной диагностики. Принимает по адресу: г. Иркутск, улица Кожова, д. 9а.

Читайте также: