Обновлено: 02.05.2024

Площадь митрального отверстия в норме составляет 4 – 6 см 2 , сужение отверстия до 2,5 см предшествует развитию симптомов заболевания. При уменьшении площади отверстия митрального клапана до 1,0 – 1,5 см 2 появляются симптомы сердечной недостаточности II-IV функционального класса (NYHA).

Этиология:

• Воспалительные процессы: ревматизм – основная причина.
• Врожденная патология.
• Системные коллагенозы - хронический вальвулит.
• Инфильтративное поражение клапана (карциноидный синдром, мукополисахаридозы)
• Другие причины: выраженный кальциноз кольца митрального клапана, обструкция опухолью (миксомой).

Клиника поражения митрального клапана

Тяжелый митральный стеноз приводит к выраженной одышке, резко снижающей переносимость нагрузки. Давление в левом предсердии почти всегда превышает 25 мм рт. ст., течение заболевания осложняется легочной гипертензией, фибрилляцией предсердий, тромбоэмболическим синдромом. Фибрилляция предсердий: возникает при гемодинамически значимом митральном стенозе в 80% случаев и может привести к резкому ухудшению состояния в результате внезапного повышения давления в левом предсердии и отека легких. Тромбоэмболии артерий большого круга возникают в 20% случаев, у 80% таких больных имеется мерцательная аритмия. Эмболии множественные, в 25% случаев - повторные; в половине случаев происходит эмболия церебральных артерий.

При выраженной легочной гипертензии (более 50 – 60 мм.рт.ст.) выживаемость составляет менее 3х лет.

Диагностика митрального стеноза

Основывается на опросе, физикальном осмотре, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ. Но методом выбора является ЭХОКГ, кроме подтверждения диагноза митрального стеноза, позволяющая оценить степень его выраженности. Определение среднего трансмитрального градиента позволяет судить о тяжести митрального стеноза: Средний трансмитральный градиент 15 – 25 мм рт.ст, скорость раннего трансмитрального кровотока более 1,9мс (норма до 1мс) свидетельствует в пользу значительного или тяжелого митрального стеноза соответственно. Как правило это симптомные пациенты с сердечной недостаточностью II – IV ФК по NYHA. Средний трансмитральный градиент 5 – 9мм рт.ст . наблюдается при умеренном митральном стенозе и характерен для асимптомных пациентов.

ЭХОКГ критерии оценки тяжести митрального стеноза с учетов расчета площади митрального клапана:

• незначительный - площадь 2.0-2.5кв.см.
• умеренный - 2.0-1.0 кв.см.
• значительный – 1.0-0.75
• тяжелый- 0.75-0.5кв.см.

Катетеризацию и ангиографию обычно проводят перед операцией, для исключения ИБС (при наличии факторов риска).

Показания к оперативному лечению митрального стеноза

Классификация рекомендаций и уровни достоверности в формате АКК/ААС:

• Класс I: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее согласие, что процедура или метод лечения является благоприятным, полезным и эффективным.
• Класс II: Состояния, при которых есть противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях о полезности/эффективности процедуры или метода лечения.
• Класс II А: Вес достоверность/мнение в пользу полезности/эффективности.
• Класс II Б: Польза/эффективность менее хорошо установлены достоверностью/мнением.
• Класс III: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее мнение, что процедура/метод лечения не полезны, не эффективны, а в некоторых случаях могут быть вредны.

Кроме того, уровни достоверности в поддержку рекомендаций изложены следующим образом:

• Уровень достоверности А: Данные получены из многочисленных рандомизированных клинических испытаний.
• Уровень достоверности В: Данные получены из единичных рандомизированных исследований или нерандомизированных испытаний.
• Уровень достоверности С: Только единодушное согласие экспертов, отдельные исследования случаев и стандарты лечения.

КЛАСС I

1. Вмешательство на МК показано симптомным пациентам (III-IV ФК по NYHA) с умеренным или тяжелым митральным стенозом, когда: 1) чрескожная митральная баллонная вальвотомия невозможна; 2) чрескожная митральная баллонная вальвотомия противопоказана из-за тромба левого предсердия, несмотря на антикоагуляцию или из-за наличия сопутствующей умеренной - тяжелой МР; 3) морфология клапана не пригодна для чрескожной митральной баллонной вальвотомии у пациента с повышенным хирургическим риском. (Уровень достоверности: B)

2. Симптомным пациентам с умеренным - средним митральным стенозом, у которых также есть умеренная - тяжелая митральная недостаточность, показано протезирование МК, если невозможо выполнить пластику клапана. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС II А

Протезирование митрального клапана показано пациентам с тяжелым митральным стенозом и тяжелой легочной гипертензией (систолическое давление легочной артерии больше 60 мм рт.ст.) с симптомами I-II ФК по NYHA, которые не рассматриваются на чрескожную митральную баллонную вальвотомию или пластику МК. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС II Б

Целесообразно выполнение пластики МК у асимптомных пациентов с умеренным или тяжелым митральным стенозом, у которых были повторные эмболические события во время проведения адекватной антикоагуляции и с подходящей морфологией клапана. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС III

Пластика митрального клапана не показана пациентам с легким митральным стенозом. (Уровень достоверности: C)

Протезирование митрального клапана

При протезировании митрального клапана доступ к клапану осуществляется несколькими путями:

1. Через боковую стенку левого предсердия – разрез проходит ниже и параллельно межпредсердной борозде (борозде Ватерстоуна);

2. Через крышу левого предсердия;

3. Через межпредсердную перегородку – такой доступ предпочтителен при наличии выраженного спаечного процесса в полости перикарда.

В случае выбора метода лечения в пользу протезирования митрального клапана одной из основных целей является максимальное сохранение геометрии левого желудочка. Поэтому нередко протезирование митрального клапана выполняют с частичным или полным сохранением задней створки, частичным или полным сохранением передней створки, или обеих створок. Если створки митрального клапана сохранить невозможно (выраженный кальциноз) створки иссекают, но сохраняют подклапанный хордо-паппиллярный аппарат. После иссечения створок митрального клапана и тщательной декальцинации фиброзного кольца последнее прошивается П-образными швами. С целью предотвращения прорезывания фиброзного кольца швы укрепляют тефлоновыми прокладками.

Для протезирования используются биологические или механические протезы.Для выбора размера имплантируемого протеза диаметр фиброзного кольца измеряют специальными калибраторами.

Причиной отказа от биологического протезирования митрального клапана может быть не только молодой возраст пациента, но и следующие условия: небольшой размер полости левого желудочка (КДО).

Выбранный протез имплантируют в митральную позицию путем прошивания его оплетки. При протезировании биологическим протезом важной задачей является предотвращения перекрывания выносящего тракта левого желудочка рогами протеза. После фиксации протеза оценивают подвижность запирательных элементов механического протеза или коаптацию створок биологического клапана. При отсутствии ограничений их подвижности места доступов (боковая стенка или крыша левого предсердия, или межпредсердная перегородка и правое предсердие) герметизируют двумя рядами швов.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

ЭхоКГ – признаки митрального стеноза

Митральный стеноз – это сужение площади левого атриовентрикулярного устья, которое приводит к затруднению физиологического тока крови из предсердия в желудочек в левой половине сердца.

Общие сведения о митральном стенозе

Митральный стеноз признают пороком сердца, который имеет приобретенный характер. Он имеет довольно высокую степень опасности и требует диагностики и лечения всеми возможными доступными средствами.

Митральный стеноз может быть:

• изолированным;
• комбинированным, с преимущественным поражением митрального клапана;
• комбинированным с поражением различных клапанов сердца.

Чаще всего этот порок сердца обнаруживается у женщин в возрасте 40 – 60 лет. Причинами возникновения митрального стеноза называют:

• инфекционный эндокардит;
• сифилис и атеросклероз;
• травмы сердца.

Атеросклероз – это заболевание, поражающее артериальные сосуды (артерии) по всему организму.

В большинстве случаев заболевание имеет ревматическую природу. Достаточно редко митральный стеноз возникает в связи с тяжелым кальцинозом кольца и створок митрального клапана сердца, наличием тромбов в сердце, протезов митрального клапана, аортальной недостаточности.

При нормальном развитии сердца площадь митрального отверстия составляет до 6 см кв., если его площадь сужается до 2 см кв., то существенно нарушается внутрисердечная гемодинамика. Чтобы компенсировать препятствие изгнанию крови из левого предсердия в желудочек, проявляются следующие механизмы:

• повышается давление полости предсердия;
• удлиняется систола левого предсердия;
• формируется гипертрофия миокарда левого предсердия.

Систола – это одно из состояний сердечной мышцы при сердцебиении, а именно сокращение левого и правого желудочков и выброс крови в аорту из левого желудочка и в лёгочный ствол из правого желудочка.

Готовые работы на аналогичную тему

Если в первое время эти механизмы позволяют компенсировать нарушения гемодинамики, то в последствии они приводят к нарушениям сердечного ритма. Прогрессирование митрального стеноза также может приводить к легочной гипертензии за счет повышения давления в системе легочных сосудов. В дальнейшем при значительном подъеме давления в лёгочной артерии нагрузка на правый желудочек увеличивается и затрудняется процесс опорожнения правого предсердия. Все это, в конечном счете, приводит к гипертрофии правых отделов сердца.

Степени митрального стеноза

Согласно критерию площади сужения атриовентрикулярного отверстия выделяют четыре степени митрального стеноза:

• незначительный стеноз (первая степень) при площади отверстия до 3 см кв.;
• умеренный стеноз (вторая степень) при площади отверстия 2,3-2,9 см кв.;
• выраженный стеноз (третья степень) при площади отверстия 1,7-2,2 см кв.;
• критический стеноз (четвертая степень) при площади отверстия 1,0 - 1,6 см кв.

Клинически митральный стеноз проявляется при выраженной форме отклонения. При этом отмечается повышенная утомляемость, одышка, кашель с прожилками крови, тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, приступы сердечной астмы.

Внешний вид человека, больного митральным стенозом, характеризуется цианозом губ, кончика носа, ногтей, синюшным окрасом щек. Гипертрофия и дилатация правого желудочка нередко обусловливают развитие сердечного горба.

Дилатация желудочка – это расширение (или растяжение) участка сердечной мышцы.

По мере развития недостаточности правого желудка в животе появляется тяжесть, наблюдаются периферические отеки и набухание шейных вен, водянка полостей организма. Основной причиной смертности при стенозе митрального клапана называют тромбоэмболию легочной артерии.

При данном заболевании необходимо отказаться от вредных привычек, наладить режим дня и питания, целесообразно ежегодно проходить обследование у кардиолога, терапевта и других специалистов, поддерживать деятельность сердца с помощью препаратов.

Признаки митрального стеноза, выявляемые на ЭхоКГ

Для того, чтобы снизить вероятность тяжелых последствий митрального стеноза применяют самые разнообразные методы диагностики этого отклонения. Максимально информативным признают Эхо КГ.

Эхо КГ – это метод УЗИ, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Основан на улавливании отражённых от структур сердца ультразвуковых сигналов.

На Эхо КГ обнаруживаются следующие признаки митрального стеноза:

• однонаправленное движение передней и задней створки митрального клапана сердца вперед. Это обусловлено тем, что передняя створка тянет за собой заднюю, которая имеет меньшую степень толщины;
• резкое снижение или полное исчезновение пика A, что отражает максимальное открытие створок во время систолы предсердий;
• снижение скорости закрытия передней створки клапана при диастоле сердца;
• расширение полости левого предсердия и правого желудочка.

Диастола сердца – это одно из состояний сердечной мышцы при сердцебиении, а именно расслабленное в интервале между сокращениями (систолами).

Эхокардиографическая оценка митрального стеноза включает в себя также выявление скоростного трансмиссионного кровотока при помощи доплеровского исследования, определение максимальной скорости кровотока и расчет площади отверстия митрального клапана.

Если данные ЭхоКГ по какой – либо причине не соответствуют тяжести клинических проявлений митрального стеноза, то исследование проводят при физической нагрузке или на фоне инфузии добутамина. Эти пробы приводят к увеличению трансмитрального градиента давления, давления в левом предсердии и в легочной артерии за счет увеличения сердечного выброса и ЧСС.

Преимущества данного метода заключается в том, что информацию врач быстро, и форма ее представления весьма наглядна. Эхокардиографическая оценка всегда дополняется другими исследованиями, такими как ЭКГ, УЗИ – Доплер.

Лечение митрального стеноза проводят хирургическим путем и при помощи приема определённых лекарственных препаратов.

МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН

Под относительной недостаточностью митрального клапана понимают наличие регургитантного потока при отсутствии структурных изменений со стороны клапанного аппарата.Наблюдается при левожелудочковой дилатации, дискинезии стенок левого желудочка, дисфункции папиллярных мышц и др. состояниях нарушающих нормальную кинетику клапана.

ЭхоКГ критерии:

1. Смещение митрального клапана к задней стенке левого желудочка
2. Уменьшение EF наклона передней митральной створки.
3. Укорочение PR-AC интервала.
4. Увеличение А волны митрального клапана (может отсутствовать при тахикардии).
5. Преждевременное закрытие митрального клапана.

Допплер-ЭхоКГ:

1. Наличие регургитантного потока, обычно не превышающего 1-2 градацию.
2. Оценка систолической функции левого желудочка и легочной гемодинамики.

Дифференциальный диагноз:

1. Врожденная и приобретенная аномалия митрального клапана.
2. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии.
3. Открытый атриовентрикулярный канал.

Пролапс митрального клапана

Различают первичный (идиопатический) и вторичный пролапс митрального клапана (ПМК).

Первичный ПМК - состояние аппарата митрального клапана, при котором прогибание митральных створок в левое предсердие не связано с каким-либо системным заболеванием соединительной ткани или другими заболеваниями сердца, приводящими к уменьшению полости левого желудочка (рис.136).

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

Пролапс митрального
клапана.

1. Позднесистолическое или голосистолическое выгибание одной или обеих створок по направлению к задней стенке левого предсердия более 3 мм.
2. Диастолическое трепетание створок митрального клапана.
3. Увеличение диастолической экскурсии передней митральной створки.
4. Увеличение скорости раннего диастолического прикрытия передней митральной створки.
5. Увеличение систолической экскурсии межжелудочковой перегородки.
6. Увеличение систолической экскурсии задней стенки левого желудочка.
7. Дилатация аорты и увеличение ее систолической экскурсии.

Двухмерная ЭхоКГ:

1. Выгибание одной или обоих створок за линию коаптации (проекцию митрального отверстия) в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка или проекции 4-х камер с верхушки.
2. Утолщенность и избыточность створок.
3. Избыточная экскурсия левого атриовентрикулярного кольца.
4. Увеличение площади митрального отверстия (более чем 4 см 2 ).
5. Эктопическое крепление или нарушенное распределение сухожильных нитей к створкам (преимущественное их крепление у основания или в центре).
6. Изменение конфигурации и положения сосочковых мышц.

Допплер-ЭхоКГ:

1. Оценка запирательной функции клапана (исключение или подтверждение митральной регургитации.
2. Определение площади левого атриовентрикулярного отверстия.

Дифференциальный диагноз:

Ложноположительные результаты исследования (псевдопролапс) могут быть обусловлены следующими причинами.

1. Высокая позиция датчика, напротив низкая позиция датчика может препятствовать выявлению пролапса.
2. Перикардиальный выпот.
3. Небольшое переднесистолическое движение передней митральной створки.

Отрыв сухожильных нитей митрального клапана

Причины:

• Инфекционный эндокардит.
• Наследственные болезни соединительной ткани.
• Ревматический кардит.
• Травма сердца.
• Идиопатический отрыв.

Визуализация свободной хорды.

Одномерная ЭхоКГ:

Дополнительные линейные эхосигналы имеющие систолическую вибрацию в левом предсердии.

ЭхоКг- при­зна­ки мит­раль­но­го сте­но­за

На ЭхоКГ об­на­ру­жи­ва­ют­ся сле­дую­щие из­ме­не­ния:

од­но­на­прав­лен­ное дви­же­ние пе­ред­ней и зад­ней ство­рок мит­раль­но­го кла­па­на впе­ред (в нор­ме зад­няя створ­ка в пе­ри­од диа­сто­лы сме­ща­ет­ся кза­ди), обу­слов­лен­ное тем, что бо­лее мас­сив­ная пе­ред­няя створ­ка тя­нет за со­бой сра­щен­ную с ней зад­нюю створ­ку; дви­же­ние ство­рок при­об­ре­та­ет П‑об­раз­ную фор­му (Рис. 4.22.);

рез­кое сни­же­ние или ис­чез­но­ве­ние пи­ка А, от­ра­жаю­ще­го мак­си­маль­ное от­кры­тие ство­рок во вре­мя сис­то­лы пред­сер­дий;

сни­же­ние ско­ро­сти ран­не­го диа­сто­ли­че­ско­го за­кры­тия пе­ред­ней створ­ки;

умень­ше­ние ам­пли­ту­ды дви­же­ний пе­ред­ней створ­ки кла­па­на;

утол­ще­ние мит­раль­но­го кла­па­на за счет фиб­ро­за и каль­ци­но­за (Рис. 4.23.);

рас­ши­ре­ние по­лос­ти ле­во­го пред­сер­дия, при этом ве­ли­чи­на со­от­но­ше­ния аор­та/ле­вое пред­сер­дие умень­ша­ет­ся (в нор­ме оно рав­но 1);

рас­ши­ре­ние по­лос­ти пра­во­го же­лу­доч­ка.

Ос­лож­не­ния при мит­раль­ном сте­но­зе

Тром­бы ле­во­го пред­сер­дия, в том чис­ле ша­ро­вид­ные.

Тром­бо­эм­бо­лии в сис­те­ме со­су­дов боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния (моз­го­вые со­су­ды, поч­ки, се­ле­зен­ка и др.).

Тром­бо­эм­бо­лии в сис­те­ме со­су­дов ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния, ин­фаркт лег­ко­го, ин­фарк­т­ная пнев­мо­ния. При­чи­на­ми тром­бо­эм­бо­лий в сис­те­ме ле­гоч­ной ар­те­рии яв­ля­ют­ся фле­бот­ром­бо­зы вен ниж­них ко­неч­но­стей, раз­ви­ваю­щие­ся в свя­зи с за­стой­ны­ми яв­ле­ния­ми в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния и ма­лой фи­зи­че­ской ак­тив­но­стью боль­ных, а так­же тром­бы в пра­вом пред­сер­дии. Кро­ме то­го, в со­су­дах ма­ло­го кру­га мо­жет на­блю­дать­ся ме­ст­ное тром­бо­об­ра­зо­ва­ние, че­му спо­соб­ст­ву­ют за­стой­ные яв­ле­ния в со­су­дах лег­ких и сни­же­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка.

Ле­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность (сер­деч­ная ас­т­ма, отек лег­ких).

Пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность.

Па­ра­лич ле­вой го­ло­со­вой связ­ки (сим­птом Орт­не­ра) из-за сдав­ле­ния ле­во­го воз­врат­но­го нер­ва уве­ли­чен­ным ле­вым пред­сер­ди­ем.

Не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на

Не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на – это та­кое его со­стоя­ние, при ко­то­ром в сис­то­лу ле­во­го же­лу­доч­ка створ­ки кла­па­на не за­кры­ва­ют гер­ме­тич­но ле­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие, вслед­ст­вие че­го про­ис­хо­дит ре­гур­ги­та­ция кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка в ле­вое пред­сер­дие.

Вы­де­ля­ют два ви­да не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

Ор­га­ни­че­ская не­дос­та­точ­ность

Ко­то­рая воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие гру­бых ор­га­ни­че­ских из­ме­не­ний – смор­щи­ва­ния, уко­ро­че­ния ство­рок кла­па­на, а час­то и су­хо­жиль­ных ни­тей. Эти из­ме­не­ния при­во­дят к де­фор­ма­ции ство­рок мит­раль­но­го кла­па­на и яв­ля­ют­ся соб­ст­вен­но по­ро­ком. Они раз­ви­ва­ют­ся при рев­ма­ти­че­ском эн­до­кар­ди­те (до 75% всех слу­ча­ев это­го по­ро­ка) и ате­ро­скле­ро­ти­че­ском по­ра­же­нии эн­до­кар­да. Ред­ко при­чи­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на ока­зы­ва­ют­ся та­кие диф­фуз­ные за­бо­ле­ва­ния со­еди­ни­тель­ной тка­ни, как сис­тем­ная крас­ная вол­чан­ка, скле­ро­дер­мия, вис­це­раль­ные фор­мы рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та. Ко­гда го­во­рят о по­ро­ке, име­ют в ви­ду имен­но кла­пан­ную не­дос­та­точ­ность.

ЭхоКГ при митральном стенозе

• НИО хирургии аорты, коронарных и периферических артерий
• НИО новых хирургических технологий
• НИО хирургической аритмологии
• НИО эндоваскулярной хирургии
• НИО сосудистой и гибридной хирургии
• НИО онкологии и радиотерапии
• НИО ангионеврологии и нейрохирургии
• НИО анестезиологии и реаниматологии
• НИО лучевой и инструментальной диагностики

• Состав совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
• Требования к соискателям
• Соискатели
• Апелляции
• ГОСТ по оформлению диссертации и автореферата
• Контакты совета

• Генеральный директор Центра
• Руководство Центра
• Миссия
• История
• Мероприятия
• Фотопроекты
• Истории пациентов

• Нормативные документы
• Структура отдела
• Организационно-методическая работа с регионами
• Развитие телемедицинских технологий
• Кадровая политика и повышение квалификации
• Публичный отчет

• Устав и регистрационные документы
• Лицензии
• Публичный отчет
• Сведения о медицинских работниках
• План развития Центра
• Политика обработки персональных данных
• Охрана труда
• Политика в области охраны труда
• Противодействие коррупции
• Учетная политика

Утолщение и сращение створок митрального клапана, расположенного между левым предсердием и левым желудочком

Со временем створки митрального клапана не только утолщаются, в них начинают откладываться конгломераты солей кальция, появляться дефекты, вегетации (колонии микроорганизмов) что приводит к развитию инфекционного эндокардита. Изменяются не только сами створки, но и подстворочные структуры - папиллярные мышцы и хорды, которые в норме участвуют в процессе функционирования клапана. Эти структуры сращиваются между собой и створками клапана иногда до такой степени, что становится трудно отличить их друг от друга.

В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см 2 , при митральном стенозе площадь уменьшается до 1-2 см 2 и менее. В далеко зашедших случаях митральный клапан имеет щелевидное отверстие с неподвижными краями.

Причиной митрального стеноза чаще всего становится перенесенный ревматизм (в 80-90% случаев).

Заболевание долгое время может протекать бессимптомно. Первым проявлением, как правило, становится одышка при физической нагрузке, интенсивность которой усиливается по мере прогрессирования порока. С течением заболевания, к одышке присоединяются нарушения ритма сердца, отеки, значительно снижается переносимость любой физической работы. Естественное течение болезни приводит к увеличению давления в левом предсердии, малом круге кровообращения и правых отделах сердца, что приводит к застойной сердечной недостаточности.

Для лечения симптомов сердечной недостаточности используют медикаментозную терапию. Лечение самого заболевания выполняется только хирургическими методами - пластика митрального клапана, протезирование митрального клапана искусственным протезом, митральная комиссуротомия, эндоваскулярные вмешательства.

Читайте также:

  
• Лучевая терапия, химиотерапия эндометриальной стромальной саркомы матки
  
• Рабдомиолиз
  
• Лечение рака полости рта
  
• Системный склероз
  
• Синовиальный хондроматоз - лучевая диагностика