Предсердные ритмы. Атриовентрикулярный ритм

Обновлено: 26.04.2024

Сердце человека в нормальных условиях бьется ровно и регулярно. Частота сердцебиения в минуту при этом составляет от 60 до 90 сокращений. Данный ритм задается синусовым узлом, который называется также водитель ритма. В нем имеются пейсмекерные клетки, от которых возбуждение передается далее на другие отделы сердца, а именно на атрио-вентрикулярный узел, и на пучок Гиса непосредственно в ткани желудочков.

Данное анатомо-функциональное разделение важно с позиции типа того или иного нарушения, потому что блок для проведения импульсов или ускорение проведения импульсов могут возникнуть на любом из этих участков.

Нарушения ритма сердца и его проводимости носят название аритмий и представляют собой состояния, когда сердечный ритм становится меньше нормы (менее 60 в минуту) или больше нормы (более 90 в минуту). Также аритмией является состояние, когда ритм является нерегулярным (неправильным, или несинусовым), то есть исходит из любого участка проводящей системы, но только не из синусового узла.

Классификация

Все нарушения ритма и проводимости классифицируются следующим образом:

Нарушения ритма сердца.
Нарушения проводимости по сердцу.

В первом случае, как правило, происходит ускорение сердечного ритма и/или нерегулярное сокращение сердечной мышцы. Во втором же отмечается наличие блокад различной степени с урежением ритма или без него.

В целом к первой группе относятся нарушение образования и проведения импульсов:

В синусовом узле, проявляющееся синусовой тахикардией, синусовой брадикардией и синусовой аритмией — тахиаритмией или брадиаритмией.
По ткани предсердий, проявляющееся предсердной экстрасистолией и пароксизмальной предсердной тахикардией.
По атрио-вентрикулярному соединению (АВ-узлу), проявляющееся атриовентрикулярной экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией.
По волокнам желудочков сердца, проявляющееся желудочковой экстрасистолией и пароксизмальной желудочковой тахикардией.
В синусовом узле и по ткани предсердий или желудочков, проявляющееся трепетанием и мерцанием (фибрилляцией) предсердий и желудочков.

Ко второй группе нарушений проводимости относятся блокады на пути проведения импульсов , проявляющиеся синоатриальной блокадой, внутрипредсердной блокадой, атриовентрикулярной блокадой 1, 2 и 3 степеней и блокадой ножек пучка Гиса.

Причины аритмии сердца

Причины аритмии (возникновения нарушений ритма сердца) настолько многообразны, что перечислить абсолютно все является очень трудной задачей. Тем не менее, во многих случаях именно от причины аритмии зависит ее безопасность для жизни больного, дальнейшая тактика лечения.

Предложено множество различных классификаций причин аритмии, однако ни одна из них в настоящее время не является общепринятой. Наиболее приемлемой для пациента мы считаем следующую классификацию. Она основывается на признаке наличия или отсутствия у больного первичного заболевания сердца. Если имеется заболевание сердца, аритмию называют органической, а если заболевания сердца нет — неорганической. Неорганические аритмии принято также называть функциональными.

Органические аритмии

К органическим аритмиям относятся:

Аритмии, возникающие при ишемической болезни сердца (инфаркте миокарда, стенокардии). В основе возникновения аритмии лежит повреждение сердечной мышцы. Оно затрудняет правильное распространение электрических импульсов по проводящей системе сердца. Иногда повреждение может затрагивать даже клетки основного водителя ритма — синусового узла. На месте погибших клеток формируется рубец из соединительной ткани (кардиосклероз), которая не способна выполнять функции здорового миокарда. Это, в свою очередь, приводит к формированию аритмогенных очагов и появлению нарушений ритма и проводимости.
Нарушения ритма, возникающие после воспалительного процесса в сердечной мышце — миокардита. Как следствие после перенесения воспаления также происходит замещение миокарда соединительной тканью (кардиосклероз).
Аритмии, наблюдающиеся при кардиомиопатиях. По невыясненной пока причине клетки миокарда повреждаются, нарушается насосная функция сердца, развивается сердечная недостаточность. Кроме того, очень часто присоединяются различные нарушения ритма.
Аритмии, появляющиеся при различных пороках сердца (врождённых и приобретенных в течение жизни). Необходимо отметить, что бывают врожденные первичные заболевания самой проводящей системы сердца.

Функциональные аритмии

Это также достаточно большая группа, включающая:

Чрезмерной активации симпатического тонуса способствуют стресс, сильные эмоции, интенсивная умственная или физическая работа, курение, употребление алкоголя, крепких чая и кофе, острой пищи. Возникающие в эти моменты аритмии называют симпатозависимыми. Нередко такие нарушения ритма возникают у больных с неврозами. Активация симпатического тонуса происходит также при заболеваниях щитовидной железы, при интоксикации, лихорадочных состояниях, заболеваниях крови.
Другую группу составляют вагозависимые аритмии (от лат. nervus vagus — блуждающий нерв). У таких больных перебои в работе сердца возникают ночью. К усилению парасимпатического влияния на сердце и, соответственно, к появлению вагозависимых нарушений ритма могут приводить заболевания желудочно-кишечного тракта: кишечника, желчного пузыря, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, заболевания мочевого пузыря. В больных органах формируются рефлексы, в результате которых повышается активность блуждающего нерва.

Одинаково ли проявляются нарушения ритма сердца?

Все нарушения ритма и проводимости клинически проявляют себя по разному у разных пациентов. Часть больных никаких симптомов не ощущает и узнает о патологии только после планового проведения ЭКГ. Эта часть больных незначительна, так как в большинстве случаев пациенты отмечают явную симптоматику.

Так, для нарушений ритма, сопровождающихся учащенным сердцебиением (от 100 до 200 ударов в мин), особенно для пароксизмальных форм, характерно резкое внезапное начало и перебои в сердце, нехватка воздуха, болевой синдром в области грудины.

Некоторые нарушения проводимости, например пучковые блокады, ничем не проявляются и распознаются только на ЭКГ. Синоатриальная и атрио-вентрикулярная блокады первой степени протекают с незначительным урежением пульса (50-55 в мин), из-за чего клинически могут проявляться лишь незначительной слабостью и повышенной утомляемостью.

Блокады 2 и 3 степени проявляются выраженной брадикардией (меньше 30-40 в мин) и характеризуются кратковременными приступами потери сознания.

Кроме этого, любое из перечисленных состояний может сопровождаться общим тяжелым состоянием с холодным потом, с интенсивными болями в левой половине грудной клетки, снижением артериального давления, общей слабостью и с потерей сознания. Эти симптомы обусловлены нарушением сердечной гемодинамики и требуют пристального внимания со стороны врача.

Разновидности аритмий

Большинство людей под аритмией подразумевает беспорядочные сокращения сердечной мышцы («сердце бьется, как захочет»). Однако это не совсем так. Врач этот термин использует при любом нарушении сердечной деятельности (урежение или учащение пульса), поэтому виды аритмий можно представить следующим образом:

Синусовая аритмия , которая может быть связана с циклами дыхательной деятельности (учащение ритма на вдохе и урежение его на выдохе) или возникать независимо от дыхания, но указывать на какую-то сердечно-сосудистую патологию (ИБС в пожилом возрасте) или быть следствием вегетативной дисфункции, например, у подростков. Этот вид аритмии безобиден и специальных лечебных мероприятий не требует. На ЭКГ отмечается разница между сердечными циклами (> 0,05 с).
Синусовая тахикардия устанавливается в виде диагноза, если частота сердечного ритма превышает 90 уд/мин, разумеется, без видимых на то причин (бег, физические упражнения, волнение). Обычно при такой тахикардии ЧСС не превышает 160 ударов в минуту в спокойных условиях и лишь при интенсивной нагрузке может доходить до 200 ударов. Вызывают ее многие факторы, связанные с патологическими процессами в организме, поэтому и лечение такой тахикардии направлено на основную болезнь.
Синусовую брадикардию характеризует правильный, но замедленный синусовый ритм (менее 60 уд/мин), связанный с понижением автоматизма синусового узла и возникающий в результате чрезмерных физических нагрузок (у спортсменов-профессионалов), патологических изменений (не обязательно сердечно-сосудистых, например, язвенная болезнь), приема некоторых лекарственных препаратов (наперстянка, противоаритмические и гипотензивные средства). Терапия также направлена на ликвидацию причины, вызвавшую брадикардию, то есть, на основную болезнь.
Экстрасистолия , возникающая при преждевременном возбуждении и сокращении какого-то одного отдела сердца или всех сразу, поэтому в зависимости от того, где, в каком месте образовался импульс, нарушивший нормальную последовательность сердечных сокращений, экстрасистолии делят на предсердные, желудочковые и вышедшие из атриовентрикулярного узла. Экстрасистолическая аритмия опасна, если она групповая, ранняя и частая, поскольку представляет угрозу для гемодинамики, а в результате может «перерасти» в желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, что будет иметь серьезные последствия. При инфаркте миокарда экстрасистолическая аритмия регистрируется в 100% случаев.
Пароксизмальная суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия , развивающаяся внезапно и также внезапно прекращающаяся, отличается правильной строгой ритмичностью, хотя частота сокращений может достигать 250 уд/мин. К таким тахикардиям относятся: предсердная тахикардия, АВ-узловая тахикардия и тахикардия при WPW-синдроме.
Аритмии, связанные с нарушением проводимости (блокады) обычно хорошо регистрируются на ЭКГ, являются спутником и симптомом различной патологии и лечатся путем воздействия на основное заболевание. Блокады, дающие довольно часто (синоаурикулярная и атриовентрикулярная) брадикардию (40 ударов в минуту и ниже), считаются опасными для жизни и требуют установки кардиостимулятора, который компенсирует сердечную деятельность.
Фибрилляция предсердий, по частоте возникновения следует сразу за экстрасистолией и держит 2 место по распространенности. Она характеризуется формированием возбуждения и сокращения только в отдельных участках (волокнах) предсердия, когда эти процессы отсутствуют в целом. Такое хаотичное и беспорядочное возбуждение отдельных волокон препятствует прохождению импульсов в атриовентрикулярный узел, а также в желудочки, до которых единичные импульсы все же добираются, вызывают там возбуждение, отвечающее беспорядочными сокращениями.

По частоте сердечного ритма различают 3 формы мерцательной аритмии:

ЧСС менее 60 уд/мин – брадисистолическая;
60-100 уд/мин – нормосистолическая;
Частота сердечных сокращений превышает 100 уд/мин – тахисистолическая.

На ЭКГ при МА зубец Р не регистрируется, потому что нет возбуждения предсердий, а определяются только предсердные волны f (частота 350-700 в минуту), которые отличаются нерегулярностью, различием формы и амплитуды, что придает электрокардиограмме своеобразный вид.

Причиной МА могут быть:

Органическое поражение сердечной мышцы;
Возрастные изменения (ишемическая болезнь сердца, часто в сочетании с артериальной гипертензией);
У лиц молодого возраста: ревматизм, клапанные пороки (стеноз митрального клапана, аортальный порок);
Нарушения функции щитовидной железы;
Врожденная патология (пороки сердца);
Острая и хроническая сердечная недостаточность;
Инфаркт миокарда;
Острое легочное сердце;
Миокардит, перикардит;
Кардиомиопатия.

Частота встречаемости трепетания предсердий (ТП) в 20-30 раз ниже, чем МА. Для него также характерны сокращения отдельных волокон, но меньшая частота предсердных волн (280-300 в минуту). На ЭКГ предсердные волны имеют большую амплитуду, чем при МА.

Интересно, что на одной ЭКГ можно видеть переход мерцания в трепетание и наоборот.

Причины возникновения трепетания предсердий аналогичны причинам формирования мерцания.

Симптомы мерцания и трепетания часто отсутствуют вообще, но иногда отмечаются некоторые клинические проявления, вызванные беспорядочной деятельностью сердца или симптомы основного заболевания, В общем, яркой клинической картины такая патология не дает.

Синдром слабости синусового узла

Эта патология возраст не выбирает, однако предпочитает определенные условия:

Поражения миокарда при ИБС и миокардитах;
Интоксикацию лекарствами, которые больные подолгу принимают от аритмии или необоснованно повышают дозировку, что случается, если человек, считая, что он все знает о своей болезни, начинает лечиться самостоятельно, без участия врача;
Инфаркт миокарда;
Нарушение кровообращения различного происхождения.

Заподозрить синдром слабости синусового узла можно по характерным для него признакам:

Выраженной упорной синусовой брадикардии, которая не реагирует на атропин и физическую нагрузку;
Появлению (периодами) синоаурикулярной блокады, во время которой могут наблюдаться эктопические (несинусовые, замещающие) ритмы;
Внезапным исчезновением нормального (синусового) ритма на очень короткий период и замещение его эктопическим на этот промежуток времени;
Периодическим чередованиям брадикардии и тахикардии, которые называются «синдромом тахикардии-брадикардии».

Последствием синдрома дисфункции синусового узла является внезапное возникновение приступа Адамса-Морганьи-Стокса и асистолия (остановка сердечной деятельности).

Медикаментозное лечение этого синдрома сводится к применению атропина, изадрина, препаратов белладонны. Однако, учитывая, что эффект от консервативного лечения, как правило, небольшой, больным показана имплантация постоянного кардиостимулятора.

Атриовентрикулярная (АВ) блокада — нарушение проведения возбуждения в желудочки из предсердий, с задержкой или прекращением проведения импульса. Она зачастую является спутницей воспалительных и дегенеративных процессов, происходящих в сердечной мышце, инфаркта миокарда или кардиосклероза. Повышенный тонус блуждающего нерва тоже играет определенную роль в формировании атриовентрикулярной блокады.

Атриовентрикулярная блокада, являясь последствием органических поражений сердца, сама дает еще худшие осложнения, в результате которых значительно возрастает опасность летального исхода. Если атриовентрикулярная блокада 1 ст. лечится путем воздействия на основное заболевание, то АВ блокада может переходить в полную, что нарушает кровоснабжение жизненно важных органов, которое приводит к развитию сердечной недостаточности. А это уже плохое последствие, поэтому лечение откладывать нельзя, больного госпитализируют и назначают препараты, стимулирующие сердечную деятельность в инъекционных растворах с постоянным наблюдением за состоянием пациента. Если брадикардия резко выраженная, отмечается тяжелая сердечная недостаточность, больному в экстренном порядке имплантируют искусственный водитель ритма.

Нарушения ритма сердца

Аритмия сердца - патологическое состояние, при котором происходят нарушения частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца. Аритмия — любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового. При аритмии нарушается нормальная сократительная активность сердца, что может привести к целому ряду серьёзных осложнений. Термин «аритмия» объединяет различные по механизму, клиническим проявлениям и прогностическому значению нарушения образования и проведения электрического импульса.

Наиболее частые причины нарушений сердечного ритма и проводимости:

Кардиальные причины:
- ИБС;
- сердечная недостаточность;
- кардиомиопатия;
- пороки сердца (приобретенные, врожденные);
- миокардиты;
- пролапс митрального клапана.
Лекарственные воздействия:
- сердечные гликозиды;
- антиаритмические препараты (проаритмическое действие);
- диуретики;
- симпатомиметики.
Электролитные нарушения
Токсические воздействия:
- курение;
- алкоголь;
- тиреотоксикоз.
Идиопатические аритмии

В основе нарушений ритма сердца лежит изменение условий формирования возбуждения сердечной мышцы или аномалия путей его распространения. Аритмии могут быть вызваны как функциональными нарушениями, так и тяжёлыми органическими поражениями сердца. В некоторых случаях причиной нарушений сердечного ритма являются врождённые особенности проводящей системы сердца. Определённую роль в возникновении аритмии играет состояние нервной системы. Например, психическое, эмоциональное напряжение вызывает изменения в темпе, а зачастую — и в ритме сердечных сокращений, в том числе, и здоровых людей. Аритмия нередко возникает у людей с заболеваниями центральной и вегетативной нервной системы.

Разные заболевания, сопровождающиеся нарушением анатомической структуры сердца или происходящих в нем обменных процессов, вызывают различные по продолжительности и характеру виды аритмии, и установить диагноз может только врач, выводы которого основываются на клинико-электрокардиографических данных.

Симптомы аритмий

Достаточно часто пациенты не ощущают наличие аритмий. В этих случаях аритмия выявляется при обычном диспансерном обследовании. Однако у многих пациентов возникают различные ощущения в грудной клетке, которые чаще всего включают:

ощущение сердцебиения и перебоев в груди;
очень частое биение сердца;
чрезвычайно медленное биение сердца («замирание» сердца);
боли в груди;
головокружение;
потерю сознания или ощущение, близкое к обмороку.

Классификация аритмий

1. Нарушения автоматизма:

а) номотопные (водитель ритма — в синусовом узле):

б) гетеротопные (водитель ритма — вне синусового узла):

нижнепредсердный ритм;
атриовентрикулярный ритм;
идиовентрикулярный ритм.

2. Нарушения возбудимости:

по источнику: предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые;
по количеству источников: монотопные, политопные;
по времени возникновения: ранние, интерполированные, поздние;
по частоте: единичные (до 5 в минуту), множественные (более 5 в минуту), парные, групповые;
по упорядоченности: неупорядоченные, аллоритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия).

б) пароксизмальные тахикардии (предсердная, АВ, желудочковая)

3. Нарушения проводимости:

а) увеличение проводимости (WPW синдром);
б) уменьшение проводимости (блокады: синоаурикулярная, внутрипредсердная, АВ, блокада ножек пучка Гиса).

4. Смешанные (трепетание/мерцание предсердий, желудочков)

Диагностика

ЭКГ является основным методом диагностики аритмий. Однако не всегда можно выявить аритмию при снятии ЭКГ покоя. В таких случаях в клинике «К+31» проводится суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское мониторирование). Часть аритмий провоцируется физической нагрузкой, в таких случаях для их диагностики используются нагрузочные пробы (тредмил).

Осложнения

Ряд нарушений ритма может привести к развитию тяжелых осложнений. При неправильном ритме сокращений в сердце замедляется кровоток, что приводит к формированию тромбов в предсердиях. При отсутствии адекватной терапии эти тромбы могут разносится с током крови по организму, приводя к закупорке артерий головного мозга (инсульту), артерий кишечника, нижних конечностей. Длительное существование некоррегируемой аритмии часто приводит к развитию сердечной недостаточности.

Лечение аритмий

если аритмия является следствием какого либо заболевания (например, тиреотоксикоза), наши доктора проводят терапию основного заболевания;
назначаются антиаритмические препараты (влияющие на проводящую систему сердца, а также на различные ионные каналы).

Для предотвращения развития осложнений рекомендуется динамическое наблюдения врача-кардиолога за пациентом даже в период ремиссии.

Предсердные ритмы. Атриовентрикулярный ритм

Нарушения ритма сердца и его проводимости носят название аритмий и представляют собой состояния, когда сердечный ритм становится меньше нормы (менее 60 в минуту) или больше нормы (более 80 в минуту). Также аритмией является состояние, когда ритм является нерегулярным (неправильным, или несинусовым), то есть исходит из любого участка проводящей системы, но только не из синусового узла.

Разные виды нарушений ритма встречаются в разном процентном соотношении:

Так, согласно статистике, львиную долю среди нарушений ритма с наличием основной сердечной патологии составляют предсердная и желудочковая экстрасистолия, которые встречаются в 85% случаев у пациентов с ИБС.
На втором месте по частоте пароксизмальная и постоянная форма мерцания предсердий, которая встречается в 5% случаев у лиц старше 60 лет и в 10% случаев у лиц старше 80 лет.

Тем не менее, еще чаще встречаются нарушения работы синусового узла, в частности, тахикардия и брадикардия, возникшие без патологии сердца. Наверное, каждый житель планеты испытывал учащенное сердцебиение, вызванное нагрузкой или эмоциями. Поэтому эти виды физиологических отклонений статистической значимости не имеют.

Классификация

Все нарушения ритма и проводимости классифицируются следующим образом:

Нарушения ритма сердца.
Нарушения проводимости по сердцу.

В синусовом узле, проявляющееся синусовой тахикардией, синусовой брадикардией и синусовой аритмией — тахиаритмией или брадиаритмией.

По ткани предсердий, проявляющееся предсердной экстрасистолией и пароксизмальной предсердной тахикардией,

По атрио-вентрикулярному соединению (АВ-узлу), проявляющееся атриовентрикулярной экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией,

По волокнам желудочков сердца, проявляющееся желудочковой экстрасистолией и пароксизмальной желудочковой тахикардией,

В синусовом узле и по ткани предсердий или желудочков, проявляющееся трепетанием и мерцанием(фибрилляцией) предсердий и желудочков.

Причины нарушений сердечного ритма

Нарушения ритма могут быть обусловлены не только серьезной патологией сердца, но и физиологическими особенностями организма. Так, например, синусовая тахикардия может развиться при быстрой ходьбе или беге, а также после занятий спортом или после сильных эмоций. Дыхательнаябрадиаритмия является вариантом нормы и заключается в учащении сокращений при вдохе и урежении сердцебиения при выдохе.

Однако, такие нарушения ритма, которые сопровождаются мерцательной аритмией (мерцанием и трепетанием предсердий), экстрасистолией и пароксизмальными видами тахикардий, в подавляющем большинстве случаев развиваются на фоне болезней сердца или других органов.

Заболевания,при которых возникают нарушения ритма

Патология сердечно-сосудистой системы, протекающая на фоне:

Ишемической болезни сердца, в том числе стенокардии, острых и перенесенных инфарктов миокарда,
Артериальной гипертонии, особенно с частыми кризами и длительно существующей,
Пороков сердца,
Кардиомиопатий(структурных изменений нормальной анатомии миокарда) вследствие вышеперечисленных заболеваний.

Внесердечные заболевания:

Желудка и кишечника, например, язва желудка, хронический холецистит и др,
Острые отравления,
Активная патология щитовидной железы, в частности гипертиреоз (повышенная секреция гормонов щитовидной железы в кровь),
Обезвоживание и нарушения электролитного состава крови,
Лихорадка, сильное переохлаждение,
Отравление алкоголем,
Феохромоцитома — опухоль надпочечников.

Кроме этого, выделяют факторы риска, способствующие появлению нарушений ритма:

Ожирение,
Вредные привычки,
Возраст более 45 лет,
Сопутствующая эндокринная патология.

Одинаково ли проявляются нарушения ритма сердца?

Так, для нарушений ритма, сопровождающихся учащенным сердцебиением (от 100 до 200 вмин), особенно для пароксизмальных форм, характерно резкое внезапное начало и перебои в сердце, нехватка воздуха, болевой синдром в области грудины.

Некоторые нарушения проводимости, например пучковые блокады, ничем не проявляются и распознаются только на ЭКГ. Синоатриальная и атрио-вентрикулярная блокады первой степени протекают с незначительнымурежением пульса (50-55 в мин), из-за чего клинически могут проявляться лишь незначительной слабостью и повышенной утомляемостью.

Блокады 2 и 3 степени проявляются выраженной брадикардией (меньше 30-40 вмин) и характеризуются кратковременными приступами потери сознания, называемыми приступами МЭС.

Как диагностировать патологию?

Установление диагноза нарушения ритма не представляет труда, если пациент предъявляет типичные жалобы. До первичного осмотра врача пациент может самостоятельно подсчитать у себя пульс и оценить те или иные симптомы.

Однако непосредственно вид нарушений ритма устанавливается только врачом после проведения ЭКГ, так как у каждого вида свои признаки на электрокардиограмме.

Кроме ЭКГ, которое может быть выполнено уже по приезду бригады медицинской скорой помощи на дому у пациента, могут понадобиться дополнительные методы обследования. Они назначаются в поликлинике, если пациент не был госпитализирован стационар, или в кардиологическом (аритмологическом) отделении стационара, если у пациента были показания для госпитализации. В большинстве случаев пациенты госпитализируются, потому что даже легкое нарушение сердечного ритма может стать предвестником более серьезного, жизнеугрожающего нарушения ритма. Исключение составляет синусовая тахикардия, так как она часто купируется с помощью таблетированных препаратов еще на догоспитальном этапе, и угрозы для жизни в целом не несет.

Из дополнительных методов диагностики обычно показаны следующие:

Мониторирование артериального давления и ЭКГ в течение суток (по Холтеру),
Пробы с физической нагрузкой (ходьба по лестнице, ходьба на беговой дорожке — тредмил-тест, езда на велосипеде — велоэргометрия),
Чрезпищеводная ЭКГ для уточнения локализации нарушения ритма,
Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) в случае, когда нарушение ритма не удается зарегистрировать с помощью стандартной кардиограммы, и приходится простимулировать сердечные сокращения и спровоцировать нарушение ритма, чтобы выяснить его точный тип.

В некоторых случаях может потребоваться проведение МРТ сердца, например, если у пациента подозреваются опухоль сердца, миокардит или рубец после инфаркта миокарда, не отражающийся на кардиограмме. Такой метод, как УЗИ сердца, или эхокардиоскопия, является обязательным стандартом исследования для пациентов с нарушением ритма любого происхождения.

Лечение нарушений ритма

Терапия нарушений ритма и проводимости различается в зависимости от вида и от причины, вызвавшей его.

Так, например, в случае ишемической болезни сердца пациент получает нитроглицерин, препараты, разжижающие кровь (тромбоАсс, аспирин кардио) и средства для нормализации повышенного уровня холестерина в крови (аторвастатин, розувастатин). При гипертонии оправдано назначение гипотензивных препаратов (эналаприл, лозартан и др). При наличии хронической сердечной недостаточности назначаются мочегонные препараты (лазикс, диакарб, диувер, верошпирон) и сердечные гликозиды (дигоксин). Если у пациента имеется порок сердца, ему может быть показана хирургическая коррекция порока.

Вне зависимости от причины, неотложная помощь при наличии нарушений ритма в виде мерцания предсердий или пароксизмальной тахикардии, заключается во введении пациенту ритмовосстанавливающих (антиаритмиков) и ритмоурежающих препаратов. К первой группе относятся такие препараты, как панангин, аспаркам, новокаинамид, кордарон, строфантин для внутривенного введения.

При желудочковой тахикардии внутривенно вводится лидокаин, а при экстрасистолии — беталок в виде раствора.

Синусовая тахикардия может быть купирована приемом анаприлина под язык или эгилока (конкора, коронала и др) внутрь в таблетированной форме.

Брадикардия и блокады требуют совершенно иного лечения. В частности, внутривенно пациенту вводятся преднизолон, эуфиллин, атропин, а при низком уровне артериального давления — мезатон и допамин вкупе с адреналином. Эти препараты «разгоняют» сердечный ритм и заставляют сердце сокращаться чаще и сильнее.

Прогноз нарушений ритма при отсутствии осложнений и при отсутствии органической патологии сердца благоприятный. В противном же случае прогноз определяется степенью и тяжестью основной патологии и видом осложнений.

Предсердные ритмы. Атриовентрикулярный ритм

Предсердные ритмы. Автоматические центры в предсердиях могут продуцировать эктопические ритмы при понижении сннусовогс автоматизма или повышении автоматизма предсердных центров. Частота сокращений при предсердных ритмах обычно близка к частоте синусового ритма, однако может быть предсердная брадикардия (реже 50 сокращений в 1 мин) и предсердная тахикардия (более 90 сокращений в 1 мин). Иногда непароксизмальная предсердная тахикардия достигает большой частоты (до 150 и более сокращений в 1 мин).

Основным электрокардиографическим признаком предсердного ритма является изменение формы, амплитуды или направления зубца Р (по сравнению с синусовым Р) при его расположении перед комплексом QRS и относительно укороченной продолжительности интервала Р—Q. Желудочковый комплекс обычно не изменяется. При этих видах предсердного ритма в стандартных и грудных отведениях зубец Р может быть как положительным, так и отрицательным.
При правопредсердном верхнепереднем ритме отмечается отрицательный зубец Pv1-4. Вектор Р направлен вниз, влево и кзади.

Если источником являются заднебоковые отделы правого предсердия, то отрицательный зубец Р будет во II, III, aVF отведениях, а в aVR — двухфазный (—, +). Вектор Р направлен вверх, влево и слегка кпереди. Этот ритм называют нижнезадним правопредсердным.

При источнике ритма из нижних отделов передней стенки правого предсердия зубец Р отрицательный во II, III, aVF отведениях, а также в V1, 2. Вектор Р направлен вверх, влево и кзади. Этот вариант эктопического ритма обозначают как нижнепередний правопредсердный.
Ритм коронарного синуса характеризуется укорочением интервала Р—Q менее 0,12 с. Зубец Р в aVF, II и III отведениях отрицательный.

Левопредсердный ритм может быть из нижней части задней стенки левого предсердия и характеризуется наличием отрицательного зубца Р в aVF, II и III отведениях, а также в грудных отведениях V1-6. В этом случае в отведении V1 будет особая форма положительного зубца Р — «щит и меч» или «лук и стрела». Вектор Р направлен вправо, вверх и кпереди.
При левопредсердном задневерхнем ритме отмечается отрицательный зубец Р 1, aVL , положительный РII,III и положительный Рv1 типа «щит и меч».

Атриовентрикулярный ритм (ритм из атриовентрикулярного соединения). Атриовеитрикулярным называют ритм, при котором центр сердечного автоматизма, то есть руководство всем сердечным ритмом, временно переходит от синусно-предсердного узла к так называемому «атриовентрикулярному соединению» (нижний отдел предсердно-желудочкового узла и верхняя часть предсердно-желудочкового пучка). Последнее в этих случаях становится водителем ритма. Причина возникновения атриовентрикулярного ритма — чаще всего поражение синусно-предсердного узла функционального или органического характера. Согласно экспериментальным работам И. А. Черногорова (1961), узловой ритм возникает вследствие торможения функции синусно-предсердного узла с последующим проявлением автоматизма атриовентрикулярного соединения или вследствие периэлектротонического влияния со стороны этого узла в период его торможения (например, при синоаурикулярной блокаде). Однако может быть и повышение автоматизма атриовентрикулярного соединения.

Автоматизм атриовентрикулярного соединения выражается или в виде отдельных выскакивающих сокращений, пли в виде более длительного атриовентрикулярного ритма.
Сущность этого эктопического ритма заключается в том, что возбуждение, возникнув в атриовентрикулярном соединении, направляется одновременно вверх к предсердиям и вниз к желудочкам. В желудочках этот импульс проводится в нормальном (ортоградном) направлении через предсердно-желудочковый пучок сверху вниз, а на предсердия он распространяется в обратном (ретроградном) направлении снизу вверх, в результате чего на ЭКГ в отведениях II, III, aVF появляется отрицательный зубец Р (к минусу осей отведений II, III). В зависимости от скорости ретроградного и ортоградного распространения возбуждения в одних случаях атриовентрикулярный импульс достигает предсердий и желудочков одновременно, в других — импульс вначале достигает желудочки, затем предсердия.

Этим обусловливается та или иная последовательность их сокращений. На ЭКГ в первом случае зубца Р нет, так как он совпадает по времени с комплексом QRS. Этот ритм называют атриовентрикулярный ритмом с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Во втором случае отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS — между этим комплексом и зубцом Т. Инверсия зубиа Р происходит вследствие ретроградного возбуждения предсердий снизу вверх, то есть к отрицательному полюсу отведений II, III, aVF. Именно в этих отведениях зубец Р становится отрицательным. Этот ритм называют атриовентрккулярным с первоначальным возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий. Различие в положении зубца Р и комплекса QRS М. Г. Удельной (1964) объясняет особенностями условий ретроградной проводимости между предсердно-желудочковым узлом и предсердиями.

Электрокардиографическая картина атриовентрикулярного ритма определяется отсутствием зубца Р или наличием отрицательного зубца Р после комплекса QRS. Желудочковый комплекс чаще не изменен (QRS нормальной формы и ширины — суправентрикулярная форма), так как возбуждение на желудочки распространяется от атриовентрикулярного соединения вниз, в нормальном физиологическом направлении, одновременно по всем основным ветвям предсердно-желудочкового пучка. Однако нередко желудочковый комплекс может быть слегка или значительно деформирован вследствие неполной или полной блокады ветвей предсердно-желудочкового пучка (абберантная форма QRS).

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Эктопические суправентрикулярные ритмы

Различные ритмы могут происходить из суправентрикулярных очагов (обычно в предсердиях). Диагностируется по электрокардиографии. Многие случаи являются бессимптомными и лечения не требуют.

Включая эктопические суправентрикулярные ритмы

Полифокусная предсердная тахикардия

Непароксизмальная узловая тахикардия

Миграция предсердного водителя ритма

Предсердная экстрасистолия

Предсердные экстрасистолы (ПЭ), или преждевременные сокращения предсердий (ПСП), – часто встречающиеся эпизодические сокращения. Они могут возникать у здоровых людей с или без провоцирующих факторов (например, кофе, чай, алкоголь, псевдоэфедрин) или могут быть симптомом сердечно-легочной патологии. Они распространены у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами. Прочитайте дополнительные сведения

Предсердная экстрасистолия (ПЭ).

В отведении II, после 2 синусового сокращения, Т волна деформирована вследстсвие ПЭ. Из-за того, что ПЭ возникает раньше относительно цикла синусового ритма, водитель ритма синусового узла перезапускается, и пауза, меньшая, чем полная компенсаторная, предшествует следующему синусовому сокращению.

ПЭ могут проводиться на желудочки нормально, аберрантно или могут не проводиться, обычно после ПЭ следует неполная компенсаторная пауза. Аберрантно проведенные ПЭ (обычно с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса) следует отличать от преждевременных сокращений желудочкового происхождения.

Предсердные выскальзывающие сокращения – эктопические предсердные сокращения которые возникают на фоне длинных пауз синусового ритма или синус-ареста. Они могут быть одиночными или множественными; выскальзывающие комплексы из одного фокуса могут образовывать продолжительный ритм, называемый эктопическим предсердным ритмом. Частота сердечных сокращений обычно медленнее, морфология Р-зубца, как правило, отлична от синусового ритма, и PR-интервал слегка короче, чем при синусовом ритме.

Предсердная тахикардия

Предсердная тахикардия – регулярный ритм, обусловленный последовательной быстрой активацией предсердий из одного предсердного очага. Частота сердечных сокращений обычно от 150 до 200 уд/минуту; однако при очень быстром предсердном ритме дисфункции атриовентрикулярного (АВ) узла или при дигиталисной интоксикации может иметь место АВ–блокада Атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная (АВ) блокада – частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам. Наиболее частой причиной является идиопатический фиброз или склероз проводящей. Прочитайте дополнительные сведения Предсердная тахикардия – наименее частая форма (5%) наджелудочковых тахикардий и обычно возникает у пациентов со структурной патологией сердца. Другими причинами являются: раздражение ткани предсердий (например, перикардит Перикардит Перикардит – воспаление перикарда, часто ассоциирующееся с накоплением жидкости в полости перикарда. Перикардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы такие же как и у других видов тахикардий (например, слабость, головокружение, ощущение сердцебиения и реже – обмороки).

Диагноз основан на анализе электрокардиограммы (ЭКГ); Р зубцы с отличной от синусового ритма морфологией предшествуют комплексам QRS, однако могут быть и скрыты в предшествующем Т зубце (см. рисунок Истинная предсердная тахикардия Истинная предсердная тахикардия ).

Истинная предсердная тахикардия

Данная тахикардия с узкими комплексами QRS возникает в результате аномального автоматического фокуса или внутрипредсердного ре-ентри. Р зубцы предшествуют комплексам QRS; часто это тахикардия с длинным интервалом RP (PR < RP), но может быть и тахикардия с коротким интервалом RP (PR > RP), если имеет место медленное атриовентрикулярное проведение.

Вагусные приемы могут быть использованы для замедления частоты сердечных сокращений, позволяют визуализировать Р-зубцы, когда они скрыты; однако данные маневры обычно не купируют аритмию (признак того, что АВ узел не является обязательной частью для циркуляции данного типа тахикардии).

Лечение включает поиск и устранение основных причин, а также урежение частоты сокращений желудочков при использовании бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов. Пароксизм может быть купирован кардиоверсией Кардиоверсия-дефибрилляция при воздействии постоянного тока (ПТ) Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится непосредственно антиаритмическая терапия. Прочитайте дополнительные сведения . Фармакологические подходы по профилактике и предотвращению предсердной тахикардии включают антиаритмические препараты Антиаритмические средства Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения Iа, Ic и III класса. При неэффективности консервативных приемов альтернативой является применение учащающей стимуляции Электрокардиостимуляторы Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения

Полифокусная предсердная тахикардия

Мультифокальная предсердная тахикардия (хаотическая предсердная тахикардия) – нерегулярный ритм, обусловленный случайной активностью нескольких эктопических предсердных очагов. По определению, частота сердечных сокращений > 100 ударов в минуту. За исключением частоты признаки и свойства сходны с миграцией предсердного водителя ритма. Симптомы, когда они возникают, проявляются в виде учащенного сердцебиения. Мультифокальная предсердная тахикардия может быть вызвана основным легочным нарушением, таким как хроническое обструктивное заболевание легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами. Прочитайте дополнительные сведения , и электролитные нарушения, например, гипокалиемия Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке 3,5 мЭкв/л ( 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки. Наиболее. Прочитайте дополнительные сведения . Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания.

Непароксизмальная узловая тахикардия

Непароксизмальная узловая тахикардия обусловлена аномальным автоматизмом АВ-узла или прилежащей к нему ткани; обычно возникает после операций на открытом сердце, острого нижнего инфаркта миокарда, миокардита или интоксикации сердечными гликозидами. Частота сердечных сокращений (ЧСС) от 60 до 120 уд/минуту, таким образом, обычно бессимптомна. ЭКГ представляет собой регулярный ритм с нормальными комплексами QRS без идентифицируемых Р-зубцов или с ретроградными зубцами Р (инвертированы в нижних отведениях), которые возникают незадолго до ( < 0,1 секунды) или после комплекса QRS. От пароксизмальной наджелудочковой тахикардии ритм отличается более низкой ЧСС, также постепенным возникновением и купированием. Лечение направлено на причины заболевания.

Миграция предсердного водителя ритма

Миграция предсердного водителя ритма (полифокусный предсердный ритм) – нерегулярный ритм, обусловленный случайной активностью нескольких эктопических очагов, расположенных в предсердиях. По определению, частота сердечных сокращений ≤ 100 ударов в минуту. Данный тип аритмии наиболее часто возникает у пациентов с легочной патологией, гипоксемией, ацидозом, при интоксикации теофиллином или при сочетании данных факторов. На ЭКГ морфология Р-зубца различна от удара к удару, и имеется ≥ 3 разных его форм. Наличие Р-зубцов отличает миграцию предсердного водителя ритма от фибрилляции предсердий Фибрилляция предсердий Фибрилляция предсердий – это быстрый нерегулярный предсердный ритм. Симптомы включают: перебои в работе сердца и иногда – слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, пресинкопальные. Прочитайте дополнительные сведения . Лечение направлено на причины заболевания.

Читайте также: