Острый клеточный бронхиолит. Респираторный бронхиолит.

Обновлено: 28.04.2024

Острый бронхиолит зачастую представляет собой вирусообусловленное воспаление терминальных бронхиол с развитием тяжелого бронхообструктивного синдрома. Максимальная частота встречаемости данной патологии регистрируется у детей до года.

Clinical and etiological characteristics of acute bronchiolitis in children at Novosibirsk / E. I. Krasnova*, 1, G. S. Karpovich*, **, A. V. Vasiunin*, L. M. Раnasenko*, L. I. Enivatova**, M. A. Mikhailenko**, D. S. Maramygin*, A. I. Degtyarev* / * Novosibirsk state medical university, Novosibirsk, Russia / ** Children’s city Hospital number 3, Novosibirsk, Russia

Острый бронхиолит (ОБ) представляет собой воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол, часто сопровождающееся развитием тяжелого бронхообструктивного синдрома (БОС), а также развитием дыхательной недостаточности (ДН) различной степени выраженности. Ежегодно в мире регистрируется 150 млн случаев ОБ (11 заболевших на 100 детей грудного возраста), 7-13% из которых требуют стационарного лечения и 1-3% — госпитализации в отделение интенсивной терапии [1]. Главными этиологическими агентами, ответственными за развитие ОБ, являются различные респираторные вирусы. На территории Российской Федерации частота встречаемости ОБ составляет от 75 до 250 случаев на 1000 детей [2], при этом доля респираторно-синцитиальной (РС-вирусной) инфекции составляет 2,3 случая на 100 человек [3]. В европейских же странах от 60% до 90% госпитализацией детей с диагнозом ОБ приходится на РС-вирусную инфекцию [4]. Являясь самыми распространенными болезнями, респираторные инфекции традиционно занимают первые места в структуре не только инфекционной, но и общей заболеваемости.

Уязвимой группой по развитию бронхиолита являются дети первого года жизни, что связано с определенными анатомическими особенностями дыхательной системы, а также с недостаточностью местного иммунного ответа. РС-инфекция нередко является внутрибольничной, быстро распространяется в отделениях для детей грудного возраста, и ее несложно заподозрить по клинике бронхиолита при отсутствии или слабой выраженности интоксикационного синдрома [5].

На сегодняшний день существуют определенные территориальные особенности в этиологической структуре и клиническом течении ОБ у детей, что делает изучение данной проблемы актуальным вопросом современной медицины.

Материалы и методы исследования

Статистическая обработка материала проведена при помощи лицензионной версии программы Statistica 12,0. Нормальность распределения определялась путем оценки критериями Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Для расчета количественных показателей в связи с отсутствием нормального распределения признака, а также относительно малым объемом выборки применялось определение медианы и квартилей, данные представлены в формате Me (P25; P75), для качественных показателей произведено определение долей, данные представлены в виде процентов. Сравнение групп по количественным характеристикам произведено при помощи u-критерия Манна–Уитни, по качественным – при помощи критерия χ 2 Пирсона. Определение факторов риска тяжелого течения бронхиолита у детей осуществлялось методами логистической регрессии, рассчитывали показатель отношения шансов с определением 95% доверительного интервала. Различия считали статистически значимыми при p ≤ 0,05.

Результаты

Выявлены определенные особенности клинического течения бронхиолита в зависимости от этиологического агента. Так, ОБ РС-вирусной этиологии статистически значимо чаще регистрировался у недоношенных по сравнению с бокавирусным бронхиолитом, для которого характерно более частое возникновение у детей с нормальным сроком гестации. Кроме того, бокавирусную инфекцию сопровождал более выраженный интоксикационный синдром по сравнению с таковым при РС-инфекции. Клинически он проявлялся более высокими цифрами лихорадки (табл. 1).

ДН, являющаяся одним из критериев степени тяжести ОБ, выявлена у 107 (71%) детей. При этом ДН 1-й степени наблюдалась у 56 (52%), 2-й степени – у 32 (30%), 3-й степени – у 19 (18%) пациентов. В качестве возможных факторов риска тяжелой формы ОБ с развитием ДН 3-й степени анализировались следующие параметры: срок гестации, а также наличие либо отсутствие грудного вскармливания. Расчет показателя отношения шансов представлен в табл. 2.

Таким образом, наличие искусственного вскармливания и недоношенность статистически значимо являлись факторами риска тяжелого течения ОБ с развитием ДН 3-й степени, требующей респираторной поддержки с помощью ИВЛ. Данный факт может быть применен в условиях реальной клинической практики для прогнозирования тяжести ОБ с целью выявления пациентов из групп риска, требующих более интенсивного наблюдения и обследования.

Традиционно ОБ является уделом грудных детей. Высокая частота встречаемости бронхиолита у данной возрастной группы обусловлена несколькими факторами. В первую очередь это связано с анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей первого года жизни: относительной узостью дыхательных путей, меньшим объемом гладкой мускулатуры, податливостью хрящей и ригидностью грудной клетки, меньшей эластичностью легочной ткани и ее обильной васкуляризацией, гиперплазией железистой ткани, секрецией преимущественно вязкой мокроты, низкой коллатеральной вентиляцией, недостаточностью местного иммунитета [6]. Физиологический иммунодефицит у детей в первые дни и месяцы жизни обусловлен преобладанием супрессорной активности иммунной системы. Она представлена СD1 и СD8 лимфоцитами, а также нулевыми супрессорами, не имеющими мембранных маркеров Т- и В-лимфоцитов, естественных киллеров и макрофагов. Повышенная функциональная активность супрессоров приводит к угнетению всех типов иммунных реакций [7, 8]. Что касается гуморального иммунитета, то в первые 2 года жизни В-клетки, несущие иммунологическую память, не способны к дифференцировке. В результате содержание секреторных иммуноглобулинов у детей остается более низким, чем у взрослых [8, 9].

Стоит уделить особое внимание и цитопатическому действию самих вирусов. Ярким примером такого воздействия является РС-вирус (РСВ). Вирионы РС-вируса представляют собой сферические частицы неправильной формы. Они содержат несегментированную однонитевую антисмысловую минус-РНК. 10 генов РСВ кодируют синтез 11 белков: N, P, M, SH, G, F, M2-1, M2-2, L, в том числе двух регуляторных неструктурных протеинов (NS1, NS2), не включающихся в состав зрелого вириона. Оболочку вируса составляют 3 гликопротеина (F, G, SH) [10]. Установлено, что РС-вирус обладает высокой тропностью к эпителиальным клеткам бронхиол. Проникновение РСВ в клетку происходит путем слияния вирусной оболочки с клеточной мембраной. При этом G-белок играет роль вирусного рецептора, а F-белок принимает участие в присоединении вируса к клетке, обеспечивая слияние вирусной оболочки с клеточной мембраной, а также с мембранами соседних неинфицированных клеток. Результатом такого слияния является появление многоядерных гигантских клеток-синцитиев [11]. Кроме высокой тропности и выраженного цитопатического эффекта, вирус способен избегать действия иммунной системы. В основе данного процесса лежит вариабельность сайтов гликозилирования G-белка, наблюдаемая у пациентов с РС-вирусной инфекцией, что в дальнейшем изменяет анти- и иммуногенные свойства патогена [12]. Вариабельность обусловлена в первую очередь sG-белком РС-вируса, который представляет собой укороченный фрагмент G-белка без якорного домена, секретируя до 80% всего G-белка в окружающую эпителиальные клетки среду, являющиеся ловушкой для вирус-нейтрализующих антител [13]. В результате даже при наличии определенного титра РС-специфических антител в организме реципиента вирус способен эффективно репродуцироваться [11]. Долгосрочная защита от РС-вирусной инфекции осуществляется В-клетками памяти, которые в течение примерно 1 года обеспечивают синтез и циркуляцию в крови вирус-специфических IgG после перенесенной первичной РС-вирусной инфекции у детей, а также у взрослых пациентов после повторных эпизодов заболевания. Тем не менее на фоне высокого содержания предсуществующих анти-РС-антител могут наблюдаться случаи реинфекции у детей и взрослых, что свидетельствует об отсутствии эффективного долгосрочного иммунитета, защищающего от РС-инфекции [14]. Несмотря на способность вируса избегать действия иммунной системы, в крови новорожденных изначально присутствуют высокоаффинные противовирусные антитела, пассивно приобретенные в результате трансплацентарного переноса материнских IgG (m-IgG). Анти-РС m-IgG циркулируют в крови детей в течение 6-12 мес после рождения [15].

Постановка диагноза ОБ вызывает определенные трудности, связанные с отсутствием специфических изменений по данным лабораторных методов диагностики. Последние имеют второстепенное значение в диагностике ОБ и могут лишь дополнять имеющуюся клиническую картину [1]. Основным диагностическим критерием является наличие у ребенка БОС в сочетании со специфической аускультативной картиной в виде диффузной крепитации. Клиническая картина включает в себя также ДН, при этом появление данного синдрома наблюдается на 1-2 день заболевания и купируется к 14-му дню [2]. БОС у таких детей может протекать как в сочетании с лихорадкой, так и без выраженного интоксикационного синдрома.

Несмотря на сложность диагностики, важна этиологическая расшифровка ОБ, как и любого инфекционного заболевания. Полиморфизм этиологических агентов вирусных заболеваний, в частности ОБ, характеризуется различием в геноме вирусов, в регуляторных белках, нуклеокапсиде, рецепторном аппарате вириона. Клинические особенности в зависимости от этиологического агента объясняются тропностью вируса к определенным структурам цитоплазматической мембраны клетки-мишени, а также способностью вируса к самопротекции, репродукции без цитолиза [17].

Как и для РСВ-инфекции, для бокавирусной характерна определенная особенность иммунного ответа. В остром периоде заболевания отмечается непродолжительная виремия [23]. Установлено, что бокапарвовирусы человека способны регулировать продукцию ИФН-β-NP1, белок HBoV нарушает взаимодействие IRF-3, ключевого фактора транскрипции ИФН-α/β, и ИФН-β промотора, и блокирует ИФН-β активацию. Этот способ модификации звеньев врожденного иммунитета назвали механизмом свободного уклонения [24, 25]. Отличительной особенностью является и тот факт, что после репликации вируса в ядре и цитоплазме происходит дегенерация этих структур. Несмотря на все механизмы защиты от воздействия иммунной системы, у людей, перенесших бокавирусную инфекцию, отмечается формирование стойкого иммунного ответа. По результатам сероэпидемиологического исследования, проведенного в Японии, установлено, что дети до 6 месяцев (74%) имели антитела к НBoV [26]. В исследовании, проведенном в США, антитела класса IgG к бокавирусу обнаруживаются у 48% здоровых детей старше 9 лет и у 100% обследованных в возрасте от 18 до 65 лет [27].

К другим этиологическим факторам ОБ принято относить аденовирус 3-го, 7-го, 21-го типов (5-10%), а также сочетание аденовируса и РСВ [28], вирус гриппа А и В (10-20%), вирус парагриппа III типа (10-30%), метапневмовирус (9%), сочетание бокавируса и риновируса [29].

Заболеваемость ОБ имеет определенные сезонные закономерности. Так, подъем уровня заболеваний, обусловленных РС-вирусом, обычно происходит с ноября по апрель с пиком в январе или феврале, однако в южном полушарии эпидемия РСВ-инфекции регистрируется с мая по сентябрь, с пиком в мае, июне или июле [1, 30]. Риновирус является самой частой причиной ОРЗ: заболеть можно в любое время года, но преимущественно весной и осенью. Бронхиолит, обусловленный аденовирусной инфекцией, не обладают ярко выраженной сезонностью, однако несколько чаще отмечается в конце зимы, весной и в начале лета [31]. Метапневмовирус и бокавирус преобладают в этиологической структуре бронхиолита в зимние месяцы [32].

Метод ПЦР является высокоэффективным в этиологической диагностике ОБ. Важность установления этиологического фактора заключается в том, что при своевременном подтверждении вирусной этиологии заболевания у детей с выраженной манифестацией респираторных проявлений или лихорадкой пропадает необходимость исключения бактериальной инфекции и эмпирического назначения антибиотиков.

В настоящее время сложилась стойкая концепция о неблагоприятном влиянии модифицирующих факторов на течение и исход инфекционных заболеваний. Инфекция, вызываемая РС-вирусами, не является исключением. К группе высокого риска тяжелой ДН на фоне РС-вирусного бронхиолита относятся дети, рожденные раньше срока гестации с частым наличием бронхолегочной дисплазии [33]. К сожалению, для детей с РС-вирусным бронхиолитом, равно как и с бронхиолитом другой этиологии, отсутствуют эффективные методы лечения. Применение бронхолитических средств и гормональных препаратов не оказывает существенного эффекта, поэтому лечение ограничивается симптоматическими средствами, включающими введение жидкости, ингаляции увлажненного кислорода, тщательный мониторинг дыхательных функций и перевод пациента на ИВЛ, если того требует клиническая ситуация [30]. Единственный на сегодняшний день специфический препарат для профилактики РС-вирусной инфекции – это павализумаб. Он представляет собой гуманизированные моноклональные антитела IgG1, которые взаимодействуют с эпитопом A антигена белка слияния (белок F) РС-вируса. Белок F представляет собой поверхностный вирусный гликопротеид, отличающийся высокой консервативностью у различных штаммов вируса. Не являясь человеческим иммуноглобулином, паливизумаб не несет риска заражения другими инфекциями [34]. При этом в мировой практике выделяются 2 основных показания для применения павализумаба: детям до 6 месяцев, рожденным на 35-й неделе беременности или ранее; детям до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу бронхолегочной дисплазии в течение последних 6 месяцев.

Безусловно, не стоит забывать и о пользе грудного молока в профилактике ОБ. Так, например, ряд исследователей доказали, что материнские антитела, содержащиеся в грудном молоке, способны представлять ключевую роль в защите младенцев младше 6 месяцев от заражения бокавирусной инфекцией. В материнском молоке содержатся антитела против многочисленных патогенов, с которыми мать контактировала на протяжении всей жизни. При этом именно IgA составляют основную часть иммуноглобулинов молока матери (от 80-90%) и действуют в основном локально в кишечнике новорожденного, выступая в качестве первой линии защиты против патогенных микроорганизмов, токсинов, вирусов и других антигенных структур. IgM являются вторыми распространенными иммуноглобулинами в молозиве человека в концентрациях до 2,5 мг/мл. IgM с высокой авидностью, реагирующие с вирусами и бактериями, могут играть важную роль в защите слизистых оболочек младенцев. IgG обнаруживаются в низких концентрациях в материнском молоке – около 0,1 мг/мл (10% сывороточных значений) и помимо нейтрализующей активности также обладают опсонизирующим эффектом, который может активировать систему комплемента и антителозависимую цитотоксичность [35].

Заключение

Таким образом, ведущими этиологическими агентами ОБ у детей в Новосибирске являются респираторно-синцитиальный вирус и бокавирус. Клиническая картина проявляется поражением респираторного тракта в виде выраженного БОС с развитием ДН. Основной группой риска, для которой характерно тяжелое течение ОБ, являются дети, рожденные раньше срока гестации, и дети, находящиеся на искусственном вскармливании. Существуют определенные клинические особенности течения ОБ в зависимости от этиологического агента, что важно учитывать в клинической практике.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

Е. И. Краснова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Г. С. Карпович* , **
А. В. Васюнин*, доктор медицинских наук, профессор
Л. М. Панасенко*, доктор медицинских наук, профессор
Л. И. Ениватова**
М. А. Михайленко**
Д. С. Марамыгин*
А. И. Дегтярев*

* ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск, Россия
** ГБУЗ НСО ДГКБ № 3, Новосибирск, Россия

Клинико-этиологические особенности острого бронхиолита у детей в Новосибирске/ Е. И. Краснова, Г. С. Карпович, А. В. Васюнин, Л. М. Панасенко, Л. И. Ениватова, М. А. Михайленко, Д. С Марамыгин, А. И. Дегтярев
Для цитирования: Краснова Е. И., Карпович Г. С., Васюнин А. В., Панасенко Л. М., Ениватова Л. И., Михайленко М. А., Марамыгин Д. С., Дегтярев А. И. Клинико-этиологические особенности острого бронхиолита у детей в Новосибирске // Лечащий Врач. 2021; 1 (24): 11-15. DOI: 10.26295/OS.2021.22.39.002
Теги: дети, воспаление, легкие, вирусно-бактериальная инфекция

Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких

Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких (РБИЗЛ), – это синдром воспаления мелких дыхательных путей и интерстициальное заболевание легких, встречающееся у курильщиков. Симптомы включают кашель и одышку при физической нагрузке. Для диагностики необходимы рентгеновское исследование грудной клетки, КТ высокого разрешения, а иногда и биопсия легкого. Лечение предполагает прекращение курения.

У большинства курильщиков развивается субклинический бронхиолит, характеризующийся легким или умеренным воспалением мелких дыхательных путей. Некоторые пациенты, у которых развивается более тяжелое воспаление с клинически значимым интерстициальным заболеванием, страдают РБИЗЛ. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1.

РБИЗЛ характеризуется воспалением подслизистого слоя мембранозных и респираторных бронхиол, проявляющимся наличием темно-коричневых пигментированных макрофагов (вследствие увеличения содержания в них железа, как у курильщиков), застоем слизи и метаплазией кубического эпителия, расположенного в бронхиолах и альвеолах. Всегда наблюдается фиброз межальвеолярных перегородок. Подобные изменения также встречаются при некоторых реакциях гиперчувствительности, профессиональных легочных заболеваниях Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым). Прочитайте дополнительные сведения Кашель и одышка при физической нагрузке напоминают таковые при других интерстициальных заболеваниях легких, особенно при идиопатическом легочном фиброзе Идиопатический легочный фиброз Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), наиболее распространенная форма идиопатической интерстициальной пневмонии, вызывает прогрессирующий фиброз легких. Жалобы и симптомы появляются постепенно. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика

Рентгенография грудной клетки

КТ высокого разрешения (КТВР)

Иногда хирургическая биопсия легки

Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких, следует заподозрить у пациентов, которые обследуются по поводу интерстициального заболевания легких. Для диагностики используются визуализационные методы исследования и биопсия.

Нарентгенограмме грудной клетки определяют следующее:

Утолщение стенок бронхов

Диффузные, имеющие тонкую структуру, ретикулярные или узелковые затемнения

Гиперплазию перибронхиальной ткани

Мелкие периферические кольцевидные тени

Мелкие затемнения правильной и неправильной формы

При КТВР часто выявляют центрилобулярные узелки и очаговые области мутного затемнения по типу «матового стекла».

В случае, если диагноз остается сомнительным, а при отказе от курения симптомы не уменьшились, иногда проводится хирургическая биопсия.

Лечение

Отказ от курения

Лечение респираторного бронхиолита, ассоциированного с интерстициальным заболеванием легких, заключается в отказе от курения Отказ от Курения Большинство курильщиков хотят бросить курить и пытались сделать это, но не достигали должного результата. К эффективным методикам относятся консультирование по вопросам отказа от курения и медикаментозная. Прочитайте дополнительные сведения , как активного, так пассивного, которое препятствует улучшению или ведет к рецидиву. Имеются отдельные свидетельства в пользу эффективности кортикостероидов.

Естественный характер течения заболевания неизвестен, но прогноз при отказе от курения благоприятный.

Острый клеточный бронхиолит. Респираторный бронхиолит.

Для этого типа бронхиолита характерна нейтрофильная и/или лимфоидная инфильтрация в эпителии и стенке бронхиолы, обозначаемая как пан- и мезобронхит. В просветах бронхиол обнаруживают лейкоциты и клеточный детрит. Внутри этой группы бронхиолитов выделяют: а) эозинофильный, или астматический бронхиолит; б) псевдомембранозный, или некротический бронхиолит; в) гранулематозный бронхиолит.

Эозинофильный бронхиолит характеризуется наличием секрета и десквамированного эпителия в просвете бронхиол, оголением базальной мембраны с инфильтрацией стенки бронхиол зозинофилами, тучными и плазматическими клетками, лимфоцитами.

Псевдомембранозный, или некротический бронхиолит. В основе этого вид бронхиолита лежит некроз эпителия с поражением и без поражения базальной мембраны. В клеточном инфильтрате преобладают лейкоциты, или лимфоциты, или же их смесь. Лимфоциты, как правило, преобладают при вирусной инфекции.

При гриппе, парагриппе, при действии вируса герпеса возникает истинный, псеадомембранозный фибрин, который в сочетании с детритом покрывает поверхность бронхиол. Кроме того, фибрин скапливается под базальной мембраной вокруг капилляров перегородок.

Такой вариант бронхиолита характеризуется врастанием грануляционной ткани в бронхиолы и альвеолы. В альвеолах появляются тельца Массона, в части альвеол скапливаются пенистые макрофаги, встречаются признаки интерстициального фиброза (фокально-узловая форма). В то же время архитектоника респираторной ткани довольно долго сохраняется. БООП может быть идиопатическим, является проявлением затяжной пневмонии, возникает при действии лекарств, при коллагеновых и аутоиммунных заболеваниях.

Респираторный бронхиолит

Считается, что РБ развивается у молодых людей - курильщиков не старше 35 лет, начинающих курить в 7-9 лет. Морфологической основой РБ является врастающая в респираторные бронхиолы грануляционная ткань при отсутствии некроза.

ПМБ в последующем трансформируется в хронический облитерирующий бронхиолит с закрытием просветов бронхиол. Кроме того, ПМБ развивается при высоких аэрозольных концентрациях S02, N02, Оэ. Такой же тип бронхиолита возникает при синдроме Мендельсона. При повреждении базальной мембраны бронхиол возможно развитие облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.

Гранулематозный бронхиолит. ГБ - развитие туберкулезных и саркоидных гранулем в стенке бронхиол с захватом эпителия и формированием стеноза просвета на разных уровнях.

Облитерирующий бронхиолит

Облитерирующий бронхиолит возникает из острого, если некротический процесс захватывает всю стенку бронхиолы или имеются очаги некроза стенки, т.е. возникает из панбронхита или мезобронхита. Организация таких фокальных некрозов приводит к врастанию в просвет фиброзной ткани в виде полипов. При этом в составе таких полипов имеются макрофаги (часто «пигментированные»), лимфоциты, фибробласты и миофибробласты.

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией начинается с терминальных бронхиол, впоследствии переходит на респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки. Повреждение альвеол происходит в последнюю очередь, процесс никогда не начинается с межальвеолярных эпителия и стенки. Во врастающей в просвет грануляционной ткани на капливвются «пигментированные» альвеолярные макрофаги.

Фолликулярный бронхиолит

ФБ довольно часто развивается у детей и характеризуется гиперплазией лимфоидной ткани в стенках бронхиол вплоть до образования лимфоидных фолликулов. Лимфоидная инфильтрация стенок бронхиол является основной причиной развития обструкции. По мнению ряда авторов, ФБ может являться составной частью других бронхиолитов.

Диффузный панбронхиолит

ДПБ - заболевание жителей тихоокеанского региона, характеризующееся развитием иммунной реакции, связанной с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA)-BW-54 или другими HLA-генами, представленными в хромосоме 6. Бактериальная инфекция, как правило, имеет место у всех пациентов с таким бронхиолитом. При ДПБ неравномерно поражаются оба легких. Гистологически стенки бронхиол инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, моноцитами/макрофагами.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Острый бронхиолит (J21)

Острый бронхиолит характеризуется наличием экссудативного воспаления при отсутствии признаков пролиферации Пролиферация - увеличение числа клеток какой-либо ткани вследствие их размножения
и склероза.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Ниже приводятся общие классификации бронхиолитов, так как острые (экссудативные) и хронические (продуктивно-склеротические) варианты течения бронхиолита могут существовать как в виде отдельных форм, так и в виде фаз одного процесса. Хронические бронхиолиты - см. рубрики J70, J84.

Клиническая классификация бронхиолитов, основанная на этиологии заболевания (King T.E., 2000):

1. Постинфекционные – острые бронхиолиты, вызванные респираторно–синцитиальным вирусом, аденовирусом, вирусом парагриппа, Mycoplasma pneumoniaе. Такие бронхиолиты чаще возникают у детей.

2. Ингаляционные – вызваны газами (CO, SO₂, NO₂, O₃), парами кислот, органическими (зерновыми) и неорганическими пылями, курением, ингаляцией кокаина.

3. Лекарственно-индуцированные – пеницилламин, препараты, содержащие золото, амиодарон, цефалоспорины, интерферон, блеомицин.

4. Идиопатические:
4.1 Сочетающиеся с другими заболеваниями – коллагеновые болезни, идиопатический легочный фиброз, респираторный дистресс-синдром взрослых, язвенный колит, аспирационная пневмония, радиационный альвеолит, злокачественные гистиоцитоз и лимфома, трансплантация органов и тканей (костного мозга, комплекса легкие–сердце);
4.2 Не сочетающиеся с другими заболеваниями – криптогенный бронхиолит, криптогенная организованная пневмония, респираторный бронхиолит с интерстициальной болезнью легких.

5. Облитерирующий бронхиолит – ВИЧ–инфекция, вирус герпеса, цитомегаловирус, аспергилла, легионелла, пневмоциста, клебсиелла.

Патогистологическая классификация (Colby T.V., 1998)

Выделяют острые (экссудативные) и хронические (продуктивно-склеротические) бронхиолиты.

1. Острый бронхиолит. Наиболее важную роль в развитии экссудативного бронхиолита играют вирусы, бактерии, ингаляция токсических газов.

Основные морфологические изменения связаны с некрозом эпителия, отеком стенки бронха, инфильтрацией ее полиморфно-ядерными лейкоцитами и небольшим числом лимфоцитов, которые превалируют при вирусном поражении.
Клинические симптомы возникают в первые 24 часа и могут сохраняться в течение 5 недель.
К острым бронхиолитам относят: псевдомембранозный или некротический и гранулематозный.
Все острые бронхиолиты в последующем, как правило, трансформируются в хронические или происходит инволюция экссудативного воспаления.

2. Хронический бронхиолит:

- респираторный;
- фолликулярный;
- диффузный панбронхиолит.

Патогистологическая классификация хронических бронхиолитов

1. Пролиферативные:
- облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией;
- криптогенная организующая пневмония.

2. Констриктивные:
- респираторный бронхиолит;
- фолликулярный бронхиолит;
- диффузный панбронхиолит;
- облитерирующий бронхиолит.

Классификация (Ryu JH, Myers JL, Swensen SJ. 2003)

1. Первичные бронхиолиты:
- констриктивный (облитерирующий) бронхиолит;
- респираторный бронхиолит (бронхиолит курильщика);
- острый (клеточный) бронхиолит;
- бронхиолит, индуцированный минеральной пылью;
- фолликулярный бронхиолит;
- диффузный панбронхиолит;
- другие первичные поражения бронхиол (диффузный аспирационный бронхиолит, лимфоцитарный бронхиолит).

2. Интерстициальные заболевания легких с выраженным поражением бронхиол:
- пролиферативный бронхиолит (облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией);
- респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких;
- гиперчувствительный пневмонит;
- другие интерстициальные заболевания легких (лангергансоклеточный гистиоцитоз легких, саркоидоз).

3. Поражение бронхиол в сочетании с заболеваниями крупных бронхов (бронхиальная астма, бронхоэктазии, хроническая обструктивная болезнь легких).

Этиология и патогенез

Этиология
Причиной острого инфекционного бронхиолита как у детей, так у и взрослых в 95% случаев является респираторно-синцитиальный вирус. У детей первого года жизни данный вирус встречается в практически 100% случаев. В более старшем возрасте встречаются острые бронхиолиты, вызванные парагриппом, корью, гриппом, риновирусом, хламидией, микоплазмой, легионеллой (подробнее см. в разделе "Классификация").

Высокие концентрации кислотных газов вызывают некроз эпителиальных и спазм мышечных клеток. Эндогенные токсические вещества вначале повреждают эндотелиальные клетки, вызывая интерстициальный отек за счет увеличения проницаемости сосудов стенки бронхиол, а в последующем за счет гипоксии происходит повреждение эпителия и развиваются интерстициальная пневмония и бронхиолит. В возникновении бронхиолита большое значение имеет курение, особенно у молодых лиц.

Патогистологические формы бронхиолитов

Острый клеточный бронхиолит характеризуется нейтрофильной и/или лимфоидной инфильтрацией в эпителии и стенке бронхиолы, обозначаемой как пан- и мезобронхит. В просветах бронхиол выявляются лейкоциты и клеточный детрит.

Внутри данной группы бронхиолитов выделяют псевдомембранозный или некротический бронхиолит (ПМБ).
В основе этого вида бронхиолита лежит некроз эпителия с поражением или без поражения базальной мембраны. В клеточном инфильтрате преобладают лейкоциты или лимфоциты, или их смесь. Как правило, при вирусной инфекции, преобладают лимфоциты.
При гриппе, парагриппе, при действии вируса герпеса возникает истинный псевдомембранозный фибрин, который в сочетании с детритом покрывает поверхность бронхиол. Помимо этого, фибрин скапливается под базальной мембраной вокруг капилляров.
ПМБ в дальнейшем трансформируется в хронический облитерирующий бронхит с закрытием просветов бронхиол.
Кроме того, ПМБ развивается при вдыхании высоких концентраций газов SO₂, NO₂, O₃. Такой же тип бронхиолита возникает при синдроме Мендельсона. При повреждении базальной мембраны бронхиол возможно развитие облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.

Эпидемиология

Острый бронхиолит является болезнью преимущественно грудных детей (на первый год жизни приходится 80% всей заболеваемости), с пиком в 2-6 месяцев. Мальчики болеют несколько чаще.
Характерна сезонность – заболеваемость выше с конца осени до начала весны. Распространенность заболевания 1000-1500 на 100 000 детей.

Факторы и группы риска

Для всех форм бронхиолита выделен основной фактор риска - курение (активное и пассивное).

Подробнее факторы риска см. в соответствующих разделах следующих подрубрик:
- Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом (J21.0);
- Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами (J21.8).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Грудная клетка фиксирована в положении вдоха с приподнятым плечевым поясом. Лицо становится одутловатым, отмечается цианоз. У больных возникает мучительный кашель со скудной слизистой мокротой и появляется боль в груди вследствие перенапряжения мышц и сокращения диафрагмы при кашле.
Дыхание ослабленное или жесткое; отмечаются перкуторный звук с коробочным оттенком, обильные мелкопузырчатые (субкрепитирующие) незвучные хрипы, свистящие хрипы на выдохе.
Признаки обструктивной эмфиземы Эмфизема - растяжение (вздутие) органа или ткани воздухом, попавшим извне, или газом, образовавшимся в тканях
нарастают. К выраженной дыхательной недостаточности присоединяются расстройства легочной и внутрикардиальной гемодинамики, что обуславливается легочной гипертензией Легочная гипертензия - повышенное давление крови в сосудах малого круга кровообращения
.

Заболевание очень тяжело переносится, его длительность у взрослых составляет до 5-6 недель. У детей неосложненные формы средней тяжести проходят быстрее.

Диагностика

При бронхиолите рентгенологическое исследование выявляет усиление легочного рисунка в нижних отделах и в области корней легких.

Лабораторная диагностика

Специфические изменения отсутствуют. Отмечаются недифференцированные воспалительные изменения в общем анализе крови. Н аблюдаются повышение СОЭ СОЭ - скорость оседания эритроцитов (неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий соотношение фракций белков плазмы)
, лейкоцитоз.

Дифференциальный диагноз

Требуется дифференциация бронхиолита от милиарного туберкулеза, пневмоний. Решающее значение в дифференциальном диагнозе имеет рентгенологическое исследование.

Осложнения

Лечение

1. Оксигенотерапия и респираторная поддержка.

2. Этиотропная терапия применяется только при доказанной бактериальной этиологии острого бронхиолита (легионелла, микоплазма, хламидия).
Эффект противовирусных средств (рибавирин, ацикловир и прочие) сомнителен. Данные препараты показаны для иммунокомпрометированных пациентов и при идентификации возбудителя (респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус).

3. Бета-адреномиметики, бронхолитики, кортикостероиды значительно более эффективны у взрослых, чем у детей. Применение этих препаратов не имеет доказанной обоснованности у младенцев.

4. Ингаляции солевых растворов показали свою умеренную эффективность в лечении острого вирусного бронхиолита у детей.

Острый бронхиолит у детей

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

В.М. ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессор, ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва, кафедра поликлинической педиатрии РНИМУ, Москва

Рассмотрены механизмы возникновения и клинические проявления бронхиолита, дифференциальная диагностика, оптимальное лечение и исходы. Обсуждается тактика врача на доказательном уровне.

Острый бронхиолит (БЛТ) чаще всего развивается у детей первых 2–3 лет жизни и является в этой возрастной группе едва ли не самой тяжелой инфекцией (преимущественно вирусной) верхних и нижних дыхательных путей с вероятными неблагоприятными исходами непосредственно в период острого воспаления и нередким развитием бронхиальной астмы в отдаленном периоде [1, 2].

Бронхиолит – воспалительное заболевание мельчайших бронхов и бронхиол с выраженным отеком слизистой оболочки, перибронхиальными лимфоцитарными инфильтратами и десквамацией клеток в просвет бронха.

Отечественных рекомендаций, построенных по принципам доказательной медицины, нет. Большой проблемой остается выбор тактики амбулаторного и стационарного ведения таких пациентов, включая выбор кислородотерапии, противовоспалительных, противовирусных и антибактериальных препаратов, профилактических мероприятий. Поэтому педиатры нередко предоставлены сами себе рядом с этими пациентами и продолжают пользоваться эмпирическими рекомендациями.
БЛТ (J21) – острое инфекционное, преимущественно вирусное, воспалительное заболевание верхних и нижних дыхательных путей с отеком и некрозом эпителия, усиленным образованием слизи и обструкцией мелких бронхов. БЛТ свойственна детям раннего и младшего возраста.

Этиология и эпидемиология

Риносинцитиальный вирус (РСВ) является причиной 64–75% случаев БЛТ (J21.0) и практически половины всех случаев БЛТ у детей младше 2 лет [3]. РСВ относится к роду пневмовирусов семейства парамиксовирусов, содержит РНК. К 3 годам жизни все дети оказываются инфицированы РСВ, т. е. для заболевания БЛТ требуются дополнительные условия. Предшествующая инфекция не защищает от последующей, тем не менее высокие титры антител сглаживают течение последующей инфекции [4]. У 95% заболевших уже есть антитела к респираторному синцитиальному вирусу, но они не защищают от новой инфекции этим же агентом. 90–95% всех случаев приходится на период с ноября по начало апреля. Вероятность заболевания особенно высока у детей из детских садов/яслей.

Вирус контагиозен, инкубационный период длится 2–5 дней. С назальным секретом вирус выделяется в течение 6–21 дня после дебюта заболевания. Кроме респираторного пути передачи инфекции возможен механический перенос вируса и самоинокуляция на слизистую глаза или носоглотки при непосредственном контакте или с окружающих предметов. На руках и предметах вирус может переживать несколько часов. Поэтому вероятность нозокомиальной инфекции можно снизить банальным мытьем рук, сменной одеждой и ношением перчаток [5].

В зависимости от структуры G-протеина выделяют два подтипа: А (наиболее тяжелое течение БЛТ) и В. В течение сезона превалирует какой-то один подтип вируса, поэтому тяжесть БЛТ варьирует по годам [6, 7]. РСВ способен к хронической персистенции в макрофагах, он подавляет апоптоз, блокирует рецепторы к кортикостероидам макроорганизма, приводит к хроническому воспалению и стимулирует пролиферацию мышечного слоя бронхов, что создает условия для развития бронхиальной астмы [8, 9].

Реже регистрируются бронхиолиты, вызванные другими уточненными агентами (J21.8):
• вирусами гриппа (8–20%);
• парагриппа (10–30%);
• риновирусом (10–16%);
• аденовирусом (4–10%);
• метапневмовирусом (5–50%). М:Ж = 1,8:1. Инфекция протекает с высокой температурой, большим количеством свистящих хрипов, но с меньшей, чем при других вирусах, потребностью в кислороде (видимо, потому, что встречается у старших детей и вероятность ателектазов ниже);
• бокавирусом (5%);
• микоплазмой (5–15%), преимущественно у детей старшего возраста и взрослых [9– 11].

Известна связь БЛТ с вирусами простого герпеса, эпидемического паротита, энтеровирусом [12, 13]. Большое число случаев БЛТ, особенно в первичном звене здравоохранения, классифицируется как БЛТ неуточненной этиологии (J21.9). Значимость указанных инфекционных агентов зависит от возраста ребенка (табл. 1). Согласно результатам ретроспективных исследований, 75% всех случаев БЛТ приходится на детей 1 года жизни, 95% – на детей первых 2 лет. Максимальная вероятность развития бронхиолита – у детей 2–8 мес. Мальчики заболевают чаще девочек (1,25:1). Частота госпитализаций по поводу БЛТ детей в возрасте до 1 года увеличилась от 12,9% на 1 000 в 1980 г. до 31,3% в 1996 г. [14]. Среди старших детей и взрослых заболевают люди с врожденным или приобретенным нарушением клеточного иммунитета, после трансплантации органов и гемопоэтических стволовых клеток и старики.

В ближайшие 24 часа после инфицирования регистрируется некроз респираторного эпителия. Вирусы обнаруживаются в эпителии бронхиол и альвеоцитов 1 и 2 типов. Пролиферация бокаловидных клеток приводит к интенсивному образованию слизи. В подслизистом слое накапливаются лимфоциты. Тяжесть инфекции коррелирует с нейтрофильной инфильтрацией, а не с эозинофилами. В высоких концентрациях обнаруживаются интерферон и интерлейкины 4, 8 и 9, рекрутирующие клетки воспаления. Возможен интерстициальный пневмонит. Аллергическая реакция I типа, реализуемая через IgE, приводит к тяжелому течению БЛТ. Дети, рано приложенные к груди и получавшие молозиво с высокой концентрацией иммуноглобулина А, реже болеют БЛТ.

Обструкция дыхательных путей обусловлена отеком, накоплением слизи, клеточным детритом, но не бронхоконстрикцией. У детей проблема усугубляется небольшим просветом бронхов, большим «мертвым объемом» и низким развитием коллатеральной вентиляции. При благоприятном течении БЛТ через 3–4 дня начинается восстановление эпителия бронхиол. Но ворсинки не регенерируют ранее 2 недель. Слизь удаляется макрофагами [15].

Факторы риска развития БЛТ [16, 17]:
• недоношенность, маловесность при рождении;
• рожденные кесаревым сечением;
• возраст ребенка менее 3 мес.;
• ранее перенесенная бронхолегочная дисплазия;
• аномалии сердца с легочной гипертензией или аномалии легких;
• тяжелые неврологические расстройства;
• иммунодефицит врожденный или приобретенный;
• низкий социо-экономический статус;
• переполненные группы детского сада и/или тесное жилье;
• курение родителей.

Клиническая картина

Так как БЛТ свойственна детям раннего возраста, дебют неспецифичен. В инкубационный период (2–5 дней) ребенок может быть беспокойным, аппетит снижен. Гипертермия до 38 ᵒС, присоединяется ринит. У старших детей и взрослых РСВ-инфекция обычно ограничивается верхними дыхательными путями, у детей раннего и младшего возраста инфекция за 2–5 дней опускается в нижние отделы дыхательных путей. Гипертермия нарастает до 39 ᵒ. У детей 1 года жизни может быть гипотермия, летаргия. Появляются кашель, свистящие хрипы, одышка, тахикардия, отказ от еды, рвота после кашля, умеренные конъюнктивит и фарингит. Пальпируются печень и селезенка (за счет гиперинсуфляции легких и уплощения диафрагмы). В тяжелых случаях регистрируется втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, цианоз, отит (80–85%). Наряду с отитом возможны миокардит, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пневмония, апноэ. Апноэ регистрируется у 5–37% недоношенных, 0,5–12%, носит необструктивный характер, чаще регистрируется во сне, преимущественно у детей до 2 лет. Эпизоды апноэ регистрируются в первые несколько дней заболевания, хотя около 10% детей с апноэ приходится переводить на механическую вентиляцию [18, 19]. Нарушение вентиляции приводит к нарушению перфузии и в итоге – к гипоксии. В период вдоха сужение бронхов нарастает еще больше. Энергетические затраты на дыхание резко увеличиваются. Гипоксия является лучшим показателем тяжести заболевания, клиническим выражением критической гипоксии следует признать частоту дыхания более 50 в мин.

Прогностически неблагоприятные показатели:
• возраст менее 6 мес.;
• предшествующие заболевания легких и сердца;
• прием менее 50% пищи (жидкости) в предшествующие сутки;
• летаргия;
• рецидивы апноэ, ацидоз;
• одышка > 70;
• раздувание крыльев носа;
• глубокое втяжение уступчивых мест грудной клетки;
• парадоксальное дыхание;
• сатурация кислорода ниже 92% при комнатной температуре до назначения β-агонистов;
• цианоз, необходимость доли кислорода в подаваемой смеси более 40%;
• С-реактивный протеин > 0,8 мг.

Дифференциальная диагностика: астма, застойная сердечная недостаточность, бронхит, пневмония аспирационная, бактериальная, вирусная, микоплазменная. Редкие состояния, которые могут симулировать БЛТ – муковисцидоз, рефлюкс, инородное тело.

Дополнительные исследования

Результаты общих (лейкоцитоз 8 000–12 000 мкл) и биохимических анализов крови при отсутствии бактериальной суперинфекции неспецифичны. За счет стресса возможен небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически определяются увеличение передне-заднего размера грудной клетки, гиперинфляция легких, очаговые инфильтраты, перибронхиальные муфты, ателектазы, уплощенная диафрагма. Так как ворсинчатый эпителий восстанавливается медленно, ателектазы могут сохраняться и после завершения БЛТ. Прогностически значимы показатели сатурации (< 93%). Риск бактериальных инфекций при сатурации более 92% низок. Выявление антигена (респираторного синцитиального вируса) в смыве из носа занимает около 30 мин. Чувствительность – 87–91%, специфичность – 96–100%. Культура вируса: чувствительность – 60% (за счет трудности получения), специфичность – 100%. Панель респираторных вирусов (флюоресцентная или полимеразная реакция) показана для эпидемиологических целей, выявления иных возбудителей.

Требуются адекватная оксигенация (сатурация не ниже 94%) и гидратация (ребенок с одышкой и лихорадкой сам адекватно пить и есть не может, а жидкости с учащенным дыханием теряет много) [20]. Наряду с обязательной оксигенотерапией показан положительный эффект ингаляции гипертоническим солевым раствором, облегчающим отхождение слизи [21].

Антибактериальные препараты назначают при подозрении на бактериальную инфекцию (гипертермия, токсикоз, сопутствующий отит, рентгенологическая картина инфильтративных очагов, лейкоцитоз, положительная бактериальная культура). У детей первых 6 мес. жизни исключить бактериальную инфекцию очень сложно. В таких случаях, особенно при токсикозе, назначение антибиотиков полностью оправдано. Ампициллин – антибиотики широкого спектра действия. Цефотаксим (Клафоран) – безопасный и эффективный цефалоспорин 3 поколения. Активен в отношении большого числа грам-позитивных и грам-негативных бактерий, но не является препаратом первой линии в отношении Staphylococcus или Pseudomonas sp., а также листерий, частого патогена для детей младше 6 нед. В указанной возрастной группе лечение можно начать с ампициллина. Цефтриаксон (Роцефин) – цефалоспорин 3 поколения. Препарат желательно сохранить для применения в стационаре.

Противовирусная терапия. Рибавирин (рибавин) – специфический РСВ-виростатик. При ингаляциях уменьшает длительность обнаружения вируса. Ингаляции абсолютно показаны:
• бронхолегочная дисплазия в анамнезе;
• врожденные пороки сердца;
• доказанный гуморальный или комбинированный иммунодефицит.

Кроме РСВ рибавирин ингибирует репликацию вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, кори и некоторых других.
Адренергические агенты альбутерол, Вентолин, сальбутамол, Адреналин назначаются как при астме через небулайзер или турбохалер. У некоторых детей резко улучшается состояние, что является показанием для продолжения терапии. Видимо, это дети, у которых данное заболевание является манифестацией астмы. В остальных случаях возможно кратковременное улучшение. Польза бронходилятаторов окончательно не доказана. Длительность болезни и длительность госпитализации при их применении не изменяются. На фоне ингаляции адренергетиками возможно резкое падение сатурации кислорода. Причина – коллапс мелких бронхов на выдохе, поэтому требуется усиленная оксигенация.

Антихолинергические препараты. Ипратропиум бромид не рекомендуется для лечения бронхиолита. Эффективность монтелукаста, антагониста лейкотриеновых рецепторов, доказана на небольшой группе пациентов.

Противовоспалительные препараты. Кортикостероиды в ингаляциях или системно не рекомендуются для рутинного лечения. Длительность болезни и длительность госпитализации не меняются. Но перспективно сочетание ингаляций Адреналина и ингаляционных кортикостероидов (Дексаметазона). Системные кортикостероиды, данные по поводу бронхиолита детям 1 года жизни, не меняли вероятность бронхиальной астмы у 5-летних. По другим данным, применение ингаляционных или системных кортикостероидов улучшает клинические показатели и уменьшает длительность госпитализации у детей в возрасте от 0 до 30 мес. [22].

Эффективность физиотерапии (вибрация, перкуссия) в острый период у ранее здоровых детей не доказана.

Профилактика БЛТ стала возможной после создания специфического иммуноглобулина с анти-РСВ активностью – паливизумаба. Препарат представляет собой гуманизированное моноклональное антитело по отношению к F-белку РСВ. При ежемесячном назначении паливизумаба в периоды подъема заболеваемости БЛТ снижается вероятность госпитализаций по поводу РСВ-инфекции у недоношенных и риск развития тяжелых форм БЛТ. Препарат показан недоношенным и детям первых 2 лет жизни при наличии хронических заболеваний легких с умеренной и выраженной легочной гипертензией или гемодинамически значимых заболеваний сердца.

Исходы заболевания

Несмотря на большое число рекомендуемых препаратов и вмешательств, самым эффективным методом остается оксигенотерапия, реально улучшающая состояние ребенка [23]. В подавляющем большинстве случаев заболевание завершается выздоровлением. В течение ближайших 5 лет у детей, перенесших БЛТ, сохраняется высокая реактивность бронхов. Существует мнение, что перенесенный БЛТ предрасполагает к бронхиальной астме.

Летальность определяется предшествующим статусом ребенка: при благоприятном предшествующем статусе летальность составляет 0,2–1%, при наличии предшествующих заболеваний легких и/или сердца – 5–7%. Смертность от бронхиолита, вызванного РСВ, среди детей первых 12 мес. – 8,4:100 000 популяции. 80% всех случаев смерти приходится на детей первых 6 мес. жизни. Мальчики гибнут в 1,5 раза чаще, чем девочки [24, 25].

Российских национальных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований нет. Национального руководства нет. Тем не менее мы лечим. Потому что «… у человека есть естественное стремление делать что-либо, чем вообще ничего не делать» (Dr. Harold J. Morowitz).

Читайте также: