Осложнения катетеризации вен. Перфорации и тромбировании вен

Обновлено: 13.04.2024

Венозный катетер – это медицинское персональное приспособление. Его используют для проведения инфузионной терапии при патологических состояниях, для парентерального питания, для частых взятий анализов крови (иногда забор биоматериала необходимо осуществлять несколько раз в сутки).

Катетеры делятся на центральные венозные (ЦВК) и периферические венозные (ПВК). Первые используются для катетеризации центральных сосудов. Манипуляции проводят опытные медики. Постановка ПВК может осуществляться медсёстрами в условиях стационара. В этой статье рассмотрены важные правила работы с катетерами.

Как выбрать место для введения катетера

Постановка катетера может осуществляться как в центральные вены, так и в периферические. Введение в центральные сосуды требуется при тяжёлых состояниях для максимально быстрого вливания препаратов при интенсивной терапии, для питания парентеральным способом, забора больших объёмов крови, а также для экстренного изменения венозного давления инвазивным путём. Персональный катетер может вводиться во внутреннюю ярёмную, подключичную или бедренную вену.

Для стандартной инфузионной терапии подойдёт катетеризация вены периферическим катетером. Выбор сосуда зависит от размеров иглы, которые определяются с учётом свойств препарата, скорости его вливания.

Многие медсёстры отдают предпочтение дистальным венам. Такие сосуды располагаются на предплечьях, кистях. У многих людей они выделяются, что облегчает постановку ПВК. Если на кистях вены почти не видны, то медработники следуют принципу восхождения – продвигаются выше, к предплечьям. На локтевом сгибе сосуды хорошо видны, но для частых инфузий не подходят: человек может непреднамеренно сгибать руку, что приведёт к перегибу или даже надлому катетера.


Иногда вена незаметна, но хорошо прощупывается после наложения жгута. Опытный медицинский работник может, пропальпировав такой сосуд, удачно ввести в него иглу ПВК. Можно катетеризировать вены как на внутренней стороне руки, так и на наружной, а также в боковой части.

Куда колоть нельзя? Не подходят для установки ПВК мелкие вены. Во-первых, в них крайне сложно попадать. Во-вторых, больше рисков осложнений типа повреждений, воспалений. Также не устанавливают ПВК в вены на ногах, так как это может привести к флебиту – воспалительному процессу в сосудистых стенках. Подколенная зона неудобна из-за специфики расположения. Остальные ножные сосуды слишком тонки. Исключение – бедренная центральная вена, но с ней могут работать только квалифицированные врачи.

Как понять, что вы все сделали правильно

Обычно проблемы, возникшие при постановке, проявляются сразу или в течение первых минут. Если вена выглядит нормально, вливание препарата началось и проходит со стандартной скоростью, а пациент не жалуется на дискомфорт, то всё в порядке.

На ошибку укажут такие признаки:

  • вздутие вены, припухлость под кожей;
  • образование кровоподтёка или синяка;
  • жжение, болезненность в месте прокола;
  • медленное вливание медикамента или полное отсутствие его движения по инфузионной системе.

Важно! Если катетер поставлен некорректно, его следует немедленно извлечь. Участок введения обрабатывается антисептиком, затем накладывается сухая стерильная повязка. При синяке можно приложить к зоне холод. При обильном кровотечении конечность следует поднять выше уровня тела.

Что такое «вен нет»

Понятие «вен нет» – условное. Сосуды есть у каждого человека, но в некоторых случаях введение внутривенного катетера усложняется из-за персональных особенностей или патологий.

Трудности возникают в таких случаях:

  • тонкие стенки сосудов у пожилых людей (особенность связана с возрастными изменениями, нарушениями метаболизма);
  • ломкость сосудов при некоторых болезнях, например, при склеродермии, геморрагическом васкулите, системной красной волчанке;
  • употребление наркотиков внутривенным путём (у людей, длительно принимающих запрещённые вещества, вены фактически сожжены и напоминают дорожки);
  • продолжительные курсы инфузионной терапии.

Обычно медработнику всё же удаётся найти подходящую периферическую вену. В ином случае постановка осуществляется в центральный сосуд.

Подготовка к постановке внутривенного катетера

Установка катетера требует подготовки, которая включает:

  • тщательное мытьё рук, их обработка антисептическим раствором;
  • подготовку стандартного набора: двух лотков (стерильного и для отходов), стерильных салфеток и ваты в виде шариков, наполненного раствором гепарина шприца, средств индивидуальной защиты (маски, перчаток), 70%-ного спирта, жгута, лейкопластыря, а также непосредственного катетера;
  • проверка сроков годности препаратов и медицинских изделий;
  • оценка целостности всех упаковок;
  • проверка персональных данных, личности больного, которому назначена катетеризация.

Алгоритм постановки внутривенного катетера

Введение катетера включает следующие этапы:

  • выбор подходящего места для ввода;
  • наложение жгута (размещается выше зоны катетеризации);
  • обработка рук антисептическим средством, надевание одноразовых перчаток;
  • дезинфекция участка, ожидание полного высыхания антисептика;
  • снятие защитного чехла с ПВК, направление иголки срезом вверх;
  • фиксация вены посредством прижатия пальцами ниже участка ввода;
  • прокол кожи острым углом иглы;
  • введение катетера (если в камере появится кровь, требуется приблизить ПВК к коже, а также сократить угол наклона);
  • продвижение катетера по вене, мягкое оттягивание иглы-проводника назад (если ПВК занял правильное положение, появится кровь);
  • полное продвижение канюли в вену;
  • снятие наложенного ранее жгута;
  • пережатие пальцем вены, удаление проводника;
  • подсоединение инфузионной системы;
  • фиксация катетера с помощью лейкопластыря;
  • промывание раствором с гепарином и хлоридом натрия 0,9% (такой этап необходим, если не планируется немедленная катетеризация);
  • оценка состояния пациента;
  • утилизация всех отходов с соблюдением правил;
  • дезинфекция рук;
  • регистрация проведённой процедуры.

Важно! С центральными венами работают только опытные медики, предпочтительно с УЗИ-контролем.

Правила ухода за катетером

Грамотный уход за катетером обязателен и позволяет избежать тяжёлых осложнений. Он включает:

  1. Любые манипуляции с ПВК исключительно в медицинских стерильных перчатках и иных обязательных СИЗ.
  2. Исключение многократных прикасаний к катетеру, а также его смещений, повреждений (об этом следует сообщить пациенту).
  3. Применение инъекционного бокового порта только для промываний и введений препаратов без игл.
  4. Промывания ПВК после каждого ввода лекарств, а также ежедневно при продолжительных перерывах между инфузиями. Для этих целей применяется гепаринизированный раствор на основе 0,9%-ного хлорида натрия (исключает тромбирование вены).
  5. Регулярные осмотры зоны катетеризации. При любых отклонениях от норм (гематомах, покраснениях) следует извлечь ВПК, принять меры и сообщить о возникших проблемах лечащему врачу.
  6. Плотное закрывание, надёжная фиксация заглушки после каждой инфузии. При малейших рисках загрязнений заглушка заменяется новой, обязательно стерильной.
  7. Регулярные оценки фиксирующей повязки, её замены по необходимости.
  8. Проверки положения ПВК перед каждым вливанием.

Сколько можно держать катетер в вене

Катетер может находиться внутри вены не дольше 72 часов. Изделие удаляется, при необходимости устанавливается новое в другую зону. Незначительное увеличение длительности нахождения ПВК допустимо при затруднённости венозного доступа, то есть при проблематичности или невозможности катетеризации другого участка.

Удаление периферического венозного катетера

Катетер удаляется по прошествии 72 часов, при возникновении любых осложнений, а также при завершении инфузионной терапии.

Удаление проводится поэтапно:

  • надевание перчаток после дезинфицирующей обработки рук;
  • удаление фиксирующего лейкопластыря (применять ножницы запрещено из-за рисков повреждения катетера и его попадания в кровеносную систему);
  • прижатие зоны ввода стерильной салфеткой, аккуратное вытягивание катетера (он при этом должен располагаться параллельно коже);
  • проверка целостности изделия;
  • отрезание кончика стерильными ножницами и направление на исследование в лабораторию (только при подозрении на инфицирование);
  • наложение давящей стерильной повязки;
  • утилизация расходных материалов по правилам работы с отходами, относящимися к классу Б;
  • создание в регистрационном журнале соответствующей записи после удаления катетера.

Возможные осложнения после установки катетера

Использование катетера может вызвать следующие осложнения:

  • Перфорация – повреждение стенок вены с гематомой, иногда с излитием вводимого раствора в окружающие ткани. Осложнение вероятно и при постановке, и при случайном смещении катетера. Изделие надо извлечь. Для предупреждения перфорации необходима надёжная фиксация.
  • Тромбирование – формирование тромба в катетере. Последствие требует немедленного удаления для исключения рисков тромбоэмболии. Профилактика – промывки ПВК гепариновым раствором.
  • Флебит – острое воспаление венозных стенок. Лечение – незамедлительное удаление ПВК с последующими противовоспалительными мерами. Предотвращение – разведение концентрированных растворов, медленное их вливание.
  • Инфицирование, обусловленное нарушением правил асептики. При инфекции катетер немедленно извлекается, больному назначается специфическое лечение (антибактериальная, противогрибковая терапия). Профилактика – манипуляции с ПВК только в СИЗ после антисептической обработки, недопущение прикасаний руками.
  • Воздушная эмболия – попадание воздуха в вену. Требуется лечение в стационаре. Во избежание последствия следует удалять пузырьки воздуха перед введением препаратов.
  • Поломка изделия при неосторожном обращении, его дальнейшее продвижение по вене. Требуется немедленное извлечение фрагмента.
  • Циркуляторные перегрузки, негативно влияющие на сердечную деятельность. Возникают при стремительном введении растворов, особенно концентрированных. Вводить препараты нужно с оптимальной скоростью, капельно либо дробно. При необходимости медикаменты разбавляются хлоридом натрия.

Иногда использование ПВК необходимо и помогает улучшить состояние больного. Терапия будет эффективной и безопасной при правильном обращении с инструментом. В «Пять Капель» вы сможете купить катетеры (внутривенные) по выгодной цене. Обращайтесь!

Осложнения катетеризации вен. Перфорации и тромбировании вен

Осложнения катетеризации вен. Перфорации и тромбировании вен

1. Перфорация вены. Это может произойти как при венепункции, так и при продвижении катетера. Результатом является возникновение гематомы и попадание вливаемого раствора в окружающие ткани, что в ряде случаев (в зависимости от препарата) может вызвать их некроз. Для профилактики подобных осложнений необходима тщательная фиксация катетера.

2. Тромбирование катетера и вены. Для предупреждения данного осложнения необходим тщательный уход за катетером. С этой целью его промывают раствором гепарина для удаления фибриновой пленки, тем самым снижая и риск инфекции. При длительном парентеральном питании рекомендуется 1 ЕД гепарина на 1 мл инфузируемого раствора. Также следует использовать катетеры, диаметр которых не мешает нормальному кровотоку в вене вокруг них. При тромбировании катетера его необходимо удалить во избежание тромбоэмболии.

3. Флебит. Катетер, являясь инородным предметом, может вызвать воспаление стенок венозных сосудов: механическое раздражение, при этом с увеличением времени нахождения катетера в вене возрастает риск возникновения флебита. Иногда воспаление стенок связано с характером вводимого раствора — химическое раздражение. В данном случае рекомендуется разведение растворов и введение с минимальной скоростью. (Исключение составляют жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы, которые не вводят в периферические вены.)
Для профилактики этого осложнения необходима хорошая фиксация катетера. При возникновении флебита катетер удаляют и назначают противовоспалительную терапию.

катетеризация вен

4. Инфекции. Необходимо тщательное соблюдение правил асептики, правильная обработка рук персонала, места пункции, инструментов. Инфицирование места пункции может вызвать тромбофлебиты, флебиты, тромбоэмболии и септицемию. При появлении этих осложнений катетер сразу удаляют. Периодически проводят посевы инфузируемых растворов, крови пациента, с поверхности кожи в месте введения катетера. В случае наложения стерильной повязки надо помнить, что она не должна быть полностью герметичной, так как в таких условиях иногда обнаруживается быстрый рост бактерий и грибков (исключение — при нахождении места пункции вблизи открытой раны, ожога или трахеостомы).
5. Воздушная эмболия.
6. Пневмоторакс. Чаше всего возникает при катетеризации подключичной вены. В случае значительного спадения легкого и смещения органов средостения (пневмоторакс > 10 %) необходимо хирургическое вмешательство с аспирацией воздуха и дренированием плевральной полости. При пневмотораксе > 10 % рекомендуется ингаляция 100 %-ным кислородом и рентгенологический контроль каждые 4 ч. Если подозревается напряженный пневмоторакс, вводят иглу № 16 во второе межреберье по среднеключичной линии для декомпрессии.

7. Поломка катетера. Благодаря новым технологиям поломка катетера встречается редко и обычно в области наружных его отделов. В этих случаях необходимо немедленное извлечение и замена на новый катетер.

8. Циркуляторная перегрузка. Клинически характеризуется кардиоваскулярной недостаточностью. При быстром введении большого количества инфузируемых растворов может произойти перегрузка правого отдела сердца с острым расширением и остановкой сердца во время трансфузии. Это осложнение возникает редко и обычно у пациентов с поражением сердечной мышцы (воспаление, пороки сердца, склеротические или дистрофические изменения и т. д.). Во время трансфузии появляется затруднение дыхания, чувство стеснения в груди, цианоз губ. После этого наступает резкое нарушение сердечной деятельности и смерть. Профилактика — введение капельно инфузируемых растворов, при необходимости струйного введения — применение дробных доз. При появлении первых признаков этого осложнения немедленно прекращают трансфузию и для разгрузки правого отдела сердца делают небольшое кровопускание. После этого рекомендовано назначение оксигенотерапии, гипертонических растворов глюкозы, норадреналина (мезатона, эфедрина), строфантина (внутривенно), коргликона. В случае клинической смерти проводят комплекс реанимационных мероприятий.

9. К осложнениям катетеризации нужно отнести такие редкие виды, как гемоторакс, гемоперикард, гидроторакс, гидроперикард. Для их устранения проводят целенаправленные хирургические манипуляции. Также надо отметить возможность возникновения нарушений сердечного ритма при механическом воздействии катетера на миокард. Тампонада сердца может возникнуть, когда конец катетера располагается ниже верхней границы перикарда и перфорирует стенку сосуда или сердца. Иногда возможно расслоение аорты (при многочисленных попытках катетеризации внутренней яремной вены катетером на игле).

Уход за катетером. Уход за катетером начинается с момента его ввода в сосуд. Это соблюдение асептики во время установки, при смене повязки и инфузионной системы, надежная фиксация для исключения травмирования вены. Как уже отмечалось выше, необходима гепаринизация для профилактики образования кровяного сгустка, а следовательно, для снижения вероятности септических осложнений.

Вопрос о частоте смены катетера является спорным. Многие клиницисты считают, что лучше его заменять только при появлении септицемии, лихорадки. Смену катетера можно проводить по методу Сельдингера без пункции вены, в асептических условиях — в катетер вводится проводник, старый удаляется, а по проводнику проводится новый катетер. После этого катетер фиксируется к коже.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

25 осложнений катетеризации центральных вен

Осложнения катетеризации центральных веннеблагоприятные события, непосредственно связанные с пункцией или катетеризацией подключичной, яремной или бедренной вены. Непосредственные осложнения возникают во время установки катетера: сосудистые, сердечные и легочные осложнения. Отсроченные осложнения включают дисфункцию катетера и инфекцию.

Показания к пункции и катетеризации центральных вен здесь
Катетеризация по Сельдингеру здесь

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ:

По данным нескольких исследований, проведенных в США, частота осложнений при катетеризации центральных вен может достигать более 15%: механические осложнения от 5 до 19%, инфекционные осложнения от 5 до 26%, тромботические осложнения от 2 до 26%.

ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ

1) травма легкого
2) кровотечение
3) анафилактический шок
4) гемоторакс
5) пневмоторакс
6) катетер-ассоциированные инфекции
7) тампонада сердца
8) тромбоз вены
9) потеря проводника
10) повреждение нервов
11) воздушная эмболия
12) артерио-венозный свищ
13) пневмомедиастинум
14) эмболия фрагментами катетера
15) тромбирование катетера
16) подкожная гематома
17) нарушения ритма сердца
18) пункция артерии
19) флебит
20) перфорация вены
21) перфорация пищевода
22) перфорация трахеи
23) расслоение аорты
24) травма грудного лимфатического протока
25) миграция катетера

МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВЕН

Пункция артерии, гематома и пневмоторакс являются наиболее частыми механическими осложнениями при установке центральных венозных катетеров.
Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру с большей вероятностью, чем внутренней яремной вены, будет осложнена пневмотораксом и гемотораксом, тогда как катетеризация внутренней яремной вены с большей вероятностью будет связана с ятрогенной пункцией артерии. Во время катетеризации бедренной вены часто встречаются гематома и артериальная пункция.
Если нет противопоказаний, для катетеризации следует выбирать подключичную или внутреннюю яремную вену, т.к. механические осложнения наиболее вероятны во время катетеризации бедренной вены.

Сосудистые осложнения: повреждение артерии и вены, кровотечение и гематома. Непреднамеренное размещение катетера в правом предсердии или даже внутри правого желудочка может вызывать локальное раздражение миокарда, с последующей наджелудочковой аритмией.

Легочные осложнения: пневмоторакс, пневмомедиастинум, хилоторакс, травма трахеи, повреждение возвратного гортанного нерва и воздушная эмболия. Повреждение париетальной плевры при установке центрального катетера приводит к пневмотораксу и пневмомедиастинуму. Пневмоторакс и пневмомедиастинум встречаются в 1% случаев и чаще всего связаны с установкой подключичного катетера.

ОПЫТ КАТЕТЕРИЗАЦИИ

Установка катетера по Сельдингеру анестезиологом, выполнившим более 50 катетеризаций, вдвое снижает риск механических осложнений. Если врачу не удается выполнить пункцию центральной вены после трех попыток, ему следует обратиться за помощью, а не продолжать попытки.
Частота механических осложнений катетеризации центральной вены по Сельдингеру после трех и более попыток в шесть раз выше, чем после одной попытки. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов по катетеризации центральных вен здесь

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Использование УЗИ может снижать риск осложнений во время катетеризации центральных вен. Во время катетеризации внутренней яремной вены ультразвуковой контроль снижает количество механических осложнений, количество неудачных попыток и время, необходимое для всей процедуры.
УЗИ во время пункции подключичной вены дает сомнительные результаты в клинических исследованиях, вероятно по анатомическим причинам.
Катетеризация под ультразвуковым контролем требует обучения. В больницах, где доступно ультразвуковое оборудование и анестезиологи имеют соответствующую подготовку, следует регулярно рассматривать возможность использования ультразвукового контроля при катетеризации внутренней яремной вены.

Примеры осложнений

Ипсилатеральный пневмоторакс


Контралатеральный пневмоторакс


ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВЕН

При катетеризации центральной вены следует соблюдать меры стерилизации (стерильный халат, маска, шапка, стерильные перчатки, стерильная пеленка. В научном исследовании было показано, что этот подход снижает частоту инфекционных осложнений.

Инфекционные осложнения, связанные с катетером, возникают по нескольким механизмам:

  1. инфицирование места выхода катетера с последующей миграцией патогенной флоры по внешней поверхности катетера
  2. загрязнение катетера, приводящее к колонизации патогенной флоры внутри просвета катетера
  3. гематогенное инфицирование катетера

Рандомизированное исследование Veenstra D.L. показало, что катетеризация подключичной вены была связана со значительно более низкой частотой инфекционных осложнений, чем катетеризация бедренной вены, и тенденцией к более низкой частоте подтвержденных инфекций, связанных с катетером (1,2 инфекции на 1000 катетер-дней, против 4,5 инфекции на 1000 при катетеризации бедренной вены; p=0,07). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что катетеризация подключичной вены с меньшей вероятностью приведет к катетерной инфекции, чем катетеризация внутренней яремной вены, хотя эти два подхода не сравнивались в рандомизированных исследованиях. Таким образом, выбор подключичной области, по-видимому, сводит к минимуму риск инфекционных осложнений.

Центральный катетер следует удалить как только он больше не нужен! Риск инфекционных осложнений считается низким до 57 дня, после чего он возрастает. Рутинная замена катетера по проводнику связана с тенденцией к увеличению числа инфекций, связанных с катетером. Кроме того, чем чаще катетер заменяется новым катетером (на новом месте), тем больше вероятность того, что у пациента будут механические осложнения. Таким образом, центральные венозные катетеры не следует заменять по расписанию!

При подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию (сепсис) необходимо взять для посева два образца крови, чтобы оценить вероятность бактериемии! Место установки катетера следует тщательно осмотреть. Если есть гнойные выделения или эритема катетер необходимо удалить. Если у пациента есть признаки сепсиса или септического шока, следует начать эмпирическую антибактериальную терапию для лечения инфекций, вызванных Staphylococcus epidermidis или S. aureus . Следует добавить антибактериальную терапию для грамотрицательных микроорганизмов, особенно если у пациента ослаблен иммунитет, есть нейтропения или другие факторы риска инфицирования грамотрицательными бактериями. У пациентов с септическим шоком и отсутствием другого источника инфекции катетер следует удалить и заменить на новый на новом месте. Если посев с кончика катетера положительный катетер необходимо удалить!

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В исследовании Hirsch D.R. было показано, что пациенты, которым требуется катетеризация центральной вены, подвержены высокому риску тромбоза, связанного с катетером. При использовании УЗИ выявлен венозный тромбоз у 33% пациентов в отделениях интенсивной терапии и примерно у 15% этих пациентов тромбоз связан с катетером. Риск тромбоза, связанного с катетером, варьируется в зависимости от места введения. В исследовании Merrer J. тромбоз, связанный с катетером, возник у 21,5% пациентов с катетерами бедренной вены и у 1,9% пациентов с катетерами подключичной вены (p<0,001). Катетеризация подключичной вены несет самый низкий риск тромбоза, связанного с катетером. Клиническое значение тромбоза, связанного с катетером, остается неопределенным, хотя все тромбозы могут вызывать эмболию.

РАСПОЗНАВАНИЕ ПУНКЦИИ АРТЕРИИ И ПРОФИЛАКТИКА ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ

У пациентов с нормальным артериальным давлением и нормальным парциальным давлением кислорода в крови ятрогенную пункцию артерии легко определить по пульсирующему кровотоку в шприце и ярко красному цвету крови. Однако у пациентов с выраженной гипотензией или десатурацией диагностика может быть затруднена.
При возникновении сомнений следует немедленно удалить иглу!

Во время спонтанного вдоха пациент создает отрицательное внутригрудное давление. Если центральный катетер открыт, отрицательное внутригрудное давление может втягивать воздух в вену, что может привести к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может стать фатальным, особенно если оно передается через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки.
Чтобы предотвратить это осложнение, заглушки двупросветного катетера должны быть всегда закрыты!

Осложнения катетеризации вен. Перфорации и тромбировании вен


1. Биккулова Д.Ш. Клинические рекомендации по венозному доступу // Российский журнал детской гематологии и онкологии. – 2014. – № 3. – С. 73-77.

2. Имплантируемая порт-система как оптимальный венозный доступ в детской онкологии / Рыков М.Ю., Гьокова Е.В., Дзампаев А. и др. // Онкопедиатрия. – 2014. – № 1. – С. 25-31.

3. Козлов В.И. Применение периферически имплантируемых центральных венозных катетеров Грошонг как эффективный метод снижения частоты осложнений катетеризаций центральных вен // Главный врач. – 2013. – № 5 (36). - С. 25.

4. Отрыв дистального конца катетера и миграция его по сосудистому руслу в процессе эксплуатации полностью имплантируемого устройства (венозной порт-системы) у ребенка с острым лимфобластным лейкозом (случай из практики) / Н.А. Григорьева, А.С. Уланова, В.А. Пятков, И.А. Турабов // Российский журнал детской гематологии и онкологии. – 2015. – № 2. – С. 93-98.

5. Цепенщиков Л.В., Лядов В.К. Периферически имплантируемый центральный венозный катетер: обзор литературы // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. – 2014. – Т. 7, № 2. – С. 220-228.

6. Маki D.G., Kluger D.M., Crinch C.J. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies // Mayo Clin.Proc. – 2006. – 81:1159-1171.

7. Wilson S.E. Vascular access: Principles and practice, 5e. – Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2009. – 317 p.

Лечение онкологических заболеваний предполагает применение на протяжении многих месяцев, а иногда и лет химиотерапевтических лекарственных средств, препаратов для парентерального питания, антибиотиков, разнообразных инфузионных растворов. При этом очень важно обеспечить непрерывность лечения и регулярный лабораторный контроль состояния пациента, в том числе и при нахождении его дома. Всего этого можно добиться только при наличии постоянного и качественного доступа в сосудистое русло. Именно поэтому вопрос обеспечения надежного, безопасного и при этом наименее инвазивного венозного доступа остается одним из актуальных вопросов детской онкологии. До недавнего времени единственным возможным вариантом являлась пункция и катетеризация подключичной, внутренней яремной или бедренной вены. В настоящее время для решения проблемы длительного венозного доступа, кроме вышеперечисленного, используются туннелируемые центральные венозные катетеры (ЦВК), полностью имплантируемые подкожные инфузионные порт-системы, ЦВК, имплантируемые через периферический доступ (PICC) [5].

Цель исследования

Анализ опыта использования различных вариантов венозного доступа у детей с онкологической патологией.

Материалы и методы

Ретроспективно были проанализированы различные варианты наложения венозных катетеров, выполненные 532 больным в возрасте от 1 месяца до 17 лет, находившимся на лечении в отделении детской онкологии (ОДО) ФГБУ «РНИОИ» в период с 2011 по май 2015 г. Больные были разделены на 3 группы. В первую группу вошло 473 ребенка, которым была выполнена катетеризация подключичной или бедренной вены. Во вторую - 21 ребенок, которым были имплантированы венозные порты. В третью - 38 детей, которым ЦВК были установлены через периферический доступ (PICC). Во всех группах проанализирована частота возникновения и тип осложнений, развившихся в процессе установки и эксплуатации вышеперечисленных устройств.

Результаты и обсуждение

До 2012 года в ОДО устанавливали только традиционные подключичные или бедренные катетеры из центрального венозного доступа (таблица 1).

Таблица 1

Общее количество катетеризаций подключичных и бедренных вен у детей различных возрастных групп онкологического профиля

За исследуемый период внешние ЦВК были установлены 473 детям. Самую большую группу составили дети в возрасте от 2 до 5 лет. На долю каждого ребенка приходилось от 3-4 до 12-19 катетеризаций за весь период лечения. Продолжительность эксплуатации катетера была от 5-7 до 20-25 дней. Частые катетеризации способствовали возникновению рубцовых изменений в «зоне интереса», что приводило к увеличению количества последующих неудачных попыток постановки катетера. Многократные (более 3) попытки пункции и катетеризации центральных вен были отмечены у 48 детей (10,1%). Не преднамеренная пункция подключичной артерии зафиксирована у 23 детей (4,8%). Особые трудности возникали при катетеризации центральных вен у детей с выраженной тромбоцитопенией, с увеличением лимфоузлов в над-, подключичных и паховых областях. Гемоторакс, развившийся в первые сутки после катетеризации подключичной вены на фоне тромбоцитопении (4х10 9 ), отмечался у 1 ребенка (0,2%). Пневмоторакса, ранения грудного лимфатического протока и нервных стволов не было отмечено ни у одного ребенка. По данным В.И.Козлова, развитие серьезных осложнений при применении так называемого слепого метода постановки катетера из центрального доступа на протяжении многих лет составляло до 2% [3].

По результатам наших наблюдений, наиболее частыми были инфекционные осложнения, развивавшиеся у больных на фоне иммуносупрессии, обусловленной химио- и лучевой терапией, нарушавшие непрерывность проводимой специфической терапии и требовавшие перестановки катетера. Так, воспалительная инфильтрация мягких тканей в области стояния катетера отмечалась у 33 детей (7%). Гипертермия, сопровождавшаяся потрясающим ознобом, развивавшаяся через 20-30 минут после начала инфузионной терапии, была расценена как проявление инфицирования катетера у 51 ребенка (10,8%). Таким образом, осложнения, возникшие при установке внешних катетеров и их эксплуатации, по нашим данным, составили 32,9% (таблица 2).

Таблица 2

Осложнения, связанные с постановкой и эксплуатацией внешних ЦВК у детей различных возрастных групп онкологического профиля

Многократные попытки пункции вены

Воспалительная инфильтрация мягких тканей

По данным М.Ю. Рыкова и соавторов, в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» осложнения и технические трудности при выполнении катетеризации подключичной вены (КПВ) отмечались у 98,3%, а осложнения, возникшие в процессе эксплуатации после КПВ, у 97,3% больных [2]. По данным исследований, отражающих ситуацию в странах Европы и США, частота возникновения катетер-ассоциированных инфекций (КАИ) и тромбозов варьирует в пределах 5-15% от всех случаев постановки катетеров в центральные вены [7].

С июня 2012 года в ОДО ФГБУ «РНИОИ» начали имплантировать венозные порт-системы фирмы Bard (таблица 3).

Таблица 3

Общее количество имплантированных венозных портов у детей различных возрастных групп онкологического профиля

Имплантацию выполняли в условиях операционной под рентген-контролем. Всем детям проводился ингаляционный масочный наркоз. Абсолютным противопоказанием к установке порта являлась тромбоцитопения и наличие в подключичной области конгломерата лимфоузлов, что достаточно часто встречается у детей с гематологической онкологической патологией. Кроме того, техника установки порта предполагает первоначальную пункцию подключичной вены «вслепую», как и при обычной катетеризации, что может иметь все вышеперечисленные осложнения. Традиционно в отделении детской онкологии имплантацию порта проводят совместно хирург и анестезиолог, т.к. хирург не владеет техникой катетеризации вены, а анестезиолог не может сформировать карман для камеры и ушить рану. Данный факт требует согласования графика работы двух специалистов и несколько затрудняет планирование рабочего дня.

За 6 месяцев 2012 года было установлено 8 портов, в 2013 году - 10 портов, в 2014 году - 3 порта, за 5 месяцев 2015 года - ни одного. Порты давали возможность избавить ребенка и от многократных наркозов, и от многократных далеко не безопасных катетеризаций. Порты обеспечивали постоянный венозный доступ на неограниченно долгое время. Однако первоначальная эйфория, связанная с портами, довольно быстро прошла.

Первое, с чем мы столкнулись - это тромбирование системы и невозможность восстановить ее проходимость (2 случая - 9,5%). При возникновении непроходимости порта приходилось идти на повторную операцию и удалять его. В 2 случаях (9,5%) непроходимость развилась из-за перекрута порта и невозможности пунктировать камеру. Это редкое осложнение называется синдром Твидлера и возникает при излишних движениях [4]. В 7 случаях (33,3%) возникли инфекционные осложнения, потребовавшие проведения мощной антибактериальной терапии и срочного удаления порта. В одном случае (4,7%) инфекция привела к развитию септического процесса с формированием множественных абсцессов. В процессе эксплуатации портов стало понятно, что установка иглы Губера воспринимается детьми даже старшего возраста очень болезненно, вызывая массу негативных эмоций. Дети категорически отказывались от выполнения этой процедуры без наркоза. Кроме того, отправляя ребенка домой, мы извлекали иглу из порта. В случае госпитализации ребенка в районную больницу воспользоваться портом было нельзя из-за отсутствия там игл Губера и опыта их постановки у врачей. При выполнении магнитно-резонансной томографии проводить внутривенный наркоз, используя порт, тоже оказалось невозможно, т.к. игла не может находиться в камере порта во время процедуры. В 2 случаях (9,5%) у пациентов имело место асептическое воспаление мягких тканей в области порта из-за выпадения иглы из камеры и экстравазации химиопрепаратов. Таким образом, осложнения, связанные с эксплуатацией венозных портов, возникли в 66,5% случаев (таблица 4).

Таблица 4

Осложнения, связанные с эксплуатацией венозных портов у детей различных возрастных групп онкологического профиля

Асептическое воспаление мягких тканей

Перекрут порта (синдром Твидлера)

14 пациентам порт-системы были удалены по экстренным показаниям. Повторная имплантация порта не выполнялась ни одному пациенту.

Наши данные в отношении портов значительно разнятся с показателями, представленными М.Ю. Рыковым и соавторами. За период 2010 -2013 гг. в «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» было установлено 118 портов. Осложнения, возникшие при установке, отмечались у 37,3% пациентов, а в процессе эксплуатации у 22,9% пациентов. Из них тромбозы систем имели место и были полностью устранены у 5% больных, а инфекционные осложнения - у 2,5% пациентов. Этих результатов, по мнению авторов, удалось достичь благодаря использованию таких препаратов, как ТауроЛок и урокиназа [3].

С 2013 года для длительного доступа к венозному руслу у онкологических больных нами стали использоваться имплантируемые через периферическую вену центральные венозные катетеры (PICC) (таблица 5).

Таблица 5

Общее количество имплантированных PICC-катетеров у детей различных возрастных групп онкологического профиля

Катетеризация центральных вен

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен:


Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

  • Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
  • Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
  • Необходимость интенсивной терапии
  • Парентеральное (внутривенное) питание
  • Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
  • Возможность многократного взятия проб крови для контроля
  • Введение электростимулятора сердца
  • Рентгено – контрастные исследование сердца
  • Зондирование полостей сердца

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

  • Нарушение свертываемости крови
  • Воспалительные в месте пункции
  • Травма ключиц
  • Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

  • Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дне
  • Через подключичную вену справа или слева
  • Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

  • Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см
  • Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
  • После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

  • тромбирование вены
  • тромбирование катетера
  • тромбо- и воздушная эмболии
  • инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

Читайте также: