Пенициллины

Обновлено: 12.07.2024

Среди многочисленных антибактериальных препаратов особое место в широкой терапевтической и педиатрической практике занимают так называемые защищенные пенициллины – современные, удобные в применении и безопасные средства для лечения разнообразных инфекций. Эти препараты разработаны уже давно – более трех десятков лет тому назад, и с тех пор не теряют своей актуальности. Несмотря на все возрастающие требования современной медицины к эффективности и безопасности антибактериальных средств, такой защищенный пенициллин, как амоксициллин/клавуланат, соответствует самым высоким стандартам и остается одним из наиболее востребованных антибиотиков во всем мире.

На наши вопросы о преимуществах этого препарата отвечает доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии № 2 с курсом медицинской генетики и неонатологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Сергей Петрович Кривопустов.
– Чем была обусловлена необходимость разработки защищенных пенициллинов?
– История применения пенициллинов в медицине уходит своими корнями к работам А. Флеминга и к Нобелевской премии, которая была вручена группе ученых в 1945 г. за открытие пенициллина и его лечебного эффекта при инфекционной патологии. Вместе с тем уже в 40-50-х гг. XX ст. было доказано, что природные антибиотики все же недостаточно эффективны при приеме внутрь, прежде всего – в связи с их разрушением в кислой среде желудка. Из этих соображений в конце 50-х гг. были получены синтетические пенициллины (ампициллин и др.).
Значительным шагом вперед стала разработка в 1972 г. амоксициллина, который выгодно отличался от ампициллина своей высокой биодоступностью. Биодоступность нового препарата составила 90% при пероральном приеме и не зависела от приема пищи, в то время как биодоступность ампициллина не превышала 40% и дополнительно снижалась в 2 раза при приеме пищи. Кроме того, амоксициллин намного реже, чем ампициллин, оказывал побочные эффекты (диарею). Более высокая активность против пневмококка была еще одним преимуществом, благодаря которому амоксициллин быстро занял лидирующее положение среди пенициллинов.
Однако одновременно с явлением миру очищенного пенициллина Г. Абрахамом и Э. Чейном был описан фермент, который его разрушает, – в 1940 г. была открыта пенициллиназа. Так микроорганизмы ответили на интеллектуальный вызов человечества – включением механизмов ферментативного расщепления антибиотика β-лактамазами. В связи с этим параллельно с разработкой и совершенствованием антибиотиков начались изыскания по поиску соединений, инактивирующих β-лактамазы. Такие вещества были найдены, к ним относятся клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам.
Наиболее широко в практике современной педиатрии применяется клавулановая кислота, которая была получена в начале 70-х гг. из культуры Streptococcus clavuligeris. Это вещество приводит к конкурентной необратимой ингибиции β-лактамаз, образует с этим ферментом стойкие неактивные комплексы, предотвращает разрушение антибиотика и продлевает постантибиотическое действие амоксициллина. Таким образом, в результате сочетания пенициллинов с ингибиторами β-лактамаз восстанавливается природная активность антибиотиков.

– Какие современные защищенные пенициллины представляются наиболее перспективными?
– На сегодня так называемые защищенные пенициллины широко применяются в клинической практике. К ним относятся такие комбинации, как амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам. Наиболее популярен амоксициллин/клавуланат. Этот комбинированный препарат появился в клинической практике в 1981 г., первоначальное соотношение амоксициллина и клавуланата калия составляло 2:1. В настоящее время это соотношение представляется гораздо более выгодным и составляет 7:1, что усиливает бактерицидный эффект амоксициллина и увеличивает период, в течение которого сохраняется активность препарата.
Сегодня в Украине есть такой препарат амоксициллина/клавуланата, как Кламокс. Он выпускается в таблетках по 625 мг, 1000 мг, в порошке для приготовления суспензии 228 мг в 5 мл и порошке для приготовления суспензии 457 мг в 5 мл. Это препарат производства компании Bilim Pharmaceuticals, которая основана в 1953 г., на сегодня представлена в 26 странах мира, имеет 120 продуктов, созданных на основе высоких технологий, и стремительно развивается.

– А как обстоит дело с лечением внебольничных пневмоний?
– Следует напомнить, что во взрослой практике лечения внебольничных пневмоний, существует два различных подхода. Как было отмечено профессором И.Г. Березняковым и соавт. (2006), один, условно говоря, «американский», в качестве препаратов выбора предлагает антибиотики, активные в отношении атипичных микроорганизмов, – макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин. Другой – «европейский» (принятый в том числе и в нашей стране) – исходит из того, что β-лактамы сохраняют свои лидирующие позиции в амбулаторной терапии больных с внебольничной пневмонией.
В детской практике, как известно, респираторные фторхинолоны не применяются. Учитывая данные ряда исследований, одним из ведущих антибиотиков в педиатрии при лечении внебольничной пневмонии остается амоксициллин/клавуланат. Так, в исследовании профессора Г.А. Самсыгиной и соавт. (2000), где изучались структура и чувствительность к антибиотикам возбудителей внебольничных инфекционных заболеваний бактериальной природы у детей, чувствительность к амоксициллин/клавуланату выделенных штаммов оказалась наиболее высокой – 90,1%, причем 79,9% были высокочувствительны. Для стрептококков этот показатель достиг 93% (в том числе для пневмококков – 62,7%), для стафилококков – 90,7%.

– Подводя итоги нашего разговора, чем для вас сегодня является амоксициллин/клавуланат?
– Хотелось бы сделать важный вывод, о котором следует помнить всем практическим врачам. Амоксициллин/клавуланат – препарат выбора в лечении инфекций мочевой системы, при воспалении среднего уха, синуситах, нетяжелых инфекций респираторного тракта, после укусов животных. Как высококачественный, безопасный и удобный в применении препарат амоксициллина/клавуланата Кламокс целесообразно применять в амбулаторной практике, в том числе и педиатрии.


Подготовила Ирина Старенькая

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Компанія Berlin Chemie глибоко засмучена трагічною ситуацією в Україні, руйнуванням і жертвами серед мирного населення. Ми категорично засуджуємо всі акти агресії в Україні та світі, докладаємо значних зусиль для допомоги в розв’язанні гуманітарної кризи та забезпеченні доступу пацієнтів до лікарських засобів. .

Система гемостазу є складною, адже фізіологічно вона призначена для захисту людини від кровотечі. Ця система задіюється одразу після ушкодження ендотелію судин з одночасною синергічною взаємодією тромбоцитів і факторів згортання. Водночас у здорових людей цей процес здійснюється так, щоб уникнути надлишкового утворення та відкладення фібрину всередині кровоносних судин, з одного боку, і бути готовим зупинити кровотечу – з іншого. Для досягнення цієї найважливішої мети потрібне тонке регулювання її діяльності. Інакше кажучи, всі дії системи гемостазу перебувають під постійним контролем для забезпечення ідеального балансу на відстані від Сцилли (кровотеча) та Харибди (тромбоз). Ця система є динамічною і дуже залежить від віку. Існують значні відмінності між системою згортання в новонароджених порівняно з дітьми та дорослими. Так само як Одіссею та аргонавтам для того, щоб вижити, потрібно було пропливти через вузьку протоку між Сциллою та Харибдою, так і новонародженому в перші години та дні життя необхідно лавірувати між ризиком тромбозу та ризиком геморагії. .

При складанні плану ведення пацієнта з хронічним болем старшої вікової групи слід розглянути можливість комбінованого застосування фармакологічного та нефармакологічного втручань. Вибір лікарських засобів для фармакологічного контролю болю в осіб старших вікових груп потребує суворого персоніфікованого підходу.

Сьогодні в рамках оцінки чинників ризику серцево-судинних (СС) захворювань дедалі більший інтерес наукового світу прикутий до ендотелію та його функції. Ендотелій уражається насамперед унаслідок артеріальної гіпертензії (АГ), це проявляється розвитком його дисфункції та морфологічною перебудовою артеріальної стінки. Добре відомо, що з віком підвищується судинна жорсткість, що пов’язують зі зниженням в артеріальній стінці вмісту еластину та підвищенням кількості колагену 3. У разі АГ перебіг цих процесів значно прискорюється – ​судинний вік починає випереджати хронологічний (паспортний). Тому дедалі більше науковців для опису функціонального та морфологічного стану серцево-судинної системи використовують термін «синдром раннього старіння судин», або EVA‑синдром (early vascular aging), як модель старіння судин, яка більш точно відображає структурні та функціональні зміни, що відбуваються в організмі в міру його старіння [1].

Пенициллины

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

  • Наличие в структуре бета-лактамного кольца
  • Бактерицидное действие путем воздействия на клеточную стенку микроорганизмов
  • Низкая токсичность (как вы помните у людей клеточной стенки нет)
  • Широчайший диапазон дозировок
  • И времязависимое действие – то есть бета-лактамы мы должны назначать строго по часам, через равные интервалы времени.
  • Природные:
    • бензилпенициллин
    • феноксиметилпенициллин прокаин
    • бензатин бензилпенициллин
    • оксациллин
    • карбенициллин
    • тикарциллин
    • азлоциллин
    • пиперациллин
    • амоксициллин/клавуланат
    • амоксициллин/сульбактам
    • ампициллин/сульбактам
    • тикарциллин/клавуланат
    • пиперациллин/тазобактам

    1. Пенициллин. Был самым первым бета-лактамом и, по сути, совершил прорыв в медицине, начав эру применения антибиотиков.

    • Мощного бактерицидного действия против стрептококков, менингококков, спирохет и др.представителей микробной флоры,
    • Низкотоксичен и стоит копейки.
    • Большинство микроорганизмов очень быстро приобрело к нему устойчивость, путем выработки беталактамаз и пенициллин сдал свои позиции в клинической практике.
    • Кроме того этот препарат оказался высоко аллергичным и эта аллергия была перекрестной на весь класс пенициллинов
    • И один из самых значимых недостатков – это неудобство его применения. Препарат имеет очень короткий период полувыведения, а потому требуется его 4-6 разовое введения в сутки. Если Вам не жалко ни больного, ни медсестру – то при стрептококковых инфекциях, только надо быть точно уверенным что тут именно стрептококк, можно устроить и тому и другой подобную каторгу. Но все же лучше выбрать более удобный и более безопасный препарат, например амоксициллин, который применяется перорально, что значительно безопаснее для всех участников лечения и несоизмеримо комфортнее.

    К ним относятся – ампициллин и амоксициллин, по антимикробному спектру практически идентичные и в отличие от пенициллина отличаются более расширенным за счет отдельных представителей семейства Enterobacteriaceae и анаэробов спектром действия.

    Амоксициллин мы используем при приеме внутрь. Его основной плюс заключается в повышенной чувствительности пневмококков к этому препарату, что и ставит его на одно из первых мест в лечении типичной внебольничной пневмонии, а так же инфекций верхних дыхательных путей.

    Ампициллин мы используем только для парентерального введения, ибо при приеме per os до сосудистого русла добирается не более 30% от введенной дозы.

    Ампициллин и сейчас является одним из лучших препаратов для лечения дикого энтерококка, потому и занимает в его терапии особое место.

    Однако необходимо помнить, что оба препарата быстро и эффективно разрушаются ферментами защиты бактерий, а именно бета-лактамазами, но об этом чуть дальше.

    3. Препарат Оксациллин мы будем обсуждать, когда речь пойдет о лечении грам(+) инфекций, а именно в антистафилококковой терапии, так как никаких других точек приложения у него нет.

    Ампиокс (смесь ампициллина и оксациллина) изначально не имел особого клинического значения по нескольким причинам, это:

    • Отсутствие синергизма между оксациллином и ампициллином
    • Фиксированная дозировка автоматом делает один из компонентов балластом для другого. Так например, если мы решим полечить инфекцию оксациллином, которого в препарате всего 0,165 г в полуграммовом флаконе, то мы получим хороший передоз по ампициллину, потому что суточная потребность в оксациллине 8 г и дополнительно к нему мы введем 16 г ампициллина… а это 48 флаконов. По 0,5 г за сутки.
    • Кто из нас изверг?
    • Ну и главное – зачем мучиться с ампиоксом, когда есть более эффективные и удобные препараты, такие как цефалоспорины 1-2 поколения или ингибитор защищенные пенициллины?

    Как я уже говорила ранее, все антибактериальные препараты рано или поздно теряют свою эффективность за счет развития резистентность к ним у микроорганизмов. Проще говоря, микробы эволюционируют, чтобы выжить в агрессивных для них условиях и эту эволюцию мы может наблюдать на примере антибиотикорезистентности.

    Основным механизмом развития резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам является выработка ими особых ферментов – беталактамаз, которые разрушают то самое беталактамное кольцо – важнейший элемент, обуславливающий бактерицидное действие препаратов.

    3) Беталактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), сочетающие в себе свойства первых двух и плюс к этому рушащие еще и ЦФ 3-4 поколений.

    • Клавулановая кислота,
    • Сульбактам
    • Тазобактам,

    которые стали соединять в комбинациях с бета-лактамами. Эти препараты и получили название ингибиторзащищенных пенициллинов.

    В результате действия ингибиторов удалось добиться восстановления природной чувствительности многих микроорганизмов к пенициллинам.

    Прекрасный препарат, работающий на всех тех же возбудителей, что и амоксициллин. Мы помним про особые отношения между препаратом и пневмококком, кроме того, у него усиленное действие на энтерококки продуцирующие бета-лактамазы. Препарат обладает высокой антианаэробной активностью, в т.ч. и против бактероидов.

    Амоксициллин/клавулнат активен против грам(-)флоры, продуцирующей бета-лактамазы, которым относится гемофила, мораксела, нейсерия, кишечная палка, протей и клебсиелла.

    • Бактериальные инфекции верхних дыхательных путей
    • Бактериальные инфекции нижних дыхательных путей
    • Инфекции желчевыводящих путей
    • Инфекции мочевыводящих путей
    • Интраабдоминальные инфекции
    • Инфекции органов малого таза
    • Инфекции кожи и мягких тканей
    • Инфекции костей и суставов
    • И периоперационная антибиотикопрофилактика… но… тут есть одно но, о котором мы будем говорить отдельной темой, а сейчас только упомянем – если препарат активно используется в антибитикотерапии ему нет места в профилактике! А потому давайте договоримся, что амоксициллином/клавуланатом мы пациентов лечим.

    При этом он значительно дешевле и перекрывает как раз всю ту флору, которую нам надо перекрыть во избежание раневой инфекции.

    С) Также стоит упомянуть такой препарат, как амоксициллина/сульбактам… В течение нескольких лет он довольно плотно присутствовал на нашем рынке и в наших стационарах.

    D) Пиперациллин/тазобактам начал возвращаться в нашу практику совсем недавно. Препарат позиционируется как препарат выбора для терапии тяжелых, в том числе и госпитальных инфекций, но крайне высокая цена, на уровне карбопенемов, и наличие самих карбопенемов у нас в арсенале, отодвигают использование данного препарата на самый задний план.

    Пенициллины

    Пенициллины (см. таблицу Пенициллины [Penicillins] Пенициллины ) являются бета-лактамными бета-лактамы Бета-лактамы – антибиотики, у которых есть кольцевое ядро бета-лактама. Подклассы включают: Цефалоспорины и цефамицины (цефемы) Клавамы Карбапенемы Монобактамы Прочитайте дополнительные сведения антибиотиками Обзор антибактериальных препаратов (Overview of Antibacterial Drugs) Антибактериальные препараты получают из бактерий или плесневых грибов или синтезируют de novo. Технически слово «антибиотик» относится только к антибактериальным препаратам, полученным из бактерий. Прочитайте дополнительные сведения с не до конца понятными механизмами действия, но, возможно, они активируют аутолитические ферменты, которые разрушают клеточную стенку у некоторых бактерий.

    Резистентность

    Часть бактерий продуцируют бета-лактамазы, которые инактивирует бета-лактамные антибиотики; этот эффект может быть заблокирован при добавлении ингибитора бета-лактамазы.

    Однако традиционные ингибиторы бета-лактамазы (например, клавуланат, сульбактам, тазобактам) не могут надежно ингибировать следующее:

    Бета-лактамазы AmpC, как правило, производимые Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia, а также вид Morganella или Pseudomonas aeruginosa

    Бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), продуцируемые некоторыми Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и другими энтеробактериями

    Новые ингибиторы бета-лактамаз не бета-лактамной структуры, такие как авибактам, релебактам и ваборбактам, действительно обладают активностью в отношении ampC, БЛРС и даже некоторых карбапенемаз, таких как карбапенемазы Klebsiella pneumoniae (КПК), которые все чаще встречаются у вида Klebsiella sp и у других энтеробактерий. Однако в настоящее время нет доступных ингибиторов бета-лактамаз, активных против металло-бета-лактамаз (MBL), таких как NDM-1 (MBL-1 из Нью-Дели), VIM (интегронокодируемая MBL из Вероны) и разновидности IMP (имипенем), которые могут инактивировать все бета-лактамные антибиотики, кроме азтреонама Монобактамы Монобактамы являются парентеральными бета-лактамными бактерицидными антибиотиками. Азтреонам в настоящее время является единственным доступным монобактамом. Азтреонам, как и цефтазидим, активен. Прочитайте дополнительные сведения . Однако многие штаммы, продуцирующие MBL, также продуцируют и другие бета-лактамазы, которые могут гидролизовать азтреонам.

    Фармакокинетика

    Пища не влияет на поглощение амоксициллина, но бензилпенициллин нужно принимать спустя 1 или 2 часа после еды. Амоксициллин в целом заменяет ампициллин при пероральном использовании, потому что амоксициллин абсорбируется лучше, меньше влияет на желудочно-кишечный тракт и может приниматься менее часто.

    Пенициллины быстро распределяются во внеклеточной жидкости большинства тканей, особенно когда есть воспаление.

    Все пенициллины, по крайней мере, частично выводятся с мочой, и большинство достигает высоких уровней в моче. Парентеральный бензилпенициллин выводится быстро (полураспад в сыворотке 0,5 ч), за исключением депонированных форм (бензатин или новокаиновая соль бензилпенициллина); эти формы предназначены только для глубокой внутримышечной инъекции и обеспечивают отложение в ткани, откуда и идет выделение в течение периода от нескольких часов до нескольких дней. Бензатин бензилпенициллин достигает своего пикового уровня медленнее и обладает обычно более пролонгированным воздействием, чем бензилпенициллин прокаина.

    Показания к назначению пенициллинов

    Бензилпенициллинподобные препараты

    Препараты, аналогичные бензилпенициллину (включая феноксиметилпенициллин), прежде всего используются против:

    Некоторых грамотрицательных кокков (например, менингококков Менингококковая инфекция Менингококки (Neisseria meningitidis) – это грамотрицательные кокки, которые вызывают менингит и менингококкемию. Симптомы обычно тяжелые, включают головную боль, тошноту, рвоту, светобоязнь. Прочитайте дополнительные сведения

    Небольшое число грамотрицательных палочек, также восприимчивых к большим парентеральным дозам бензилпенициллина. Резистентными являются большинство стафилококков, большинство Neisseria gonorrhoeae, многие анаэробные грамотрицательные палочки и около 30% Haemophilus influenzae.

    Сифилис

    Бензилпенициллин является препаратом выбора при сифилисе Сифилис Сифилис вызывается спирохетой Treponema pallidum и характеризуется 3 последовательными клиническими, симптоматическими стадиями, отделенными периодами бессимптомной скрытой инфекции. Прочитайте дополнительные сведения , некоторых клостридиальных инфекциях Обзор анаэробных бактерий (Overview of Anaerobic Bacteria) Данные бактерии могут быть классифицированы по их потребности в кислороде: Факультативные анаэробы: аэробный или анаэробный рост при наличии или отсутствии кислорода Микроаэрофильные анаэробы. Прочитайте дополнительные сведения , а в комбинации с гентамицином - при эндокардите Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями. Прочитайте дополнительные сведения

    Бензатин-пенициллин G представляет собой препарат длительного действия, который доступен в виде

    Чистого бензатин пенициллина

    Смесь из равного количества бензатина и прокаина пенициллина G

    Смесь из равного количества 3:1 бензатина в количестве 0,9 млн. единиц и прокаина пенициллина G в количестве 0,3 млн. единиц

    Из этих 3 продуктов только чистый бензатин бензилпенициллин рекомендуется для лечения сифилиса и предотвращения ревматической лихорадки Ревматическая лихорадка Острая ревматическая лихорадка – негнойное острое воспалительное осложнение стрептококковой фарингеальной инфекции группы А, вызывающее комбинации артрита, кардита, подкожных узелков, ревматоидной. Прочитайте дополнительные сведения

    Амоксициллин и ампициллин

    Эти препараты более активны против:

    Добавление ингибитора бета-лактамазы (клавуланата или сульбактама) позволяет использовать их против метициллин-чувствительных стафилококков Стафилококковые инфекции Стафилококки – грамположительные аэробные микроорганизмы. Staphylococcus aureus наиболее патогенный; как правило, он вызывает инфекции кожи, может вызывать пневмонию, эндокардит и остеомиелит. Прочитайте дополнительные сведения H. influenzae, Moraxella catarrhalis Инфекция Moraxella catarrhalis Moraxella catarrhalis – это грамотрицательный кокк, который вызывает инфекции уха, верхних и нижних дыхательных путей. M. catarrhalis также известна как Branhamella catarrhalis. Прочитайте дополнительные сведения , Bacteroides Смешанные анаэробные инфекции Анаэробы могут вызывать инфекцию у человека с нормальным иммунным ответом и у иммунокомпроментированных лиц. Смешанные анаэробные инфекции могут включать в себя как анаэробные бактерии одного. Прочитайте дополнительные сведения spp, E. coli и K. pneumoniae Инфекции, вызываемые Klebsiella, Enterobacter, и Serratia Грамотрицательные бактерии Klebsiella, Enterobacter и Serratia – тесно связанная нормальная флора кишечника, которая редко вызывает заболевание у здоровых хозяев. Диагноз. Прочитайте дополнительные сведения .

    Ампициллин показан прежде всего при следующих инфекциях, как правило, вызываемых восприимчивыми грамотрицательными бактериями:

    Некоторые тифоидные лихорадки Брюшной тиф Брюшной тиф – системное заболевание, вызываемое грамм-негативной бактерией Salmonella enterica серотип Тyphi (S. Typhi) . Симптомы – высокая температура, выраженная общая слабость. Прочитайте дополнительные сведения

    Пенициллиназарезистентные пенициллины

    Эти препараты (диклоксациллин, нафциллин, клоксациллин, флуклоксациллин и оксациллин) используются в первую очередь для:

    Продуцирующего пенициллиназу метициллин-чувствительного Staphylococcus aureus

    Эти препараты также используются для лечения некоторых инфекций, обусловленных Streptococcus pneumoniae, стрептококками группы А, а также метициллин-чувствительных коагулаза-отрицательных стафилококковых инфекций.

    Пенициллины широкого спектра (антипсевдомонадные)

    У этих препаратов наблюдается активность против:

    Бактерий, восприимчивых к ампициллину

    Тикарциллин менее активен против энтерококков Энтерококковые инфекции Энтерококки являются грамположительными факультативными аэробными организмами. Enterococcus faecalis и E. faecium вызывают различные инфекции, включая эндокардит, инфекцию мочевых. Прочитайте дополнительные сведения , чем пиперациллин. Добавление ингибитора бета-лактамазы повышает активность против β-лактамаз-производящих метициллин-чувствительных S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, H. influenzae и грамотрицательных анаэробных бацилл, но не против грамотрицательных бактерий, которые производят AmpС бета-лактамазу, и только частично может ингибировать ESBL, продуцируемый некоторыми K. pneumoniae, E. coli и другими энтеробактериями. Пенициллины широкого спектра действуют синергично с аминогликозидами и обычно используются с этим классом антибиотиков для лечения инфекций, вызываемых P. aeruginosa.

    Противопоказания к назначению пенициллинов

    Пенициллины противопоказаны пациентам, в анамнезе которых тяжелые аллергические реакции на них.

    Назначение во время беременности и кормления грудью

    Пенициллин является одним из самых безопасных антибиотиков во время беременности. Исследования репродукции животных во время применения пенициллина не подтвердили наличие риска для плода. Данные, связанные с применением препарата беременными женщинами, ограниченны. При наличии медицинских показаний пенициллины могут использоваться во время беременности. Пенициллин G эффективен для предотвращения передачи сифилиса от матери плоду и для лечения внутриутробной и материнской инфекции.

    Пенициллины проникают в грудное молоко в небольших количествах. Их назначение обычно считают совместимым с кормлением грудью.

    Побочные эффекты пенициллинов:

    Побочные эффекты пенициллинов включают:

    Реакции гиперчувствительности, включая сыпь (наиболее распространенное явление)

    Другие отрицательные воздействия встречаются реже.

    Аллергия

    К большинству отрицательных явлений относятся аллергические реакции:

    Замедленные реакции (до 8% пациентов): сывороточная болезнь, сыпь (например, пятнистая, папулезная, кореподобная) и эксфолиативный дерматит (который обычно появляется после 7–10 дней терапии)

    Большинство пациентов, которые говорят об аллергической реакции на пенициллин, не реагируют на последующее введение пенициллина. Хотя и в малой степени, риск аллергической реакции приблизительно в 10 раз выше для тех пациентов, у которых была предыдущая аллергическая реакция. Многие пациенты говорят о неблагоприятных реакциях на пенициллин, которые не являются в действительности аллергическими (например, отрицательное воздействие на желудочно-кишечном тракте, неспецифические симптомы).

    Если у пациентов наблюдается неопределенная или непоследовательная история аллергии на пенициллин, а назначение альтернативных антибиотиков не является эффективным или удобным, можно провести кожную пробу Кожные пробы Гиперчувствительность к лекарственным препаратам является иммуноопосредованной реакцией. Симптомы варьируют от легких до тяжелых и включают кожную сыпь, анафилаксию и сывороточную болезнь. Диагноз. Прочитайте дополнительные сведения . Десенсибилизацию Десенсибилизация Гиперчувствительность к лекарственным препаратам является иммуноопосредованной реакцией. Симптомы варьируют от легких до тяжелых и включают кожную сыпь, анафилаксию и сывороточную болезнь. Диагноз. Прочитайте дополнительные сведения можно предпринять у пациентов с положительной кожной пробой, если нет никакой альтернативы препарату типа пенициллин. Однако пациентам с анафилаксией, связанной с приемом пенициллина в анамнезе, нельзя назначать другие пенициллины или какие-либо бета-лактамы с похожим строением боковых цепей (включая необходимые для проведения кожной пробы), кроме крайне редких обстоятельств, когда нельзя найти никакой замены и прием лекарственного препарата будет проводиться под тщательным контролем врача. В таких случаях требуются особая предосторожность и режимы десенсибилизации.

    Высыпания

    Сыпь чаще встречается при приеме ампициллина и амоксициллина, чем при приеме других пенициллинов. У пациентов с инфекционным мононуклеозом часто развивается неаллергическая сыпь, как правило, пятнистопапуллезная, обычно начинающаяся между 4 и 7 днями лечения.

    Другие отрицательные явления

    Пенициллин может также вызывать следующие явления:

    Токсические поражения центральной нервной системы (например, приступы судорог), если дозы высокие, особенно у пациентов с почечной недостаточностью

    Гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса

    Лейкопения чаще всего проявляется при приеме нафциллина. Любой пенициллин, используемый в очень высоких внутривенных дозах, может вмешиваться в функцию тромбоцитов и вызывать кровотечение, но тикарциллин является наиболее распространенной причиной, особенно среди пациентов с почечной недостаточностью.

    Другие отрицательные явления включают в себя боль в месте внутримышечной инъекции, тромбофлебит, когда одно и то же место неоднократно задействовано при внутривенных инъекциях, и при назначении пероральных растворов, нарушения желудочно-кишечного тракта. Изредка язык становится черным из-за раздражения поверхности языка и кератинизации поверхностных слоев, что обычно происходит тогда, когда используются пероральные составы.

    Тикарциллин и карбенициллин при высоких дозах могут привести к переизбытку натрия, особенно в случае пациентов с сердечной или почечной недостаточностью, поскольку оба препарата являются солями натрия. Тикарциллин и карбенициллин также могут вызвать гипокалиемический метаболический алкалоз, потому что большое количество невсасывающегося аниона в дистальных канальцах изменяет выделение иона H+и приводит к потере калия.

    Рекомендации по дозированию пенициллинов

    Поскольку пенициллины, кроме нафциллина, достигают высоких уровней в моче, дозы следует уменьшать для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью. Пробенецид подавляет секрецию почечных канальцев для многих пенициллинов, повышая уровни в крови. Они иногда назначаются одновременно, чтобы поддержать высокие уровни в крови.

    Дополнительная информация

    Статья о перекрёстной реактивности при аллергии на бета-лактам (cross-reactivity in beta-lactam allergy)

    Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

    Защита пенициллина

    Если однажды человечество проиграет войну бактериям и будет стерто с лица Земли эпидемиями, то виновны в этом будут горе-пациенты, возомнившие себя врачами, в компании с горе-врачами, возомнившими себя врачами грамотными.

    По сути, то, что происходит сегодня в аптеках, напоминает бесконечное «сливание» инсайдерской информации врагу. В роли врага — болезнетворные микробы. В роли генштаба — светила мировой фармацевтической мысли. В роли мальчишей-плохишей — те самые горе-пациенты и горе-врачи. Ну, и провизоры в аптеках, продающие таблетки без рецепта.

    Итак, возьмем группу пенициллинов. Самые первые (но отнюдь не самые устаревшие) антибиотики, спасшие в середине прошлого века миллионы человеческих жизней. Принцип их действия основан на нарушении синтеза клеточной стенки бактерий. Если речь идет о препаратах, вводимых в кровь или принимаемых внутрь (действующих на весь организм сразу), то пенициллины способны убить болезнетворных бактерий в любом месте — будь то пораженная ангиной глотка, воспаленные мозговые оболочки (при менингите), инфекция половых органов (гонорея) или, скажем, гангрена ноги.

    Но бактерии — хитрые, и очень хотят жить. И в случае, когда лечение проведено не до конца, и несколько «недобитышей» остается в живых, в их маленьком геноме происходит эволюционная мутация — и они начинают синтезировать фермент β-лактамазу, которая способна остановить химическую реакцию с участием β-лактамного кольца, активного вещества антибиотиков пенициллинового ряда. Кстати говоря, точно такое же кольцо есть и у других групп антибактериальных препаратов — карбопенемов, монобактамов и цефалоспоринов. Так вот, после мутации, выжившие бактерии способны заражать новых людей, и теперь лечение любыми β-лактамными антибиотиками уже не подействует. И человек, в лучшем случае, проведет несколько дополнительных дней на больничном (если врач успеет вовремя сообразить, что имеет дело с нечувствительностью к лечению, и сменит антибиотик), а в худшем — получит осложнения инфекции или даже умрет.

    Обиднее всего, что конкретный пострадавший пациент, возможно, никогда не нарушал режима лечения и не пил антибиотики без веской причины. Это сделал другой человек, заразивший его своими мутировавшими бактериями.

    Когда фармацевты разобрались, почему β-лактамные антибиотики перестали быть эффективными, они решили придумать для них защиту от хитрых бактерий. Так появились защищенные пенициллины — лекарства, где помимо самого антибиотика, содержатся вещества, блокирующие действие бактериальной β-лактамазы. К таким веществам относятся, например, клавулоновая кислота, сульбактам и некоторые другие. Полученные комбинации, на сегодняшний день, вернули в строй несколько препаратов. Появились — амокциклав (амоксиллин + клавулоновая кислота), тазоцин (пиперациллин+тазобактам) и другие лекарства. «Защитные» вещества добавляют и к представителям других групп антибиотиков — например, к цефалоспоринам. Так появился, например, сульперазон — комбинация цефаперазона и сульбактама. Сегодня эти препараты часто выбирают для быстрой помощи в ситуациях, когда провести полноценный бактериологический анализ возбудителя (определить конкретный вид бактерии и ее чувствительность к различным антибиотикам) не представляется возможным. Поскольку получение результатов такого анализа занимает несколько суток, лечение почти всегда назначается вслепую. И препараты с гарантированно высокой эффективностью в этой ситуации незаменимы.

    Комбинированные препараты позволили человечеству отскочить на несколько шагов вперед от проблемы антибиотикорезистентности со стороны бактерий. Но как быстро бактерии приспособятся к новому оружию, и реально ли будет еще раз «спасти» антибиотики, или же в следующий раз потребуется разрабатывать с нуля совершенно новые препараты — тревожные вопросы современной медицинской науки.

    Что в этой ситуации могут предпринять обыватели? Как минимум, перестать быть идиотами, использующими антибактериальное мыло для ежедневного мытья рук, принимающими современные пенициллины или препараты других групп однократно — «чтобы сбить температуру», полоскающими горло метранидазолом — «чтобы не першило» и без раздумий выполняющими рекомендации врачей, чья компетентность вызывает сомнения. Тут два варианта — либо вы потратите время и разберетесь со всеми правилами грамотного приема антибиотиков самостоятельно (это не запредельно трудно, даже при отсутствии медицинского образования), либо найдете врача, которому доверяете на 100%, и будете неукоснительно соблюдать его назначения. Такая стратегия, по крайней мере, не сведет к нулю все усилия современной фармацевтики в борьбе с инфекционными заболеваниями.

    Об аллергической пробе на пенициллин

    В этом материале объясняется, чего ожидать во время сдачи аллергической пробы на пенициллин в центре Memorial Sloan Kettering (MSK).

    Информация о пенициллине

    Пенициллин (penicillin) — это антибиотик, часто используемый для лечения инфекций. Ваш врач может порекомендовать вам принимать его во время лечения рака, поскольку пенициллин убивает множество различных видов бактерий. К тому же он дешевле некоторых других антибиотиков.

    Информация об аллергии на пенициллин

    Некоторые люди не могут принимать пенициллин, поскольку у них ранее наблюдалась аллергическая реакция на это лекарство. Большинство аллергических реакций вызывают у людей легкие симптомы, такие как зуд, крапивница или сыпь. У некоторых людей реакции на пенициллин могут быть более серьезными и выражаться в волдырях на коже, шелушении кожи, боли в суставах или затрудненном дыхании.

    У многих людей аллергия на пенициллин со временем проходит, обычно это происходит через 5-10 лет. По этой причине вам может понадобиться вновь сдать аллергическую пробу на пенициллин.

    Ваш врач может порекомендовать вам сдать аллергическую пробу на пенициллин, чтобы выяснить, сохранилась ли у вас аллергия. Сообщите вашему врачу или медсестре/медбрату, если после приема пенициллина у вас возникали серьезные реакции, такие как волдыри на коже, шелушение кожи, боль в суставах или затрудненное дыхание. Если ранее у вас возникали такие реакции, вам нельзя сдавать аллергическую пробу.

    За 3 дня до сдачи аллергической пробы на пенициллин

    Прекратите принимать определенные лекарства

    Перед сдачей аллергической пробы вам не следует принимать следующие лекарства:

    Allegra ® или Allegra ® D
    (fexofenadine)

    Atarax ® или Vistaril ®
    (hydroxyzine)

    Bonine ®
    (meclizine hydrochloride)

    Chlor-Trimeton ®
    (chlorpheniramine maleate)

    Claritin ® или Claritin ® D
    (loratadine)

    Tavist ® или Tavist ® D
    (clemastine)

    Zyrtec ® или Zyrtec ® D
    (cetirizine)

    Прием этих лекарств перед исследованием может стать причиной ложных результатов, например ложноотрицательной реакции. Если вы принимаете лекарства, не указанные в этой таблице, вы можете продолжить их прием в соответствии с указаниями, полученными от медицинского сотрудника. Если у вас есть вопросы о лекарствах, обратитесь к вашему медицинскому сотруднику.

    Что необходимо запомнить

    • В день сдачи аллергической пробы наденьте удобную одежду. Вам под кожу будут сделаны инъекции (уколы), поэтому по возможности наденьте рубашку с короткими рукавами.
    • Перед сдачей пробы вы можете употреблять пищу и напитки как обычно.

    Что ожидать в день процедуры

    Аллергическая проба состоит из 3 этапов, которые вам может потребоваться пройти; они выполняются в таком порядке:

    1. кожная проба (царапина);
    2. внутрикожная проба;
    3. ударная доза.

    В этом материале подробно описан каждый этап. В большинстве случаев пациентам необходимо пройти все три этапа пробы. На основании результатов медсестра/медбрат скажет, какие этапы пробы вам необходимо пройти.

    Аллергические пробы будет делать медсестра/медбрат со специальной подготовкой.

    Исследование займет примерно 1½–2 часа.

    Перед исследованием медсестра/медбрат разъяснит вам процедуру, ее риски и преимущества, а также ответит на любые вопросы, которые могут у вас возникнуть. Затем вас попросят подписать форму информированного согласия (форму, в которой говорится, что вы согласны на проведение процедуры и понимаете связанные с нею риски).

    Отсроченные реакции

    Этот тип пробы не выявляет какие-либо отсроченные реакции на пенициллин. Если проба покажет отрицательный результат, у вас все же останется небольшой риск отсроченной реакции на пенициллин. Реакции этого типа обычно не имеют серьезных последствий. Признаками отсроченной реакции могут быть зуд, крапивница или сыпь. Если у вас появились какие-либо из этих признаков после сдачи аллергической пробы, позвоните вашему медицинскому сотруднику.

    Во время сдачи аллергической пробы на пенициллин

    Если у вас не установлен центральный венозный катетер (central venous catheter (CVC)), вам в руку или кисть будет установлен внутривенный (IV) катетер. Это необходимо для того, чтобы ввести вам лекарство при возникновении аллергической реакции, а также для этапа пробы с ударной дозой. Если у вас установлен CVC, медсестра/медбрат будет использовать его.

    Кожная проба (проба царапиной)

    Во время кожной пробы медсестра/медбрат нанесет на кожу каплю пенициллина, а затем будет наблюдать за появлением аллергической реакции, например зуда или сыпи.

    Во время исследования медсестра/медбрат будет использовать специальную иглу с раздвоенным концом (см. рисунок 1). С помощью этой небольшой пластиковой иглы будет сделана царапина у вас на коже. Медсестра/медбрат нанесет вам на предплечье по капле каждого из перечисленных ниже лекарств.


    Рисунок 1. Игла с раздвоенным концом

    • Histamine. Это вещество, вырабатываемое организмом при наличии аллергии на что-либо. Медсестра/медбрат будет использовать его для измерения реакции на пенициллин. Histamine должен вызвать появление на руке небольшой шишки, которая может чесаться. Если этого не случится, медсестре/медбрату может потребоваться сделать пробу повторно.
    • Обычный физраствор (saline). Это стерильная жидкость. Медсестра/медбрат будет использовать его для измерения реакции на пенициллин. На него у вас не должно быть реакции. (Penicillin G). Это распространенный тип пенициллина.
    • Benzylpenicilloyl Polylysine Penicillin (Pre-Pen). Это другой тип пенициллина, часто используемый для аллергической пробы.

    После нанесения лекарств на предплечье медсестра/медбрат с помощью иглы с раздвоенным концом аккуратно сделает царапины на коже в местах нанесения лекарств. Также вам на руку нанесут метки, чтобы знать, на какие участки кожи были нанесены лекарства (см. рисунок 2).


    Рисунок 2. Кожная проба царапиной

    После этого вы подождете 15 минут, а затем медсестра/медбрат осмотрит кожу на наличие реакции. К признакам положительной реакции относится покраснение или растущая шишка в месте, где на кожу был нанесен пенициллин и сделана царапина. Медсестра/медбрат обсудит с вами результаты.

    • При отсутствии реакции на пенициллин (отрицательном результате) медсестра/медбрат возьмет внутрикожную пробу.
    • Если у вас появится реакция на пенициллин (положительный результат), это значит, что у вас сохранилась аллергия на пенициллин. Медсестра/медбрат внесет эту информацию в вашу медицинскую карту, и на этом исследование завершится.

    Внутрикожная проба

    Во время внутрикожной пробы медсестра/медбрат с помощью шприца введет между слоями кожи следующие лекарства:

    • Обычный физраствор (saline). Это стерильная жидкость. Медсестра/медбрат будет использовать его для измерения реакции на пенициллин. На него у вас не должно быть реакции.
    • Benzylpenicillin (Penicillin G). Это лекарство введут под кожу в два разных места. Это нужно для того, чтобы убедиться в точности результатов.
    • Benzylpenicilloyl Polylysine Penicillin (Pre-Pen). Это лекарство введут под кожу в два разных места. Это нужно для того, чтобы убедиться в точности результатов.

    Инъекции сделают на тех участках тела, где не делали пробы царапиной, или в одно из предплечий.

    Лекарство вызовет образование под кожей пузырька с жидкостью (см. рисунок 3). Медсестра/медбрат обведет ручкой каждый пузырек (см. рисунок 4).

    Рисунок 3. Внутрикожная инъекция

    Рисунок 3. Внутрикожная инъекция

    Рисунок 4. Метки внутрикожной пробы

    Рисунок 4. Метки внутрикожной пробы

    После инъекции медсестра/медбрат попросит вас подождать, чтобы можно было проверить, увеличивается ли пузырек. Это будет означать положительную реакцию. Затем медсестра/медбрат осмотрит вашу кожу, чтобы оценить, насколько увеличились пузырьки.

    • Если пузырек не вышел за границы, это означает, что у вас нет реакции на пенициллин (отрицательный результат). Затем медсестра/медбрат выполнит исследование ударной дозой.
    • Медсестра/медбрат осмотрит пузырек, чтобы оценить, насколько он увеличился. Если он увеличился достаточно сильно, это означает, что у вас есть реакция на пенициллин (положительный результат). Это означает, что у вас сохранилась аллергия на пенициллин. Медсестра/медбрат внесет эту информацию в вашу медицинскую карту, и на этом исследование завершится.

    Ударная доза

    Во время сдачи этой пробы медсестра/медбрат введет вам небольшое количество пенициллина через внутривенный катетер или CVC. Затем медсестра/медбрат будет наблюдать за вами в течение 20 минут для выявления признаков аллергической реакции. Немедленно сообщите медсестре/медбрату, если вы заметили какие-либо из этих признаков:

    • зуд;
    • проблемы с дыханием;
    • сыпь или крапивница;
    • отек лица, губ или языка.

    Если у вас появится аллергическая реакция, медсестра/медбрат даст вам лекарства, чтобы остановить ее. Это означает, что у вас сохраняется аллергия на пенициллин.

    Если у вас не появилась реакция на ударную дозу пенициллина, то у вас больше нет аллергии на него. Затем медсестра/медбрат может дать вам больше пенициллина, если он нужен для борьбы с инфекцией, или завершить исследование.

    После сдачи аллергической пробы на пенициллин

    Если у вас больше нет аллергии, медсестра/медбрат выдаст вам специальную карточку с результатом аллергической пробы. Вы можете показывать эту карточку другим медицинским сотрудникам и вашему фармацевту за пределами центра MSK в подтверждение того, что вы сдали аллергическую пробу на пенициллин.

    Если вы являетесь пациентом центра MSK и аллергическая проба на пенициллин показала отрицательный результат, медсестра/медбрат запишет эту информацию в вашу медицинскую карту. Если аллергическая проба на пенициллин показала положительный результат, в вашей медицинской карте останется запись об аллергии на пенициллин.

    Читайте также: