Травмы печени

Обновлено: 26.04.2024

В результате сдавления груди и живота образуются разрывы паренхимы органа, локализация которых зависит от места приложения силы. При действии давящей силы спереди образуются местные разрывы передней части диафрагмальной поверхности печени, местные вторичные разрывы в результате выраженной травматизации ребер и противоударные и периферические разрывы задней части диафрагмальной поверхности органа. Во всех случаях отмечается образование центральных разрывов, что связано с выраженной деформацией органа. При действии давящей силы сзади повреждается задний край диафрагмальной поверхности и висцеральная поверхность органа. Формирование разрывов печени в данной группе наблюдений связано с интенсивным придавливанием печени к передней брюшной стенке. Приведенная морфологическая оценка разрывов печени, образующихся в исследованной группе, позволяет установить данный механизм тупой травмы и направление сдавления, для чего необходимо выявить морфологические критерии, позволяющие различать местные и отдаленные разрывы. В случаях падения на живот образуются множественные отдаленные повреждения. Расположение данных разрывов в месте, противоположном приложению силы, позволяет оценивать их как противоударные. Отсутствие местных и центральных разрывов при наличии выраженных противоударных разрывов соответствует формуле образования повреждений, характерных для падения с высоты: преобладание «внутренних повреждений над наружными». Указанные особенности могут быть использованы при судебно-медицинской экспертизе тупой травмы живота.

Список литературы:
1. Дубровина, И. А. Классификация, морфология и общая характеристика механизмов повреждений печени при тупой травме живота / И. А. Дубровина // Медицинская экспертиза и право. – 2012. – № 4. – С. 40–43.
2. Дубровина, И. А. Частная характеристика механизмов и морфологии повреждений печени при тупой травме живота / И. А. Дубровина // Медицинская экспертиза и право. – 2012. – № 6. – С. 5–10.
3. Пиголкин, Ю. И. Возможности использования морфологических методов при установлении общих и специфических признаков в судебно-медицинской идентификации личности (обзор) / Ю. И. Пиголкин, В. Н. Николенко, Г. В. Золотенкова, В. Ф. Даллакян // Саратовский научно медицинский журнал. – 2012. – Т. 8, № 4. – С. 900–905.
4. Пиголкин, Ю. И. Механизмы образования повреждений печени при тупой травме живота / Ю. И. Пиголкин, И. А. Дубровина, И. А. Дубровин // Судебно-медицинская экспертиза. – 2012. – № 4. – С. 10–13.
5. Пиголкин, Ю. И. Морфология разрывов печени при тупой травме живота / Ю. И. Пиголкин, И. А. Дубровина, И. А. Дубровин и др. // Судебно медицинская экспертиза. – 2013. – № 1. – С. 10–12.
6. Пиголкин, Ю. И. Образования повреждений печени при тупой травме живота / Ю. И. Пиголкин, И. А. Дубровина, И. А. Дубровин // Судебно медицинская экспертиза. – 2012. – № 4. – С. 10–13.
7. Пиголкин, Ю. И. Судебно-медицинская классификация повреждений печени при тупой травме живота / Ю. И. Пиголкин, И. А. Дубровина, И. А. Дубровин // Судебно-медицинская экспертиза. – 2012. – № 5. – С. 8–10.
8. Пиголкин, Ю. И. Характеристика процессов разрушения ткани печени, лежащих в основе формирования местных и отдаленных ее повреждений /
Ю. И. Пиголкин, И. А. Дубровина, И. А. Дубровин и др. // Судебно-медицинская экспертиза. – 2013. – № 2. – С. 22–26.
9. Пиголкин, Ю. И. Экспертная оценка повреждений печени, возникающих при тупой травме живота / Ю. И. Пиголкин, И. А. Дубровина // Вестник судебной медицины. – Новосибирск, 2012. – № 2. – С. 37–44.
10. Pigolkin, Y. I. Forensic medical assessment of liver injury in blunt abdominal trauma / Y. I. Pigolkin, I. A. Dubrovin, I. A. Dubrovina, R. N. Chirkov // International Jornal of Legal Medicine ILAM 2012: 22 nd Congress of the International Academy of Legal Medicine. – S82–S83.

Ключевые слова: тупая травма живота, характеристика разрывов печени

Учредители:
Ставропольская государственная медицинская академия
Государственный научно-исследовательский институт курортологии
Пятигорская государственная фармацевтическая академия

Травмы печени

Повреждение печени может развиться при тупой или проникающей травме. У больных развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации. Диагноз ставится по результатам КТ или ультрасонографии. Лечение заключается в наблюдении и, иногда, хирургической репарации; в редких случаях требуется частичная гепатэктомия.

Этиология

Сильный удар (например, при автомобильной аварии) может вызвать повреждение печени, как и проникающее ранение (например, ножевое или огнестрельное). Травмы печени варьируют от субкапсулярных гематом и небольших разрывов капсулы до глубоких паренхимных разрывов, размозжений и авульсии сосудов.

Классификация

Повреждения печени классифицируют на 6 степеней тяжести.

Степени повреждения печени

Субкапсулярная гематома 10-50% площади поверхности, интрапаренхимная гематома < 10 cм

Разрыв глубиной 1-3 cм и длиной < 10 cм

Субкапсулярная гематома > 50% площади поверхности, интрапаренхимная гематома > 10 cм или любая увеличивающаяся или разорвавшаяся гематома

Разрыв глубиной > 3 cм

Разрыв паренхимы, захватывающий 25-75% доли печени или 1-3 хвостатых сегмента в пределах одной доли

Разрыв паренхимы, захватывающий > 75% доли печени или > 3 хвостатых сегментаов в пределах одной доли

Повреждения околопеченочных вен (то есть, ретропечоночный отдел полой вены или большие центральные печеночные вены)

Патофизиология

Главным прямым последствием травмы является кровотечение. Объем кровотечения может быть незначительным или большим в зависимости от характера и тяжести травмы. Многие небольшие разрывы заживают спонтанно, особенно у детей. Большие повреждения кровоточат обильно, что часто приводит к развитию геморрагического шока Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию. Прочитайте дополнительные сведения . При повреждениях печени высокой степени тяжести весьма высокий показатель смертности.

Осложнения

Общая частота развития осложнений < 7%, но при повреждениях высокой степени тяжести она может достигать 15–20%. Глубокие разрывы паренхимы могут привести к формированию желчных свищей или биломы. При желчном свище желчь свободно истекает в брюшную или грудную полости. Билома – это ограниченное скопление желчи, схожее с абсцессом. Биломы обычно лечат методом чрескожного дренирования. При желчных свищах весьма успешным методом декомпрессии желчных путей является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения (ЭРХПГ).

Абсцессы развиваются приблизительно в 3–5% всех случаев, часто из-за того, что нежизнеспособные ткани подвергаются воздействию желчи. Диагноз следует заподозрить у пациентов с усилением болей, повышением температуры тела и числа лейкоцитов в крови в течение нескольких дней после травмы; диагноз подтверждается результатами КТ. Абсцессы обычно лечат с помощью чрескожного дренирования, но в случаях неудачи может возникнуть необходимость в лапаротомии.

Клинические проявления

Проявления тяжелого внутрибрюшного кровотечения, включая геморрагический шок и абдоминальные боли, болезненность при пальпации и вздутие, обычно клинически очевидны. Незначительные кровотечение и гематомы вызывают боли в правом верхнем квадранте брюшной полости и болезненность при пальпации.

Диагностика

Методы визуализации (ультрасонография, КТ)

У стабильных пациентов травма печени подтверждается результатами КТ, а у пациентов с нестабильным состоянием выполняется прикроватная ультрасонография или диагностическая лапаротомия.

Лечение

Иногда эмболизация или хирургическое восстановление

Гемодинамически стабильные больные, у которых нет других показаний к проведению лапаротомии (например, перфорации полого органа), могут находиться под наблюдением с контролем жизненно важных признаков и гематокрита. Пациентам со значительным, непрекращающимся кровотечением (пациенты с гипотензией и шоком Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию. Прочитайте дополнительные сведения , потребностями в непрерывной гемотрансфузии или снижением уровня гематокрита) необходимо хирургическое вмешательство. Больные со стабильными жизненно важными показателями, но, которым требуется непрерывная гемотрансфузия, могут быть кандидатами на проведение ангиографии с избирательной эмболизацией кровоточащих сосудов. Нестабильным больным показана лапаротомия.

Показатель успеха при консервативном ведении больного составляет около 92% для повреждений 1 и 2 степеней тяжести, 80% для повреждений 3 степени тяжести, 72% при повреждениях 4 степени тяжести и 62% при повреждениях 5 степени тяжести. В литературе нет единого мнения относительно продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, пребывания в стационаре, возобновления диеты, продолжительности постельного режима, или ограничения деятельности после выписки, после проведения консервативного лечения (1) Справочные материалы по лечению Повреждение печени может развиться при тупой или проникающей травме. У больных развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации. Диагноз ставится по. Прочитайте дополнительные сведения . Тем не менее чем тяжелее травма, тем больший уход требуется, прежде чем разрешить пациенту возобновление деятельности, которая может включать подъем тяжестей, контактные виды спорта или травмы туловища.

После завершения операции небольшие разрывы можно ушить или лечить с применением гемостатических средств (например, оксидированная целлюлоза, фибриновый клей, смесь тромбина и порошкообразного желатина). Хирургическое лечение более глубоких и осложненных повреждений может вызывать определенные трудности. Гепатэктомия и даже частичная резекция выполняются редко

Справочные материалы по лечению

Ключевые моменты

Основное раннее осложнение травмы печени - кровотечение, которое часто останавливается спонтанно, особенно при травмах степени 1 или 2, но могут потребоваться эмболизация или хирургическое вмешательство; при тяжелых травмах возможны высокие смертность и частота развития осложнений.

Осложнения включают образование желчных свищей, билом, абсцессов.

Диагноз при стабильном состоянии пациентов подтверждают методом КТ.

Лечение проводят с помощью лапаротомии (при нестабильном состоянии), наблюдения (если состояние стабильное), иногда плановой ангиографической эмболизации (например, при стабильном состоянии, но сохранении необходимости переливания крови).

Ушиб печени

Печень является очень важным органом в теле человека. Другими словами её можно назвать очищающей, фильтрующей кровь, пополняющей организм витаминами химической лабораторией человеческого организма, а также хранилищем для крови и так далее. И её ушиб – это серьёзный стресс, который необходимо правильно диагностировать, это можно сделать в нашей клинике и снять как можно быстрее.

Причины возникновения ушиба печени

Несмотря на важность печени для организма, он не предусмотрел для неё хорошей защиты. Например, сердце, лёгкие и некоторые другие органы защищены рёбрами, а печень закрыта только кожей и прослойкой подкожного жира. Поэтому многие нестандартные ситуации, а также некоторые заболевания могут привести к ушибу печени. Давайте же их рассмотрим:

Ушибы, полученные в результате механического воздействия. Это могут быть удары, нанесённые в область печени. Удар, полученный при падении с большой высоты. Это могут быть колотые удары или травмирование в результате воздействия огнестрельным оружием. А также ушибы, полученные в результате дорожно-транспортного происшествия и при поднятии большого веса.
Ушибы, полученные в результате патологии при беременности и родах. Такими причинами могут быть высокое артериальное давление у беременной. Ушиб печени может получить роженица при неаккуратной работе врачей во время родов. Также такую травму может получить новорождённый ребёнок в случае несоответствия его размера с шириной таза мамы.
Ушибы, вызванные всевозможными заболеваниями. Это могут быть как заболевания печени, приводящие к новообразованиям в печени, которые приводят к её напряжению, а потом и к ушибу, так и инфекционные заболевания, такие как сифилис, малярия и другие.

Травмы могут быть закрытыми, то есть все повреждения происходят внутри органа, не нарушая его фиброзной оболочки. Такие травмы приводят к кровоизлиянию в печень. Также могут быть и открытые ушибы. Они приводят к быстрой кровопотере, которые обусловлены в данном случае тем, что печень не может выполнять функцию, воздействующую на свёртывающую способность крови.

Симптомы, говорящие об ушибе печени

Лечение ушиба печени

Конечно же, при ушибе печени нужно провести правильную диагностику, пройти УЗИ печени и получить так необходимое в данном случае лечение. Оно может быть произведено как медикаментозно, так и с помощью оперативного вмешательства, в зависимости от сложности повреждения. Безоперационная помощь включает в себя:

Введение внутривенно большого количества жидкости, что будет способствовать повышению до нормы кровяного давления;
Снятие болевого синдрома, что поможет спасти больного от болевого шока;
С целью уменьшения давления на печень, производится принудительное освобождение желудка;
Назначение антибиотиков, с целью предупреждения развития бактерий и вирусов в организме больного.

Если у вас появились подозрения на ушиб, не ждите, обращайтесь за помощью. Своевременное обращение в нашу клинику поможет вам избежать многих неприятностей, вызванных этим недугом и всегда оставаться здоровым.

Травмы печени

Травма печени – одно из наиболее тяжелых, трудно диагностируемых и опасных для жизни пациента абдоминальных повреждений. Обычно сопровождается массивным кровотечением из ткани печеночной паренхимы и крупных сосудов печени. Возможно также излитие желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита. Причиной такой травмы может стать автокатастрофа, падение с высоты, удар в область живота, ножевое или огнестрельное ранение и т. д. Наблюдаются симптомы острой кровопотери в сочетании с болью и напряжением мышц в области правого подреберья. Подозрение на повреждение печени является показанием для немедленной доставки больного в стационар. Лечение хирургическое, производится в экстренном порядке. Объем оперативного вмешательства и прогноз зависит от характера и тяжести травмы печени.

МКБ-10

Общие сведения

Травма печени – опасное для жизни пациента повреждение, сопровождающееся внутренним кровотечением. В отсутствие специализированной помощи смерть в большинстве случаев наступает от потери крови. При небольшом кровотечении через некоторое время развивается перитонит, обычно желчный. Малейшее подозрение на травму печени является показанием для срочной транспортировки пациента в специализированное мед. учреждение, детального обследования и, при подтверждении диагноза – экстренного оперативного лечения.

Травмы печени составляют чуть более 20% от общего количества повреждений органов брюшной полости. Из них 18,7% приходится на закрытые повреждения и 81,3 – на открытые. Повреждения печени редко бывают изолированными и, как правило (в 77,6% случаев) наблюдаются при множественных или сочетанных травмах.

Классификация травм печени

Специалистами в области травматологии все травмы печени делятся на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения в свою очередь подразделяются на несколько групп:

С учетом механизма травмы: полученные вследствие непосредственного удара в живот, дорожной травмы, падения с высоты и сдавления между двумя предметами. Кроме того, в эту группу относят разрывы, возникающие вследствие напряжения брюшного пресса – такая патология может наблюдаться у новорожденных, а также у пациентов с патологически измененной печенью.

С учетом характера повреждения: чрезкапсулярные разрывы (повреждения с нарушением целостности капсулы), субкапсулярные разрывы (подкапсульные повреждения), гематомы печени или центральные разрывы (нарушение целостности ткани в центре органа при неизмененных периферических отделах), повреждения сосудов печени и внепеченочных желчных путей.

С учетом степени повреждения: разрывы глубиной до двух сантиметров и поверхностные трещины, разрывы глубиной менее половины толщи печени, разрывы глубиной более половины толщи печени, множественные разрывы с расчленением органа на отдельные фрагменты, а также размозжение частей органа.

С учетом наличия или отсутствия повреждения внутрипеченочных структур: с поражением или без поражения желчных протоков, внутри- и внепеченочных сосудов.

Кроме того, закрытую травму печени классифицируют с учетом локализации повреждения (нарушения целостности сегментов или долей).

Открытые травмы печени, как и закрытые, подразделяются на группы с учетом характера, локализации и объема повреждения. Кроме того, в этом случае учитывается вид ранения: колотое, резаное, рубленое, огнестрельное (дробовое, пулевое или осколочное) и т. д. Как правило, такие травмы печени сочетаются с повреждением других органов брюшной полости.

Закрытые травмы печени

Особенности повреждения зависят от механизма травмы. При прямом ударе чаще возникают разрывы нижней поверхности или одновременно нижней и верхней. При сдавлении и противоударе чаще страдает верхняя поверхность органа. При этом для сдавления характерны не только множественные линейные разрывы, но и очаги размозжения.

При переломах ребер справа внизу возможно разрушение части печени внедрившимся в нее отломком. Падение с большой высоты может стать причиной отрыва органа от его связочного аппарата. Центральные и подкапсульные гематомы образуются преимущественно при резком перегибе или крутом повороте туловища.

Состояние больного тяжелое, быстро ухудшающееся. Наблюдаются симптомы травматического шока и внутреннего кровотечения. Дыхание по грудному типу, кожные покровы бледные, отмечается вялость, холодный пот, снижение АД и тахикардия. При этом быстрое нарастание тахикардии является прогностически неблагоприятным признаком.

Пациент жалуется на усиливающиеся боли в правом подреберье. Часто отмечается иррадиация в правую надключичную область. Резко выраженный болевой синдром в первые часы после повреждения для изолированных травм печени нехарактерен – его наличие может свидетельствовать об одновременном нарушении целостности полого органа.

Пальпация правого подреберья болезненна, выявляется умеренное напряжение мышц и тупость при перкуссии. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализах крови – нарастающая анемия при быстром увеличении количества лейкоцитов.

Без экстренной медицинской помощи пациент обычно погибает от кровотечения в первые часы или сутки после травмы печени. При небольших повреждениях больной может выжить, однако на 2-3 день в таких случаях развивается перитонит, вызванный излитием желчи или крови в брюшную полость.

Центральные и субкапсулярные гематомы на начальной стадии протекают более благоприятно. Однако на 1-3 сутки гематома может разорваться, что влечет за собой обильное кровоизлияние в брюшную полость. Такие травмы печени носят название двухфазных разрывов.

Диагностика закрытых травм печени достаточно сложна, особенно – при сочетанных и множественных травмах, когда есть другие, более заметные повреждения, обуславливающие кровотечение и развитие травматического шока. Еще одним фактором, затрудняющим постановку диагноза, являются нарушения сознания, вызванные тяжелым шоком, массивной кровопотерей, черепно-мозговой травмой или алкогольным опьянением.

Диагноз выставляется на основании осмотра пациента, данных анализов крови и дополнительных исследований. Для выявления повреждения может использоваться УЗИ, компьютерная томография и ангиография. Наиболее информативным методом исследования является лапароскопия. Во время этой процедуры в брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно осмотреть различные органы, установить факт кровотечения и выявить его источник, а также примерно оценить объем кровопотери.

Лечение закрытых травм печени оперативное, проводится в экстренном порядке. Выжидательная тактика используется только в тех редких случаях, когда повреждение не удается четко диагностировать, кровопотеря незначительна и не увеличивается.

В ходе операции выполняется ревизия печени. Небольшие разрывы и трещины ушивают. При глубоких разрывах и обильном кровотечении предварительно производят перевязку поврежденных сосудов. При размозжении выполняют резекцию печени. При тяжело останавливаемом кровотечении осуществляют тампонаду с использованием мышцы или сальника больного либо гемостатической губки. Брюшную полость промывают, рану зашивают.

Хирургическое вмешательство проводят на фоне переливания крови и кровезаменителей. Если внутренние органы не повреждены, возможно переливание собранной в брюшной полости и предварительно отфильтрованной крови.

Открытые травмы печени

Открытые травмы печени часто сочетаются с повреждением других органов (легких, желудка и поперечно-ободочной кишки). Для колотых и резаных ран характерно обильное наружное кровотечение, для огнестрельных – массивные повреждения с разрывом и контузией органа на значительном протяжении. Кровотечение при открытых травмах печени, как правило, более интенсивное, чем при закрытых. Прогноз неблагоприятный, особенно – при обширной травме, запоздалой специализированной помощи и одновременном повреждении легких.

Показано экстренное хирургическое вмешательство. Операцию проводят незамедлительно, не дожидаясь купирования симптомов травматического шока. В ходе операции осуществляется переливание крови.

При колотых и резаных ранениях выполняют ушивание раны печени. При огнестрельных ранениях производится удаление инородных тел и иссечение нежизнеспособных участков печеночной паренхимы с последующим ушиванием.

1. Хирургия печени и желчевыводящих путей / Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. - 1983

3. Травматические повреждения печени и желчевыводящих путей / Гареев Р. Н., Нгуен Х. К. // Медицинский вестник Башкортостана - Т.8, №1

4. Диагностика и лечение травмы печени в условиях мирного времени / Белобородов В. А., Чихачёв Е. А., Калинина М. Г. // Сибирское медицинское обозрение - 2009

Травмы печени

У 70% больных с закрытой травмой печени глубина ран не превышает 2-3 см и трудностей при их обработке не возникает. Проведен анализ хирургической тактики и исходов лечения 37 больных с IV-V степенью повреждений (по Moore). Летальность в выборке составила 65%. У 30 пациентов группы раны располагались на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхности правой доли, их обработка предусматривает мобилизацию правой доли и расширение операционного доступа. Тампонада ран значительно сокращает время операции за счет исключения этих этапов. У 3 больных из данной группы тампонада выбрана как первый и единственный метод гемостаза. У 15 больных тампонада выполнена как заключительный этап резекционного метода обработки. По данным работы установлено, что тампонирование ран реально выполняется у 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени. Уменьшение числа резекционных вмешательств с 88% до 25% при-вело к снижению летальности с 75% до 57%.

Введение:

Летальность при закрытой травме печени остается высокой. По данным НИИ им. Склифосовского в период 1980-1991 гг. она составляла 46.8%, а в 1992-2001 гг. – 31,6% [2]. Летальность в ведущих клиниках Европы и Японии также колеблется от 31% до 46% 4. Столь высокие цифры летальных исходов объясняются как тяжестью самой травмы печени, так и превалированием среди больных с закрытой травмой сочетанных и множественных повреждений.

Использование для характеристики тяжести повреждения международной классификации E. Moore (1986), предполагает УЗИ, либо КТ-исследование печени с возможностью консервативного ведения повреждений I-III степени. Консервативная терапия, по возможности, эндохирургические мероприятия у больных с такими повреждениями в настоящее время являются тем ориентиром, к которому следует стремиться в организации помощи данной категории больных. Реальная доступность УЗИ и КТ исследования в вечернее и ночное время в большинстве больниц, оказывающих экстренную помощь, сомнительна.

На наш взгляд, назрела необходимость для пересмотра и интраоперационной тактики.

Материалы и методы:

Оперировали 196 больных с закрытой травмой печени. По экстренным показаниям госпитализировано 97% пациентов. Из них 42% в течение первого часа после получения травмы, 52% – в течение первых 6 часов и 6% – позже.

Основной причиной повреждений было дорожно-транспортное происшествие – 55.7% и бытовые несчастные случаи – 15%.

Среди поступивших 133 (68%) имели сопутствующие повреждения, 157 (80%) находились в состоянии шока.

Для характеристики степени тяжести повреждений использовали классификацию E. Moore (1986).

Результаты и обсуждение:

В таблице 1 представлено распределение пострадавших по степени тяжести. Смерть 35 пациентов с повреждениями I степени не могла быть связана с травмой печени. У 69 (из 133) кровотечение в брюшную полость было минимальным.

Имея почти тридцатилетний опыт применения СО₂ и АИГ лазеров в хирургии паренхиматозных органов, мы можем констатировать, что использование их является весьма желательным и полезным. Разработанные нами методики лазерного гемостаза [3], позволяют значительно оптимизировать проблему паренхиматозного гемостаза, особенно в условиях гипокоагуляции, неизбежной у больных с тяжелыми повреждениями. Но даже применение АИГ- лазера, лучшего по коагулирующим возможностям, не решило ряд проблем хирургии травмы печени.

Таблица 1. Распределение пострадавших с закрытой травмой в зависимости от тяжести повреждения печени

I-II

III

IV-V

Всего:

Согласно результатам нашего исследования до 70% больных с закрытой травмой поступают с ранами глубиной до 2-3 см. Технический, интраоперационный аспект обработки таких повреждений прост. У 33 (из 133) больных раны ушивались обычными узловыми швами, у 3 – П-образными. Применение с целью гемостаза расфокусированного лазерного луча у 97 пациентов с ранами до 2-3 см глубиной ни разу не привело к рецидиву крово- или желчеистечения в послеоперационном периоде. Кроме того, лазерный гемостаз удобен для «заваривания» длинных (5-10 см) неглубоких ран.

Гораздо более трудную проблему представляют операции у больных с массивными повреждениями паренхимы, разрывом центральной гематомы, отрывом печеночных ветвей нижней полой вены.

Нами проведен анализ хирургической тактики и исходов лечения 37 больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени (IV-V по Moore). Летальность в выборке составила 65%.

В анализируемом 30-летнем периоде работы можно выделить два этапа. В 70-80 годы мы, ориентируясь на рекомендации В. С. Шапкина и тенденции того времени, имея возможность круглосуточно применять лазерное излучение в качестве эффективного средства паренхиматозного гемостаза, стремились к выполнению радикальных операций.

Таблица 2. Характер и число выполненных операций при тяжелой травме печени

Как видно из таблицы 2, в 1976-1992 гг. количество резекционных вмешательств составило 88% от числа всех операций у больных с тяжелыми повреждениями печени. Вместе с тем летальность в этой группе пациентов – 75%. За последние 11 лет количество резекционных вмешательств уменьшилось до 25%, летальность в группе – 57%.

Результаты анализа показали, что у 30 (81%) из 37 больных раны и зоны размозжения включали задне-диафрагмальную и дорсальную часть правой доли. Обязательным этапом операции в таких случаях, является мобилизация правой доли, расширение разреза, в том числе со вскрытием плевральной полости (торакофренолапаротомия), резекция-обработка, иногда в объеме атипичной гемигепатэктомии. По описанному сценарию операция проходила у 25 больных (из 30). В 19 случаях это была резекция-обработка, в 6 – атипичная гемигепатэктомия. Среднее время выполнения операции составило 179.7 (±11.8 мин.). При этом по вскрытии брюшной полости находили 1739±137.0 мл крови, а к концу операции реинфузировали 1917.9±333.2 мл и переливали еще 1591.0±332.0 донорской крови. Характерно, что во всех случаях наиболее эффективным видом временного гемостаза было тампонирование ран.

Наблюдение 1. Больной С., 18 лет, военнослужащий. Поступил спустя час после падения с высоты второго этажа. Состояние тяжелое, заторможен. Пульс 100 в мин., АД 80 и 60 мм рт. ст., эр. 4.2, НВ 140 г/л.

Диагноз при поступлении: тяжелая сочетанная кататравма. Закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга. Закрытая травма груди с множественными правостороннимипереломами ребер (с IV по XI) и ушибом легкого. Закрытая травма живота, разрыв печени (?), внутрибрюшное кровотечение, ушиб почек. Закрытый перелом костей правого предплечья. Шок III.

Оперирован через час после госпитализации, продолжительность операции составила 3 часа. В брюшной полости 2.5 литра крови. Выполнена реинфузия. Срединный доступ переведен в торакотомический в IX межреберье.

Выявлены множественные разрывы правой доли печени, глубиной 7-10 см, идущие в саггитальном направлении, имеются участки размозжения тканей. У задне-нижнего края – обильное кровотечение из печеночной ветви нижней полой вены. Рана тампонирована тремя марлевыми тампонами. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки кровотечения не прекратило. Наиболее кровоточащие участки тампонированы марлевыми тампонами.

При повторной ревизии выявлен отрыв правой ветви нижней полой вены. Последняя мобилизована под печенью, пережата. Центральная культя сосуда перевязана, в печени – ушита in massae.

Начата резекция-обработка размозженных тканей печени в проекции V-VIII сегментов с предварительным прошиванием паренхимы по краю раны блоковидными швами и лазеркоагуляцией раневой поверхности. Через 1.5 часа от начала операции отмечено обильное кровотечение изо всех не обработанных лазером участков паренхимы. Операция закончена тугим тампонированием не обработанных лазером ран гемостатической губкой и 2 марлевыми тампонами.

В ходе операции больному реинфузировано 2.5 литра и перелито 4.5 литра донорской крови.

Послеоперационный период протекал крайне тяжело с развитием синдрома полиорганной недостаточности, ранней спаечной кишечной непроходимости, потребовавшей повторной операции, развитием эмпиемы плевры и формированием плевро-легочного свища. Через месяц свищ самостоятельно закрылся, пациент выписан на амбулаторное долечивание.

Наблюдение 2. Больной Т., 18 лет, сбит автомобилем, госпитализирован на 1 часу после травмы в тяжелом состоянии с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга, перелом V-IX ребер справа, ушиб легкого и почки справа, травма живота, разрыв печени, геморрагический шок III. В брюшной полости 2 литра крови, она реинфузирована.

Обнаружен отрыв правой доли от венечной и триангулярной связок, а также разрывы и размозжения паренхимы в V-VIII сегментах. Последние атипично резицированы после прошивания аппаратами УКЛ-60 и дополнительного прошивания П-образными швами. Лазеркоагуляция.

Кровотечение за время операции 1 литр, еще 750 мл реинфузировано к концу операции. Синдром гипокоагуляции. Поверхность резекции дополнительно тампонирована 10-ю марлевыми салфетками, которые пропитывались неизмененной кровью в течение 6 часов после операции. Всего перелито 6 литров теплой донорской крови.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Тампоны удалены на 9-14 день. Выписан через 3 недели после операции.

Тампонирование, как заключительный этап операции, ввиду невозможности достижения гемостаза другими методами, было выполнено у 18 больных. Трем больным тампонада как первое и окончательное средство гемостаза была выполнена сразу после ревизии ран печени. Оперирующий хирург реально осознавал бесперспективность любого расширения объема операции у больных, находящихся в критическом состоянии. Еще в 15 случаях тампонированию предшествовали попытки достижения гемостаза другими средствами и методами.

Таким образом, как показывают наши наблюдения, тампонирование реально выполняется у 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени.

Вопрос о количестве подведенных к ране тампонов не принципиален – они должны обеспечить гемостаз. Обязательным является трубчатое дренирование зоны вокруг тампонов, так как невозможность обеспечения достаточного давления тампона, что вероятно после мобилизации печени и отсутствии опоры для марли, может не обеспечить полного гемостаза.

Тяжесть сопутствующих повреждений привела к смерти 11 пострадавших на первые сутки после операции; еще двое умерли на вторые сутки послеоперационного периода. В 3 наблюдениях тампоны извлекали на 2-3 сутки на операционном столе. Во всех случаях релапаротомия не выполнялась. И во всех трех наблюдениях тампоны были подведены к ране через гемостатическую губку.

В одном наблюдении удаление тампонов производилось поэтапно с 3 по 10 сутки. Два последних из них извлекались после их ослизнения.

В другом случае так же поэтапное извлечение тампонов выполнено после их ослизнения к 7-14 дню.

Адекватное дренирование в этих случаях препятствовало распространению гнойного процесса. Следует отметить, что во всех случаях, помимо трех вышеописанных, как в случае выздоровления, так и смерти пострадавшего, достигаемый тампонированием гемо- и холестаз был хорошим.

Суммируя наши рассуждения, следует сделать вывод, сформулированный А. С. Ермоловым и соавт. (2003 г.) на основании лечения подобной категории больных в НИИ им. Склифософского о том, что тампонада гораздо более эффективна в качестве не последнего, а первого средства в наиболее тяжелых случаях.

На наш взгляд, алгоритм действия хирурга в случаях тяжелого повреждения печени, развития гипокоагуляционного синдрома, крайне тяжелого состояния пострадавшего при тяжелых сопутствующих повреждениях должен заключатся в установлении зоны повреждения и, при наличии ран и зон размозжения на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени, их тугом тампонировании запеченочно без мобилизации печени и расширения операционного доступа.

Предпочтительнее тампонировать через гемостатическую губку, непосредственно прикрывающую раневую поверхность, что позволяет менее травматично извлекать тампоны в ранние сроки после операции.

Исключение должны представлять случаи повреждения крупных сосудов (нижняя полая вена, печеночная вена, печеночная артерия), где обычное тампонирование не эффективно, а более тугое введение тампонов может привести к фатальным нарушениям кровообращения.

Извлечение тампонов должно выполняться строго дифференцированно с учетом, прежде всего, состояния пострадавшего.

Обработка разрывов других локализаций (левая доля, диафрагмальная поверхность правой доли, вентральная поверхность) на наш взгляд, значительно проще в плане технического удобства, не требует дополнительного доступа. У 7 больных этой группы тампонирование было использовано лишь в одном случае и 5 пациентов выжили после операции.

Выводы:

1. До 70% больных с закрытой травмой печени имеют раны глубиной 2-3 см, не представляющие трудностей для их обработки.

2. У 81% больных с повреждениями IV-V степени раны располагаются на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени. Их обработка предусматривает мобилизацию правой доли и расширение операционного доступа. Тампонада ран значительно сокращает время операции за счет исключения этих этапов.

3. У 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени в качестве средства окончательного гемостаза применена марлевая тампонада. Сроки извлечения тампонов определялись тяжестью состояния пациента.

4. Уменьшение числа резекционных вмешательств у больных с повреждениями IV-V степени с 88% до 25% привело к снижению летальности с 75% до 57%.

1. Боровков С. А. Операции на печени. – М.: Медицина, 1968. – 211 с.

2. Ермолов А. С., Абакумов М. М., Владимирова В. С. Травма печени. – М.: Медицина, 2003. – 192 с.

4. Cogbill T. H., Moore E. E. Jurkovich J. I. at all. Severe Hepatic Trauma: a multicenter Experiens with 1.335 liver Injuries // d. trauma. – 1988. – 28. – 10. – P. 1433-1438.

5. Cox E. F., Flanebaum L., Dauterive A. H. Blant Trauma to the liver. Analisis of Management and Mortality in 323 consecutive patients // Ann. Sung. – 1988. – V. 207. – N. 2. – P. 126-134.

6. Safi F., Weiner M., Patel N. H. Haemobilia after a gunshot Injury to the liver // Chirurg – 1999. – d. 70. – № 3. – P. 253-258.

Читайте также: