Плацента при гемолитической болезни. Билирубиновая энцефалопатия

Обновлено: 28.04.2024

(Эритробластоз плода; эритробластоз новорожденного; резус-несовместимость)

, MS, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

• резус-несовместимость
• Несовместимость по системе АВО
• Симптомы
• Диагностика
• Профилактика
• Лечение

Гемолитическая болезнь новорожденных — это состояние, при котором эритроциты разрушаются или уничтожаются материнскими антителами. Гемолиз — это разрушение эритроцитов.

Это заболевание может возникать при несовместимости (несоответствии) материнской крови с кровью плода.

Диагноз основывается на результатах анализов крови матери и, в некоторых случаях, отца.

Иногда для предотвращения этого заболевания у новорожденного матери во время беременности вводят иммуноглобулин.

Лечение может включать переливание крови плоду до рождения и новорожденному после рождения.

Эритроциты содержат гемоглобин — белок, который окрашивает кровь в красный цвет и позволяет переносить кислород из легких, доставляя его во все ткани организма. Кислород используется клетками для выработки необходимой организму энергии, при этом углекислый газ выводится как продукт жизнедеятельности. Эритроциты переносят углекислый газ из тканей обратно в легкие. Когда количество эритроцитов слишком низкое, кровь переносит меньше кислорода, поэтому возникают утомляемость и слабость.

Гемолитическая болезнь новорожденных может привести к повышению уровня билирубина в крови ( гипербилирубинемия Желтуха у новорожденных Желтуха — окрашивание кожи и/или белков глаз в желтый цвет в результате повышения уровня билирубина в крови. Билирубин — вещество желтого цвета, которое образуется при разрушении гемоглобина. Прочитайте дополнительные сведения

резус-несовместимость

Резус-фактор — это молекула на поверхности эритроцитов у некоторых людей. Кровь считается резус-положительной при наличии на эритроцитах человека резус-фактора. Кровь является резус-отрицательной при отсутствии на эритроцитах человека резус-фактора. Большинство людей являются резус-положительными.

Если у ребенка резус-положительная кровь, а у матери — резус-отрицательная, у них имеет место резус-несовместимость Резус-несовместимость Резус-несовместимость — это когда у беременной женщины резус-отрицательная кровь, а у плода резус-положительная кровь. Резус-несовместимость может привести к разрушению эритроцитов плода. Прочитайте дополнительные сведения . В результате иммунная система резус-отрицательной матери может распознавать резус-положительные эритроциты плода как «инородные» и вырабатывать антитела против резус-фактора на эритроцитах плода (этот процесс называют резус-сенсибилизацией). Антитела матери могут переходить из ее крови через плаценту в кровь плода до рождения. Антитела матери прикрепляются к эритроцитам плода и разрушают их (гемолиз). У плода быстрое разрушение эритроцитов начинается, когда он еще находится в матке, и продолжается после рождения. Такое разрушение может приводить к анемии.

Организм резус-отрицательной матери может вырабатывать резус-антитела при воздействии на него резус-положительных эритроцитов. Чаще всего женщины подвергаются воздействию резус-положительной крови при вынашивании резус-положительного плода. Наиболее выраженному воздействию крови плода матери подвергаются во время родов, тогда и происходит большинство случаев резус-сенсибилизации. Однако матери могут подвергаться воздействию ранее во время беременности, например, при самопроизвольном аборте или при искусственном прерывании беременности, во время диагностических исследований состояния плода (например, амниоцентезе Амниоцентез Пренатальное диагностическое обследование включает обследование плода до рождения (пренатально) с целью идентификации у него определенных отклонений, включающих наследственные или спонтанные. Прочитайте дополнительные сведения или биопсии ворсин хориона Биопсия ворсин хориона Пренатальное диагностическое обследование включает обследование плода до рождения (пренатально) с целью идентификации у него определенных отклонений, включающих наследственные или спонтанные. Прочитайте дополнительные сведения ), при травме брюшной полости или при преждевременном отделении плаценты ( отслойка плаценты Отслоение плаценты Отслойка плаценты (отслоение плаценты) — это преждевременное отделение нормально размещенной плаценты от стенки матки, обычно после 20 недель беременности. У женщины может быть вагинальное кровотечение. Прочитайте дополнительные сведения ). Таким образом, в большинстве случаев гемолитическая болезнь возникает у плода, у которого мать была сенсибилизирована во время предыдущей беременности. Тем не менее, в редких случаях, у матери могут вырабатываться антитела на ранних сроках беременности, после чего эти антитела позже атакуют тот же плод во время этой беременности. Воздействие может также происходить без связи с беременностью, например, если матери ранее провели переливание резус-положительной крови. После воздействия на организм матери и выработки антител, вероятность возникновения проблем увеличивается с каждой последующей беременностью с резус-положительным плодом.

Несовместимость по системе АВО

Иногда другие виды несовместимости групп крови могут привести к возникновению аналогичной (но более легкой) гемолитической болезни. Например, если мать имеет группу крови О, а плод имеет группу крови A или B, и организм матери производит антитела к А или B, которые могут проникнуть через плаценту, присоединиться к эритроцитам плода и вызвать их разрушение (гемолиз), что приводит к анемии легкой степени и гипербилирубинемии. Этот вид несовместимости называют несовместимостью по системе ABO. Анемия при несовместимости по системе ABO, как правило, является менее тяжелой, чем при резус-несовместимости, и, в отличие от резус-несовместимости, с каждой последующей беременностью она становится менее тяжелой.

Симптомы гемолитической болезни новорожденных

После рождения у новорожденных с гемолитической болезнью может отмечаться отечность, бледность или желтизна кожи (состояние под названием желтуха Желтуха у новорожденных Желтуха — окрашивание кожи и/или белков глаз в желтый цвет в результате повышения уровня билирубина в крови. Билирубин — вещество желтого цвета, которое образуется при разрушении гемоглобина. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика гемолитической болезни новорожденных

Анализы крови матери во время беременности и, в некоторых случаях, отца.

На первом пренатальном визите во время беременности у матери берут кровь на анализ для определения того, какая у нее кровь: резус-отрицательная или резус-положительная. Если у матери кровь резус-отрицательная и анализы показывают наличие анти-резус антител, или других антител, которые могут вызвать гемолитическую болезнь у новорожденного, проводят анализ крови отца. Если у отца кровь резус-положительная, существует риск резус-сенсибилизации. В таких случаях во время беременности матери периодически проводят анализы крови для выявления анти-резус антител. Пока антитела не обнаруживаются, больше ничего не нужно делать. Если обнаруживаются антитела, матери и плоду во время беременности проводят специальные анализы.

Профилактика гемолитической болезни новорожденных

Инъекция иммуноглобулина во время беременности и после родов.

Для профилактики выработки антител против эритроцитов плода у резус-отрицательных женщин, им делают инъекцию препарата иммуноглобулина Rh0(D) примерно на 28 неделе беременности и повторно в течение 72 часов после родов. Ей также вводят инъекцию после эпизода вагинального кровотечения и после амниоцентеза или биопсии ворсин хориона. Иммуноглобулин быстро покрывает резус-положительные эритроциты плода, которые попали в кровоток матери, таким образом они не распознаются как «инородные» иммунной системой матери и не вызывают образование анти-резус антител. Такое лечение обычно предотвращает развитие гемолитической болезни новорожденных.

Лечение гемолитической болезни новорожденных

Перед родами в некоторых случаях — переливание крови плоду.

Во время родов, в некоторых случаях — дополнительные переливания крови.

Лечение желтухи (при ее наличии).

Если плоду поставлен диагноз анемии, ему могут провести переливание крови Общее описание переливания крови Переливание крови — это перенос крови или компонента крови от одного здорового человека (донора) к больному человеку (реципиенту). Переливания выполняются для увеличения способности крови. Прочитайте дополнительные сведения Тяжелую анемию, вызванную гемолитической болезнью новорожденных, лечат так же, как любые другие анемии (см. Лечение анемии Лечение Анемия — это заболевание, при котором в крови содержится слишком мало эритроцитов. Анемия может возникнуть, когда эритроциты разрушаются слишком быстро, теряется слишком много крови, или костный. Прочитайте дополнительные сведения ). Врачи также проводят осмотр плода на предмет желтухи. Возникновение желтухи в результате быстрого разрушения эритроцитов и выработки большого количества билирубина весьма вероятно. Билирубин — это желтый пигмент, который придает коже и белкам глаз новорожденного желтый цвет. Слишком высокие уровни билирубина могут нанести вред ребенку. Лечение высоких уровней билирубина можно проводить путем воздействия на новорожденного специальным ярким светом ( фототерапия или «bili lights» фототерапией или «светолечением при желтухе новорожденных» Желтуха — окрашивание кожи и/или белков глаз в желтый цвет в результате повышения уровня билирубина в крови. Билирубин — вещество желтого цвета, которое образуется при разрушении гемоглобина. Прочитайте дополнительные сведения . Очень высокие уровни билирубина в крови могут привести к поражению головного мозга ( билирубиновая энцефалопатия Осложнения желтухи Желтуха — окрашивание кожи и/или белков глаз в желтый цвет в результате повышения уровня билирубина в крови. Билирубин — вещество желтого цвета, которое образуется при разрушении гемоглобина. Прочитайте дополнительные сведения

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Гемолитическая болезнь новорожденного

Гемолитическая болезнь новорожденного – заболевание, возникающее в результате несовместимости крови матери и ребенка по некоторым антигенам. Чаще всего, заболевание развивается в результате резус конфликта или конфликта по системе АВО.

Существуют три основных вида резус-фактора: антигены D (Rh), C (Rh 1) и E (Rh II); и три разновидности антигена Hr: d, c, e. Наиболее выраженными антигенными свойствами обладает фактор D. Из Hr-факторов большей способностью вызывать образование антител отличается фактор с.

Конфликт вследствие изосерологической несовместимости матери и плода чаще всего развивается по эритроцитарным антигенам Rh-Hr и АВО. Известно, что проникновение небольшого количества эритроцитов плода в кровь матери может происходить даже через неповрежденную плаценту. Этому способствуют мелкие травмы ворсин, кровоизлияния и другие повреждения плаценты, в том числе инфекционные, повышающие ее проницаемость. При сенсибилизации предшествующими трансфузиями резус положительной крови гемолитическая болезнь может развиться у ребенка от первой беременности и иметь тяжелое течение.

Прямая зависимость между степенью сенсибилизации матери и тяжестью гемолитической болезни ребенка существует не всегда. В ряде случаев при низком титре антител в крови матери и ребенка может развиться тяжелое заболевание. На степень выраженности иммунного конфликта влияет наличие экстрагенитальных заболеваний у матери, эндокринной патологии. Углубляет течение иммунологического конфликта патология второй половины беременности (гестоз).

Распад эритроцитов, повреждение функции печени, почек, головного мозга наступают в результате образования неполных антител. При образовании полных антител развивается тромбоз капилляров и ишемический некроз тканей. Усиленный распад эритроцитов вызывает повышение уровня непрямого билирубина в плазме крови плода. Тяжесть состояния плода возрастает с развитием гемической гипоксии, вследствие снижения фетального гемоглобина. У новорожденных в первые дни жизни активность ферментов печени еще низкая, и, даже, физиологический гемолиз приводит к накоплению в крови повышенного количества свободного билирубина (физиологическая гипербилирубинемия) и к, так называемой, физиологической желтухе новорожденных. При гемолитической болезни, когда интенсивный гемолиз наслаивается на пониженную способность печени трансформировать билирубин, происходит патологическое накопление в крови новорожденного свободного непрямого билирубина. В клетках нервной системы билирубин проявляет свое токсическое действие, нарушая процессы клеточного дыхания. Это приводит к расстройству функции центральной нервной системы, т.е. к развитию клинических симптомов билирубиновой энцефалопатии (ядерная желтуха), в результате чего могут наступить стойкие неврологические нарушения, сохраняющиеся на всю жизнь, или смерть ребенка.

Течение беременности отличается большим числом осложнений, к которым относятся невынашивание за счет увеличения частоты самопроизвольных выкидышей (13%), преждевременных родов (10%), анемия, гестоз, кровотечения в послеродовом периоде. Повышается число гнойно-септических заболеваний у матери и новорожденного.

Гемолитическая болезнь имеет следующие варианты течения: гемолитическая анемия без желтухи и водянки, гемолитическая анемия с желтухой, гемолитическая анемия с желтухой и водянкой.

Антенатальная диагностика. У всех беременных женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови определяют наличие и титр антирезусных антител, которые относятся к классу глобулинов М, G, A. Титр антител определяют в динамике, до 32 недель – 1 раз в месяц, с 32 до 35 недели – 1 раз в 2 недели, затем еженедельно. У беременных с (О)I группой крови при иногруппной крови мужа проводят исследование крови на наличие групповых иммунных антител.

Широкое применение в дородовой диагностике гемолитической болезни находит ультразвуковое сканирование. Оно позволяет следить за ростом и развитием плода в динамике. Появление двойного контура головки, гепатоспленомегалии, асцита свидетельствует о наличии отечной формы гемолитической болезни. О степени тяжести гемолитической болезни можно судить на основании ультразвуковой оценки плаценты.

Для функциональной оценки плаценты и фето-плацентарного комплекса можно исследовать пролактин (при гемолитической болезни уровень его повышается) и эстриол (уровень его снижается).

Большую информацию о состоянии плода и течении гемолитической болезни дает исследование околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза. Определяют оптическую плотность вод, содержание общего белка, группу крови, титр антител, пол ребенка.

Лечение гемолитической болезни во время беременности заключается в проведении десенсибилизирующей терапии. В качестве десенсибилизирующей терапии можно использовать трансплантацию кожного лоскута мужа, который играет роль отвлекающего иммунологического фактора: гуморальные антитела фиксируются на антигенах трансплантата. Со второй половины беременности спектр лечебных мероприятий расширяется. Для элиминации резус-антител из крови матери можно проводить плазмаферез, гемосорбцию. В последние годы разработан метод вливания отмытых эритроцитов D (1) группы в брюшную полость плода или в пупочную вену (путем кордоцентеза под контролем УЗИ). Пупочная вена хорошо визуализируется с 28 недель беременности. С этого же срока назначаются кортикостероиды.

В постнатальном периоде лечение направлено на борьбу с гипербилирубинемией и предотвращение развития билирубиновой энцефалопатии. Для этого используют заменное переливание крови, гемосорбцию. Кормление детей с гемолитической болезнью грудное вскармливание можно начинать не ранее 5-10 дня жизни. Дети, получившие своевременное лечение, в дальнейшем, развиваются хорошо. При развитии ядерной желтухи в дальнейшем обнаруживается органическое поражение центральной нервной системы, отставание в психическом развитии.

В настоящее время, единственным методом профилактики изосенсибилизации беременных с резус-отрицательной кровью является введение антисенсибилизирующей сыворотки в ближайшие 24 часов после родов, искусственных и самопроизвольных абортов и внематочной беременности.

Плацента при гемолитической болезни. Билирубиновая энцефалопатия

Плацента при гемолитической болезни. Билирубиновая энцефалопатия

Плацента при внутриутробной смерти с мацерацией умеренно увеличена (отношение к массе плода 1:3), несколько отечна. Микроскопически отек, некроз и обызвествление ворсинок, нередки клетки Кащенко — Гоффбауэра, содержащие немного гемосидерина.

При отечной форме плацента более отечна, чем плод. Масса ее достигает 2500 г (отношение к массе плода 1:1 — 1:4). Отек ворсинок приводит к дальнейшему нарушению, обмена между матерью и плодом. Появляются регенераты ворсинок — комплексы их, характерные для 12—14 нед беременности. На поверхности ворсинок имеется, кроме синцития, слой цитотрофобласта (клеток Лангханса). В строме присутствуют макрофаги Кащенко — Гоффбауэра. Из-за отека пуповины диаметр ее увеличивается до 4—7 см, возможно нарушение целости амниона, тромбоз и обызвествление сосудов пуповины.

Кроме отечной формы гемолитической болезни, значительный отек плаценты, развивается при диабетической фетопатии, врожденном сифилисе и токсоплазмозе, некоторых пороках развития (в частности, при отсутствии сердца), болезни Шагаса, в случаях талассемии и при гемолитических заболеваниях, связанных с дефицитом эритроцитов.

При желтушных формах масса плаценты колеблется от 350 до 600—800 г, отношение к массе плода 1:5—1:7. Нередко желтушное окрашивание плодной поверхности оболочек. Микроскопические изменения незначительны. Электронно-микроскопические изменения невелики и неспецифичны.

При конфликте по системе АВО наблюдаются только послеродовая желтушная и анемическая формы. Особенностью их является интенсивный фагоцитоз эритроцитов звездчатыми эндотелиоцитами печени, в которых скапливается значительное количество гемосидерина. В крови может быть большое количество сфероцитов.

Особенности патоморфологии гемолитической болезни при конфликтах по другим антигенным системам изучены недостаточно. В описанных в литературе отдельных случаях отмечаются желтушные, отечная, анемическая формы и рождение мертвых мацерированных плодов.

Патоморфология билирубиновой интоксикации. Билирубиновая энцефалопатия

Морфологическими проявлениями интоксикации непрямым билирубином являются мелкие некрозы паренхимы печени и сердца, подкожной клетчатки, яичек, билирубиновый «инфаркт» почечных пирамид, а главным образом — билирубиновая энцефалопатия.

Билирубиновый «инфаркт» пирамид почек отмечен в 45% случаев желтушных форм ГБН, а также при других желтухах, если содержание непрямого билирубина в крови превышает 513,1 мкмоль/л (30мг%). Он выражается в янтарно-желтом окрашивании сосочков пирамид. Речь идет лишь о пропитывании билирубином, а не о некрозе ткани, поэтому термин «инфаркт» в данном случае достаточно условен. Истинные некрозы сосочков пирамид встречаются очень редко.

При билирубиновой энцефалопатии мозг отечен, масса его увеличена. У 91% детей, проживших больше 36 ч, имеется своеобразное прижизненное желтушное окрашивание некоторых областей мозга («ядерная желтуха»). Чаще и значительней окрашены гиппокампова извилина, некоторые ядра зрительного бугра, зубчатое ядро и миндалины мозжечка, ядра дна IV желудочка, оливы. Центральные ядра (чечевицеобразное, хвостатое и зрительный бугор) и серое вещество спинного мозга окрашиваются реже и слабее. Кора полушарий мозга и мозжечка, эпендима желудочков, ликвор окрашиваются изредка.
Тяжесть поражения мозга пропорциональна концентрации непрямого билирубина в крови и длительности действия билирубина (жизни ребенка).

У детей, умерших в первые 12 ч, при содержании билирубина 17,1—85,5 мкмоль/л (1—5 мг%) общая желтуха выражена слабо. Ядерная желтуха и отек мозга отсутствуют. При нейрогистологическом исследовании выявляются незначительные изменения типа дисциркуляторно-гипоксической энцефалопатии.

У детей, проживших 13—36 ч, при содержании билирубина 239,5± 102,6 мкмоль/л (14±6 мг%) общая желтуха выражена умеренно, ядерная желтуха отсутствует. В эти сроки и позднее в мозге выявляется непрямой билирубин. Нейрогистологические изменения качественно иные, происходит массовое повреждение нейронов по типу острого набухания. Реже поражение нейронов начинается с так называемого первичного раздражения. Однако в дальнейшем развивается острое набухание и клетка превращается в «тень». В некоторых областях мозга гибель клеток происходит без существенного увеличения их объема («простое исчезание», по Л. И. Смирнову, 1941). Отчетливое острое набухание нейронов отмечается при содержании билирубина в крови 171 — 188,1 мкмоль/л (10—11 мг%).
Поражение захватывает вегетативные, чувствительные и ретикулярные ядра.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ (НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ)

В работе представлен Национальный протокол — Гемолитическая болезнь новорожденного, адаптированный в виде учебного материала с тестами для контроля полученных знаний кафедрой неонатологии ГОУ «Институт последиплом­ного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан» и включенный в программу обучения подготовки врачей-неонатологов на циклах ординатуры, интернатуры, специализаций и тематического усовершенствования.

Инструкции данного протокола соответствуют рекомендациям ВОЗ, основаны на данных доказательной медицины и предусматривают конкретные шаги действий при несовместимости крови матери и ребенка.

Ключевые слова: гемолитическая болезнь новорожденного, гемолиз, неонатальная помощь, классификация желтухи, эритроцит, фототерапия, кровь, переливание крови, стандарт лечения

В настоящее время среди проблем, имеющих государственное медико-социальное значение, особо важное место занимает проблема охра­ны материнства и детства, в частности совер­шенствование медицинской помощи на этапе специализированного родильного дома. Много­гранность этой проблемы состоит в том, что она включает в себя комплекс задач, определяющих качество здоровья населения. К ним относятся показатели перинатальной и ранней неонаталь­ной смертности, здоровье детей на разных этапах их жизни, инвалидность с детства, врожденные и наследственные заболевания, врожденные ин­фекции и др. В связи с этим основное внимание как в профилактике, так и в диагностике пере­мещается из раннего детства в антенатальный и перинатальный периоды [1]. Исходя из выше­изложенного, Министерствм здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан (МЗ и СЗН РТ) был предпринят ряд мер, направленных на снижение показателей

перинатальной заболеваемости, инвалидизации и смертности. В частности, согласно приказу МЗ и СЗН РТ от 7 июня 2011 года (№318) был утвержден Национальный стандарт по ведению больных с гемолитической болезнью ново­рожденных, который в обязательном порядке должен быть адаптирован в виде местного про­токола в родовспомогательных учреждениях [2]. Сотрудниками кафедры неонатологии ГОУ «Институт последипломного образования в сфе­ре здравоохранения Республики Таджикистан» вышеуказанный стандарт был адаптирован в виде учебного материала и включен в программу обучения подготовки врачей-неонатологов на циклах ординатуры, интернатуры, специализа­ций и тематического усовершенствования.

Учитывая, что в настоящее время все ро­довспомогательные учреждения и неонатоло- гические отделения Республики Таджикистан при оказании помощи новорожденным должны придерживаться вышеназванного стандарта, нами в данной работе представлен Нацио­нальный протокол — Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) с тестами для контроля полученных знаний.

Значимость гемолитической болезни ново­рожденного (ГБН) определяется осложнением повышенного гемолиза — гипербилирубинемии, определенным воздействием неконъюгиро­ванного билирубина (НБ) на головной мозг и возможностью повреждения (прокрашивания) его ядер, которое впервые выявил Дж. Орт в 1887 году, на основании которого в 1904 году Г. Шморлем было предложен термин «ядерная желтуха». При этом необходимо подчеркнуть, что если при своевременной квалифицирован­ной помощи начальные стадии билирубино- вого поражения мозга обратимы, то тяжелые проявления ГБН (отечная форма, «ядерная желтуха»), несмотря на оказанную терапию, заканчиваются, как правило, смертью или глубокой инвалидностью. Особо это касается недоношенных детей, предрасположенных к билирубиновой интоксикации, вследствие большей чувствительности к токсическому воздействию НБ, обусловленной отсутствием у них лигандина (специфический белок, связыва­ющий НБ в цитоплазме) и низкой активностью билирубиноксигеназной системы.

Гемолитическая болезнь новорожденного — это патологическая гипербилирубинемия, обу­словленная усиленным гемолизом эритроцитов, причиной которого является несовместимость крови матери и ребенка по эритроцитарным антигенам.

Согласно международной классификации болезней Х пересмотра, выделяют: гемо­литическая болезнь плода и новорожденного (P55); резус-изоиммунизация плода и ново­рожденного (P55.0); АВО-изоиммунизация плода и новорожденного (P55.1); другие формы гемолитической болезни плода и новорожден­ного (P55.8); гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная (P55.9).

Классификация гемолитической болезни новорожденных предусматривает установле­ние: а) вида конфликта (Rh-фактор, ABO-систе­ма, другие факторы); б) клиническую форму (отечная, желтушная, анемическая, антенаталь­ная смерть с признаками мацерации); в) степе­ни тяжести (легкая, средне-тяжелая, тяжелая); г) осложнения (билирубиновая интоксикация, анемия)

При формулировке диагноза особое вни­мание уделяется факторам риска развития гипербилирубинемии, которые подразделяются на: а) материнские; б) перинатальные; в) нео­натальные.

Этиология. Известно 14 основных эритро­цитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов, а также многочисленные частные и общие с другими тканями эритроци­тарные антигены. Как правило, эритроциты ре­бенка имеют какие-то отцовские антигены, от­сутствующие у матери. ГБН обычно вызывает несовместимость плода и матери по резус- или АВО-антигенам. Долгое время считалось, что ГБН, связанная с несовместимостью по другим антигенным системам — Kell, Kidd, Luteran, S, M и др. (ввиду их меньшей иммуногенности), встречается редко, но, по данным L.P. Halamek, D.K. Stevenson (2002), в настоящее время ча­стота изоиммунизации по ним равна или даже превышает частоту аллосенсибилизации к D-антигену [3].

Патогенез. Эритроциты плода регулярно обнаруживают в кровотоке матери, начиная с 16-18 недель беременности. Непосредственно перед родами фетальные эритроциты можно найти в крови 75% беременных, как правило, количество их небольшое — 0,1-0,2 мл. Наи­более выраженная трансплацентарная транс­фузия происходит во время родов, но обычно опять-таки она невелика — 3-4 мл крови плода. Проникшие в кровоток матери эритроциты плода (даже в количестве 0,1 мл), имеющие D-антиген, отсутствующий у матери, приво­дят во время первой беременности к синтезу вначале Rh-антител, относящихся к иммуно­глобулинам класса М, которые через плаценту не проникают, а затем и антител класса IgG, которые уже могут проникать через плаценту. Во время беременности и из-за малого ко­личества эритроцитов у плода, а также из-за активных иммуносупрессорных механизмов первичный иммунный ответ у матери снижен,

но после рождения ребенка и в связи с большим количеством эритроцитов ребенка в кровотоке матери, проникших туда в родах, и из-за снятия иммуносупрессии происходит активный син­тез резус-антител. Именно поэтому введение экзогенных резус-антител (анти-О-иммуно- глобулин) в течение 24-72 ч после родов или аборта (D-антигены появляются у эмбриона в начале второго месяца гестационного воз­раста) — эффективный метод и снижения рез­ус-сенсибилизации, и частоты резус-ГБН. В странах, где такая профилактика проводится, резко снизилась частота резус-ГБН, например, в Великобритании — на 95%. Избыточный гемолиз эритроцитов при ГБН происходит в макрофагах печени, селезенки, костного моз­га, хотя при тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым. Неполные антиэритроцитарные антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса G, повреждают мем­брану эритроцита, приводя к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците. Измененные под действием антител эритроциты активно захватываются макрофагами перечисленных органов и преж­девременно гибнут. Образующееся большое количество НБ, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью, и развивается гипербилирубинемия. Если гемолиз не слиш­ком интенсивен при небольшом количестве поступающих материнских антител, печень достаточно активно выводит НБ, то у ребенка в клинической картине ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной выраженно­сти желтухи [3].

На первой неделе жизни (начало 3 суток) примерно у 60% доношенных и 80% недоно­шенных детей появляется физиологическая желтуха, при этом особое внимание следует уделять желтухе, появившейся в первые сутки жизни, что может указывать на её патоло­гический характер. В этом помогут данные анамнеза, являющиеся одними из критериев диагностики:

— положительный непрямой тест Кумбса у беременной женщины;

— желтуха у предыдущего ребенка, обуслов­ленная групповой (АВО) или Rh несовмести­мостью;

— ранние желтухи у предыдущих детей, анемии;

— прирост титра антител у Rh (-) женщины во время беременности;

— УЗ признаки водянки плода.

Среди клинических признаков ведущим является появление в первые 24 часа жизни ребенка желтухи (с проксимальной части тела), которая постепенно нарастает и спуска­

ется дистально. Это объясняется спецификой отложения билирубина в тканях. При этом необходимо оценить скорость и интенсивность нарастания желтухи. Основываясь на наруж­ном осмотре цвета кожи можно клинически определить локализацию желтухи при помощи Шкалы Крамера. Это необходимо для опреде­ления критерия «опасной желтухи» (табл. 1). Для этого в хорошо освещенном помещении у полностью раздетого ребенка слегка надавли­вают пальцем до уровня подкожно-жировой клетчатки, пока побледнение кожи не укажет ее основной цвет. Следует отметить, что у не­доношенных и гипотрофичных детей степень визуализации гипербилирубинемии менее вы­ражена. Среди других клинических признаков выделяют бледность кожных покровов, гепа- тоспленомегалию, отечный синдром.

N.B. Шкалу Крамера нельзя использовать, если ребенок получает фототерапию.

Диапазон уровня билирубина в сыворотке крови в зависимости от степени выраженности желтухи

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных (или эритобластоз) — одно из редких, но очень тяжелых заболеваний, при которых разрушаются и гибнут эритроциты. Гемолитическая болезнь возникает из-за несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или системе АВО (групповым антигенам)

Что такое гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) – это страшный сон любого неонатолога. При ГБН массово разрушаются эритроциты (красные клетки крови) новорожденного (или плода, если патология возникла еще во внутриутробном периоде). Гемолитическая болезнь новорожденных возникает из-за изосерологической несовместимости – то есть несовместимости с материнской кровью по резус-фактору или системе АВО (групповым антигенам). То есть иммунная система женщины воспринимает эритроциты плода как чужеродные элементы и вырабатывает антитела для их уничтожения.

Если не принять срочные меры, то заболевание может привести к тяжелым последствиям или даже смерти ребенка.

Причины гемолитической болезни новорожденных

Как мы уже сказали выше, причиной гемолитической болезни новорожденных становится несовместимость с материнской кровью по резус-фактору (в большинстве случаев) или по системе АВО (групповым антигенам). Конфликт крови матери и ребенка возникает в следующих случаях:

• У женщины с резус-отрицательной (Rh-) кровью развивается резус-положительный (Rh+) плод;
• У будущей матери кровь относится к 0(I) группе, а у ребенка – к А(II) либо В(III);
• Сенсабилизация матери до беременности (то есть она уже имеет повышенную чувствительность к компонентам крови – например, при резус-отрицательной крови ей переливали резус-положительную, выкидыши, аборты, роды). С каждой новой беременностью и родами риск развития гемолитической болезни новорожденных только увеличивается, особенно, если во время родов произошла отслойка плаценты или пришлось делать кесарево сечение;
• Нарушение барьерной функции плаценты.

Признаки гемолитической болезни новорожденных

Признаки гемолитической болезни новорожденных напрямую зависят от формы заболевания. Например, при отечной форме у ребенка возникают сильные отеки, кожа становится воскового цвета, резко снижен тонус мышц, дыхательная и сердечная функция угнетены. Живот становится раздутым, бочкообразным (из-за увеличения печени и селезенки).

При анемической форме кожа и слизистые становятся бледными, синюшными. Живот также увеличен.

При желтушной форме кожа ребенка становится ярко желтого (иногда даже апельсинового) цвета. Слизистые и склеры глаз также желтеют. Ребенок становится вялым, сонливым или наоборот – резко беспокойным. При ядерной желтухе мышцы приходят в сильный тонус, малыш выгибает спину, запрокидывая голову назад, при этом часто и пронзительно кричит и плачет.

Формы гемолитической болезни новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных имеет несколько форм, у каждой из которых своя симптоматика. Как мы уже указали выше, специалисты выделяют три клинические формы заболевания: отечную, анемическую и желтушную.

Отечная форма

Отечная форма является самой тяжелой и развивается еще тогда, когда малыш находится в утробе матери. Это может привести к выкидышу или преждевременным родам, а если ребенок все же родился живым, то состояние его крайне тяжелое. У него сильные отеки, тяжелая степень анемии (гемоглобин практически на нуле). Кожные покровы воскового цвета, тонус мышц резко снижен, дыхательная и сердечная функция угнетены. Живот сильно раздут, поскольку печень и селезенка значительно увеличены. В полости вокруг сердца, легких и брюшной полости может наблюдаться скопление жидкости, в крови сильно снижен уровень белка.

Анемическая форма

Анемическая форма считается самой легкой формой гемолитической болезни новорожденных и имеет наиболее благоприятный прогноз. У ребенка отмечается бледность кожных покровов и слизистых, снижение мышечного тонуса, увеличиваются в размерах печень и селезенка, нарастает анемия. При этом состоянию и жизни ребенка ничего не угрожает, при своевременном лечении симптомы быстро проходят.

Желтушная форма

Желтушная форма является самой распространенной. Она проявляется в первые 24 часа после рождения (иногда на вторые сутки), и постепенно ее симптомы нарастают. Кожные покровы ребенка желтеют (иногда даже становятся оранжевого, апельсинового оттенка), склеры и слизистые также становятся желтого цвета. Чем выше уровень билирубина в крови, тем хуже состояние малыша – он становится вялым, сонным, снижается мышечный тонус.

Также выделяют степени тяжести заболевания. Легкая форма ГБН выявляется только при незначительных симптомах или по результатам анализов. При среднетяжелой форме повышается билирубин в крови, но серьезной интоксикации еще нет. При тяжелой форме идет билирубиновое поражение ядер головного мозга (ядерная желтуха), отказывают дыхательная и сердечная функции.

Лечение гемолитической болезни новорожденных

Диагностика

Диагностика гемолитической болезни новорожденных начинается еще в дородовом периоде, чтобы исключить иммунный конфликт матери и плода. Определяется группа крови и резус-фактор матери и отца, если у матери отрицательный резус, то у нее уточняют, были ли ранее беременности, аборты, выкидыши, проводили ли ей переливание крови и т.д. Также во время беременности трижды определяют наличие противорезусных антител в динамике. Обязательно проводится УЗИ, поскольку ГБН можно заподозрить по следующим симптомам: утолщение плаценты, многоводие, увеличение печени и селезенки у плода.

После рождения гемолитическую болезнь новорожденных можно диагностировать по таким клиническим проявлением как: желтизна кожных покровов и слизистой, обесцвеченный кал и темная моча, анемия и гепатоспленомегалия.

Обязательно проводят анализ крови – ГБН можно диагностировать при уровне гемоглобина в крови ниже 150 г/л, увеличения уровня билирубина более 70 мкмоль/г в пупочном канатике и 310 — 340 мкмоль/г в остальной крови. При этом с каждым часом уровень билирубина в крови повышается. Также обязательно проводится исследование неполных антител с помощью пробы Кумбса и назначается консультация детского гематолога.

Современные методы лечения

Лечение гемолитической болезни новорожденных напрямую зависит от формы заболевания и степени его тяжести. В тяжелых случаях проводят переливание крови плоду внутриутробно. После рождения, при необходимости, также проводится заменное переливание крови, чтоб удалить свободный (непрямой) билирубин и предотвратить развитие осложнений. Также часто врачи применяют гемосорбцию и плазмаферез – так называемую «чистку крови».

— Самый распространенный метод лечения – фототерапия, когда новорожденного укладывают в кювез под лампу синего света с определенной длиной волны, это эффективно разрушает билирубин в коже.При выраженной анемии требуется переливание эритроцитарной массы. Инфузионная терапия проводится только в том случае, если имеются признаки обезвоживания ребенка. Желчегонная терапия может быть рекомендована только в случае развития синдрома холестаза, — объясняет врач-педиатр Елена Писарева.

Профилактика гемолитической болезни новорожденных в домашних условиях

До родов:

Главной профилактикой гемолитической болезни новорожденных является введение антирезусного иммуноглобулина на 28 неделе беременности и после родов (уже для последующей беременности). Именно иммуноглобулин блокирует выработку антител в организме матери.

— Главная профилактика гемолитической болезни новорожденных – это правильное ведение беременности. До родов это выявление противорезусных антител в крови женщины с отрицательным резусом (трижды за беременность). При этом огромное значение имеет не величина титра антител, а их динамика. При выявлении риска проводится анализ околоплодных вод на 34 неделе, — объясняет врач-педиатр Елена Писарева.

УЗИ-контроль позволяет подтвердить развитие гемолитической болезни плода: на это указывает утолщение плаценты, многоводие, увеличенные печень и селезенка плода.

После родов:

— После родов необходимо сдать анализ крови на билирубин, клинический анализ крови ребенку, проба Кумбса (выявление антирезусных и антиэритроцитарных антител), чтобы предупредить развитие заболевания, — объясняет специалист.

Клинические рекомендации при гемолитической болезни новорожденных

— В своей работе мы руководствуемся клиническими рекомендациями, утвержденными Министерством Здравоохранения Российской Федерации и одобренными Российским обществом неонатологов, и специалистами ассоциации перинатальной медицины. В современных рекомендациях четко прописаны показания к тому или иному методу лечения и техника его проведения. Например, там четко говорится, что применение Фенобарбитала и гепатопротекторов с целью лечения гемолитической болезни новорожденных недопустимо. Также хочется подчеркнуть, что в настоящее время отмена грудного вскармливания при ГБН не показана, — уточняет врач-педиатр Елена Писарева.

Популярные вопросы и ответы

На вопросы отвечает врач-педиатр клиники «Гайде» Елена Писарева.

К каким осложнениям и последствиям может привести гемолитическая болезнь новорожденных?

Последствия гемолитической болезни новорожденных могут отсутствовать вовсе, а могут быть довольно значительными. При несвоевременно начатом или неадекватном лечении желтушная форма ГБН может осложниться билирубиновой энцефалопатией и синдромом сгущения желчи. При достижении высоких цифр непрямой билирубин способен проникать через гематоэнцефалический барьер и поражать головной мозг. В результате развивается билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха. Чаще она развивается на 3 — 6 сутки жизни. Появляется сонливость и вялость ребенка, отмечается снижение мышечного тонуса, появляется монотонный крик, судороги, выбухание большого родничка, рвоты и срыгивания. При ядерной желтухе у выживших деток может отмечаться нарушение интеллекта вплоть до идиотии, нарушение физического развития, ДЦП, глухота, нарушения речи.

При поражении печени в крови повышается также уровень прямого билирубина, развивается сгущение желчи, застой ее в желчных протоках и реактивный гепатит. Тогда желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличивается в размерах, увеличивается интенсивность окраски мочи.

Нужно ли родителям перед планированием беременности пройти специальное обследование, чтобы исключить гемолитическую болезнь новорожденных?

Исключить заболевание не получится, единственный способ сделать это – подбирать себе подходящего партнера по группе крови и резус-фактору, но в жизни это редко возможно. Конечно же, стоит заранее знать группу крови и резус мамы, чтоб оценить вероятность развития заболевания, также имеют значение предыдущие беременности, аборты, переливания крови – обо всем этом необходимо рассказать своему врачу. Важно проходить все необходимые обследования вовремя беременности, чтоб вовремя заметить развивающуюся проблему и помочь ребенку.

Читайте также:

  
• Склеротический атрофический лишай
  
• Цитология (гистология) биопсии наружного уха при воспалении и опухоли
  
• Энтеробиоз
  
• Нарушения эритропоэза. Опухолевые метастазы и эритропоэз.
  
• Дефекты мышц