Транзиторная неонатальная легочная гипертензия у недоношенных.

Обновлено: 28.04.2024

М.В. Фомичев

САМ - Синдром аспирации мекония

ОАП - Открытый артериальный проток

ВДГ - Врожденная диафрагмальная грыжа

Персистирующая легочная гипертензия (ПЛГ, персистирующая фетальная циркуляция - ПФК) - синдром, который характеризуется выраженной легочной гипертензией и, вследствие этого, право-левым внутрисердечным шунтированием крови и гипоксемией. Шунтирование происходит через ОАП и/или овальное окно при отсутствии сопутствующих пороков сердца. Приблизительно в 20% случаев шунт происходит только через овальное окно. ПЛГ может быть идиопатической или осложнять различные неонатальные сердечно-легочные нарушения. Большинство новорожденных с ПЛГ имеют сопутствующую легочную патологию: САМ, пневмонию или сепсис, ВДГ и др. Частота синдрома широко варьирует между клиническими центрами, от менее 1 до более 6 случаев на 1000 живорожденных. Длительное время считалось, что недоношенные дети имеют недостаточно развитый мышечный слой в артериолах для того, чтобы поддерживать высокое легочное сосудистое сопротивление после рождения, но, по современным представлениям, около 15%-35% детей с ПЛГ составляют недоношенные дети.

Патогенез

У здорового новорожденного легочное сосудистое сопротивление после рождения снижается в ответ на повышение РАО2, РаО2, повышение рН крови, изменение концентрации вазоактивных медиаторов (рис. 1). Все эти факторы понижают давление в легочной артерии и правом желудочке, и, таким образом, прекращается право-левый сброс крови через овальное окно и артериальный проток.

Регуляция тонуса легочных сосудов является комплексным процессом и представляет собой баланс между действием констрикторов и дилататоров. Основными медиаторами вазодилятации после рождения выступают простагландины и оксид азота, высвобождаемые эндотелием легочных сосудов (рис. 2). Главные ферменты, вовлеченные в перестройку постнатального кровообращения - циклооксигеназа и NO-синтетаза. Активность этих ферментов очень сильно возрастает в ответ на многочисленную стимуляцию, происходящую во время рождения.

NO синтезируется нитроксид синтетазой (NOS) из терминальных нитрогеновых групп L-аргинина. NO стимулирует гуанилат циклазу для увеличения внутриклеточной cGMP. Простациклин (PGI2) - метаболит арахидоновой кислоты, который формируется циклооксигеназой (COX-1) и простациклин синтетазой (PGIS) в сосудистом эндотелии. PGI2 стимулирует аденилат циклазу в гладкомышечной клетке сосудов, которая повышает внутриклеточный сАМР. сGMP и сАМР не напрямую снижают концентрацию кальция, что приводит к миорелаксации и, затем, к вазодилятации. Специфические фосфодиэстеразы гидролизируют сGMP и сАМР и т.о. регулируют интенсивность и продолжительность их сосудистых эффектов [Farrow K. 2005].

При некоторых состояниях (альвеолярная гипоксия, гипоксемия, ацидоз, шок, полицитемия, и т.д.) переход к нормальному кровообращению задерживается - давление в легочных сосудах и легочной артерии превышает системное артериальное давление, поддерживая право-левый сброс неоксигенированной крови через овальное окно и артериальный проток.

Различной степени дисфункция миокарда часто встречается при перинатальной асфиксии, гипоксемии, ацидозе, гипогликемии и гипокальциемии, что способствует появлению порочного круга: гипоксемия - дисфункция миокарда - снижение АД - ацидоз.

Длительная внутриутробная гипоксия может быть причиной гипертрофии мышечного слоя легочных артериол и может приводить после рождения к ПЛГ. Этот случай постнатальной гипоксемии наиболее устойчив к проводимой терапии. Посмертный осмотр легочных сосудов у детей, умерших от ПЛГ, показывает повышение толщины их мышечной стенки, которая происходит еще антенатально и нарушает послеродовую адаптацию. Некоторые химические медиаторы обладают вазоконстрикторными свойствами: лейкотриены, тромбоксан, фактор, активирующий тромбоциты, и их концентрация повышена в сыворотке крови и секрете ТБД при ПЛГ (табл. 1).

Факторы, модулирующие легочное сосудистое сопротивление у доношенных детей во время перестройки легочной циркуляции. [Kinsella J, Abman S. 1995].

Снижение ЛСС

Повышение ЛСС

Эндогенные медиаторы и механизмы
Кислород.
Оксид азота.
Простагландины: I2 , E2 , D2
Аденозин, АТФ.
Магний.
Брадикинин.
Предсердный натриуретический фактор.
Алкалоз.
Активаторы калиевых каналов.
Гистамин.
Стимуляция n. vagus
Ацетилхолин.
Стимуляция beta-адренорецепторов.

Механические факторы
Раздувание легкого.
Структурные изменения легочных сосудов.
Изменение объема интерстициальной жидкости.
Перепады давления.

Эндогенные медиаторы и механизмы
Гипоксия.
Ацидоз.
Эндотелин -1.
Лейкотриены
Тромбоксаны
Фактор активации тромбоцитов.
Активатор кальциевых каналов.
Стимуляция alpha-адренорецепторов.
Простагландин F2alpha

Механические факторы
Избыточный или недостаточный объем легких.
Чрезмерная мускулинизация, перестройка сосудов.
Изменение механических свойств гладкой мускулатуры.
Гипоплазия легких.
Альвеолярная капиллярная дисплазия.
Тромбоэмболия легких.
Расширение легочной артерии.
Дисфункция желудочков, венозная гипертензия.

Классификация ПЛГ [по: Whitsett J. 1999].

Функциональная вазоконстрикция при нормальном развитии легочных сосудов.

Гипоксия и ацидоз при:
- Тяжелой асфиксии в родах.
- САМ
- Сепсис и пневмония (особенно стрептококк группы В).
- РДС.
- Гипотермия.
- Гипогликемия.

Фиксированное снижение диаметра вследствие гипертрофии дистальной легочной сосудистого гладкомышечного слоя.

- Хроническая гипоксия вследствие плацентарной недостаточности или переношенности.
- Чрезмерный легочный кровоток из-за внутриутробного закрытия ОАП (прием матерью нестероидных противовоспалительных средств).

Снижение общей площади поперечного сечения легочных сосудов.

- Гипоплазия легких.
- Диафрагмальная грыжа.

Повышение вязкости крови и функциональная обструкция легочному кровотоку.

Некоторые больные с ПЛГ имеют низкую концентрацию в плазме крови аргинина и метаболитов NO, что говорит о возможных мелких дефектах эндогенной продукции NO.

Развитие гладкой мускулатуры, окружающей легочные артериолы, происходит ближе к концу гестации (более 28 недель), поэтому легочная гипертензия - проблема, обычно встречающаяся у доношенных и почти доношенных детей (старше 34 недель), чем у недоношенных (менее 34 недель).

В зависимости от главного патогенетического механизма ПЛГ предложена следующая классификация.

Большинство детей с ПЛГ рождены в срок, перенесли перинатальную асфиксию, САМ (около 50% детей с ПЛГ имеют околоплодные воды окрашенные меконием) или неонатальную инфекцию (табл. 3).

Факторы риска ПЛГ

Материнские

Постнатальные

- Меконий в околоплодной жидкости.
- Прием матерью НПВС.
- Длительный безводный промежуток.
- Курение табака.
- Введение ГК антенатально с целью профилактики РДС.
- Низкий уровень образования.
- Лихорадка.
- Инфекция мочевыделительных путей.
- Сахарный диабет
- Кесарево сечение.
- Черная и желтая раса.
- Прием антидепрессантов (fluoxetine).

- Аспирация мекония.
- Пневмония.
- Сепсис.
- Пол (мальчик).
- Тяжелый РДС.
- Диафрагмальная грыжа.
- Гипоплазия легких.
- Перинатальная асфиксия.
- Полицитемия.
- Гипогликемия.
- Выпот в плевральной полости.

По данным Walsh-Sukys и соавт. [2000] ПЛГ встречается в первые 24 часа жизни у 77% больных, 93% в первые 48 часов, 97% в первые 72 часа. Levine и соавт. [2001] отметили, что частота ПЛГ почти в 5 раз чаще встречается у детей после Кесарева сечения по сравнению с детьми, рожденными вагинально. При ПЛГ возможны следующие респираторные заболевания [Konduri G. 2004]: САМ (встречается у 50% больных), пневмония/сепсис (20%), РДС (5%), другие (5%). Идиопатическая легочная гипертензия наблюдается в 20% случаев.

В течение первых нескольких часов жизни происходит прогрессивное ухудшение оксигенации. При тяжелых заболеваниях легких повышается РаСО2. При идиопатической легочной гипертензии, наоборот, вероятна гипокапния. Характерными признаками являются цианоз, тахипное, возможно наличие систолического шума вследствие трикуспидальной регургитации. Гипоксемия и ацидоз могут приводить к дисфункции миокарда и кардиогенному шоку. Прогрессирующая гипоксемия становится плохо поддающейся на дальнейшее повышение FiO2, а эпизоды тяжелой гипоксемии становятся все продолжительнее. Часто наблюдается диспропорция между степенью поражения легких и тяжестью гипоксемии, что нередко служит основой для постановки диагноза ВПС. Очень характерны большие флюктуации в РаО2 (розовый/цианоз) в ответ на различные манипуляции, но они могут встречаться и спонтанно.

Обследование

- КОС в артериальной крови. Участок артериального забора крови будет влиять на показатели газов.

- Клинический анализ крови. Наличие полицитемии увеличивает вязкость крови и способствует ПЛГ. Концентрация лейкоцитов и тромбоцитов поможет установить наличие инфекционного заболевания. Тромбоцитопения иногда встречается после перенесенной асфиксии или при САМ.

- Глюкоза и электролиты сыворотки крови.

- Рентгенограмма органов грудной клетки. Поможет подтвердить или исключить легочную патологию, ВДГ. При идиопатической ПЛГ сосудистый рисунок обеднен ("черные" легкие). Размеры сердца чаще не увеличены, но возможна некоторая степень кардиомегалии.

- Эхокардиография. Поможет исключить ВПС. ПЛГ характеризуется высоким давлением в легочной артерии, право-левым шунтированием через артериальный проток и/или овальное окно, трикуспидальной регургитацией, возможно отклонение межпредсердной перегородки в сторону левого предсердия. Единственной структурной аномалией сердца при ПЛГ является ОАП с право-левым или бидиректоральным шунтом.

- Пульсоксиметрия или транскутанный мониторинг кислорода на участках кожи кровоснабжающейся предуктальной (правая рука) и постдуктальной кровью (левая рука, ноги, грудь, живот).

- Пре- и постдуктальная разница по кислороду. Получить артериальные газы крови из правой лучевой и пупочной артерий. Разница в показателе РаО2 более 20 мм рт. ст. клинически и диагностически значима. Лечение, которое приводит к повышению легочного кровотока, повышает постдуктальную оксигенацию. Транскутанной и артериальной разницы в РО2 не будет, если шунтирование происходит через овальное окно.

Широко известные гипероксический и гипергиперветиляционный тесты (см главу "Респираторный дистресс") имеют невысокую чувствительность и специфичность, и, поэтому, их диагностическая ценность невелика.

Дифференциальный диагноз следует проводить c пневмонией, ВДГ, САМ, ARDS пневмотораксом, ВПС, гипоплазией легких, РДС, легочной секвестрацией, сепсисом, врожденным дефицитом протеина В сурфактанта, альвеоло-капиллярной дисплазией. Все эти заболевания могут осложняться ПЛГ.

Лечение

Все лечебные мероприятия можно разделить на две большие группы: поддерживающие и направленные на дилятацию легочных сосудов.

- Коррекция гипоксемии. Поддерживать РаО2: 60-80 мм рт. ст. SaO2 95%-100%.

- Коррекция метаболического ацидоза. Поддерживать рН: 7.35-7.45. Применение соды для коррекции ацидоза является мероприятием неоднозначным. Лечение, в первую очередь, должно быть направлено на повышение сердечного выброса и АД.

- Минимальное количество любых манипуляций.

- Поддержание нормальной температуры тела, нормогликемии, коррекция гипокальциемии, гипомагниемии, полицитемии, анемии (следует поддерживать Ht более 40%).

- Нормализация АД. Сердечный выброс и АД повышаются с помощью объемной нагрузки (0.9% NaCl) и с применением инотропных и вазопрессорных препаратов: допмина, добутамина, изопротеренола, адреналина.

- Седатация, обезболивание наркотическими анальгетиками. Мышечная релаксация в случае "борьбы" с вентилятором. В некоторых случаях может наступить ухудшение состояния вследствие возможного отрицательного влияния миорелаксации и глубокой седатации на гемодинамику и обмен газов в легких. Ретроспективный анализ [Walsh-Sukys M. 2000] показал, что применение миорелаксантов больным с ПЛГ увеличивает смертность.

- Антибиотики при сепсисе или пневмонии.

В большинстве случаев ПЛГ этого лечения будет достаточно. Многие (почти все) эпизоды гипоксемии проходят самостоятельно. Выберете выжидательную тактику, не хватайтесь сразу за более агрессивное лечение. Единственная манипуляция, которую часто приходится делать в первые несколько суток, переводить больного на дыхание 100% кислородом. Не спешите быстро уходить с высоких концентраций кислорода, дыхание несколько дней даже 100% кислородом относительно безопасно. Уровень SaO2 80%-85% при стабильных показателях гемодинамики и отсутствии анемии безопасен для здоровья больного как минимум несколько часов, а возможно и дней.

Респираторная поддержка

Вне зависимости от вида респираторной поддержки, которым вы пользуетесь (оксигенотерапия, СРАР, ИВЛ, ВЧ ИВЛ), основной задачей будет поддерживать приемлемый уровень оксигенации. Гипоксемию часто невозможно купировать в кислородной палатке, и если больному требуется FiO2 более 60%, вероятно, безопаснее его перевести на ИВЛ. Некоторые авторы считают минимально приемлемым уровнем РаО2 - 50 мм рт ст, другие предпочитают 60-80 мм рт ст, третьи - не менее 100 мм рт ст. Если для поддержания более высокой оксигенации необходимо увеличение FiO2, это одна ситуация. Но если для этого необходимо ужесточать параметры ИВЛ, вероятно, следует сравнить пользу и вред от этих манипуляций. Если возможно, следует поддерживать РаСО2 35-45 мм рт ст. Все больные ПЛГ тяжелой степени будут, безусловно, нуждаться в интубации и переводе на ИВЛ. Стратегии ИВЛ при ПЛГ см. таблицу 4.

Клиническая картина

Две стратегии ИВЛ при ПЛГ

Гипервентиляция или
⌠агрессивный подход■

Нормовентиляция или
⌠консервативный подход■

Достигнуть следующих показателей КОС:

рН: 7.45√7.55
РаО2: 80√100 мм рт. ст
РаСО2: 25√35 мм рт. ст,
или достижение ⌠критического■ уровня
РаСО2 манипулируя
PIP и ЧД

рН: около 7.40
РаО2: 60√80 мм рт. ст
РаСО2: 35√45 мм рт. ст.

Или по Wung и соавт:
рН - 7.25
РаО2: 50√70 мм рт. ст,
РаСО2: 40√60 мм рт. ст.

Синдром транзиторной легочной гипертензии и особенности состояния центральной гемодинамики у недоношенных детей Пермякова, Юлия Александровна

Пермякова, Юлия Александровна. Синдром транзиторной легочной гипертензии и особенности состояния центральной гемодинамики у недоношенных детей : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.08 / Пермякова Юлия Александровна; [Место защиты: ГОУВПО "Уральская государственная медицинская академия"].- Екатеринбург, 2013.- 110 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность научного исследования

Структура сердечно-сосудистых заболеваний, послуживших причиной смерти у детей и взрослых различна, при этом очевидно, что формирование взрослых типов патологии начинается в детском возрасте (Школьникова М.А.,2008).

Многие исследователи придерживаются мнения, что истоки патологических состояний нужно искать в младенческом возрасте, поскольку состояние ребенка на момент рождения определяет итог внутриутробного развития, а также ближайший и отдалённый прогнозы (Цывьян П.Б.,2000; Котлукова Н.П., 2003; Sartori C, 2012). С учетом перехода на новые критерии живорождения все больше встает проблема о состоянии здоровья недоношенных новорожденных, об адаптационных возможностях и транзиторных состояниях, встречающихся в данном периоде, а так же исхода в более старшем возрасте. Число недоношенных детей в популяции не имеет тенденции к снижению и составляет в среднем по России 4-14% (Яцык Г.В., 2005; Агейкин В.А.,2003).

В силу структурной незрелости органов и систем послеродовая адаптации у них проходит более пролонгировано, чем у доношенных новорожденных. Несомненно, ведущая роль в этом процессе принадлежит сердечно-сосудистой системе (А.В.Прахов, Л.Е. Егорская, 2008).

Сердце ребёнка, родившегося раньше срока, обладает рядом особенностей. После рождения физиологическое закрытие овального окна и артериального протока происходит медленнее (Кельмансон, 1999). Миокард обладает значительно большей жесткостью по сравнению с миокардом взрослых, кардиомиоциты сохраняют способность к делению, запас гликогена в них ограничен, что вызывает быстрое истощение его резервных возможностей и снижение сократительной активности (Володин Н.Н., 2007; Шабалов Н.П., 2003; Шейбак Л.Н., 2008).

Сердечно-сосудистая система недоношенного новорождённого является не только физиологически незрелой, но и несёт на себе последствия гипоксического и токсического воздействия тех факторов, которые спровоцировали преждевременное окончание беременности. Гипоксемия у детей, родившихся раньше срока, провоцирует гипертрофию среднего слоя мышечных артерий и артериол, что приводит к вазоспазму (Robin H Steinhorn, 2007; Stenmark KR 2006; Panzhinsky E, 2012). Также, мишенью хронической гипоксемии является эндотелий сосудов всех органов (Гомазков О.А., 2001). При развитии дисбаланса в продукции или метаболизме вазоактивных медиаторов легко возникает спазм сосудов, приводящий к гипертензии в малом круге кровообращения (Л.И.Агапитов, Ю.М.Белозёров, 2007; Bloob AB, 2012).

Морфологическая незрелость и функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей в неонатальном периоде способствуют развитию транзиторной легочной гипертензии, в результате которой могут формироваться морфологические изменения с развитием прогрессирующего нарушения кровообращения (Ю.М.Белозёров, 2004).

Синдром ЛГ включает наличие легочной сосудистой констрикции и неонатальной легочной гипертензии при отсутствии паренхиматозного поражения легких и порока сердца, это сбой адаптации кровеносной системы к условиям существования во внешней среде. В основе – морфологическая трансформация стенки сосудов и вегетативная дизрегуляция. Частота встречаемости клинически значимой транзиторной легочной гипертензии новорожденных достигает 6,4% (А.В. Прахов, 2008).

Выявление легочной гипертензии зачастую сопряжено с определенными трудностями, что ведет к запоздалой диагностике этого заболевания и более позднему началу терапии (Sanchez Luna M, 2012). Поиск критериев риска становления, стабилизации и осложнений легочной гипертензии на основе современных методов обследования, расширение деятельности по предупреждению болезни, повышение эффективности раннего выявления, лечения и реабилитации пациентов с легочной гипертензией представляется важной проблемой практического здравоохранения (Л.И.Агапитов, Ю.М.Белозёров, 2009; Korkmaz A, 2012).

Цель исследования

На основании изучения клинико-функциональных показателей центральной гемодинамики определить факторы риска синдрома транзиторной легочной гипертензии у недоношенных детей для оптимизации тактики их наблюдения.

Задачи исследования

Оценить анамнестические, клинические данные недоношенных детей с синдромом транзиторной легочной гипертензии.

Дать морфо-функциональную оценку сердца недоношенных новорождённых исследуемых групп.

Выявить степень изменений функционального состояния сердца в зависимости от характера биохимических параметров эндотелиальной дисфункции и электролитных нарушений.

Разработать алгоритм диагностики и тактики наблюдения недоношенных детей с риском развития синдрома транзиторной лёгочной гипертензии.

Научная новизна

Получены новые данные, показывающие, что у 31% недоношенных детей с низкой массой тела при рождении встречается синдром ТЛГ, который сопровождается морфо-функциональными нарушениями сердечно сосудистой системы.

Впервые установлено, что у этих детей наблюдаются изменения как систолической, так и диастолической функции сердца, что позволяет на 10 сутки жизни диагностировать возможность развития синдрома ТЛГ по эхокардиографическим параметрам путем построения математической модели оценки риска с использованием дискриминантного анализа.

Впервые показано, что структурные изменения сердца при синдроме транзиторной легочной гипертензии сопровождаются эндотелиальной дисфункцией.

Практическая значимость

Разработана система мероприятий по прогнозированию развития легочной гипертензии у недоношенных новорожденных.

На основании информативных критериев предложен алгоритм, позволяющий неонатологу и педиатру выявить функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы у недоношенных новорожденных с риском развития легочной гипертензии.

Основные положения, выносимые на защиту.

У 31 % детей с гестационным возрастом 30-34 недели имеются факторы риска формирования синдрома транзиторной легочной гипертензии.

Функциональные методы оценки состояния центральной гемодинамики позволяют достоверно диагностировать наличие синдрома ТЛГ в неонатальном периоде.

На основании ультразвуковых признаков возможно прогнозирование синдрома транзиторной легочной гипертензии в течение неонатального периода.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала «Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения» (Екатеринбург, 2011) и на II Конгрессе педиатров Урала с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2012), ), а также в виде постерных докладов на I конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009); на XIV Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); на IV региональном научном форуме «Мать и дитя» и Пленуме Российского общества акушеров-гинекологов «Перинатальная медицина на рубеже веков» (Екатеринбург, 2010, отмечен наградой – III место).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ к публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Внедрение результатов исследования

Предложенный алгоритм и диагностические критерии формирования синдрома легочной гипертензии у недоношенных новорожденных внедрены в практику отделения физиологии и патологии новорожденных детей, отделения ранней реабилитации новорожденных и недоношенных детей и клинико-диагностического отделения ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (г. Екатеринбург). Разработан «Способ прогноза развития синдрома персистирующей легочной гипертензии у недоношенных детей» (заявка на выдачу патента на изобретение № 2011151706 от 16 декабря 2011 года)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей организацию работы, методы и объем исследований, двух глав собственных исследований, 3 клинических примеров, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 135 источников, в т.ч. отечественных 87 и 48 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 20 таблицами.

Транзиторная неонатальная легочная гипертензия у недоношенных.

У недоношенных детей в связи с морфологической и функциональной незрелостью легких снижение резистентности легочных сосудов происходит медленнее и существенное понижение давления в легочной артерии наступает только к 7-м суткам жизни или позднее, в зависимости от степени недоношенности.

Высокая внутриутробная резистентность регуляторных сосудов легких частично сохраняется после рождения и обусловливает феномен транзиторной неонатальной легочной гипертензии (ТНЛГ). Она чаще диагностируется и более выражена у недоношенных новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию. Распространенность клинически значимой неонатальной легочной гипертензии, по разным данным, составляет от 1,2 до 6,4%.

Патогенез. В результате сохраняющегося после рождения ребенка тонического сокращения мышечной оболочки регуляторных артериол легких давление крови в легочной артерии и в выходном тракте правого желудочка остается высоким. Высокое давление крови в легочной артерии вызывает повышение функциональной гемодинамической нагрузки на миокард ПЖ, в ряде случаев являясь причиной развития правожелудочковой сердечной недостаточности и ишемического повреждения субэндокардиальной зоны миокарда из-за относительного снижения перфузии крови в правой коронарной артерии.

Другими причинами поддержания высокой легочной сосудистой резистентности являются существующие после рождения первичные ателектазы и участки гиповентиляции в легких, а также прямое повреждающее действие гипоксии и ацидоза на сосудистую стенку.

Сохраняющийся спазм легочных артерий у новорожденных приводит к поддержанию право-левого шунтирования крови через фетальные коммуникации и в конечном итоге к снижению концентрации кислорода в крови. В сочетании с послеродовой гипогликемией и гипоксией миокарда у таких детей быстро формируется дисфункция ПЖ. ТНЛГ различной степени выраженности наблюдается почти у всех недоношенных младенцев, перенесших перинатальную гипоксию.

Клиническая картина. Выраженная форма ТНЛГ клинически проявляется респираторным дистрессом, право-левым шунтом с различной степенью цианоза кожи, правоже луд очковой сердечной недостаточностью, трудной медикаментозной коррекцией и 40—60% смертностью.

Более легкие формы, которые составляют подавляющее большинство случаев, клинически проявляются учащением дыхания, акроцианозом, периоральным цианозом, тахикардией или протекают без заметных клинических симптомов и имеют благоприятный исход.
В редких случаях после неонатальной легочной гипертензии формируется бронхопульмональная дисплазия.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных

Персистирующая легочная гипертензия у новорожденных — персистирующее сужение легочных артериол, которое приводит к резкому сокращению легочного кровотока и шунтированию справа налево на уровне предсердий и/или протоков. Симптомы включают тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании и тяжелый цианоз или десатурацию, не реагирующую при дотации кислорода. Диагноз ставят на основании анамнеза, обследования, рентгенографии грудной клетки, а также при оценке ответа на кислород. Лечение включает назначение кислорода, высокочастотную вентиляцию, применение оксида азота и прессорных и/или инотропных средств, экстракорпоральную мембранную оксигенацию, если другие методы лечения оказались неэффективными.

Этиология

Более широко распространены случаи развития персистирующая легочной гипертензии новорожденных

Перинатальную асфиксию или гипоксию

Окрашивание околоплодных вод меконием в анамнезе или наличие мекония в трахее весьма распространено. Гипоксия вызывает реверсию или сохранение повышенного легочного сосудистого сопротивления, нормального состояния у плода.

Дополнительные причины включают:

Врожденные диафрагмальные грыжи Диафрагмальная грыжа Грыжа диафрагмы – протрузия органов брюшной полости в грудную клетку через дефект в диафрагме. Сжатие легких может привести к постоянной легочной гипертензии. Диагноз ставят на основании данных. Прочитайте дополнительные сведения

Справочные материалы по этиологии

1. Van Marter LJ, Hernandez-Diaz S, Werler MM, et al: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in late pregnancy and persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatrics 131(1):79–87, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-0496

Патофизиология

Независимо от причины повышенное сопротивление в легочных артериях вызывает аномальное развитие, гипертрофию гладкой мускулатуры в стенках небольших легочных артерий и артериол и шунтирование справа налево через артериальный проток или овальное отверстие, приводящие к резистентной к лечению системной гипоксемии. Легочное и сосудистое сопротивление высокое, что означает повышенную нагрузку на сердце. Это увеличение нагрузки может привести к расширению правых отделов сердца, недостаточности трикуспидального клапана и недостаточности правых отделов сердца.

Клинические проявления

Симптомы и признаки персистирующей легочной гипертензии новорожденных включают тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании и выраженный цианоз или десатурацию, не реагирующую на дополнительный кислород. У новорожденных сброс справа налево через открытый артериальный проток Открытый артериальный проток (ОАП) Открытый артериальный проток (ОАП) – сохранение фетальной связи (артериальный проток) между аортой и легочной артерией после рождения. При отсутствии других структурных аномалий сердца или повышенного. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика

Цианоз, не реагирующий на терапию кислородом

Рентгенография для выявления основных нарушений

Диагноз персистирующей легочной гипертензии новорожденных следует подозревать у любых не глубоко недоношенных младенцев с артериальной гипоксемией, цианозом или их комбинацией, особенно при наличии показательного анамнеза, у которых показатели сатурации кислорода не улучшаются при подаче 100% O2.

Диагноз подтверждается с помощью эхокардиограммы, которая может выявить наличие повышенного давления в легочной артерии и одновременно исключить врожденный порок сердца.

Необходимо провести бакпосев крови, поскольку возможной причиной стойкой легочной гипертензии у новорожденных может быть пренатальная инфекция.

На рентгеновском снимке легочные поля могут быть нормальными или наблюдаться изменения, связанные с основным заболеванием (например, синдром аспирации мекония Синдром аспирации мекония Внутриутробные аспирации мекония могут вызывать развитие пневмонии и механическую обструкцию бронхов, приводя к синдрому дыхательных расстройств. Проявления включают учащенное дыхание, хрипы. Прочитайте дополнительные сведения , неонатальная пневмония Диагностика Пневмония новорожденных – инфекционное поражение легких у новорожденных. Заболевание может развиваться в течение нескольких часов после рождения как часть синдрома генерализованного сепсиса. Прочитайте дополнительные сведения , врожденная диафрагмальная грыжа Диагностика Грыжа диафрагмы – протрузия органов брюшной полости в грудную клетку через дефект в диафрагме. Сжатие легких может привести к постоянной легочной гипертензии. Диагноз ставят на основании данных. Прочитайте дополнительные сведения

Прогноз

Индекс оксигенации (среднее давление в дыхательных путях [см H2O] × вдыхаемая фракция кислорода [FiO2] × 100/ПаO2) используется для оценки тяжести заболевания и определения сроков вмешательств (в частности, для ингаляционного оксида азота [индекс оксигенации 15–25] и экстракорпоральной мембранной оксигенации [ЭКМО – индекс оксигенации > 40]).

Общая смертность составляет 10–60% и связана с основным заболеванием. Тем не менее, 25% от выживших показывают задержку развития, снижение слуха, функциональные нарушения или их комбинацию. Этот уровень нарушений ничем не отличается от такового для других детей с тяжелой патологией.

Лечение

Кислород для расширения сосудов легких и улучшения оксигенации

Механическая вентиляционная поддержка

Вдыхаемая окись азота

ЭКМО при необходимости

Лечение с применением кислорода, который является мощным легочным вазодилататором, начинают немедленно, чтобы предотвратить развитие заболевания. Кислород доставляется с помощью ИВЛ мешком Амбу или механической ИВЛ Искусственная вентиляция легких Первоначальные меры по стабилизации включают мягкую тактильную стимуляцию, изменение положения головы и отсасывание слизи изо рта и носа с последующим проведением (по необходимости) таких процедур. Прочитайте дополнительные сведения ; механическое растяжение альвеол вызывает вазодилатацию. FIO2 вначале должен быть 1, но можно оттитровать ниже для поддержания PaO2 50–90 мм рт.ст., чтобы минимизировать повреждение легких. После стабилизации PaО2 можно предпринять отлучение от ИВЛ при помощи снижения FIO2 с уменьшением на 2–3%, с последующим снижением давления аппарата ИВЛ; изменения должны быть постепенными, поскольку большое падение PaO2 может вызвать повторную вазоконстрикцию легочной артерии. Высокочастотная ИВЛ расширяет и вентилирует легкие для минимизации баротравмы и может быть показана для младенцев с заболеванием легких в основе, при котором ателектазы и несоответствие вентиляции/перфузии (V/Q) может привести к усилению гипоксемии и стойкой легочной гипертензии новорожденных.

Ингаляционный оксид азота расслабляет гладкие мышцы эндотелия, расширяет легочные артериолы, что увеличивает легочный кровоток и быстро улучшает оксигенацию у половины пациентов. Начальная доза составляет 20 миллионных долей, доза подбирается в зависимости от эффекта.

Нормальные уровни гидратации, электролитов, глюкозы и кальция должны быть сохранены. Младенцы должны находиться в нейтральной температурной среде и получать лечение антибиотиками для профилактики возможного сепсиса, пока результаты посева не станут известны. Инотропные и прессорные средства могут потребоваться как часть вспомогательного кровообращения.

Ключевые моменты

Длительная гипоксия и/или ацидоз, или нарушения, которые увеличивают легочный кровоток, вызывают гипертрофию гладкой мышечной ткани в мелких легочных артериях, что приводит к стойкой легочной гипертензии.

Стойкая легочная гипертензия вызывает сброс справа налево через артериальный проток или овальное отверстие, результатом чего может быть неразрешимая системная гипоксемия, развиваться правосторонняя сердечная недостаточность.

Подтвердите диагноз методом эхокардиографии.

Обеспечьте кислородом для расширения легочной сосудистой сети, механическую вентиляцию, вдыхание оксида азота и, в серьезных случаях, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).

Транзиторная неонатальная легочная гипертензия у недоношенных.

1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравоохранения России, Ростов-на-Дону

Проведено комплексное клиническое и инструментальное (ЭКГ, ЭхоКГ) обследование 56 новорождённых c разным сроком гестации, перенесших перинатальную гипоксию. Проведена оценка состояния сердечно-сосудистой системы с выделением типов гемодинамики на протяжении периода новорожденности. Выявленные кардиоваскулярные изменения представлены в виде клинико-патогенетических вариантов постгипоксического синдрома дезадаптации ССС (нарушение процессов реполяризации, синусовая тахи/брадикардия, жесткий ритм, полная блокада правой ножки пучка Гиса, левограмма, удлинение электрической систолы, P-pulmonale). Установлена четкая взаимосвязь характера кардиоваскулярных изменений сердечно-сосудистой системы от гестационного возраста. Максимальное проявление синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы в виде нарушения процессов автоматизма, проводимости, реполяризации на фоне функционирующей фетальной коммуникации отмечено у детей самого малого гестационного возраста.

1. Актуальные вопросы кардиологии детского возраста. Часть 1. Неонатальная кардиология; под ред. Ю.М. Белозерова, Л.И. Лукиной, Н.П. Котлуковой. – М., 1997. – 120 с.

2. Функциональные состояния основных систем жизнедеятельности организма новорожденных / И.А. Беляева, Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова, А.А. Степанов // Российский педиатрический журнал. – 2007. – №3. – С. 49–54.

3. Гнусаев С.Ф., Федерякина О.Б., Шибаев А.Н. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию // Медицинский вестник. – 2009. – №24. – С.5–6.

4. Морфофункциональное состояние сердечно-сосудистой системы у недоношенных с очень низкой массой тела в периоде ранней адаптации / В.В. Даничев, С.В. Шорманов, В.Н. Воловенко и др. // Педиатрия. – 2003. – №1. – С. 27–29

5. Кожарская Л.Г., Качан Г.Л. Сердечно-сосудистая система новорождённых: учебно-методическое пособие. – Минск: БелМАПО, 2006. – С. 49.

6. Нароган М.В., Боженова Л.К., Капранова Л.И. Постгипоксическая дисфункция сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей // Вопросы современной педиатрии. – 2007. – №3. – С. 42–46.

7. Прахов А.В. Транзиторная ишемия миокарда новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию // Педиатрия. – 1996. – №1. – С. 97–100.

8. Постгипоксическая дизадаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей / Л.В. Симонова, Н.П. Котлукова, Н.В. Гайдукова и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2001. – №2. – С. 8–12.

9. Черкасов Н.С. Особенности патологии сердца у новорожденных и детей раннего возраста. – Астрахань, 2003. – С. 212.

10. Yamamoto K., Redfield M.M., Nishimura R.A.. Analysis of left ventricular diastolic function // Heart. – 1996. – Vol. 75(suppl 2). – P. 27–35.

Неонатальный период характеризуется как наиболее сложный и напряженный в аспекте приспособления к новым условиям самостоятельного существования. Несомненно, что в мультисистемных процессах постнатальной адаптации ведущая роль принадлежит кардиоваскулярной системе [2, 5, 9]. Актуальной на сегодняшний день остается проблема адаптации сердечно-сосудистой системы (ССС) недоношенных новорожденных детей, у которых этот процесс протекает на фоне морфофункциональной незрелости, нередко гипоксического поражения центральной нервной системы, развития синдрома дыхательных расстройств, инфекционного процесса [4, 8]. Важность этой проблемы определяется не только высокой частотой постгипоксического синдрома дезадаптации ССС, распространенность которого по данным разных авторов варьируется от 32 до 70%, но и сложностью его дифференциальной диагностики в связи с полиморфностью клинической картины, высокой вероятностью формирования стойких структурных изменений миокарда, нарушений сердечного ритма и проводимости [3, 6, 7].

Целью работы явилось определение значения перинатальных факторов риска, изучение ЭКГ-нарушений, состояния внутрисердечной гемодинамики и характера постгипоксического синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы (СД ССС) на протяжении раннего постнатального периода у недоношенных детей, в зависимости от срока гестации.

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 56 новорожденных детей, которые были распределены на 4 группы. В 1 группу (n = 10) вошли дети с гестационным сроком 31-33 недели, 2 группу (n = 12) составили дети со сроком гестации 34-35 недель, 3 группу (n = 14) - с гестационным возрастом 36-37 недель. В 4 контрольную группу были включены 20 доношенных новорожденных, родившихся физиологическим путем при сроке гестации 37-40 недель, массой более 2500 г. Обследование проводили в первые и пятые сутки после рождения. Оценивали динамику клинических и инструментальных данных (уровень системного артериального давления, ЭКГ - показатели в 12 стандартных отведениях, ЭхоКГ параметры). Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковом аппарате VIVID-3, датчиком 5-7 МГц, по стандартным методикам в одно- и двумерном режимах с оценкой структурных параметров: ЛП - размер левого предсердия; КДР, КСР - конечный диастолический и систолический размеры левого желудочка; ПЖ - размер правого желудочка; Ао - диаметр корня аорты; МЖП, ЗС - толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу; ТП - толщина передней стенки правого желудочка, мм; ЛА - диаметр легочной артерии; ММ-масса миокарда ЛЖ. Систолическую функцию ЛЖ оценивали по величинам ударного и минутного объемов крови (УО, МО), фракциям выброса и укорочения (ФВ, ФУ); сердечный индекс (СИ) - по отношению МО к площади поверхности тела. При допплерометрии в ИВ и ЦДК режимах изучали диастолическую функцию левого желудочка, скорость и направление внутрисердечных потоков. Тип гемодинамики устанавливали по величине СИ с учетом центильного его распределения [1]. Статистическую обработку результатов проводили методом вариационного анализа с использованием t-критерия Стъюдента и непараметрическим методом Манна-Уитни. Различия между двумя выборками считали достоверными при р < 0,05. При р > 0,1 различия считали недостоверными.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам подробного анализа генетических, средовых и медико-биологических факторов риска (ФР) анте-, интра- и постнатального периода, были выделены наиболее значимые из них в формировании СД ССС у недоношенных новорожденных. Установлено, что наиболее распространенными неблагоприятными ФР являются вредные привычки родителей (74%), отягощенный наследственный анамнез по патологии ССС (65%), более трех абортов в анамнезе, наличие в период беременности анемии, гестозов, острых и хронических инфекционных процессов с угрозой прерывания (57%).

При первом клиническом обследовании у всех детей 1 и 2 групп выявлены полиморфные сердечно-сосудистые нарушения: преходящий периоральный цианоз при беспокойстве и кормлении, нарушение периферического кровотока 1-2 степени, умеренное расширение границ сердца, снижение звучности I тона, акцент II тона на легочной артерии, систолический короткий шум без экстракардиальной иррадиации, лабильность пульса. Из группы новорожденных с гестационным возрастом 36-37 недель аналогичные нарушения были менее выражены и отмечены только у 3 детей. При повторном обследовании на 5-6 сутки, положительная клиническая динамика отмечена у 4-х детей 1 группы, 6 пациентов 2 группы и 9 детей из 3 группы, что составило 40, 50, 75% соответственно. До конца неонатального периода изменения со стороны ССС сохранялись у 10 детей из 1 и 2 групп.

Нарушения сердечного ритма и проводимости регистрировали у недоношенных детей всех групп достоверно чаще, чем в контрольной группе. Так, частота встречаемости номотопных (синусовая тахи-, брадиаритмия), гетеротопных (экстрасистолия, миграция водителя ритма) нарушений функции автоматизма в 1 и 2-й группах варьировалась в пределах 30-70%, в то же время как у детей 3 и контрольной групп не превышала 35%. Если в группе доношенных новорожденных синусовая брадиаритмия была отмечена в 5% случаев, то у детей с гестационным сроком менее 33 недель аналогичные изменения выявлены в 40% случаев, нередко сочетаясь с AV блокадой 1 степени. Таким образом, можно констатировать, что для недоношенных детей с малым сроком гестации в раннем неонатальном периоде характерны нарушения процесса реполяризации нередко в сочетании с различными формами нарушений ритма и проводимости опосредованные электролитными нарушениями на фоне гипоксии.

Частота встречаемости ЭКГ-изменений у обследованных новорожденных( абс/%)

Читайте также: