Болезнь Аддисона. Acanthosis nigricans

Обновлено: 25.04.2024

На основании клинических симптомов и признаков можно предположить надпочечниковую недостаточность. Иногда диагноз предполагается только при обнаружении характерных изменений уровня электролитов, включая низкий уровень Na ( < 135 мэкв/л), высокий уровень К (>5 мэкв/л), низкий уровень НСО₃ (15-20 мэкв/л) и высокий уровень мочевины крови.

Результаты исследований, позволяющие заподозрить болезнь аддисона

Биохимический анализ крови

Низкий уровень Na ( < 135 мэкв/л). Высокий уровень К (>5 мэкв/л). Отношение Na: К в плазме 30:1.

Общий анализ крови

Признаки: кальцификации в области надпочечников почечного туберкулеза легочного туберкулеза

Дифференциальная диагностика болезни Аддисона

Гиперпигментация может наблюдаться при бронхогенной карциноме, интоксикациях солями тяжелых металлов (например, железом, серебром), хронических дерматозах, гемохроматозе. Синдром Пейтца-Егерса характеризуется пигментацией слизистых щек и прямой кишки. Часто наблюдается сочетание гиперпигментации и витилиго, что может свидетельствовать о болезни Аддисона, хотя встречается и при других заболеваниях.

Слабость, развивающаяся при болезни Аддисона, уменьшается после отдыха в отличие от нейропсихиатрической слабости, которая сильнее по утрам по сравнению с физическими нагрузками. Можно дифференцировать большинство миопатий по их распространению, отсутствию пигментации и характерным лабораторным признакам.

У пациентов с надпочечниковой недостаточностью натощак развивается гипогликемия вследствие снижения глюконеогенеза. В отличие от них у пациентов с гипогликемией, вызванной гиперсекрецией инсулина, приступы могут наблюдаться в любое время, у них часто повышен аппетит с повышением массы тела, а также имеется нормальная функция надпочечников. Необходимо дифференцировать низкий уровень Na у пациентов с болезнью Аддисона от такового у пациентов с заболеваниями сердца и печени (особенно принимающих диуретики), гипонатриемии при синдроме нарушения секреции АДГ, сольтеряющем нефрите. Данные пациенты не склонны к появлению гиперпигментации,гиперкалиемии с повышением уровня мочевины крови.

Дифференциальный диагноз первичной и вторичной ХНН Показатели

Первичная ХНН

Вторичная ХНН

(пангипоитуитаризм)

Снижение массы тела

Гиперпигментация кожи и слизистых

Экскреция кортизола с мочой

Дифференциальный диагноз

В результате распространенности таких жалоб, как слабость и утомляе-мость, клиническая диагностика ранних стадий гипокортицизма затруднена. В ряде случаев в клинике на первый план выступает один из синдромов свойст-венных ХНН, другие не выражены, что определяет известные трудности в ди-агностике, особенно при беспигментной форме заболевания.

Одним из ведущих проявлений ХНН - мышечная слабость, утомляе-мость при выполнении привычной работы (в тяжелых случаях – при незначи-тельной). Мышечная слабость, особенно сочетающаяся с раздражительно-стью, неустойчивостью настроения, свойственна невротическим синдромам. Следует отметить, что при нейроциркулярной дистонии по гипотоническому типу, мышечная слабость является обычно непостоянной, усиливается перио-дически под влиянием психоэмоциональных напряжений, более выражена по утрам, после сна. Временами больные отмечают улучшение самочувствия, что чувствуют себя практически здоровыми (чего не бывает при гипокортицизме). Одним из ведущих симптомов болезни Аддисона – артериальная гипотония, (требует дифференциальной диагностики с эссенциальной артериальной гипо-тензией).

Сочетание артериальной гипотензии с потерей массы тела может быть при хроническом колите, панкреатите, язвенной болезни желудка, нервной патологии. Тщательно собранный анамнез помогает правильной диагностике. При наличии гиперпигментации дифференциальную диагностику следует проводить с пеллагрой дерматомиозитом, склеродермией, пигментно-сосочковой дистрофией кожи (acantosis nigricans), отравлениями солями тяже-лых металлов, пигментной формой тиреотоксикоза и т.д. Дифференциальная диагностика гипокортицизма с некоторыми вышеуказанными заболеваниями представлена в табл. 9.

Если уровни АКТГ и кортизола находятся на границах нормы и по клиническим наблюдениям есть подозрения на надпочечниковую недостаточность, особенно у пациентов, готовящихся к операции, необходимо провести провокационные пробы. Если время не позволяет (например, экстренная операция), необходимо ввести пациенту гидрокортизон эмпирически (например, 100 мг внутривенно или внутримышечно), а провокационные пробы проводятся впоследствии.

Болезнь Аддисона диагностируется при отсутствии реакции повышения уровня кортизола в ответ на введение экзогенного АКТГ. Вторичная надпочечниковая недостаточность диагностируется при применении стимуляционного теста с пролонгированным АКТГ, пробы на инсулинотолерантность, глюкагонового теста.

Пролонгированный АКТГ-стимуляционный тест используется для диагностики вторичной (или третичной - гипоталами-ческой) надпочечниковой недостаточности. Вводится синтетический аналог АКТГ в дозе 1 мг внутримышечно, уровень кортизола определяется в течение 24 часов с интервалами. Результаты в течение первого часа схожи с результатами короткого теста (определение в течение первого часа), но при болезни Аддисона после 60 минут не происходит дальнейшего повышения. При вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности уровни кортизола продолжают расти в течение 24 часов и более. Только в случаях длительной надпочечниковой атрофии для возбуждения надпочечников необходимо введение АКТГ дпительного действия. Обычно сначала проводится короткий тест, при наличии нормального ответа рассматривается проведение дальнейшего исследования.

Первичный гипокортицизм

1. Лабораторное подтверждение гипокортицизма. Для 1-ХНН характерна

гиперкалиемия, гипонатриемия, лейкопения, лимфоцитоз,

сниженный уровень кортизола и альдостерона, высокий уровень

АКТГ и ренина. Как указывалось, информативность определения

базального уровня кортизола ограничена. В основе лабораторной__

диагностики l-XHH лежит тест с 1_24АКТГ (синактеном). ,24АКТГ

вводится внутривенно в дозе 250 мкг, либо внутримышечно в дозе

500-1000 мкг (синактен-депо). В первом случае уровень кортизола

оценивается через 60 минут, во втором — через 8—12 часов. Если уровень

кортизола на фоне стимуляции превышает 500 ммоль/л, диагноз

1-ХНН может быть исключен.

2. Этиологическая диагностика. Маркером 1-ХНН аутоиммунного

генеза являются антитела кР450с21. Для адренолейкодистрофии

характерно повышение в крови уровня длинноцепочечных жирных

кислот (С24:0 — С26:0), а также достаточно специфичные изменения,

выявляемые при МРТ головного и спинного мозга (симметричная

демиелинизация, вовлекающая мозолистое тело и перивентрикуляр-

ное периокципитальное белое вещество). При 1-ХНН туберкулезного

генеза практически всегда выявляются изменения со стороны легких.

Вторичный гипокортицизм

1. Лабораторное подтверждение гипокортицизма. С этой целью проводится

тест с инсулиновой гипогликемией, которая в норме приводит

к значительному выбросу АКТГ гипофизом и последующему повышению

продукции кортизола. Инсулин короткого действия вводится

натощак в дозе 0,1—0,2 Ед/кг; если гипогликемия не достигается, доза

инсулина увеличивается. На фоне гипогликемии производится забор

крови для определения уровня кортизола; если последний превышает

500 нмоль/л, НН может быть исключена. Проба противопоказана

пожилым пациентам с сердечно-сосудистой патологией.

2. Этиологическая диагностика. Причина вторичного гипокортицизма,

как правило, очевидна по анамнестическим данным (аденома

гипофиза, оперативное вмешательство на гипофизе и т.п.). При необходимости

проводится МРТ гипофиза.

Дифференциальная диагностика

Другие причины меланодермии (гемохроматоз, склеродермия, хлоаз-

ма, интоксикации (мышьяк, серебро), синдром мальабсорбции, синдром

Пейтца-Джегерса, похудения (тиреотоксикоз, опухоли и прочее),

гипотонии, диспептических расстройств.

Включает пожизненную заместительную терапию препаратами кор-

тикостероидов. После постановки диагноза в большинстве случаев

лечение начинается с внутримышечного или внутривенного введения

гидрокортизона (100—150 мг/сут на 2—3 инъекции). Выраженный

положительный эффект от терапии гидрокортизоном является важным

свидетельством правильности установленного диагноза. После__

стабилизации состояния пациента с 1-ХНН назначается поддерживающая

терапия: комбинация препаратов с глюко- и минералокортико-

идной активностью (табл. 4.6).

Табл. 4.6. Заместительная терапия хронической надпочечниковой недостаточности

Болезнь Аддисона. Acanthosis nigricans

Болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона, развивающаяся в результате гипофункции надпочечников, характеризуется общей слабостью, потерей веса, низким кровяным давлением и диффузной гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек.
Гиперпигментация при болезни Аддисона является результатом избыточного образования гормона интермедина в промежуточной доле гипофиза [Холл, Мак Кракен и Торн (Hall, McCracken, Thorn)]. Причиной этого является поражение надпочечников, вызывающее компенсаторное повышение активности гипофиза.

Гистопатология болезни Аддисона. При гистологическом исследовании часто не обнаруживается никаких изменений, кроме гиперпигментации. Иногда отмечается небольшое уплощение эпидермальных отростков и незначительное истончение эпидермиса. Количество меланина в эпидермисе и в дерме увеличено. В эпидермисе меланин расположен главным образом в форме колпачков над ядрами базальных клеток, но может обнаруживаться также и в нижних слоях мальпигиевой сети.

Ввиду того что образование пигмента медленно продолжается в течение длительного времени, количество светлых и дендритических клеток увеличено незначительно или же совсем не увеличено. В верхней части дермы имеется умеренное количество хроматофоров (меланофоров), содержащих меланин. Воспалительной реакции в дерме нет.

Дифференциальный диагноз болезни Аддисона. Диагноз болезни Аддисона на основании гистологических данных установлен быть не может, так как аналогичная гистологическая картина наблюдается при неспецифической гиперпигментации кожи, а также в нормальной коже у негров.

Кожа руки при надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона) слева

Acanthosis nigricans

Существуют три типа Acanthosis nigricans — злокачественный acanthosis nigricans, доброкачественный acanthosis nigricans и pseudo-acanthosis nigricans. Клинически и гистологически эти три формы аналогичны [Курт (Curth)].
Злокачественная форма бывает у взрослых и сочетается с раком внутренних органов, обычно железистого типа.

Доброкачественная, или юношеская, форма может начаться в любом возрасте до периода полового созревания. Она представляет собой генодерматоз, близкий к бородавчатому невусу (naevus verrucosus). Pseudo-acanthosis nigricans развивается у тучных брюнетов и подвергается обратному развитию при потере веса.

Клинически все три формы acanthosis nigricans характеризуются бородавчатыми гиперпигментированными бляшками, наиболее часто локализующимися в подкрыльцовых впадинах, на шее, под грудными железами и в области половых органов.

Гистопатология acanthosis nigricans. При гистологическом исследовании обнаруживается выраженный гиперкератоз и папилломатоз. Наряду с этим отмечается акантоз и гиперпигментация, но оба эти признака выражены слабо. Таким образом, термин acanthosis nigricans гистологически мало удачен.

В типичных поражениях сосочки выступают далеко вверх в виде пальцеобразных отростков и покрыты значительно утолщенной мальпигиевой сетью. Между удлиненными сосочками видны скопления кератина. В участках эпидермиса, где папилломатоза нет, умеренный акантов чередуется с участками атрофии мальпигиевой сети. Эпидермальные отростки, как правило, развиты слабо. В базальном слое количество меланина иногда незначительно увеличено.

Дифференциальный диагноз acanthosis nigricans с бородавчатым невусом не всегда возможен (Курт). Однако, как правило, при бородавчатом невусе обнаруживается более выраженный акантоз, эпидермальные отростки чаще избыточно развиты, а не атрофичны.

Acanthosis nigricans

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Чёрный акантоз (Acanthosis nigricans)

Чёрный акантоз (Acanthosis Nigricans) — это гиперпигментация кожи, характеризующаяся ее утолщением и огрубением, возникающая в складках кожи на шее, в подмышечных впадинах, паховых складках, локтевых и подколенных ямках, гистологически представляющая собой папилломатоз и гиперкератоз кожи.

Классификация

AN делится на 6 типов:

Семейный акантоз — имеет аутосомно-доминантный тип наследования, манифестирует в детстве.
Акантоз, ассоциированный с эндокринопатиями:

При инсулинорезистентности (метаболический синдром и сахарный диабет);
Болезнь Иценко-Кушинга;
Акромегалия;
СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
Болезнь Аддисона;
Гипотиреоз;
При редких заболеваниях (опухоль эпифиза, лепречаунизм, липоатрофический диабет, синдром гиперплазии шишковидной железы, базофилизм гипофиза, гипертекоз яичников, стромальная лютеома, дермоидные кисты яичника, синдром Прадера-Вилли и синдром Альстрёма).

3. Акантоз, ассоциированный с ожирением;

4. Лекарственный акантоз (никотиновая кислота, глюкокортикоиды, комбинированные оральные контрацептивы, терапия гормоном роста);

5. Злокачественный акантоз как проявление паранеопластического синдрома;

6. Смешанный акантоз.

Особняком стоит акральный акантоз — гиперпигментация локтей, колен, костяшек и дорзальной поверхности стоп с неизвестной этиологией у здоровых людей.

Патогенез

В основе патогенеза AN лежит гиперинсулинемия. Инсулин проникает через дермоэпидермальные соединения и подходит к кератиноцитам.

В низких концентрациях инсулин регулирует углеводный, липидный и белковый обмен, а также может слабо стимулировать рост, связываясь с «классическими» инсулиновыми рецепторами (IR).

Однако в высоких концентрациях инсулин может оказывать более мощные стимулирующие рост эффекты посредством связывания с рецепторами инсулиноподобного фактора роста-1 (IGFR), которые по размеру и структуре субъединиц сходны с рецепторами инсулина, но связывают IGF-1 (ИФР-1) с аффинностью в 100-1000 раз большей, чем инсулин.

Связывание инсулина с IGFR стимулирует пролиферацию кератиноцитов и фибробластов, приводя т.о. к формированию черного акантоза.

Гиперинсулинемия может вызывать АN, оказывая прямое токсическое действие, а также посредством увеличения свободного IGF-1.

В норме активность IGF-1 регулируется белками, связывающими инсулиноподобный фактор роста (IGFBPs), которые увеличивают время жизни IGF-1, доставляют его к тканям-мишеням и регулируют уровень метаболически активного свободного IGF-1.

У тучных людей с гиперинсулинемией снижено количество IGFBP, что вызывает повышение свободного IGF-1, чрезмерное деление и рост клеток с последующим развитием акантоза.

Клиническая картина

AN характеризуется темной, грубой, утолщенной кожей с бархатистой текстурой. Самое раннее изменение - серо-коричневая / черная пигментация с сухостью и шероховатостью, которая ощутимо утолщена и покрыта небольшими папилломатозными возвышениями, придавая ей бархатистую текстуру. По мере утолщения кожные линии усиливаются, а поверхность становится морщинистой с развитием более крупных бородавчатых наростов. AN обычно протекает бессимптомно, но иногда больные могут жаловаться на зуд.

Повреждения распределены симметрично и затрагивают заднюю часть и бока шеи, подмышечные впадины, пах, локти, подколенные области. Шея и подмышечные впадины - наиболее частая локализация. Также могут быть вовлечены лицо, веки, живот, наружные половые органы, внутренние стороны бедер и даже конъюнктива и губы. Поражение слизистых оболочек встречается редко, но на слизистой оболочке полости рта могут появляться тонкие бархатистые борозды.

Черный акантоз

Рассмотрены вопросы клинико-морфологических особенностей черного акантоза (acanthosis nigricans) или пигментно-сосочковой дистрофии кожи, который относится к гетерогенной группе бородавчатых кератозов и характеризуется ворсинчато-бородавчатыми разрастаниями и гиперпигментацией кожи. Черный акантоз является редким заболеванием и часто является «маркером заболеваний» внутренних органов, таких как поликистоз яичников, инсулинрезистентный сахарный диабет, ожирение, злокачественные новообразования. Приведены данные литературы о патогенезе данного заболевания, клинических формах, особенностях гистологической картины. Представлено клиническое наблюдение случая доброкачественного варианта черного акантоза у молодого пациента.

Ключевые слова

Полный текст

Черный акантоз (acanthosis nigricans) (син.: пигментно-сосочковая дистрофия кожи) относится к гетерогенной группе бородавчатых кератозов и характеризуется ворсинчато-бородавчатыми разрастаниями и гиперпигментацией кожи 2. Заболевание редкое, частота встречаемости по данным литературы составляет у светлокожих людей не более 1%, у латиноамериканцев - 5,5%, у афроамериканцев - 13,3%. Встречается во всех возрастных группах, однако злокачественные формы отмечены у 80% больных в возрасте старше 40 лет. Заболеваемость среди женщин выше, чем у мужчин и составляет 3:2 1. Впервые черный акантоз был описан в 1890 г., а до 1885 г. это заболевание ошибочно диагностировали как болезнь Аддисона. Термин «черный акантоз» предложен P. Unna [2]. Этиология заболевания остается неизвестной. Развитию дерматоза, помимо наследственных факторов, способствует обширная эндокринная патология, так была выявлена взаимосвязь с высокой концентрацией инсулина в крови, которая ведет к активации кератиноцитов и вытеснению инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1) из инсулиноподобных рецепторов [2, 3]. Увеличение циркулирующего инсулиноподобного фактора роста может привести к пролиферации фибробластов дермального слоя, так как в норме IGF-1 участвует в процессах апоптоза 4. Гистологическая картина черного акантоза характеризуется гиперкератозом, акантозом, отеком шиповатого слоя и неравномерным скоплением меланина во всех слоях кожи, на фоне расширенных сосудов дермы, увеличенного количества капилляров в сосочковом слое и умеренно выраженными перива- скулярными инфильтратами (рис. 1) [5]. Некоторые авторы [2] считают, что коричневый цвет поражений в большей степени обусловлен гиперкератозом, нежели отложением меланина. Существует несколько вариантов течения дерматоза: доброкачественный или ювенильный (acanthosis nigricans benignum) и злокачественный (паранеопластический). В настоящее время в классификации принято выделять пять клинических вариантов течения черного акантоза [4]: 1- й вариант - наследственная доброкачественная форма черного акантоза, которая может сочетаться со множественными пороками развития (гипертрихоз, деформации зубов, инфантилизм, складчатая пахидермия), сахарным диабетом и имбецильностью (синдром Мишера) [5, 6]; эта форма заболевания обычно возникает в детстве или во время полового созревания, может передаваться по наследству; 2- й вариант - доброкачественная форма черного акантоза; наблюдается при эндокринных заболеваниях, сопровождающихся инсулинорезистент- ностью, инсулиннезависимом сахарном диабете, синдроме поликистозных яичников, гиперандроге- ниях, акромегалии, гипотиреозе, синдроме Иценко- Кушинга [2, 4]; 3- й вариант - ложный черный акантоз или псев- доакантоз (pseudoacanthosis); клинически проявляется слабо выраженной гиперпигментацией кожных Рис. 1. Гистологический препарат. Выражен неравномерный акантоз эпидермиса с гиперпигментацией клеток базального слоя. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. складок с небольшим огрубением, без папилломатоз- ных разрастаний; в основе развития лежит дисфункция желез внутренней секреции, особенно яичников, возникает чаще у тучных брюнеток; с возрастом и/или потерей массы тела проявления псевдоаканто- за, как правило, исчезают; иногда подобные изменения возникают в условиях тропического климата у лиц с нормальной массой тела [3]; 4- й вариант - лекарственный черный акантоз, развивающийся на фоне приема больших доз никотиновой кислоты, длительном приеме кортикостероидных гормонов, оральных контрацептивов, эстрогенов [6]. В литературе описана форма черного акантоза, при которой высыпания локализуются на локтях, коленях, пальцах и тыльных поверхностях стоп, в отсутствии каких-либо других причин - acral acanthosis nigricans [7]. 5- й вариант - злокачественный черный акантоз, развивается у взрослых, как паранеопластический синдром и характеризуется появлением интенсивной серо-черной пигментации и папилломатозны- ми разрастаниями кожи [8]. В отдельных случаях поражение может распространяться на тыл кистей, поражать слизистые оболочки десен, гортани, манифестируя в виде гиперпигментации и разрастаний типа остроконечных кондилом [6, 8]. Кожная симптоматика при этом варианте развивается стремительно и часто бывает предвестником развития аденокарцином желудка и кишечника, рака мочевыводящих путей и половых органов, легких, лимфомах [1, 2, 8]. Участки пораженной кожи приобретает черную окраску, рисунок кожи усиливается, особенно в зоне пигментации, появляются многочисленные папилломатозные разрастания с явлениями гиперкератоза. В отдельных случаях формируется гиперкератоз ладоней и подошв [1, 3]. Радикальное успешное лечение онкологического заболевания приводит к ремиссии дерматоза [1]. При проведении дифференциальной диагностики, особенно важно отличать доброкачественную форму черного акантоза от злокачественной. Следует отметить, что злокачественный вариант почти не встречается у детей, характеризуется стремительным развитием папилломатоза и гиперкератоза, часто с вовлечением слизистых оболочек. Необходимо учитывать, что черный акантоз может быть одним из проявлений гидротической эктодермальной дисплазии, при которой наблюдаются также кератодермия, дистрофия ногтей, волос и др. [1, 4]. Важно помнить о бородавчатых кератозах, которые являются приобретенными заболеваниями, связанными с экзогенными факторами (мышьяковистые, дегтярные), и характеризующимися расположением бородавчатых разрастаний преимущественно в зонах контакта с раздражителями [6]. Черный акантоз, как и другие бородавчатые наследственные кератозы следует также дифференцировать от старческого кератоза, развивающегося у пожилых людей чаще на открытых участках кожи (лицо, шея, плечи, предплечья, тыльная поверхность кистей), реже на спине на фоне возрастных изменений кожи в виде сухих бородавчато подобных образований темно-коричневого, иногда ис- синя черного цвета, диаметром до 2-3 см. Роговые наслоения плотно прилегают к коже, а при их насильственном отторжении обнажается эрозивная поверхность. Очаги бородавчатого кератоза при пигментной ксеродерме и недержании пигмента легко отличить от бородавчатых кератозов по основным признакам заболевания: изменениям кожи по типу пойкилодер- мии, повышенной чувствительности к ультрафиолетовым лучам при пигментной ксеродерме [1, 2, 6, 8]. Приводим клиническое наблюдение случая развития черного акантоза у молодого пациента. Больной К., 19 лет, проходит срочную военную службу в одном из подмосковных городов. Обратился к дерматологу с жалобами на наличие высыпаний на коже передней поверхности шеи, которые появились 2 мес назад, без видимых причин. Самостоятельно не лечился. Сопутствующие заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. При осмотре. Кожные покровы бледные, несколько суховаты. На передней поверхности шеи имеется ограниченный очаг округлой формы,с нечеткими границами темно-коричневого цвета в диаметре 14 х 6,5 см. В центральной части очага отмечен участок папилломатозных разрастаний грубого рельефа, высотой 0,5-1 см, при этом интенсивность окрашивания неравномерная, она наиболее выражена в центральной части разрастаний (рис. 2). Пальпаторно очаг плотноват на ощупь, субъективных ощущений нет. Предварительный диагноз: пигментно-сосочковая дистрофия кожи? Для подтверждения диагноза проведена диагностическая биопсия. Гистологическое исследование: морфологическая картина характеризуется гиперкератозом, акантозом, отеком шиповатого слоя и неравномерным скоплением меланина во всех слоях кожи, на фоне расширенных сосудов дермы, увеличенного количества капилляров в сосочковом слое и умеренно выраженными периваску- лярными инфильтратами. Установлен диагноз пигментно-сосочковой дистрофии кожи. Больному проведено тщательное клинико-лабораторное обследование, при котором эндокринная и злокачественная патологии не выявлены. Рис. 2. Пациент К. Папилломатозные разрастания и гиперпигментация на коже передней поверхности шеи. Таким образом, установлен окончательный диагноз доброкачественного черного акантоза. Больной взят на диспансерный учет и даны рекомендации о необходимости проведения профилактических клинико-лабораторных исследований. На основе приведенного нами клинического случая можно сделать вывод о необходимости детального обследования пациента с целью исключения сопутствующих заболеваний, необходим подробный сбор анамнеза жизни и заболевания (для проведения дифференциальной диагностики и для исключения наследственной предрасположенности). Благодаря современным методикам можно быстро установить диагноз (проведение биопсии) и выявить причину заболевания на основании проведения обследования (общий анализ крови, мочи, анализ крови на глюкозу, гормоны надпочечников, половые гормоны, биохимический анализ крови), ультразвуковое исследование, компьютерная томография органов пищеварительного тракта, малого таза.

Черный акантоз ( Пигментно-сосочковая дистрофия кожи )

Черный акантоз – это разновидность приобретенной дистрофии кожи, характеризующаяся папилломатозом, гиперкератозом и гиперпигментацией кожных покровов. Клинически протекает с наличием очагов темной окраски кожи в естественных складках, сосочковых или бородавчатых выростов. Для морфологического подтверждения диагноза проводится биопсия кожи. С целью установления причины дистрофии кожи выполняется лабораторное, томографическое, ультразвуковое обследование. Местное лечение осуществляется с помощью кератолитиков, лазеротерапии, дермабразии. Показана терапия основной патологии.

МКБ-10

Общие сведения

Черный акантоз (пигментно-сосочковая дистрофия кожи) впервые был описан в 1889 г. немецким дерматологом П. Унной и его американским коллегой С. Политцером. Преимущественно встречается у темнокожих (13,3%) и латиноамериканцев (5,5%), среди представителей европейской расы частота не превышает 1%. Заболевание несколько чаще регистрируется у женщин. Считается чувствительным маркером инсулинорезистентности среди людей с избыточным весом. Злокачественный черный акантоз возникает у лиц с онкологическими заболеваниями (2:12 000), преимущественно старше 40-50 лет.

Причины

Черный акантоз чаще всего развивается вторично, на фоне гормональных нарушений, опухолевых процессов, токсических влияний. В некоторых случаях связь с другими факторами не прослеживается, такое состояние расценивается как идиопатическая форма. Причины состояния объединяют в несколько групп:

Эндокринопатии. Наиболее частой причиной черного акантоза считается гиперинсулинемия и ассоциированные с ней патологии: метаболический синдром, ожирение, СД 2 типа. Инсулинорезистентность также нередко сопутствует СПКЯ, акромегалии, синдрому Иценко-Кушинга, гипотиреозу.
Побочный эффект фармакотерапии. Дистрофия кожи может возникать при приеме повышенных доз никотиновой кислоты, КОК, стероидных гормонов, гормона роста.
Злокачественные новообразования. В большинстве случаев злокачественный акантоз этиологически связан с аденокарциномой желудка, прямой кишки, поджелудочной железы, яичников, легких. Реже появляется при лимфоме, остеогенной саркоме, раке молочной железы. Рассматривается как паранеопластический дерматоз.
Наследственные заболевания. Черный акантоз может встречаться в структуре эктодермальной гидротической дисплазии ‒ синдрома Клоустона, для которого также характерен гипотрихоз, дистрофия ногтей, гиперкератоз. Другая связанная патология - синдром Мишера (СД, имбецильность).

Патогенез

Черный акантоз развивается под воздействием факторов, симулирующих пролиферацию кератиноцитов эпидермиса и дермальных фибробластов. Таким фактором, в частности, может выступать гиперинсулинемия, которая приводит к активации рецепторов инсулиноподобного фактора роста-1. Это в свою очередь запускает процессы неконтролируемой пролиферации эпителиального покрова. Также возможна стимуляция других рецепторов, участвующих в клеточной пролиферации ‒ эпидермального фактора роста (EGF-R) и фактора роста фибробластов(FGF-R).

Возникновению злокачественной формы черного акантоза способствует повышение уровня трансформирующего ростового фактора альфа, который стимулирует рецепторы EGF-R в меланоцитах и кератиноцитах, вызывая гиперпигментацию и пролиферацию клеточных элементов.

В гистологических препаратах обнаруживаются очаги гиперкератоза и акантоза, неравномерное отложение меланина в базальных эпидермоцитах. В дермальном слое определяется гипертрофия сосочков, увеличение числа капилляров, лимфоцитарная инфильтрация вокруг сосудов.

Классификация

Учитывая выявленный этиофактор, в клинической дерматологии принято выделять несколько типов черного акантоза:

I ‒ доброкачественный наследственный – не связан с эндокринными и онкологическими патологиями, манифестирует в детстве или пубертате;
II – доброкачественный эндокринозависимый – ассоциирован с инсулинорезистентностью и эндокринопатиями;
III – ложный черный акантоз или псевдоакантоз – характерен для пациентов с ожирением и смуглой кожей;
IV – лекарственно-ассоциированный – возникает на фоне приема гормональных ЛС, витамина PP;
V – злокачественный – выявляется на фоне онкологического заболевания, иногда предшествует обнаружению опухоли.

Симптомы черного акантоза

Для рассматриваемого состояния характерна триада клинических признаков: папилломатоз, локальное усиление пигментации, гиперкератоз. Наиболее частыми зонами локализации черного акантоза являются кожные складки в подмышечной зоне, паху, на животе. Несколько реже поражаются локтевые сгибы, бедра, носогубная область, тыльная сторона кистей, анальная область.

Кожа в этих областях приобретает «грязный» цвет: сероватую, бурую окраску. Со временем она утолщается, становится плотной с выраженным кожным рисунком, бархатистой на ощупь. Измененный участок кожи покрывается папилломатозными выростами высотой 5-8 мм. Иногда кожные изменения сопровождаются зудом. Вокруг зоны поражения часто образуются веснушки, себорейные кератомы, фибромы, невусы.

У половины пациентов со злокачественным черным акантозом отмечается поражение слизистых оболочек (выраженные борозды, сосочковые разрастания) и кожи ладоней. При ремиссии онкозаболевания проявления стихают, при рецидивах – усиливаются.

Осложнения

Черный акантоз в большинстве случаев служит маркером заболеваний желез внутренней секреции. Данное состояние считается фактором высокого риска возникновения инсулиннезависимого сахарного диабета. Может указывать на наличие дисфункции яичников, надпочечников, щитовидной железы. Злокачественный вариант является индикатором развития неопластического процесса и, как правило, ассоциирован с его неблагоприятным течением: агрессивным ростом новообразования, метастазированием, множественным опухолевым поражением.

Диагностика

Больным с клиническими проявлениями черного акантоза требуется комплексное лабораторно-инструментальное обследование с привлечением группы специалистов: врача-дерматолога, эндокринолога, онколога, генетика. Необходимо проведение следующих исследований:

Биохимические и гормональные анализы. Помогают определиться с причиной возникновения черного акантоза. Для этого требуется определение инсулина и глюкозы крови, тиреоидных гормонов, ТТГ, кортизола, тестостерона. При необходимости проводится лекарственный мониторинг, исследуются онкомаркеры.
Биопсия кожи. Гистологическое исследование участка измененного кожного покрова позволяет выявить патогномоничные морфологические изменения (гиперкератоз, акантоз, скопление меланина и др.).
Инструментальная визуализация. При предполагаемом паранеопластическом синдроме производится поиск опухоли. С этой целью может назначаться эндоскопическая (гастроскопия, колоноскопия, лапароскопия), ультразвуковая (УЗИ гениталий, почек, органов брюшной полости), рентгеновская диагностика (КТ легких, маммография). Возможно проведение МРТ всего тела в режиме онкоскрининга.

Дифференциальная диагностика

Черный акантоз приходится дифференцировать с другими патологиями, протекающими с явлениями ороговения, изменения окраски кожи, появлением наростов:

старческим кератозом ‒ характеризуется появлением сухих бородавчатых разрастаний на открытых участках кожи;
болезнью Аддисона – гиперпигментация образуется на кожных участках, подверженных инсоляции; кожа истончается, отсутствует папилломатоз;
пеллагрой – эритема, кератоз и слущивание эпителия отмечается на обнаженных участках тела;
гемохроматозом – бронзовое окрашивание кожи сочетается с поражением внутренних органов;
болезнью Дарье – подмышечная и паховая область не поражается, вместе с тем часто вовлекается волосистая часть головы;
ихтиозом – характерно шелушение кожи, но не папилломатоз;
токсической меланодермией – окрашивание кожи происходит в зоне контакта с веществом-раздражителем.

Лечение черного акантоза

Терапия основного заболевания

Коррекция фоновых нарушений является необходимым условием борьбы с кожными проявлениями. С учетом причины черного акантоза может использоваться следующая тактика:

Отмена лекарственных препаратов. Если обнаружена связь черного акантоза с передозировкой лекарственных средств, производится корректировка дозы или замена на другие препараты.
Коррекция эндокринных нарушений. С целью нормализации веса и устранения гиперинсулинемии назначается низкокалорийная диета, прием бигуанидов. При гипотериозе может потребоваться прием левотироксина. Методами выбора при СПКЯ являются гормонотерапия, каутеризация, клиновидная резекция яичников.
Противоопухолевое лечение. При злокачественной форме черного акантоза показано удаление опухолевого образования. В зависимости от локализации процесса может выполняться гастрэктомия, гемиколэктомия, нефрэктомия, пневмонэктомия, мастэктомия и другие виды радикальных операций. Хирургическое лечение сочетается с лучевой терапией, химиотерапевтическими курсами.

Местное лечение

Локальная терапия направлена на косметическое устранение таких явлений, как гиперпигментация, папилломы, избыточное ороговение кожи. Обычно для этого используются топические ретиноиды, обладающие кератолитическим действием, осветляющие кремы. Подобные средства наносят на пораженную кожу на ночь, а в дневное время используют солнцезащитные средства. Из методов аппаратной косметологии эффективны дермабразия, лазерное отбеливание кожи. Для удаления множественных папиллом используют электрокоагуляцию, лазерную, радиоволновую деструкцию.

Прогноз и профилактика

Течение доброкачественного черного акантоза благоприятное. Проявления регрессируют после устранения первопричины (отмены медикаментов, коррекции эндокринных расстройств). При злокачественном типе прогноз неблагоприятен: летальный исход обычно наступает в ближайшие 2 года по причине запущенности онкопроцесса.

Профилактика предполагает поддержание нормального веса, коррекцию метаболических нарушений, прием ЛС строго в соответствии с назначениями лечащего доктора. Необходимо раннее обращение к дерматологу при изменении пигментации или рельефа кожного покрова.

1. Клинический случай злокачественной формы черного акантоза у больного аденокарциномой желудка/ Гузей Т.Н. и соавт.// Сибирское медицинское обозрение. – 2017.

2. Черный акантоз/ Снарская Е. С., Кочубеева П.А.// Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2015.

3. Acanthosis nigricans/ Потекаев Н.Н., Жуковский Р.О., Шнахова Л.М., Тихомолова М.М.// Клиническая дерматология и венерология. – №2. – 2011.

Читайте также: