Рентгенограмма интрамедуллярного штифта (стержня)

Обновлено: 14.05.2024

Остеосинтез — соединение отломков костей. Цель остеосинтеза — обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.

Современные высокотехнологичные методы остеосинтеза требуют тщательного предоперационного обследования пациента, проведение 3D томографического обследования при внутрисуставных переломах, четкого планирования хода оперативного вмешательства, техники ЭОП во время проведения операции, наличия наборов инструментов для установки фиксаторов, возможность выбора фиксатора в размерном ряду, соответствующей подготовки оперирующего хирурга и всей операционной бригады.

Различают два основных вида остеосинтеза:
1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку.
2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; внутрисуставные переломы (мыщелков бедренной и большеберцовой костей, дистальных метаэпифизов плечевой, лучевой костей ) переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.

Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.

Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)

Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части - диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (проксимальный плечевой штифт, универсальный плечевой штифт для ретроградной и антеградной установки, бедренный штифт для чрезвертельной установки, длинный вертельный штифт, короткий вертельный штифт, большеберцовый штифт).

Так же применяются самоблокирующиеся интрамедуллярные штифты системы Fixion, применение которых позволяет максимально сократить сроки проводимого оперативного вмешательства.

С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома. БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.

Накостный остеосинтез пластинами

Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов.

Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью , а теперь еще и с полиаксиальной стабильностью ( LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.

Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента. Наличие предизгиба пластин оказывет значительную помощь при репозии перелома.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).

В настоящее время все чаще отдается предпочтение стержневым аппаратам внешней фиксации, как наименее массивным и обеспечиващим наибольшую жесткость фиксации костных фрагментов.

Аппараты внешней фиксации незаменимы при лечении сложной высокоэргичной травмы (к примеру огнестрельной или минно-взравной), сопровождающейся массивными дефектами костной ткани и мягких тканей, при сохраненном периферичечском кровоснабжении конечности.

В нашей клинике проводится:

стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатый костей – плеча, предплечья, бедра, голени;
стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы);
остеосинтез костей кисти и стопы.

Рентгенограмма интрамедуллярного штифта (стержня)

а) Определения:

• Ортопедические металлоконструкции - это постоянно развивающаяся область с непрерывным внедрением новых технологий:
о Наименования, определяемые фирмой-поставщиком, часто ошибочно используются для описания типа металлоконструкции
о Невозможно помнить все названия и типы
о Лучший способ - понимание концепции

• Стержень: солидная ригидная структура

• Штифт: полая ригидная структура, которая может быть замкнута

• Антеградная установка: от проксимального конца кости к дистальному; наиболее частое направление установки

• Ретроградная установка:
о Установка от дистального конца кости в проксимальном направлении; например, в бедренной кости установка через межмыщелковую впадину и проксимально
о Показания для ретроградной установки в бедренную кость:
- Пациенты с ожирением, у которых входная точка в проксимальной части бедренной кости
- Пациенты с политравмой для минимизации времени оперативного лечения
- Дистальные переломы бедренной кости для достижения лучшего контроля/сращения

б) Принципы установки стержня/штифта:

• Используются для лечения переломов трубчатых костей

• Распределяют нагрузку, позволяя дать раннюю нагрузку:
о Не блокированные и с динамической блокировкой позволяют выполнять мелкие движения, которые способствуют заживлению

• Доступ с минимальным рассечением мягких тканей:
о Антеградный или ретроградный подход определяется местом перелома и легкостью доступа

• Удаление штифта после заживления у детей/молодых людей

• Динамическая блокировка:
о Блокирующий винт, блокировка только на одном конце
о Динамическая блокировка означает перемещение одной группы винтов (проксимальных и дистальных) штифта статической блокировки:
- Динамичность обеспечивает компрессию в пределах перелома
- Используется при поперечных или поверхностных косых переломах с минимальным раздроблением

• Статическая блокировка:
о Блокировка штифта на проксимальном и дистальном концах
о Обеспечивает аксиальную и ротационную стабильность
о Позволяет немедленную весовую нагрузку
о Риск большего разрушения, что может привести к замедлению заживления
о Используется при нестабильных переломах
о Предотвращает коллапс при переломе

• Рассверливание: для удаления интрамедуллярного содержимого и расширения канала путем удаления эндоста:
о Нарушает внутренний кровоток, ↑ риск развития инфекции
о Расширительные штифты, как правило, что обеспечивает лучшую стабильность
о Могут повышать риск развития жировой эмболии

• Гибкие штифты: Ender, Lottes, Rush:
о Менее ригидные, могут требовать дополнительной стабилизации, такой как лонгета/шина
о Как правило, устанавливают множество штифтов через множественные отверстия с метафизах
о Используется при незрелом скелете для обхода пластинок роста

• Цефаломедуллярные штифты, также известные как восстановительные или реконструирующие штифты, или проксимальные бедренные штифты:
о Устанавливают антеградно в бедренную кость для лечения проксимальных переломов; имеется проксимальное отверстие для установки болта/винта в шейку бедренной кости

• Гамма штифт: комбинация интрамедуллярного штифта и движущегося винта, используемого для экстракапсулярных переломов проксимальной части бедренной кости

(Слева) Рентгенография большеберцовой кости в ПЗ проекции после лечения перелома диафиза с выраженной утратой сегмента кости в дистальном отделе. Для поддержания длины кости и правильного сопоставления отломков установлен блокированный интрамедуллярный штифт. С целью сопоставления дистального костного дефекта была выполнена проксимальная остеотомия. При росте новой костной ткани на месте остеотомии наружный фиксатор отодвигает дистальный фрагмент дистальнее, приводя к конченому заживлению и нормальной длине кости.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции после остеотомии большеберцовой кости для коррекции вторичного искривления на фоне фиброзной дисплазии. Антеградный штифт был установлен через бугристость большеберцовой кости, которая является общепринятой точкой для установки штифтов большеберцовой кости. В этой проекции визуализируются отверстия для установки блокирующих винтов. (Слева) Рентгенография плечевой кости в ПЗ проекции после установки интрамедуллярного штифта для фиксации умеренно оскольчатого перелома в средней трети диафиза. Штифт заблокирован проксимально и дистально. Сложно иммобилизовать плечевую кость с помощью фиксатора или шины. Штифт предотвращает смещение или угловую деформацию и его блокировка предотвращает коллапс и укорочение в зоне перелома. Такое укорочение особенно характерно для больших бабочковидных костных отломков.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: интрамедуллярный штифт со сломанным дистальным блокировочным винтом. Сломанный винт является причиной повышенной подвижности и приводит к несращению отломков большеберцовой кости.

в) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Наиболее часто бедренная и большеберцовая кости
• Морфология:
о Форма поперечного сечения крайне вариабельна:
- Округлая, форма трилистника, клевера

2. Рентгенография при интрамедуллярном штифте (стержне):
• Оценка качества фиксации: целостность металлоконструкции, ее отношение к кости, этап заживления
• Заживление: происходит посредством образования периостальной костной мозоли
• Прочность металлической конструкции:
о Стержень/штифт редко ломается
о Блокировочные винты могут ломаться, особенно дистальные:
- Может привести к миграции штифта
- Перелом во время процесса заживления может привести к подвижности, что нежелательно
• Взаимодействие кости и металла:
о Оценка коллапса в зоне перелома, особенно, при осколочном переломе
о Миграция стержня/штифта:
- Может быть незначительной в сравнении с предыдущими основными снимками
- Может мигрировать в пространство сустава
- Может двигаться, как поршень: назад и вперед вместе с костью
о Инфекция:
- Очаговое или диффузное просветление вокруг штифта
- Разрушение кортикального слоя, прогрессирующий периостит

3. КТ при интрамедуллярном штифте (стержне):
• Полезна, если данные рентгенографии о процессе заживления не ясны

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: интрамедуллярный штифт, установленный антеградно с двумя блокировочными винтами, используемыми как правило, для предотвращения миграции в сустав. Костный трансплантат помещен в месте перелома. Переломы большеберцовой кости медленно заживают по сравнению с переломами других трубчатых костей из-за относительно слабою покрытия мягкими тканями.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: интрамедуллярный штифт, выступающий на несколько сантиметров над большим вертелом. Смещенная костная ткань окружает верхушку штифта. Штифт может смещаться как поршень при движении ноги. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: гамма штифт со скользящим винтом, укрепляющим интрамедуллярный штифт. Расположение в кости почти анатомическое, но фрагментированный малый вертел и медиальная часть кортикальною вещества влияют на стабильность.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, выполненная спустя четыре недели: межвертельное пространство спалось кнаружи и произошло укорочение. Кроме тою, винт вышел за пределы головки бедренной кости и выступает в просвет сустава. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: гамма штифт и скользящий винт, установленный при подвертельном переломе. Определяется боковое смещение костною фрагмента по отношению к медиальному корковому веществу, приводящее к потенциальной нестабильности. Необходимо строгое наблюдение за этой конструкцией из-за риска ее несостоятельности.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, выполненная спустя три недели: коллапс на 1 см; отмечается перекрывание боковых кортикальных слоев. Винт также мигрировал в головку и близок к выходу в полость сустава. Визуализируется минимальная периостальная реакция в виде костной мозоли.

г) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Пальпируемое образование при миграции штифта из кости
о Персистирующий болевой синдром, усиливающаяся боль: несращение, инфекция, сумка поверх выступающего металла
о Ограниченные/болезненные движения при миграции в полость сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Жировая эмболия: клинический диагноз:
- Развивается вторично на фоне смещения костного мозга при установке штифта
- Риск выше при широких штифтах

д) Список использованной литературы:
1. Georgiannos D et al: Subtrochanteric femoral fractures treated with the long Gamma3 nail: a historical control case study versus long trochanteric Gamma nail. Orthop Traumatol Surg Res. ePub, 2015
2. Queally JM et al: Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 9:CD004961, 2014

Рентгенограмма интрамедуллярного штифта (стержня)

Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез является воплощением нового биомеханического принципа фиксации переломов и имеет очевидные преимущества в определенных ситуациях. Преимущество заключается в особой конфигурации стержней с блокированием, что облегчает возможности непрямой репозиции и миниинвазивной фиксации. Непрямая репозиция и закрытая фиксация являются технически более сложными, чем открытая процедура, поэтому необходимо тщательное предоперационное планирование, чтобы выбрать имплантат необходимой длины и размера.

Главное условие для осуществления закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза - соблюдение методики и последовательности технических приемов: репозиция должна предшествовать установке блокирующих винтов. Несмотря на высокую технологичность и относительную безопасность закрытого интрамедуллярного остеосинтеза длинных костей стержнями с блокированием, применение этой методики не гарантирует отсутствия серьезных осложнений [1].

Недооценка всех компонентов травмы при свежих переломах, неправильно избранный способ лечения могут привести к тяжелым анатомическим и функциональным расстройствам, требующим сложных реконструктивно-восстановительных или стабилизирующих операций [2, 3]. Попытки сохранить неадекватно выполненный остеосинтез или обойтись простой заменой фиксатора лишь отягощают анатомо-функциональные расстройства. В такой ситуации наиболее оправданным представляется радикальный подход к лечению данной категории больных с применением оптимальной оперативной методики в каждом конкретном наблюдении.

Нашей целью послужило изучение причин ошибок и осложнений интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза в лечении переломов длинных костей конечностей и определение путей их устранения.

Материал и методы

В основу исследования положен анализ лечения 86 больных, которым в период с 2004 по 2011 г. выполнено 89 операций интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с блокированием. Возраст пациентов варьировал от 18 до 78 лет, большинство (61) составили лица трудоспособного возраста. Переломы типа А по универсальной классификации АО были в 14 наблюдениях, типа В - в 41, типа С - в 31 наблюдении. 82 перелома были закрытыми, в 4 наблюдениях имелись открытые переломы. Операции выполнены в сроки от 2 до 22 сут с момента травмы. При открытых переломах производили первичную хирургическую обработку ран с предварительной фиксацией скелетным вытяжением или аппаратом наружной фиксации. По заживлении ран выполняли интрамедуллярный блокирующий остеосинтез универсальными стержнями без рассверливания. Во всех наблюдениях использовали оригинальные конструкции SYNTHES, STRYKER и FIXION. Все операции производили на специальном ортопедическом столе под контролем рентгеновского электронно-оптического преобразователя. Остеосинтез перелома плечевой кости выполняли в 27 наблюдениях, бедренной - в 31, большеберцовой - в 28 наблюдениях. Остеосинтез плечевой кости осуществляли по антеградной и ретроградной методикам. Во всех наблюдениях остеосинтеза бедра и большеберцовой кости использовали антеградный метод введения стержня. При сочетании перелома диафиза большеберцовой кости с переломом малоберцовой кости в нижней трети или переломом наружной лодыжки выполняли ее остеосинтез метафизарной пластиной.

Результаты и обсуждение

При остеосинтезе переломов бедренной кости в нижней трети диафиза у 2 больных возникла вальгусная деформация до 4-5°. Причиной деформации явилось дистальное блокирование короткими винтами, не вошедшими в противоположный кортикальный слой кости. В настоящее время для профилактики подобных осложнений при введении стержня в дистальный отломок рентгенологически контролируем его положение, располагая фиксатор в центре костномозгового канала, и вводим блокирующие винты через два кортикальных слоя. У одного больного диагностирована замедленная консолидация перелома, связанная с невыполнением динамизации в стандартные сроки. После динамизации наступило сращение перелома. У одного больного отмечено несращение перелома из-за неадекватно закрытой репозиции, выполнено реконструктивно-восстановительное вмешательство в отдаленные (более 5 мес) сроки. Приводим это клиническое наблюдение.

Больной К., 22 лет, поступил через 10 мес после получения травмы (в результате ДТП) с диагнозом: ложный сустав диафиза левой бедренной кости после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, смещение костных фрагментов (рис. 1). Рисунок 1. Рентгенограммы левой бедренной кости (а-г) больного К. а - ложный сустав средней трети бедра после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, смещение костных фрагментов. Рисунок 1. Рентгенограммы левой бедренной кости (а-г) больного К. б - после реконструктивной операции. Рисунок 1. Рентгенограммы левой бедренной кости (а-г) больного К. в - через 4 мес после операции. Рисунок 1. Рентгенограммы левой бедренной кости (а-г) больного К. г - через 1,5 года после реконструктивной операции; накостный фиксатор удален. Рисунок 1. Вид больного К. д - функциональный результат операции. Выполнена реконструктивная операция: удаление блокирующего стержня, обработка концов костных фрагментов, репозиция и остеосинтез пластиной с угловой стабильностью. Через 4 мес после операции отмечены признаки консолидирующего ложного сустава бедра; через 1,5 года после удаления накостного фиксатора констатирована полная консолидация ложного сустава с хорошим функциональным результатом.

У 3 больных с переломом костей голени диагностирована замедленная консолидация из-за несвоевременного удаления статического винта. После выполнения динамизации у всех наступило сращение переломов. В 2 наблюдениях имело место несращение перелома, связанное с невыполнением закрытой репозиции до блокирования. Потребовалось реконструктивно-восстановительное вмешательство. В одном наблюдении ревизионное вмешательство удалось произвести в ранние сроки (через 6 нед) после остеосинтеза.

Больная П., 57 лет, поступила через 6 нед после получения травмы с диагнозом: винтообразный перелом большеберцовой кости, оскольчатый перелом малоберцовой кости правой голени, смещение отломков после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза большеберцовой кости, болевой синдром (рис. 2). Рисунок 2. Рентгенограммы костей правой голени больной П. а - после травмы, смещение костных фрагментов. Рисунок 2. Рентгенограммы костей правой голени больной П. б - после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза смещение костных фрагментов сохраняется. Рисунок 2. Рентгенограммы костей правой голени больной П. в - после реконструктивной операции. Рисунок 2. Рентгенограммы костей правой голени больной П. г - через 11 мес после операции пластина удалена, наступила консолидация переломов, ось голени восстановлена.

Выполнено реконструктивное вмешательство: удаление блокирующего стержня, репозиция отломков и остеосинтез пластиной с угловой стабильностью. Через 11 мес после реконструктивной операции пластина удалена, наступила консолидация переломов и восстановление оси голени.

Из 22 больных, которым был выполнен остеосинтез плечевой кости, у 4 его производили ретроградным способом и у 3 из них произошел перелом дистального фрагмента плечевой кости. В 2 наблюдениях перелом дистального фрагмента плеча был стабильно фиксирован при блокировании стержня. Эти больные лечились без внешней иммобилизации, и осложнение не сказалось на сроках наступления конечного результата. В третьем наблюдении в течение 6 нед использовали внешнюю фиксацию индивидуальным ортезом и потребовалась дополнительная реабилитация. Наблюдавшиеся осложнения заставили нас отказаться от ретроградного введения стержня в плечевую кость.

В 18 наблюдениях остеосинтез плечевой кости выполнен по антеградной методике. У одной больной развился послеоперационный парез лучевого нерва. Потребовалось ревизионное вмешательство - удаление дистального блокирующего винта, расположенного рядом с лучевым нервом. Парез был купирован через 4 мес. В одном наблюдении имели место несостоятельность остеосинтеза из-за неадекватной закрытой репозиции винтообразного перелома средней трети диафиза плеча. Поздняя диагностика несостоятельности остеосинтеза привела к несращению перелома, ложному суставу и остеопорозу плечевой кости. Потребовалось реконструктивно-восстановительное вмешательство. Приводим это наблюдение.

Больная С., 72 лет, поступила через 14 мес после получения травмы и операции с диагнозом: ложный сустав средней трети диафиза левой плечевой кости, несостоятельность интрамедуллярного остеосинтеза, остеопороз. После тщательного предоперационного планирования произведена реконструктивная операция: удаление штифта, обработка и адекватная адаптация краев костных фрагментов, накостный остеосинтез смоделированной пластиной с угловой стабильностью (рис. 3). Рисунок 3. Рентгенограммы левой плечевой кости (а-е) больной С. а - винтообразный перелом диафиза левого плеча. Рисунок 3. Рентгенограммы левой плечевой кости (а-е) больной С. б - после интрамедуллярного остеосинтеза стержнем с блокированием сохраняется ротационное смещение. Рисунок 3. Рентгенограммы левой плечевой кости (а-е) больной С. в - ложный сустав средней трети левого плеча, смещение костных фрагментов. Рисунок 3. Рентгенограммы левой плечевой кости (а-е) больной С. г - после реконструктивной операции. Рисунок 3. Рентгенограммы левой плечевой кости (а-е) больной С. д - признаки консолидации ложного сустава плеча через 3 мес после операции. Рисунок 3. Рентгенограммы левой плечевой кости (а-е) больной С. е - через 13 мес после операции пластина удалена, полная консолидация ложного сустава. Рисунок 3. Вид больной С. ж - функциональный результат операции.

Через 3 мес после реконструктивной операции появились признаки консолидации ложного сустава плеча; через 13 мес после реконструктивной операции пластина удалена, наступила полная консолидация ложного сустава с хорошим функциональным результатом.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 мес до 6 лет изучены у 76 (88,4%) больных. У 72 (94,7%) больных получены хорошие и отличные результаты. В 4 (5,3%) наблюдениях отмечен неудовлетворительный исход лечения - несостоятельность остеосинтеза и несращение перелома. После реконструктивно-восстановительного вмешательства получены хорошие анатомо-функциональные результаты.

Таким образом, закрытый интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием обеспечивает биологическую реконструкцию при переломах длинных костей конечностей в анатомо-функциональном и эстетическом отношении. Однако метод не гарантирует отсутствия ошибок и осложнений. Для уменьшения риска серьезных осложнений необходимо освоить методику выполнения операций, иметь необходимое оснащение в операционной: набор специальных инструментов и имплантаты различного размера.

При осложнениях попытки сохранить неадекватно выполненный остеосинтез или обойтись простой заменой фиксатора лишь отягощают анатомо-функциональные расстройства. В такой ситуации наиболее оправданным представляется выполнение реконструктивно-восстановительного вмешательства с применением оптимальной оперативной методики в каждом конкретном наблюдении. Ревизионное вмешательство в ранние сроки (до 5 нед) позволяет избежать тяжелых анатомо-функциональных и тканевых расстройств.

Применение аппарата наружной чрескостной фиксации при несросшихся переломах и ложных суставах длинных костей после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом

У 40 больных с не сросшимися после интрамедуллярного остеосинтеза диафизарными переломами плечевой, лучевой, локтевой, бедренной, большеберцовой костей (всего 44 перелома), не удаляя из костномозгового канала металлический штифт, накладывали на костные отломки облегченный аппарат наружной чрескостной фиксации конструкции автора. При этом штифт исключал подвижность отломков по ширине и под углом, а аппарат устранял ротационную подвижность и создавал взаимное давление отломков. В 42 из 44 случаев достигнуты консолидация перелома и восстановление функции поврежденной конечности. В 2 случаях потребовалась костная пластика.

Ключевые слова

Полный текст

Известно, что необходимым условием успешного сращения переломов являются точное сопоставление и прочная фиксация костных отломков. При оперативном лечении диафизарных переломов длинных костей с целью фиксации костных фрагментов начиная с XIX века используются интрамедуллярные гвозди разных конструкций [7, 12]. В нашей стране предложен и широко внедрен в практику ряд модификаций интрамедуллярных фиксаторов и разработаны разные методики интрамедуллярного остеосинтеза [1, 2, 4, 10, 11]. Для жесткой фиксации костных отломков некоторые травматологи стали рассверливать костномозговой канал, после чего вводили массивные гвозди [5, 8]. В результате рассверливания канала увеличивается зона контакта между гвоздем и внутренней поверхностью кости, что повышает стабильность остеосинтеза. Вместе с тем при рассверливании происходит эмболизация эндостальных интракортикальных сосудов. Вследствие этого значительно нарушается питание кортикальной пластинки, что может привести к замедленной консолидации перелома, и повышается риск жировой эмболии, тромбоэмболии, инфекции.

Главными недостатками блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при свежих диафизарных переломах длинных костей являются:

образование диастаза между костными отломками. После перелома на концах отломков имеются мелкие костные осколки. В результате повреждения многочисленных кровеносных сосудов, костной и мягких тканей в области перелома происходит кровоизлияние и формируются участки некроза. В дальнейшем, после рассасывания этих образований, появляется диастаз между отломками, а блокирующий гвоздь в течение длительного времени — пока не удален статический винт — служит распоркой и не обеспечивает плотного контакта костных фрагментов;
возможность скольжения костных отломков вдоль гвоздя при косых и винтообразных переломах после удаления статического винта, особенно при нагрузке, что может привести к укорочению поврежденной конечности;
необходимость повторной травматичной операции для удаления конструкции;
гораздо более высокая стоимость лечения по сравнению с лечением аппаратами чрескостной фиксации. При применении блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза требуются ортопедический стол, электронно-оптический преобразователь, дистрактор с репонирующим устройством, инструменты для остеосинтеза и блокирования кости, что малодоступно для районных больниц.

Основными осложнениями при внутрикостном остеосинтезе считаются эмболия, тромбоэмболия, инфекция, шок.

Нередки случаи, когда переломы длинных костей после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом не срастаются. При поступлении в клинику таких больных первое, что делает травматолог, — это удаляет штифт и уже потом приступает к лечению несросшегося перелома или ложного сустава одним из известных оперативных способов. Мы располагаем опытом применения в подобных ситуациях иной тактики лечения.

У 40 больных с несросшимися переломами и ложными суставами длинных костей (44 перелома), которым ранее был выполнен интрамедуллярный остеосинтез штифтом, не приведший к консолидации отломков, накладывали аппарат наружной чрескостной фиксации, не удаляя штифта. С переломом плечевой кости было 6 больных, с переломами костей предплечья — 18 (обеих костей предплечья — 4, локтевой кости — 5, лучевой — 9), с переломами бедренной кости — 12 и большеберцовой кости — 4 больных. Возраст пациентов составлял от 18 до 65 лет. Мужчин было 22, женщин — 18.

В начале нашей работы мы фиксировали костные отломки с помощью двух спиц, проведенных выше и ниже места перелома. Концы спиц натягивали и закрепляли в одной скобе. Таким образом исключалась ротационная подвижность отломков и создавалось их взаимное давление. Жесткая фиксация костных фрагментов интрамедуллярным штифтом в сочетании с аппаратом наружной чрескостной фиксацией обеспечивала успешную консолидацию перелома.

Приведем клинические примеры.

Пример 1. Больной Т.,30 лет, получил закрытый перелом левой плечевой кости в средней трети (сбит автомобилем). В одной из московских больниц произведен остеосинтез металлическим штифтом. Сращения отломков не наступило. При обращении в ЦИТО через 8 мес после травмы: мышцы левого плеча атрофичны, рентгенологически определяется ложный сустав плечевой кости. На отломки кости наложена сконструированная нами скоба с цанговыми спиценатягивателями, при помощи которой произведена фиксация отломков с их взаимным давлением (рис. 1, а). Через 4 мес констатировано сращение перелома (рис. 1, б).

В последующем для более жесткой фиксации мы проводили в каждый отломок по одной или две спицы и каждую спицу закрепляли в отдельной скобе (схема 1).

Пример 2. Больная Е., 23 лет, в автомобильной аварии получила закрытый оскольчатый перелом правого бедра в средней трети. В московской больнице вблизи места происшествия произведен остеосинтез металлическим блокируемым гвоздем с шурупами. Консолидации перелома не наступило. При обращении в ЦИТО спустя 6 мес после травмы: мышцы правого бедра резко атрофированы, на рентгенограммах — несросшийся перелом бедренной кости (рис. 2, а). Без удаления штифта наложен аппарат внешней фиксации. Через 4,5 мес клинически и рентгенологически отмечается консолидация перелома (рис. 2, б). Аппарат демонтирован. Штифт удален спустя 8 мес (рис. 2, в).

Рис. 1. Пример 1.Рентгенограммы больного Т.a — ложный сустав плечевой кости через 8 мес после фиксации костных отломков штифтом. Проведены две спицы, натянутые в одной скобе; б — спустя 4 мес: перелом сросся, аппарат снят.

Схема 1. Фиксация костных отломков с помощью интрамедуллярного штифта и двух скоб со спицами.

Рис. 2. Пример 2.Рентгенограммы больной Е.a — несросшийся оскольчатый перелом бедренной кости через 6 мес после остеосинтеза интрамедуллярным штифтом и винтами;б — через 4,5 мес после наложения аппарата наружной фиксации: консолидация перелома;в — после демонтажа аппарата.

Рис. 3. Пример 3.Рентгенограммы больной В.a — несросшийся перелом большеберцовой кости через 4 мес после интрамедуллярного остеосинтеза металлическим штифтом;б — после наложения аппарата наружной фиксации;в — спустя 4,5 мес: перелом сросся, аппарат удален.

Рис. 4. Пример 4.Рентгенограммы больной Б.a — несросшийся перелом плечевой кости через 5 мес после остеосинтеза штифтом;б — после наложения аппарата наружной фиксации;в — спустя 4 мес: перелом сросся, аппарат снят.

Пример 3. Больная В ., 20 лет, получила закрытый оскольчатый перелом диафиза костей левой голени (сбита автомобилем). В больнице по месту жительства произведен остеосинтез отломков большеберцовой кости стержнем. Перелом не сросся. При поступлении в ЦИТО через 4 мес после травмы клинически и рентгенологически определяется несросшийся перелом большеберцовой кости (рис. 3, а). Без удаления штифта наложен облегченный аппарат наружной чрескостной фиксации, состоящий из 4 скоб со спицами, при помощи которого произведена фиксация костных отломков с их взаимным давлением (рис. 3, б). Через 4,5 мес отмечено сращение перелома, аппарат удален (рис. 3, в).

Пример 4. Больная Б., 42 лет. По поводу закрытого перелома правой плечевой кости в одной из московских больниц через 7 дней после травмы произведен остеосинтез металлическим штифтом. Сращения перелома не наступило (рис. 4, а). Через 5 мес в ЦИТО на плечевую кость наложен аппарат из четырех скоб со спицами, произведена фиксация отломков с взаимным давлением. Через 20 дней после наложения аппарата рентгенологически определяется рассасывание рубцовых тканей между отломками, обусловленное их компрессией, сближение отломков до контакта (рис. 4, б). Через 4 мес наступило сращение перелома, аппарат удален (рис. 4, в).

В тех случаях, когда несросшийся перелом или ложный сустав сопровождался контрактурой близлежащего сустава, больным, также не удаляя интрамедуллярный фиксатор, накладывали шарнирно-дистракционный аппарат. Его осевая и замыкающая спицы служили для фиксации костных отломков выше и ниже места перелома, а поворотные спицы (составляющие вместе со скобами поворотную часть аппарата) проводились в другой суставной конец. Это позволяло эффективно осуществлять разработку движений в суставе.

Рис. 5. Пример 5.Рентгенограммы больного Д.a — ложный сустав бедренной кости, контрактура коленного сустава через 8 мес после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом;б — после наложения шарнирнодистракционного аппарата;в — спустя 8 мес: достигнуто сращение перелома и восстановление функции коленного сустава.

Пример 5. Больной Д., 45 лет, сбит автомобилем, получил закрытый перелом левой бедренной кости в средней трети. В лечебном учреждении вблизи места аварии произведен остеосинтез металлическим гвоздем. Перелом не сросся. Через 8 мес госпитализирован в ЦИТО для повторной операции. При поступлении: мышцы бедра атрофированы, движения в коленном суставе ограничены. Рентгенологически определяется ложный сустав бедренной кости (рис. 5, а). Без удаления гвоздя больному наложен шарнирно-дистракционный аппарат, произведена фиксация отломков с их взаимным давлением (рис. 5, б). Осуществлялась разработка движений в коленном суставе. Через 8 мес достигнуто сращение перелома и восстановление движений в коленном суставе (рис. 5, в).

Пример 6. Больной К., 52 лет, упал на руку, получил закрытый перелом правой плечевой кости. В больнице по месту жительства через 5 дней произведен остеосинтез металлическим штифтом. Штифт сломался, сращения перелома не наступило. При обращении в ЦИТО через 11 мес после травмы: мышцы правого плеча атрофированы, по наружной поверхности плеча имеются рубцы, на рентгенограммах — ложный сустав плечевой кости (рис. 6, а). Учитывая сложность ложного сустава, после удаления сломанного штифта в костномозговой канал плечевой кости вновь введен штифт и наложен шарнирно-дистракционный аппарат, при помощи которого осуществлялась фиксация костных отломков с взаимным давлением (рис. 6, б) с одновременной разработкой движений в локтевом суставе. Через 5 мес клинически и рентгенологически отмечено сращение перелома и восстановление движений в локтевом суставе. Аппарат удален (рис. 6, в).

Особый интерес представляет проведенная нами совместно с С.В. Иванниковым работа по комбинированному остеосинтезу при

несросшихся переломах костей предплечья, включающему интрамедуллярный остеосинтез тонкими металлическими стержнями и наложение аппарата наружной фиксации [3]. По анатомическому строению предплечье является сложным сегментом, в котором две кости, мышцы и сосудистонервные пучки расположены близко друг к другу. При повреждении одной из костей другая выступает в роли распорки; при повреждении обеих костей за счет разнонаправленной тяги мышц происходят значительные смещения с выраженной деформацией предплечья, а так как сосудистонервные пучки идут по ходу костей, то нейроциркуляторные расстройства носят выраженный характер. Все это определяет сложность лечения несросшихся переломов и ложных суставов диафиза костей предплечья. Предлагаемый нами метод позволяет и в этом случае добиться успеха.

Пример 7. Больной П ., 29 лет, поступил в ЦИТО по поводу застарелых двойных переломов лучевой и локтевой костей (рис. 7, а). По месту жительства пациенту через 2 нед после травмы был произведен интрамедуллярный остеосинтез обеих костей предплечья штифтами Богданова — переломы не срослись. Наложен облегченный аппарат чрескостной фиксации, состоящий из четырех спиц и скоб (рис. 7, б). Через 3 мес клинически и рентгенологически констатирована консолидация обоих переломов (рис. 7, в).

Рис. 6. Пример 6.Больной К., ложный сустав плечевой кости через 11 мес после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом, перелом штифта и смещение костных отломков.а — при поступлении в ЦИТО; б — произведены повторный остеосинтез штифтом, костная пластика, наложен аппарат наружной фиксации; в — через 5 мес: перелом сросся, функция локтевого сустава восстановлена.

Рис. 7. Пример 7.Рентгенограммы больного П.a — двойные переломы лучевой и локтевой костей;б — несросшиеся переломы обеих костей после интрамедуллярного остеосинтеза. Наложен аппарат чрескостной фиксации;в — через 3 мес: переломы срослись, аппарат снят.

При наложении аппаратов мы старались проводить спицы вне биологически активных зон, для чего осуществляли предварительную разметку этих зон или каналов. Кроме нагноения мягких тканей вокруг спиц у 8 больных, которое удалось ликвидировать, осложнений не наблюдалось. В 42 (95,5%) случаях было достигнуто сращение переломов и восстановление функции поврежденной конечности. В 2 случаях потребовалась костная пластика.

Остеосинтез

Остеосинтез – хирургическое вмешательство при переломе кости, в ходе которого врач сопоставляет костные отломки, фиксируя их с помощью специальных конструкций. Цель такой операции – удержание фрагментов кости в анатомически правильном положении до полного восстановления ее целостности.

Конструкции, используемые при остеосинтезе, могут быть самыми разнообразными – в виде каркасов, штифтов, шурупов, винтов, пластин, спиц. Выбор конкретного приспособления зависит от локализации перелома и степени тяжести травмы.

Спецпредложения

Первичный прием гинеколога

+УЗИ со скидкой 25%

КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

МК редукция при рините и насморке

самый щадящий подход и высокий результат в лечении ринита

Реабилитация после COVID-19

Индивидуальный подход к каждому пациенту

Стоимость

Остеосинтез переломов трубчатых костей кисти, стопы минипластинами (без стоимости металлоконструкции)

Внутренняя фиксация кости (без коррекции перелома). (Внеочаговый остеосинтез. Переустановка конструкций)

Разновидности остеосинтеза

Исходя из метода введения фиксаторов различают два основных вида остеосинтеза.

Погружной остеосинтез. Установка фиксирующих элементов непосредственно на участке перелома. В зависимости от их расположения по отношению к кости различают внутрикостный (интрамедуллярный), накостный (экстрамедуллярный) и чрескостный остеосинтез. Накостный тип операции показан при неосложненных переломах со смещением, для фиксации используют пластины. К чрескостному варианту хирургического вмешательства прибегают при винтообразных переломах, подбирая металлические элементы таким образом, чтобы их длина была больше диаметра кости. При внутрикостной операции в костномозговой канал вводят стержень и крепят его винтами. Этот тип хирургического вмешательства показан при повреждении диафиза длинных трубчатых костей с поперечной или косой линией перелома.

Наружный чрескостный остеосинтез. Выполняют с использованием компрессиионно-дистракционных аппаратов, где фиксирующими элементами служат спицы и гвозди, установленные через костные фрагменты перпендикулярно их оси. Участок перелома при операции не обнажается. Операция по этому типу почти не имеет противопоказаний.

Каждый вид имеет свои показания и преимущества. При наружном остеосинтезе операция выполняется через небольшие проколы или разрезы под постоянным рентген-контролем. Такое хирургическое вмешательство отличается малоинвазивностью и быстрым восстановлением пациентов.

При погружном остеосинтезе осуществляется открытый доступ к участку перелома посредством послойного разреза мягких тканей, а репозиция отломков и их фиксация выполняются с помощью стандартных хирургических инструментов.

В каких случаях делают остеосинтез?

К абсолютным показаниям относятся:

переломы, которые не срастутся без выполнения операции остеосинтеза;
переломы, при которых есть вероятность травмирования острыми краями костей мягких тканей, нервов и кровеносных сосудов;
неправильно сросшиеся переломы;
формирование ложного сустава.

Относительные показания для остеосинтеза:

медленно заживающие переломы;
повторное смещение фрагментов кости;
невозможность провести закрытую репозицию отломков.

Насколько необходима коррекция при относительных показаниях, определяет врач, исходя из данных обследования пациента.

Когда нельзя проводить остеосинтез?

Остеосинтез имеет ряд противопоказаний. Его запрещено выполнять в следующих случаях:

тяжелое состояние пациента;
открытый перелом с обширной зоной повреждения мягких тканей;
чрезмерно загрязненная рана;
инфицирование места перелома;
тяжелые соматические заболевания;
патологии сосудов нижних конечностей в стадии декомпенсации;
остеопороз;
заболевания нервной системы, сопровождающиеся судорожными приступами.

Выявление противопоказаний к оперативному вмешательству врач проводит при осмотре пациента и также изучая данные его обследования.

Подготовка

Поскольку остеосинтез – хирургическая операция, пациент сдает ряд анализов и проходит несколько инструментально-диагностических процедур:

Накануне оперативного вмешательства пациента консультирует анестезиолог, подбирая препарат и дозу для обезболивания. На основании полученных данных обследования могут быть рекомендованы консультации других специалистов (например, терапевта, кардиолога).

Основные этапы операции

Остеосинтез чаще всего проводят под общим (эндотрахеальным) наркозом, с использованием миорелаксантов и аппарата искусственной вентиляции легких. Реже применяют эпидуральную анестезию. Все этапы открытой операции проходят под рентген-контролем.

На конечность накладывают жгут, чтобы избежать кровопотери. Кожу обрабатывают антисептиком. В проекции перелома выполняется послойный разрез мягких тканей длиной 10-15 см. После чего их раздвигают, открывая участок перелома. Отломки плотно сопоставляют и фиксируют. На заключительном этапе операционное поле дезинфицируется, в рану устанавливают дренаж и послойно ее ушивают.

Особенности остеосинтеза в зависимости от локализации перелома

Кости голени, большеберцовая кость. Отломки фиксируют разными способами. При погружном остеосинтезе применяют внутрикостную и накостную методики, используя пластины или штифты. При наружном остеосинтезе устанавливают аппарат Илизарова.
Плечевая кость. Могут быть использованы обе методики: наружный остеосинтез с установкой аппарата Илизарова и погружной – с использованием пластин (накостный вариант) и спиц (внутрикостный). При повреждении головки плеча выполняют открытую фиксацию.
Бедренная кость. Чаще всего проводят внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез, реже прибегают к накостному типу операции. При травме проксимального конца используют канюлированные винты, трехлопастные гвозди и U-образные фиксаторы, при переломах диафиза – пластины, стержни и аппараты для внешней фиксации. При повреждении дистального конца (бедренных мыщелков) применяют винты и аппараты для чрескожной фиксации.

Ключица. Кость восстанавливают при помощи пластины (накостный остеосинтез) или штифта (интрамедуллярный).
Кости предплечья. При переломах проводят преимущественно наружный остеосинтез с использованием ротационных аппаратов типа Соколовского. Очень редко прибегают к комбинированной технологии, одновременно интрамедуллярно устанавливая металлический стержень и наружную конструкцию.
Кости челюсти. Проводят наружный остеосинтез по Макиенко с использованием аппарата АОЧ-3. При поперечном переломе спицы размещают с обеих сторон от скул к носу.
Надколенник и локтевой отросток, лодыжка. Используют методику погружного чрескостного остеосинтеза. Отломки фиксируются с помощью винтов, гвоздей и пластин.

Послеоперационная реабилитация

В раннем послеоперационном периоде пациенту назначают антибиотики, обезболивающие и препараты, улучшающие микроциркуляцию крови. Швы снимают примерно через 12 дней.

Чтобы укрепить связочный аппарат и ослабевшие мышцы врач подбирает комплекс ЛФК, назначает массаж и физиопроцедуры (УВЧ, электрофорез, ванны и грязелечение). Для разработки тазобедренного сустава и колена используют специальные тренажеры, которые помогают постепенно увеличивать нагрузку на конечность.

Запись на прием к специалисту

В нашей клинике в Санкт-Петербурге остеосинтез проводят опытные хирурги, которые в совершенстве владеют наружной и погружной методикой репозиции костных фрагментов. Выбор способа проводят после тщательного обследования пациента. Нередко в обсуждении тактики лечения участвуют несколько врачей.

Мы помогаем пациентам с травмами любой локализации. Индивидуально разрабатываем программу реабилитации и обязательно контролируем результаты лечения с помощью рентгенографии. Мы стараемся сделать все возможное, чтобы наши пациенты как можно скорее вернулись к привычному образу жизни. Звоните. Мы всегда готовы помочь вам.

Читайте также: