Синтетические прогестины при дисфункциональных маточных кровотечениях. Регуляция функции яичников

Обновлено: 28.04.2024

Установление роли половых гормонов в процессах зарождения, развития и появления новой жизни стало одной из важных вех в истории цивилизации. Это помогло создать новые лекарственные средства для борьбы с бесплодием, лечения многих гинекологических заболеваний, сохранения и поддержания здоровья женщины после угасания ее детородной функции.

Эстрогенами называют женские половые гормоны, вырабатываемые яичниками, корковым веществом надпочечников и плацентой. Естественными эстрогенами в организме женщины являются эстрадиол, эстрон и эстриол.

Эстрогены требуются для полового созревания женщин и развития вторичных половых признаков, а также регулирования менструального цикла, который является результатом циклического функционирования яичников на протяжении всего детородного периода: от полового созревания до менопаузы (в среднем он составляет 30-40 лет). Кроме того, эстрогены участвуют в обмене веществ, оказывая влияние на синтез и активность многих ферментов и белков, поддерживают нормальную структуру кожи, кровеносных сосудов и костей, способствуют всасыванию различных веществ в кишечнике. Они повышают свертываемость крови, снижают уровень холестерина и дают множество других эффектов. Поэтому снижение выработки эстрогенов, вызванное, например, возрастными, воспалительными или другими изменениями яичников, может приводить к различным заболеваниям.

Гестагены, или прогестины, основным представителем которых в организме человека является прогестерон, синтезируются яичниками, плацентой и корой надпочечников из циркулирующего в крови холестерина. Так же, как и эстрогены, эти гормоны участвуют в регуляции менструального цикла, обеспечивают нормальное развитие беременности и родов. Прогестерон, помимо того что и сам является гормоном, служит предшественником эстрогенов, андрогенов и кортикостероидов. Кроме того, он оказывает влияние на обмен (метаболизм) белков и углеводов и обладает рядом других физиологических эффектов.

Понимание биологической роли и механизмов действия эстрогенов и гестагенов привело к разработке множества лекарственных препаратов, замещающих эндогенные гормоны или обладающих противоположной им активностью (так называемые антагонисты). Эти препараты применяются при первичной и вторичной аменорее, дисфункции яичников и дисфункциональных маточных кровотечениях, нарушениях менструального цикла, различных климактерических расстройствах; они используются для профилактики и лечения остеопороза в период менопаузы, при бесплодии, слабости родовой деятельности, переношенной беременности и других заболеваниях. Эстрогены иногда назначают при гипертонической болезни у женщин в климактерическом периоде и при спазмах периферических сосудов. На основе эстрогенов и гестагенов создано значительное количество комбинированных препаратов для лечения различных климактерических расстройств и некоторых онкологических заболеваний. При климактерических расстройствах и эстрогенной недостаточности полезны также комбинации эстрогенов с андрогенами.

Регулирующее влияние на половые функции оказывают также некоторые препараты, изготовленные из растительного лекарственного сырья. Например, препарат Агнукастон ® (немецкой фирмы “Bionorica”) на основе экстракта прутняка обыкновенного способствует восстановлению физиологического цикла секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и нормализации менструального цикла, а препарат Климадинон ® (немецкой фирмы “Bionorica”), изготовленный из экстракта корневища цимицифуги, оказывает эстрогеноподобное и антиклимактерическое действие.

Одной из серьезных проблем современности является бесплодие, обусловленное отсутствием овуляции. Без овуляции, то есть выхода зрелой яйцеклетки из яичника, невозможно возникновение беременности. Аборты, воспалительные заболевания половых органов, бесконтрольный и неправильный прием гормональных контрацептивов, несоблюдение режимов сна и бодрствования, изнурение диетами и другие события современной жизни приводят к тому, что процесс нормальной, полноценной овуляции нарушается или даже возникает аменорея (прекращение менструаций). При такой ситуации незаменимыми становятся лекарства, способствующие восстановлению нарушенной овуляторной функции, которая лежит в основе или является следствием других патологических состояний. Примером такого лекарства является препарат Клостилбегит ® венгерской фирмы “Egis”.

Клостилбегит представляет из себя синтетический нестероидный антагонист-агонист эстрогенов. Он надолго (до нескольких недель) связывается с рецепторами эстрогенов в гипоталамусе, блокируя систему отрицательной обратной связи. В результате гипоталамус выделяет нейрогормон (о роли нейрогормонов мы уже упоминали выше), побуждающий гипофиз усилить выработку фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, регулирующих половые функции. Возрастает концентрация в крови и эстрадиола. Роль агониста Клостилбегит играет в яичнике, где стимулирует активность рецепторов лютеинизирующего гормона. Кроме того, он способен и независимо от нейрогормона стимулировать высвобождение гипофизом гормонов, обеспечивающих возникновение полноценной овуляции. Статистика применения препарата Клостилбегит свидетельствует, что эффективность его в отношении индукции овуляции колеблется от 75 до 90%, а частота наступления беременности – от 37 до 97%. Конечно, только врач может определить, следует ли назначать этот препарат, поскольку удачная индукция овуляции с его применением зависит от строгого отбора пациентов и контроля хода лечения.

Синтетические прогестины при дисфункциональных маточных кровотечениях. Регуляция функции яичников

Синтетические прогестины, состоящие из гестагенов и эстрогенов (инфекундин, эслютон, овулен, метрулен, ановлар), имеют наибольшие преимущества перед гестагенами в случае применения с целью гемостаза. Они оказывают более выраженное ингибирующее действие на гипоталамо-гипофизарную систему и лишены нежелательного влияния только гестагенов. В нашей стране с целью гемостаза чаще всего применяется инфекундин (в 1 таблетке 0,1 мг местранола и 2,5 мг норэтинодрела).

Взрослым женщинам синтетические прогестины типа инфекундина с целью гемостаза назначают по 4—6 таблеток в день до остановки кровотечения, что обычно происходит через 24—48 ч. После наступления гемостаза дозу инфекундина постепенно (по 1 таблетке в день) снижают до 1—2 таблеток и в таком количестве продолжают давать в течение 20—21 дня (суммарно, начиная с 1-го дня гемостаза). Через 2 дня после окончания приема синтетических прогестинов, как правило, наступает менструальноподобная реакция, продолжающаяся обычно 5—6 дней.

Для гемостаза при ювенильных кровотечениях синтетические прогестины девочкам до 14—15 лет назначают по 2—3 таблетки в день; девушкам старше 16 лет можно назначать по 4—6 таблеток в день. Кровотечение останавливается в течение 1—3 сут. Как показывает наш опыт, при резко выраженной анемии ослабленные девочки иногда плохо переносят синтетические прогестины (более 2 таблеток в сутки): у них появляются постоянная тошнота и рвота.

В связи с этим приходится назначать эстрогены и только при уменьшении дозы эстрогенных гормонов после остановки кровотечения и улучшения общего состояния эстрогены снова заменяют прогестинами. После гемостаза продолжительность приема прогестинов определяется состоянием девочек. При наличии анемии сроки приема препарата определяются уровнем гемоглобина, но обычно составляют не более 21—25 дней. Одновременно с приемом указанных выше гормонов проводится терапия анемии. При отсутствии выраженной анемии синтетические прогестины дают в течение 10—12 дней и после их отмены, как и у взрослых женщин, через 2—3 дня наступает менструальноподобная реакция.

Регуляция функции яичников с восстановлением нормальных овуляторных циклов. Гормонотерапия наряду с общими мероприятиями, направленными на поднятие тонуса всего организма, имеет решающее значение в нормализации менструальной функции с целью не только предупреждения рецидивов ановуляторных маточных кровотечений, но и восстановления овуляторных циклов. Лечение зависит от характера нарушения функции яичников при дисфункциональных маточных кровотечениях по типу персистенции или атрезии, с одной стороны, и от возраста больной и сопутствующих заболеваний — с другой.

После гормонального гемостаза и первой менструальноподобной реакции для решения вопроса, по какому типу нарушена функция яичников, рекомендуется проследить по тестам функциональной диагностики степень насыщенности организма эстрогенными гормонами. Быстрое нарастание симптома «зрачка» до + + + наряду с появлением большого количества ороговевающих клеток во влагалищных мазках (КПИ в пределах 60—70%) характерно для персистенции фолликула, в то время как при атретических фолликулах симптом «зрачка», хотя и появляется рано, не превышает к 10-му дню ++ при КПИ ниже 40%.

При кровотечениях в юношеском и детородном возрасте по типу персистирующих и атретических фолликулов регуляцию менструальных циклов осуществляют путем назначения прогестерона, синтетических прогестинов, реже гонадотропинов или сочетания эстрогенов и прогестерона. Эта терапия в большей или меньшей степени является заместительной (особенно во время приема препаратов), но одновременно имеет определенное регулирующее значение: во-первых, способствует выработке ритмических реакций со стороны центральной нервной системы, а во-вторых, дает «отдых» системе гипоталамус — гипофиз — яичники во время приема препаратов и оказывает стимулирующее действие после его прекращения как результат rebound- или отраженного эффекта.

Дифференцированный подход к терапии дисфункциональных маточных кровотечений у подростков

Ключевые слова

Полный текст

Нарушения овариально-менструального цикла занимают одно из главных мест в структуре гинекологической заболеваемости подростков. Ведущей причиной дисфункциональных кровотечений в этом возрасте является функциональная незрелость центральной нервной системы (ЦНС) и нарушения регуляции овариально-менструального цикла на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. Гормональные изменения в яичниках возникают параллельно с изменениями в ЦНС в результате созревания репродуктивных органов и их регуляторных механизмов (J.Spence, 1977; U.Gurkin, 2000). В течение первого года после menarche менструальный цикл часто бывает нерегулярным, высока частота ановуляторных циклов. Репродуктивная система находится под тщательным контролем гипоталамических центров. Нормальная регуляция может измениться в результате влияния соматической патологии, алиментарной недостаточности, негативных эмоций и психоэмоционального стресса, а также в результате влияния на гормональную функцию яичников инфекций, передаваемых половым путем. Своевременная коррекция возникающих нарушений регуляции овриально-менструального цикла у подростков позволяет предотвратить последующие проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем. Материалы и методы Обследованы 106 девушек с ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК) в возрасте 10–19 лет: всем проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, общий и биохимический анализы крови, показателей гемостаза, у части пациенток определяли уровень гормонов: ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина; при клинических симптомах гиперандрогении дополнительно исследовали кортизол, ДЭАС, 17-ОН-прогестерон, тестостерон. Все пациентки с ЮМК разделены на 4 клинические группы. Критериями включения в ту или иную группу являлись наличие (отсутствие) гиперплазии эндометрия, выявляемое при УЗИ, а также показатель гемоглобина (Hb), указывающий на степень анемизации. В 1-ю группу вошли 49 девушек с ЮМК без гиперплазии эндометрия (М-эхо от 2 до 8 мм), с анемией I–II степени (Нb 109–81 г/л), получавшие терапию низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами (КОК) в течение 6 мес после проведения им гормонального гемостаза. Во 2-ю группу включены 18 девушек, страдающих ЮМК с тенденцией к гиперплазии эндометрия (М-эхо 9–12 мм на фоне продолжающегося кровотечения от 6 до 14 дней) с показателем Hb не менее 91 г/л. Пациенткам 2-й группы с целью гормонального "кюретажа" назначали дидрогестерон (дюфастон) в суточной дозе 20–30 мг. После достижения гемостаза девушки продолжали получать терапию гестагенами во II фазу цикла с 16-го по 25-й день в течение 6 мес. В 3-ю группу вошли 11 больных, которым проводили хирургический гемостаз в связи с диагностированной гиперплазией эндометрия (М-эхо от 13 до 22 мм, m=11) и тяжелой постгеморрагической анемией (Нb

Препараты прогестерона в клинической практике

Ни у кого не вызывает сомнения, что в работе акушера-гинеколога сложно обойтись без использования прогестинов. Однако, согласно современным данным, назначение препаратов прогестерона клинически обосновано не только в акушерстве и гинекологии, но и в других сферах медицины. В этой статье мы осветим вопрос использования прогестинов в практике врачей различных специальностей

Акушерство и репродуктология

С профилактической целью прогестины уже традиционно применяются в прегравидарной подготовке женщин группы риска по невынашиванию, а в качестве патогенетической терапии – в случае привычных потерь беременности. Прогестагены необходимы как для подготовки эндометрия к имплантации (секреторным изменениям), так и для обеспечения децидуализации эндометрия. В случае наступившей беременности назначение прогестинов обосновано в качестве заместительной гормональной терапии у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы – для компенсации дефицита этого гормона.

В практике современных вспомогательных репродуктивных технологий прогестины также широко применяются. Речь идет о протоколах экстракорпорального оплодотворения, а также о поддержке ранних стадий достигнутой беременности. Так, в 2011 году Кокрановский обзор «Поддержка лютеиновой фазы при вспомогательных репродуктивных технологиях» показал значительную пользу прогестерона в поддержании лютеиновой фазы и преимущества ретропрогестерона (дидрогестерона) над микронизированным прогеcтероном.

В обзоре также указывалось, что добавление других препаратов, таких как эстроген или хорионический гонадотропин человека, по-видимому, не улучшало результаты. При этом не было получено никаких доказательств в пользу определенного пути введения или длительности применения прогестерона. В украинском исследовании, в котором изучали 6188 циклов вспомогательных репродуктивных технологий (А. М. Юзько, 2014), врачи использовали препараты прогестерона у пациенток до 10–12 недели беременности в 100% случаев.

Благодаря иммунотропному действию прогестерона (рис. 1), высока его роль в регуляции профиля иммунного ответа Th1/Th2 от провоспалительных к регуляторным цитокинам, блокировании натуральных киллеров и реализации процесса имплантации. Таким образом, прогестерон является одним из факторов, обеспечивающих сохранение и развитие беременности в ее первом триместре.

Гинекология и маммология

Эффективность применения прогестинов подтверждена для широкого спектра гинекологических заболеваний. Препараты прогестерона присутствуют в современных схемах лечения эндометриоза, кистозных образований яичников, миомы матки. Менструальные дисфункции, альгодисменорея, предменструальный синдром, синдром поликистозных яичников также являются неоспоримыми показаниями к назначению прогестинов.

В случае дисфункциональных маточных кровотечений прогестины входят в состав терапии, поскольку большинство пациенток с указанной патологией имеет ановуляторные циклы с низким уровнем антагонистов эстрогенов (прогестерона). Прогестины не так эффективно останавливают дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК), как эстрогены, однако, действуя как антагонисты последних, они обеспечивают длительную ремиссию после остановки острого ДМК.

Известно, что прогестины ослабляют влияние эстрогенов на клетки-мишени, так как угнетают синтез эстрогенных рецепторов. Именно на антимитотическом, антипролиферативном эффекте прогестинов основано их применение при лечении относительной гиперэстрогенемии и гиперплазии эндометрия.

Как известно, заместительная гормонотерапия (ЗГТ) назначается женщинам в периоды пери- и постменопаузы для лечения симптомов, связанных с дефицитом эстрогенов и (или) с целью профилактики отдаленных последствий гипоэстрогении. Постулируется, что ЗГТ показана всем женщинам «до последнего дня их жизни», находящимся в постменопаузе, обусловленной как естественным угасанием функции яичников, так и хирургическим вмешательством, однако лишь 20% женщин принимают препараты для ЗГТ. Основу ЗГТ составляют эстрогены, которые обычно назначают в комбинации с прогестинами. Наиболее часто в состав препаратов для ЗГТ вводят дидрогестерон, медроксипрогестерон.

Кроме того, препараты прогестинов применяются для оценки секреции эстрогенов и чувствительности эндометрия к половым гормонам, входят в схемы лечения пубертатного и постпубертатного адреногенитального синдрома.

Самые распространенные в популяции заболевания молочной железы — мастодиния и фиброзно-кистозная мастопатия — также служат показанием для применения прогестинов.

Онкология

Гормонотерапия является одним из важных методов лечения онкологических больных и находит все большее применение из-за ее эффективности и щадящей природы, проявляющейся нередко меньшим числом осложнений, чем при некоторых других видах терапии. Среди гормональных и антигормональных препаратов, используемых с этой целью, есть более или менее популярные, и есть средства с менее или более широким спектром действия и применения. Прогестины относятся к группе тех гормонотерапевтических средств в онкологии, которые могут быть использованы и по селективным показаниям для лечения так называемых гормонозависимых опухолей (местно-распространенного и метастатического рака эндометрия, в том числе с метастазами в кости, рака яичников, рака простаты), и при значительно более широком круге новообразований, когда речь идет, в частности, о лечении синдрома кахексии-анорексии.

В течение длительного времени в онкологической практике в нашей стране находили применение препараты 17а-оксипрогестерон капроната и медроксипрогестерон ацетата; в последние годы стал доступен мегестрол ацетат. Обладая, как и другие синтетические прогестины, антиэстрогенным эффектом, мегестрол ацетат способен подавлять синтез ДНК и митотическую активность в ткани эндометрия.

Несмотря на то что гормонозависимая форма рака молочной железы у женщин в менопаузе также служит показанием к применению прогестинов, их влияние на пролиферацию эпителия молочных желез представляется более сложным вопросом. Это вызвано, в частности, тем обстоятельством, что по целому ряду данных пролиферативная активность эпителия молочных желез (в противоположность эндометрию) наиболее высока в лютеиновой, а не в фолликулярной фазе менструального цикла. Тем не менее, данных о стимулирующем влиянии МА на митотическую активность в ткани молочных желез не получено, и это не является препятствием к применению препарата при раке молочной железы.

У онкологических больных с кахексией с целью увеличения аппетита (предотвращения потери массы тела), оказания влияния на метаболические нарушения и предотвращения ухудшения качества жизни рекомендуется назначать стероиды, в том числе прогестины (уровень доказательности А). Их лучше использовать только на протяжении короткого интервала времени, лишь после сопоставления соотношения благоприятного результата и побочных эффектов (С). При терапии прогестинами следует рассмотреть вопрос о риске тромбозов (уровень доказательности С).

Сексология, дерматология, косметология

Прогестины широко применяются в лечении андрогензависимых дермопатий: угревой сыпи (acne vulgaris), себореи, идиопатического гирсутизма, андрогенной алопеции. Кроме того, прогестерон входит в состав препаратов, применяемых для коррекции сексуальной функции, при снижении половой активности (рис. 2).

Подводя итог сказанному в этой статье, необходимо еще раз подчеркнуть, что внедрение препаратов прогестерона в клиническую практику стало одним из самых важных достижений фармакологии ХХ века. Дискуссия относительно натуральности прогестинов с позиции современных научных взглядов и фармацевтических технологий считается исчерпанной, поскольку мировая фармацевтика идет по пути разработки и внедрения полусинтетических и синтетических препаратов прогестерона и его аналогов. О принципах рационального выбора, фармакодинамике, фармакокинетике и профилактике побочных реакций при назначении прогестинов мы поговорим в следующем номере журнала.

В Украине при поддержке компании Abbott с 11 по 13 марта 2014 года был проведен цикл конференций под названием «Основы сохранения жизни». Научные собрания прошли в Донецке, Харькове и Киеве.

Наряду с ведущими украинскими специалистами, в работе киевской конференции принял участие Бруно Люненфельд, почетный профессор факультета естественных наук Университета им. Бар-Илана (Израиль), член Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), Всемирной федерации фертильности (IFFS), Европейского общества акушеров-гинекологов. Профессор Б. Люненфельд знаменит новаторской работой в области репродуктивной медицины. Еще в 1960 г. он описал клиническое использование менопаузального гонадотропина человека. Область исследований профессора включает в себя физиологию и патологии репродуктивной функции мужчин и женщин, стимуляторы, модуляторы синтеза половых гормонов, фармакологическую регуляцию сперматогенеза, фолликулогенеза и овуляции, а также исследование механизмов действия гонадотропинов, ГнРГ и факторов роста на экспрессию генов и стероидогенез.

В Киеве профессор Люненфельд представил доклад о роли прогестагенов в имплантации и первом триместре беременности и привел убедительные данные доказательной медицины в пользу Дуфастона (дидрогестерона) как гестагена выбора для успешной имплантации и дальнейшего прогрессирования беременности.

Дисфункциональные маточные кровотечения в возрастном аспекте

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Автор: Я.З.ЗАЙДИЕВА, д.м.н., профессор, руководитель отделения гинекологической эндокринологии ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

В статье представлена классификация дисфункциональных маточных кровотечений, дан детальный анализ причины, патогенеза и лечебных мероприятий маточных кровотечений, возникающих у женщин различных возрастных групп: от ювенильного до климактерического.

Под понятием «менструальный цикл» подразумеваются ежемесячные кровяные выделения из половых путей у женщин репродуктивного возраста. Без него нет репродуктивной функции. Средняя продолжительность менструального цикла 28 дней, с нормальным отклонением от 24 до 35 дней. Цикл более изменчив в возрастном диапазоне до 20 и после 40 лет.

По данным FIGO [3, 8], нормальная кровопотеря в дни менструаций составляет 30–40 мл в течение 4 (+2) дней. Кровотечения с отклонениями от нормы (продолжительность ≤ 2 дней или ≥ 7 дней, длительность цикла ≤ 24 или ≥ 35 дней и объем менструальной кровопотери > 80 мл/цикл) считаются аномальными и могут привести к развитию анемии в 21–67% случаев, тем самым снижая качество жизни женщины.

Согласно классификации FIGO (2011) [7] маточные кровотечения подразделяют на две группы (PALM-COEIN) и расшифровывают по первым буквам: Ι группа включает полип, аденомиоз, лейомиому, рак/гиперплазию эндометрия; ΙΙ группа – коагулопатию, овуляторную дисфункцию, эндометриальные, ятрогенные и неуточненные кровотечения.
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) – маточные кровотечения в пубертатном, репродуктивном периоде и в периоде пременопаузы, обусловлены нарушением функциональной взаимосвязи системы «гипоталамус – гипофиз – яичники – надпочечники». ДМК наиболее часто встречаются у подростков и в пременопаузе, т.к. эти два периода жизни связаны с глобальными перестройками женского организма: частота ДМК у подростков составляет 5%, у женщин после 40 лет – 45–48%. В зависимости от наличия или отсутствия овуляции ДМК делят на овуляторные и ановуляторные, последние встречаются примерно в 80% случаев [4, 6].

Причинами маточных кровотечений также могут быть системные заболевания (5%), патология органов малого таза: полипы эндометрия, эндометрит, аденомиоз, атрофия, гиперплазия или рак эндометрия, субмукозная миома (35%), ДМК в результате гормонального дисбаланса (60%), нарушения гомеостаза в эндометрии и/или нарушения ангиогенеза (редко).

Диагностика ДМК

С целью выявления причины ДМК проводится оценка содержания в крови следующих гормонов: ФСГ, пролактина, ТТГ (на 4–5-й дни цикла), β-ХГЧ, профиля андрогенов – Тсв., ДГЭА-С, прогестерона (на 21-й день цикла). Пациентке необходимо сделать тесты на наличие овуляции и коагулопатии. Для исключения патологии шейки матки в список исследований включены кольпоскопия, РАР-тест и мазки на вирус папилломы человека (ВПЧ) и инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Всем пациенткам обязательно проводится ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ).

По данным УЗИ, толщина эндометрия у женщин с регулярным менструальным циклом колеблется от 3 мм в 1-й фазе до 14 мм во 2-й фазе цикла. Данный метод исследования высокоэффективен для выявления полипов и миомы матки (80%), позволяет провести детальный осмотр полости матки и визуализацию миометрия, а также диагностику аномалий развития половых органов [2].

При ультрасонографии (saline) частота выявления патологии матки у женщин в пременопаузе эквивалентна таковой при офисной гистероскопии (ГС). Офисная гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии проводятся по показаниям. ГС позволяет получить достаточно для исследования соскоба в 87–97%, диагностировать карциному эндометрия (67–96%), обнаружить полипы, миомы и локальные формы рака в 95%. Частота перфораций при ГС низкая (0,6–1,3%).

Ювенильные ДМК

Ювенильные кровотечения составляют около 10–12% всех гинекологических заболеваний и наблюдаются в возрасте 12–18 лет. Период полового созревания характеризуется незрелостью репродуктивной системы. Ведущая роль в патогенезе ювенильных ДМК принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на не достигшие функциональной активности гипоталамические структуры, которые регулируют функцию яичников (тонзиллогенная инфекция, психические травмы, физические перегрузки, гиповитаминоз). Чаще всего в этом возрасте специалисты встречаются с нормоэстрогенными маточными кровотечениями (МК). Гипо- и гиперэстрогенные МК занимают примерно 15% в структуре всех ДМК пубертатного периода.

Ювенильные кровотечения чаще наблюдаются в первые 2 года после менархе (первая менструация). Состояние больной зависит от степени кровопотери и тяжести анемии.

Метод коррекции нарушений МЦ выбирают в зависимости от типа МК: при гипоэстрогенных МК – это, безусловно, циклическая гормональная терапия (аналоги эстрадиола + прогестерона) в течение не более 3 месяцев. При нормо- и гиперэстрогенных МК возможно назначение КОК, если пациентки сексуально активны. В противном случае девушки подлежат терапии прогестагенами (не менее 6 месяцев). Наиболее часто используемые
негормональные лекарственные средства: транексамовая кислота (3 капсулы в течение 5 дней), обладающая антифибринолитическим свойством (снижение кровотечений на 50%), и нестероидные противовоспалительные препараты (Найз и др.), подавляющие синтез простагландинов (снижение кровотечений на 25%). Примерно в 25% случаев на фоне приема последних могут возникать побочные эффекты (тошнота, рвота, гастрит). При обильном кровотечении возможно использование обоих препаратов.

ДМК репродуктивного периода

ДМК репродуктивного периода составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18–45 лет [9]. При ДМК репродуктивного возраста в яичниках происходит персистенция фолликулов с избыточной секрецией эстрогенов (гиперэстрогенемия). Результатом этого является отсутствие овуляции, желтого тела, снижение секреции прогестерона и повышение риска развития гиперпластических процессов в эндометрии [10].

Диагноз ДМК репродуктивного возраста ставят только после исключения заболеваний и патологических состояний, при которых также может наблюдаться маточное кровотечение: нарушенная маточная или внематочная беременность, остатки плацентарной ткани, миома матки с подслизистым или центрипетальным ростом узла, полипы эндометрия, аденомиоз, поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочными контрацептивами. Таким образом, диагноз ДМК является диагнозом исключения. Основными причинами кровотечений является дисбаланс простагландинов (PG’s): соотношение низкого PGF2a высокому PGE2, повышение фибринолитической активности крови, нарушение структуры сосудов миометрия, локальный дефект гормонального гемостаза в эндометрии [1].

ДМК – обычно гормонозависимое кровотечение

Принято выделять овуляторные и ановуляторные ДМК [6]. Ключевым моментом для дифференциальной диагностики является определение гормонального статуса!

Овуляторные циклы, как правило, бывают при регулярном менструальном цикле с характерным предменструальным синдромом (нагрубание молочных желез, дисменорея), двухфазной базальной температурой.
Овуляторные ДМК составляют около 20% всех ДМК у женщин репродуктивного возраста. Овуляторные ДМК делят на межменструальные и, обусловленные персистенцией желтого тела.

Межменструальные ДМК

Межменструальные ДМК наблюдаются в середине менструального цикла, в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2–3 дня и редко бывают интенсивными. В их патогенезе основную роль играет падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика гормонов. Дифференциальный диагноз проводят с полипами шейки или матки, эндометриозом шейки матки, эрозией или раком шейки матки.

ДМК, обусловленные персистенцией желтого тела

Персистенция желтого тела яичника является следствием нарушения гонадотропной стимуляции синтеза прогестерона. Причины ее до конца не изучены. Повышение уровня прогестерона в крови и его длительная секреция препятствуют нормальному отторжению эндометрия во время менструации. Длительному кровотечению способствует затрудненное отторжение эндометрия, замедление репаративных процессов в нем, а также снижение тонуса миометрия под влиянием повышенного содержания в крови прогестерона.

Лечение овуляторных маточных кровотечений

Лечение овуляторных маточных кровотечений, как правило, консервативное. Доказана эффективность назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (ингибиторов синтеза простагландинов): нимесулида, диклофенака, напроксена и транексамовой кислоты – антифибринолитика (не более 5 дней). С целью профилактики и снижения частоты рецидивов рекомендуется прием низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в течение 3–6 месяцев. Женщинам, не планирующим в ближайшие годы беременность, наиболее эффективна левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС).

Ановуляторные ДМК

Ановуляторные ДМК возникают ациклично с интервалами 1,5–6 месяцев, продолжаются обычно более 10 дней. Чаще встречаются у женщин ≤ 20 и ≥ 40 лет и обусловлены нарушениями гормональных взаимосвязей в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники». При данном типе ДМК наблюдаются нерегулярные ановуляторные менструальные циклы, кровотечения «прорыва», обильные менструации, монофазная базальная температура.

Причины ановуляторных кровотечений: системный гормональный дисбаланс, нарушения менструального цикла (олиго-, опсоменорея), недостаток прогестерона (в лютеиновую фазу), на фоне чего возникают ДМК, гиперплазия эндометрия, бесплодие.

Причиной ановуляторных кровотечений также могут быть вторичные гипоталамические болезни, такие как стресс, нарушение питания, занятия профессиональным спортом, дефицит массы тела, хронические системные заболевания, заболевания эндокринной системы (щитовидной железы, сахарный диабет, гиперплазия надпочечников, синдром Кушинга, гиперпролактинемия), ПКЯ, ожирение, гирсутизм, инсулинорезистентность.

Следует также помнить, что ДМК могут возникать на фоне приема ряда лекарственных препаратов: антикоагулянтов, антидепрессантов, КОК, тамоксифена, психотропных, кортикостероидов и химиотерапии. Необходимо исключить болезни печени, коагулопатии и болезнь Виллибранта.

Лечение ановуляторных кровотечений

Основной задачей лечения ановуляторных кровотечений является регуляция менструального цикла и профилактика рака эндометрия. При ановуляторных кровотечениях первая линия лечения – медикаментозная терапия. Рекомендуются 3-месячные курсы КОК, прогестагены во 2-ю фазу цикла (дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й дни цикла). Такой режим снижает менструальную кровопотерю на 25–35% и не имеет серьезных побочных эффектов. Возможна также стимуляция овуляции кломифеном цитратом по 50 мг/сут с 5-го по 9-й дни цикла. В случаях, когда причиной ДМК являются вышеперечисленные экстрагенитальные заболевания, необходима их патогенетическая коррекция.

При неэффективности гормонального лечения показано раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Абляция (гистерорезектоскопия и др.) эндометрия предпочтительнее для женщин позднего репродуктивного возраста, реализовавших генеративную функцию.

При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения показано оперативное лечение – гистерэктомия (в исключительных случаях).

Пременопаузальные ДМК

ДМК в периоде пременопаузы у женщин 45–55 лет являются самой частой гинекологической патологией. Эти кровотечения возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Прежде всего нарушается цикличность выброса люлиберина и, соответственно, ФСГ и ЛГ, в результате чего нарушается функция яичников: ановуляция и недостаток прогестерона. Дефицит прогестерона на фоне относительной гиперэстрогенемии приводит к таким же изменениям эндометрия, как при ДМК репродуктивного периода: гиперпластические процессы, такие как атипическая гиперплазия и аденоматоз эндометрия, в пременопаузе встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте. При этом возрастная иммунодепрессия еще больше повышает риск развития злокачественных новообразований эндометрия. ДМК в период пременопаузы нередко сочетаются с аденомиозом (20%), миомой матки (25%), полипами эндометрия (30%). Относительно редкой причиной ДМК и рецидивирующих процессов эндометрия могут быть гормонально-активные опухоли яичников.

Состояние больных, так же как и при ДМК других возрастных периодов, определяется степенью гиповолемии и анемии, но, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет и др.), ДМК у женщин 45–55 лет протекают тяжелее, чем в другие возрастные периоды.
Основным лечебным мероприятием является раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием полученного при выскабливании материала. Применение консервативного гемостаза гормональными препаратами до выскабливания является грубой врачебной ошибкой. В дальнейшем тактика лечения ДМК определяется наличием сопутствующей гинекологической патологии, заболеваниями других органов и систем, возрастом больной. Абсолютным показанием для удаления матки является сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловой формой аденомиоза матки, миомой матки с субмукозным расположением узла. Относительным показанием для оперативного лечения служит сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с ожирением, клинически выраженным сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

Одно из наиболее частых осложнений у женщин любого возраста с ДМК – железодефицитная анемия. Учитывая негативные последствия анемии для организма женщины, следует признать данную проблему одной из актуальных в гинекологии.

Железодефицитная анемия – заболевание, при котором снижается содержание железа в сыворотке крови и костном мозге. Диагностика железодефицитной анемии не представляет особых трудностей. Бесспорным является тот факт, что для борьбы с дефицитом железа необходимо устранить его первопричину, применяя специальные препараты железа. Некоторые современные препараты двухвалентного железа в виде сульфата, фумарата и сукцината могут вызывать побочные эффекты (раздражение желудка, тошноту и др.). Использование препаратов трехвалентного железа вместо упомянутых выше препаратов двухвалентного железа является весьма перспективным. К таким препаратам относится Биофер – стабильный комплекс трехвалентного железа и мальтозы, который имеет высокую структурную однородность и способен легко доставлять входящее в его состав железо к эндогенным железосвязывающим белкам. Результаты сравнительного исследования показали, что у пациентов, которые не переносят сукцинат двухвалентного железа, комплекс «трехвалентное железо (III) – гидроксид полимальтозат» успешно устраняет дефицит железа и при этом редко вызывает побочные эффекты. Кроме того, ранее было установлено, что при пероральном приеме этого препарата одновременно с пищей абсорбция железа не изменяется, а использование комплекса, меченного 59Fе (III), позволило выявить значимое усиление абсорбции.
Учитывая высокую эффективность и хорошую переносимость препарата, для лечения постгеморрагической анемии у пациенток с ДМК можно рекомендовать полимальтозный комплекс гидроксида трехвалентного железа, эквивалентного 100 мг железа и 350 мкг фолиевой кислоты (химический состав Биофера).

Лечение ДМК зависит от возраста больных, которых подразделяют на 3 группы: моложе 20 лет, между 20 и 40 годами и старше 40 лет

Цели лечения:
1. Лечение первопричины.
2. Восстановление и регуляция менструального цикла, овуляции и полноценной лютеиновой фазы цикла.
3. Предотвращение кровотечения и снижение будущих рисков.
4. Нормализация гормональных параметров.
5. Наступление беременности.
6. Улучшение качества жизни.
7. При отсутствии беременности – определение и контроль за состоянием эндометрия и раннее выявление неопластических процессов эндо- и миометрия.
8. Обследование и лечение больных должно быть индивидуальным.

Список литературы

1. Crichley H.O., Maybin J. Molecular and cellular causes of abnormal uterine bleeding of endometrial origin / SeminReprod Med; 2011 (in press).
2. Dueholm M. Transvaginal ultrasound for diagnosis of adenomyosis: a review / Best Pract Res ClinObstet. Gynecol. 2006; 20: 569–82.
3. Fraser I.S., Crichley H.O., Munro M.G. Abnormal uterine bleeding: getting our terminology straight / Curr Opin Obstet. Gynecol. 2007;19: 591–5.
4. Fraser I.S., Crichley H.O., Munro M.G., Broder M.S. A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding. Fertility and Sterility 2007; 87: 466–76.
5. Kalt-Wasser J.P., Wemer E., Nechzial M. Bioavailability and therapeutic efficacy of bivalent and trivalent iron preparation / Arznneimittiel forschung. 1987; 37:122–9.
6. Munro M.G. Abnormal uterine bleeding / Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2010.
7. Munro M.G., Crichley H.O., Broder M.S., Fraser I.S. FIGO Working Group on Menstrual Disoders, FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age / Int.JGynecol.Obstet. 2011; 113; 3–13.
8. Munro M.G., Crichley H.O., Fraser I.S. et al. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive yeas / Fertility and Sterility. 2011 (in press).
9. Treloar A.E. et al. Variations in the human menstrual cycle through reproductive life / Int J Fertil, 1997. 12: 77–126.
10. Woolcock J.G., Crichley H.O., Munro M.G. et al. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding / Fertility and Sterility. 2008;90: 2269–80.
11. Krafft A., Breymann C., Huch R. Intravenous iron sucrose in two pregnant women with inflammatory bowel disease and severe iron deficiency anaemia Ada ObstetGynecolscand 2000, 79 720–2.

Читайте также: