Физиологическая желтуха новорожденных. Синдромы Дабина — Джонсона и Ротора

Обновлено: 02.05.2024

Физиологическая незрелость печени в перинатальном периоде обусловлена становлением ее функциональных систем, что оказывает влияние на метаболизм и клиренс потенциально токсичных эндогенных и экзогенных соединений. Основными причинами этих изменений являются:

низкая концентрация цитохрома Р450 в печени младенцев (клиренс препаратов, зависимый от цитохрома Р450 у детей старшего возраста выше, чем у взрослых);
низкая активность аминопирин N-деметилазы и анилин р-гидроксилазы (снижается клиренс некоторых препаратов и билирубина, что приводит к быстрому достижению в крови токсичных концентраций этих соединений);
низкие уровни глутатион-пероксидазы и глутатион-S-трансферазы (потенциальная уязвимость к повреждению оксидантами).

Физиологическая незрелость печени также характеризуется изменением концентрации и состава желчных кислот.

Физиологическая желтуха. У 30% новорожденных развивается желтуха в течение первой недели жизни. Младенцы, которых кормят грудью, имеют более высокий риск развития желтухи, чем младенцы, которые получают искусственное вскармливание. Эту желтуху рассматривают как вариант нормы и называют “физиологической желтухой”.

Она возникает на второй - третий день после рождения и самостоятельно исчезает без осложнений обычно к концу недели. Физиологическая желтуха отражает переход клиренса и метаболизма неконъюгированного билирубина от матери к младенцу.

Рассматриваются следующие причины этой желтухи:

повышенная продукция билирубина, обусловленная большей массой эритроцитов у младенцев и более коротким периодом полураспада, по сравнению с эритроцитами взрослых;
неэффективное связывание белков сыворотки с билирубином;
задержка формирования конъюгационной системы печени (остается недоказанной и вряд ли может являться единственной причиной).

Признаки, позволяющие предположить патологическую желтуху:

гипербилирубинемия, сохраняющаяся более 14 дней возраста;
концентрация общего билирубина сыворотки крови > 15мг/дл;
концентрация прямого билирубина > 2мг/дл.

Гипербилирубинемия. Изменения на любом этапе метаболизма билирубина могут вызывать желтуху, превышающую физиологическую. Потенциальные изменения в этапах метаболизма билирубина представлены на рис. 22.1.

Рис. 22.1. Этапы метаболизма билирубина

1.Увеличение продукции билирубина. Происходит при увеличении освобождения гема из эритроцитов. Это может быть обусловлено: гемолизом - вследствие резус несовместимости, АВ0 несовместимости или других вариантов несовместимости групп крови матери и плода; повышенной хрупкостью эритроцитов при врожденных дефектах (сфероцитоз, элиптоцитоз, полицитемия, ферментативные дефекты эритроцитов - недостаток глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, пируваткиназы, гексокиназы); внутренней гематомой.

2. Сниженный захват билирубина гепатоцитом. Может быть вызван гипотиреозом (тироксин необходим для нормальной функции плазматической мембраны) или гестагенами, которые нарушают проникновение билирубина через мембрану гепатоцитов. Уменьшение содержания билирубина, связанного с белками сыворотки, также приводит к снижению его захвата гепатоцитами. Это происходит при гипоальбуминемии, генерализованной гипопротеинемии или нарушении соотношения протеинов крови, вызванном сульфаниламидами, салицилатами, гепарином и кофеином.

3. Нарушение внутриклеточного связывания или выделения билирубина из гепатоцита. Встречается редко и включает дефицит или изменение активности глутатион S-трансферазы, которая первично связывает билирубин с белком.

Синдром Ротора представляет собой нарушение экскреторной функции гепатоцита (постмикросомальная желтуха) и характеризуется прямой и непрямой гипербилирубинемией без гемолиза и изменения активности ферментов печени. Происходит увеличение уровня копропорфиринов в моче, особенно копропорфирина III. Гистологическая картина печени не изменена. Лечение не показано. Течение заболевания обычно доброкачественное.

4. Неэффективная конъюгация билирубина в гепатоците. Внутри гепатоцита билирубин конъюгируется с глюкуроновой кислотой с помощью уридиндифосфат глюкуронилтрансферазы (УДФ-ГТ), и образуется моно или диглюкуронид билирубина. Снижение активности УДФ-ГТ наблюдается при синдроме Жильбера, приводя к повышению уровня сывороточного билирубина, особенно во время стресса или вирусного заболевания. Синдром Криглера-Найяра характеризуется почти полным отсутствием УДФ-ГТ, ведущим к некомпенсированной неконъюгированной гипербилирубинемии и тяжелым неврологическими нарушениям вследствие ядерной желтухи.

Гемохроматоз новорожденных, дефицит альфа₁-антитрипсина, болезнь Волмана, болезнь Ниманна-Пика и муковисцидоз могут вызывать гипербилирубинемию у новорожденных, вероятно вследствие вторичного поражения гепатоцитов (см. ниже).

5. Изменения секреции билирубина через каналикулярную мембрану в билиарный тракт. Конъюгированный билирубин (диглюкуронид) экскретируется в канальцы с помощью белка-переносчика. Изменение функции этого протеина, как считается, является причиной синдрома Дабина-Джонсона. У таких пациентов наблюдается повышение содержания копропорфирина I в моче. Биопсия печени обнаруживает только характерные меланиноподобные пигменты, которые откладываются в клетках печени. Благодаря доброкачественному течению этой патологии лечение обычно не требуется.

6. Структурные аномалии билиарного дерева. Нарушают дренаж желчи из канальцев в 12-ти перстную кишку, вызывая рефлюкс билирубина в систему кровообращения. Встречается несколько вариантов аномалий.

Внепеченочная билиарная атрезия (БА). Характеризуется воспалением и фиброзом внепеченочного билиарного тракта, приводя к частичной или полной облитерации внепеченочных желчных протоков. БА обычно проявляется холестазом (конъюгированная гипербилирубинемия) между второй и шестой неделями после рождения. При биопсии печени обнаруживают фиброз и пролиферацию желчных протоков. БА может сочетаться примерно в 15% случаев с сердечными аномалиями, полиспленизмом, мальротацией или situs inversus, но в большинстве случаев бывает изолированной. Этиология неизвестна. При этой аномалии прибегают к портоэнтеростомии, которая позволяет проводить дренаж желчи прямо из печени в кишку, что часто замедляет прогрессирование заболевания. Радикальным методом лечения этой патологии является ортотопическая трансплантация печени.

Кисты холедоха, кистозное расширение билиарного дерева.Могут быть исключительно внепеченочными или включать расширение внутрипеченочных желчных протоков. Этиология этих изменений неизвестна. Она наиболее распространена в Восточной Азии, на долю Японии приходится более 50% описанных случаев. Большинство пациентов - это младенцы с абдоминальной болью, желтухой и иногда с пальпируемым образованием в брюшной полости. Диагноз может быть поставлен с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерного томографического сканирования (КТ), или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Лечение хирургическое, предпочтение отдается иссечению расширенного сегмента, нежели созданию обходного шунтирования или дренажа, так как последние ведут к увеличению частоты образования злокачественных опухолей из эпителия кист.

7. Изменения энтерогепатической циркуляции. Приводят к увеличению реабсорбции билирубина из кишки. Это может происходить при интестинальной обструкции различной этиологии, или при изменении бактериальной флоры кишки после терапии антибиотиками.

Осложнения, обусловленные гипербилирубинемией:

1. Неконъюгированная гипербилирубинемия:

ядерная желтуха, получившая название из-за окрашивания базальных ганглиев билирубином, приводит к тяжелым неврологическим проявлениям, включая судороги;

2. Конъюгированная гипербилирубинемия (холестаз):

недостаточность питания и дефицит жирорастворимых витаминов вследствие мальабсорбции жира;
не корригируемый кожный зуд;
ксантоматоз вследствие изменения метаболизма холестерина.

Лечение неконъюгированной гипербилирубинемии:

обменная трансфузия двойного объема. Уменьшает риск ядерной желтухи у новорожденных путем быстрого снижения концентрации билирубина в сыворотке крови;
фототерапия. Фотоизомеризация билирубина до полярного соединения позволяет его экскрецию с мочой;
ускорение метаболизма билирубина. Может быть достигнуто путем введения фенобарбитала - индуктора микросомальных ферментов.

хирургическая коррекция анатомических аномалий;
урсодеоксихолевая кислота (урсосан). Используется с целью усиления тока желчи (см. главу 14);
в отдельных случаях может быть необходима трансплантация печени.

Гепатомегалия. Гепатомегалия может иметь различную этиологию, включая венозный застой, жировую инфильтрацию или появление структур, не характерных для ткани печени.

Инфильтрация при воспалении и пролиферация клеток Купфера.Вирусный гепатит (см. гл. 3 и 4) представлен ’’мягкой’’ гепатомегалией вследствие воспаления. Гистологическая картина аутоиммунного гепатита включает массивную воспалительную инфильтрацию, которая приводит к гепатомегалии. Ювенильный ревматоидный артрит может также быть представлен перипортальным воспалительным инфильтратом и гиперплазией клеток Купфера. В последних двух случаях при лечении противовоспалительными препаратами, гепатомегалия разрешается по мере рассасывания инфильтрата.

Фиброз. Врожденный фиброз печени может проявляться гепато- и спленомегалией вследствие развития портальной гипертензии. Заболевания, сопровождающиеся инфильтрацией ткани печени, приводят к фиброзу. По мере того как фиброзный субстрат замещает гепатоциты, идет процесс “сморщивания” печени.

Венозный застой. Сердечно-сосудистая недостаточность приводит к венозному застою в печени, что проявляется гепатомегалией.

Накопление метаболических субстанций. Накопление жира. Вызывает гепатомегалию при многих нарушениях метаболизма, наиболее часто это ожирение, неправильное питание и сахарный диабет (см. главу 7).

Сахарный диабет (СД) может вызывать гепатомегалию вследствие неадекватной инсулинотерапии. Синдром Мориака развивается у детейс трудно контролируемым СД, и характеризуется замедлением роста, выраженной гепатомегалией, избирательным ожирением (лицо, живот) и гипогенитализмом. Гепатомегалия в этом случае обусловлена массивным отложением гликогена. Этот синдром, как правило, не сопровождается существенным изменением показателей функциональных печеночных тестов (ПФТ) и разрешается на фоне адекватного гликемического контроля. В результате излишнего введения инсулина возникает эффект Сомоджи, что может привести к накоплению жира в печени.

Нарушение окисления жирных кислот. Развивается при дефиците ацил-КоА-дегидрогеназ средне- и длинноцепочечных жирных кислот. Характеризуется гепатомегалией, гипогликемией и повышенными уровнями аминотрансфераз в крови. Эти дефекты приводят к неспособности утилизировать жир, который откладывается в печени. Эпизодам декомпенсации, характеризующимся летаргией и тяжелой гипогликемией, часто предшествуют другие детские заболевания (воспаление среднего уха или острый гастроэнтерит). Такие эпизоды быстро разрешаются при восполнении жидкости и глюкозы. Диагноз предполагается по аномальному профилю органических кислот в моче. Низкое соотношение кетоновых тел и дикарбоксиловой кислоты означает неспособность метаболизировать накопленные жиры. При повышенной фракции ацилкарнитина, общий карнитин сыворотки остается низким.

Галактоземия. Развивается как следствие генетически обусловленного дефицита галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы. Обычно проявляется в течение первых нескольких дней жизни, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Такой дефицит ведет к накоплению галактозо-1-фосфата, обладающего цитотоксическим действием. Без терапии эти младенцы погибают, в том числе, от печеночной недостаточности. Лечение состоит в исключении из диеты лактозы (расщепляется на глюкозу и галактозу) и галактозы.

Дефекты окислительного фосфорилирования, как при синдроме Олперса, приводят к глубокому лактатацидозу. Этот дефект проявляется увеличением соотношения лактат/пируват и повышением концентрации 3-гидроксибутирата. Эти нарушения обычно представлены неврологическими заболеваниями, судорогами, миопатией и прогрессирующей печеночной недостаточностью. При лечении судорог любой этиологии часто бывает трудно дифференцировать гепатотоксические побочные эффекты противосудорожных препаратов от синдрома Олперса.

Синдром Рейе(см. ниже) может проявляться быстро увеличивающейся печенью вследствие накопления триглицеридов и гипертрофии гладкого эндоплазматического ретикулума. Лечение симптоматическое.

Болезнь накопления эфиров холестерина (БНЭХ) и болезнь Волмана (семейный висцеральный ксантоматоз). Основным биохимическим дефектом выступает недостаточность лизосомальной кислой липазы, что приводит к внутриклеточному накоплению триглицеридов и эфиров холестерина.

Болезнь Волмана проявляется в первые недели жизни. Накопление липидов происходит не только в гепатоцитах, но в клетках других органов, в том числе страдают эпителиоциты кишки. Данная патология характеризуется лихорадкой, рвотой, диареей со стеатореей, неврологической симптоматикой. Как правило, заболевание заканчивается летальным исходом к концу первого года жизни. Лечение заключается, главным образом, в парентеральном питании. Клетки костного мозга также подвержены поражению и может быть показана трансплантация костного мозга для нормализации эритропоэза.

БНЭХ – патология, в основе которой лежат изменения, подобные таковым при болезни Волмана. Течение доброкачественное и много лет единственным клиническим симптомом служит гепатомегалия, появляющаяся уже в раннем детском возрасте и медленно прогрессирующая. Показатели ПФТ не изменены. Прогноз относительно благоприятный. Специфического лечения нет.

Болезни накопления гликогена (гликогенозы) тип I и тип IV (см. главу 18).Проявляются гепатомегалией вследствие накопления гликогена в гепатоцитах. При гликогенозе I типа (болезнь Гирке) активность глюкозо-6-фосфатазы отсутствует или снижена, что нарушает глюконеогенез и приводит к накоплению гликогена в гепатоцитах. Структура гликогена остается нормальной. У пациентов развивается гипогликемия даже после коротких периодов голодания, сопровождающаяся лактатацидозом, гиперурикемией, гипофосфатемией и гиперлипидемией. Лечение включает диету с высоким содержанием крахмала, частое кормление, обеспечивающее постоянный источник глюкозы. У таких пациентов часто развиваются печеночные аденомы.

Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена) - редкое заболевание, обусловленное недостатком амило-1,4,1,6-трансглюкозидазы, проявляющееся у младенцев гепатоспленомегалией и задержкой прибавки веса. Как и при гликогенозе I типа, дефект глюконеогенеза ведет к накоплению гликогена, но при этой патологии уже аномального. Лечение состоит в пересадке печени.

Болезнь Гоше (см. главу 18).Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Характеризуется накоплением сфинголипида, в результате недостатка лизосомного фермента глюкоцереброзидазы, ответственного за разрушение сфинголипида. Выделяют 3 типа заболевания. Тип I обычно проявляется гепатоспленомегалией, анемией, поражением кожи и слизистых оболочек, патологическими переломами, течение хроническое без неврологической клиники. Тип II также проявляется гепатоспленомегалией, но имеет неврологические признаки (умственная отсталость, судороги, псевдобульбарный синдром). Летальный исход часто наступает в возрасте до 2 лет. При типе III гепатоспленомегалия сочетается с поздним началом неврологических признаков.

Болезнь Ниманна-Пика. Характеризуется отложением сфингомиелина и холестерина в клетках ретикулогистиоцитарной системы многих органов, включая печень. Это объясняют генетически обусловленным снижением активности сфингомиелиназы. В пунктатах селезенки, печени, лимфатических узлов и костного мозга находят характерные “пенистые клетки”.

Дефицит альфа₁-антитрипсина (см. главу 18). Проявляется гепатомегалией вследствие внутриклеточных накоплений аномальных молекул альфа₁-антитрипсина вдоль эндоплазматического ретикулума. Поражение печени развивается у лиц с фенотипом PiZZ. Оно в большинстве случаев проявляется клинически уже в первые четыре месяца жизни. Лечение симптоматическое, иногда показана трансплантация печени.

Болезни накопления меди (см. главу 17). Болезнь Вильсона (Вильсона-Коновалова) (БВ) - генетическое заболевание, приводящее к перегрузке организма медью. Аномальный ген располагается на 13-ой хромосоме. Частота носителей гена в гетерозиготном состоянии 1 на 90. Дефектная экскреция меди приводит к излишнему накоплению ее в печени с последующим отложением в центральной нервной системе и других органах. Заболевание проявляется в возрасте старше 6 лет, в половине случаев до 15 лет. Раннее проявление обычно связано с симптомами поражения печени, позднее - имеет неврологическую или психиатрическую клинику.

БВ диагностируется по снижению уровня церулоплазмина в сыворотке < 20 мг/дл, увеличению меди в печени >250мкг/г и меди в моче > 100мкг/24ч. Биопсия печени обнаруживает стеатоз в раннем периоде, по мере прогрессирования процесса развивается фиброз, некрозы и в последующем цирроз. Обнаружение характерного окрашивания печени медью может быть полезным для диагностики, но не специфично, и отсутствие такой окраски не исключает БВ.

Без лечения развивается летальный исход вследствие печеночной недостаточности. В лечении применяется D-пеницилламин и триентин - вещества, которые увеличивают экскрецию меди с мочой. Так же используется цинк, который блокирует кишечную абсорбцию меди. Некоторые случаи БВ манифестируют фульминантной печеночной недостаточностью (ФПН), и единственным эффективным лечением в этой ситуации служит трансплантация печени.

Индийский детский цирроз – болезнь, связанная с накопления меди, наблюдается у маленьких детей. Этиология неизвестна, предполагается излишнее поглощение меди, а так же дефекты в экскреции меди. Проявляется раньше, чем при БВ печеночной недостаточностью, быстро ведущей к смерти в течение нескольких недель - месяцев. У детей наблюдаются анорексия и раздражительность, а развитие гепатомегалии и желтухи следует как вторичное проявление болезни печени. Содержание меди в печени этих больных часто более 1000мкг/г. Накопление меди подавляет транспорт внутриклеточных протеинов, приводя к отеку гепатоцитов. Эта болезнь часто заканчивается летальным исходом в возрасте до 4 лет. Лечение такое же, как и при БВ.

Физиологическая желтуха новорожденных. Синдромы Дабина — Джонсона и Ротора

Синдромы Дубина-Джонсона, Ротора у новорожденного - клиника, диагностика

Синдром Дубина-Джонсона представляет собой еще один тип семейной желтухи. Это доброкачественное состояние, хотя печень ребенка с данным синдромом имеет сниженную способность секретировать некоторые органические анионы и контрастное вещество при проведении холецистографии.

Причина возникновения этого синдрома — мутация гена MDR2. У пациентов (обычно не в младенческом, а в более старшем возрасте) развивается конъюгированная гипербилирубинемия, не связанная с холестазом. Данный синдром — еще один пример дефекта канальцевого переносчика гепатоцита.

Поскольку экскреция желчных кислот не нарушена, термин «нехолестатическая желтуха» является в данном случае более точным; внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки всегда проходимы. С младенческого возраста могут отмечаться периодические эпизоды желтухи, спровоцированные в некоторых случаях инфекцией и неправильно истолкованные как острый гепатит из-за быстрого начала заболевания.

Результаты традиционных анализов, назначаемых для исследования функции печени, в норме, за исключением повышенного уровня общего билирубина (обычно менее 15 мг/дл) с преобладанием конъюгированного билирубина. Согласно данным морфологических исследований, печень имеет черный цвет из-за накопления меланиноподобного пигмента в лизосомах.

Синдром Ротора

Синдром Ротора похож на синдром Дубина-Джонсона, за исключением того, что при синдроме Ротора не отмечается пигментации гепатоцитов и секреция печенью контрастного вещества при проведении холецистографии — нормальная. Кроме того, первоначальный дефект у младенцев с синдромом Ротора заключается в дефиците внутриклеточных белков, связывающих анионы и служащих переносчиками их в клетку.

В качестве белка-переносчика может выступать глютатион-5-трансфераза. Дефицит этого внутриклеточного белка приводит к тому, что конъюгаты билирубина снова попадают в кровь вместо того, чтобы быть экскретированными после прохождения через канальцевую мембрану. При обоих описываемых синдромах отмечается повышение экскреции копропорфирина с мочой. Распознавание синдрома Ротора и синдрома Дубина-Джонсона представляется важным в плане предупреждения проведения ненужных дополнительных диагностических исследований.

По результатам гистологического исследования ткани печени можно предположить причину заболевания у ребенка, но безуспешные попытки специфической диагностики обусловили необходимость проведения такого исследования, которое помогло бы получить изображение «дерева» желчных протоков. Эту задачу решила гепатобилиарная сцинтиграфия.

У умерших детей с гепатоцеллюлярным холестазом при гистологическом исследовании печени было выявлено значительное количество аномалии, включая выраженное перипортальное воспаление и фиброз, а также диффузную трансформацию гигантских клеток. Примерно у 30% младенцев с гепатоцеллюлярным холестазом развивается прогрессирующая печеночная недостаточность, еще у 10%, переживших первые месяцы болезни, позднее выявляется хроническая патология, в т.ч. цирроз. Остальные 60% детей полностью выздоравливают.

В целом исходы для пациентов с этим заболеванием в настоящее время значительно улучшились благодаря успехам трансплантации печени.

Видео этиология, патогенез желтухи (повышения билирубина)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Синдром Жильбера у детей

Gilbert's syndrome, врожденная негемолитическая желтуха – это наследственное нарушение работы печени по переработке и выводу билирубина, побочного продукта естественного распада эритроцитов (гемолиза). Нарушение это проявляется в периодическом повышении уровня билирубина в крови – гипербилирубинемии. Это генетически обусловленная особенность, которую ребенок наследует от родителей по аутосомно-рецессивному типу (то есть дефект должен быть у обоих родителей, хотя внешне он может не проявиться ни у одного из них). У большинства людей она не проявляется какими-либо симптомами и не относится медициной к тяжелым заболеваниям. Как правило, она вообще не требует терапии.

Семейная негемолитическая желтуха чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и затрагивает 3-7% людей в популяции. Обычно она не проявляется до подросткового возраста, но бывает, что ее диагностируют и в возрасте 3-5 лет. Примерно у 30% людей она не проявляется вообще и выявляется случайно, по анализам, сданным для каких-то других целей.

Как определить синдром Жильбера у ребенка?

Билирубин – это оранжево-желтое вещество. Его избыток откладывается в подкожной клетчатке. Поэтому у людей, у которых его уровень повышен, слегка желтеют кожа и белки глаз. При синдроме Жильбера провокаторами такого повышения могут стать стресс, физическое утомление, обезвоживание, голодание, инфекция, хирургическое вмешательство или переохлаждение. Неспецифические симптомы включают в себя усталость, слабость, тошноту, дискомфорт в животе и диарее, однако непосредственно с уровнем билирубина все это никак не связано. Существует даже мнение, что родители, напуганные цветом кожи и склер своего чада, склонны отчасти преувеличивать симптомы или приписывать желтухе то, что вызвано совершенно другими причинами.

Однако само по себе пожелтение кожи и белков глаз и повышение уровня билирубина в крови может быть симптомов самых разных состояний – физиологической желтухи новорожденных, гепатитов, еще нескольких генетических нарушений (например, синдрома Криглера-Найяра, синдрома Дабина-Джонсона, синдрома Ротора). Поэтому при малейших сомнениях необходимо записаться на прием к педиатру, который проведет осмотр и назначит необходимые анализы (как правило – анализ крови) и, при необходимости, - консультацию врача-специалиста. В данном случае для подтверждения диагноза может потребоваться консультация генетика, а для коррекции терапии и диеты – детского гастроэнтеролога.

Опасен ли синдром Жильбера для ребенка?

Нет, он считается не опасным заболеванием, а иногда даже и просто генетической особенностью: он не влияет на качество жизни и на работу печени в целом. Даже прием лекарств требуется далеко не в каждом случае: грамотный педиатр определяет эту необходимость на основании анализов, симптомов и общего состояния маленького пациента.

Проблему представляет собой скорее повышенная тревожность родителей и врачей, которые из-за недостаточной информированности «залечивают» таких детей, хотя лечение им не требуется. Достаточно поддерживать здоровый образ жизни и периодически сдавать анализ крови.

Существуют данные, что пациенты с этой генетической особенностью входят в группу повышенного риска по желчекаменной болезни. Риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета II типа для них, наоборот, понижен.

Заразен ли синдром Жильбера?

Нет, не заразен. Если пожелтение кожи и склер заметно для окружающих, они могут начать беспокоиться просто потому, что никогда о нем не слышали, – в народном сознании это может быть только «желтуха», то есть гепатит А, распространенная и заразная болезнь. Однако в реальности людям, с которым общается ребенок, ничто не угрожает, поэтому он спокойно может посещать детские учреждения, включая бассейн, и общаться с друзьями.

Какие ограничения накладывает на жизнь ребенка синдром Жильбера?

Чтобы не провоцировать повышение уровня билирубина, пациенту, как правило, составляют щадящую для печени диету, которой предстоит придерживаться, по возможности, всю жизнь. Но она запрещает продукты, которых родители и так стараются не давать подрастающему поколению (жирное, жареное, маринованное, соленое) и в целом не сложнее ограничений, с которыми сталкиваются, например, родители аллергиков. Взрослому пациенту крайне нежелательно употреблять алкоголь (что тоже, в общем, скорее хорошо, чем плохо).

Таким детям может быть противопоказан некоторых лекарств, которые дают нагрузку на печень. Личный педиатр, который ведет ребенка постоянно, поможет определить, какие лекарства можно давать ему спокойно, а какие лучше заменить.

Синдром Жильбера также накладывает ограничения на тяжелые физические нагрузки. Поэтому профессиональный спорт, скорее всего, будет противопоказан такому ребенку, однако играть во дворе и посещать любительские спортивные секции можно без ограничений.

И, конечно, с возрастом необходимо рассказать сыну или дочке о том, что это наследственное нарушение он(а) может передать своим детям, если и у второго родителя будет такое же нарушение соответствующего гена. Само по себе это знание никак не должно останавливать его от того, чтобы заводить детей от конкретного партнера, однако поможет ему не растеряться, если заболевание манифестирует и у них, и вовремя обратиться к врачу.

Нарушение билирубинового обмена

При повышении его содержания в крови возникает желтуха ― изменение пигментации кожи и оболочек глаз, потемнении мочи. В норме билирубин в крови содержится в пределах 8,5-20,5 мкмоль/л. При гипербилирубинемии его концентрация может достигать и превышать показатель в 34,2 мкмоль/л.

Нарушения билирубинового обмена

В эритроцитах ― красных клетках крови содержится сложный белок гемоглобин. Он необходим для переноса кислорода по тканям человека. Отработав свой срок, он попадает в печень, селезенку, костной мозг, где и разрушается. Среди продуктов распада ― непрямой билирубин, который патогенен для организма. Поэтому под воздействием других компонентов он проходит очередную стадию преобразования, и выделяясь вместе с желчью печени, выходит из организма естественным путем.

Если обезвреживания билирубина не происходит, либо процесс не затрагивает большую часть вещества, он превращается в биливердин ― продукт окисления. Повышенное содержание приводит к желтушности. В некоторых случаях кожа может приобрести зеленоватую окраску. Это обусловлено высокой концентрацией прямого билирубина в крови, поскольку в этом виде он окисляется быстрее.

Причины возникновения гипербилирубинемии

Ускоренный распад и/или сокращение жизни эритроцитов.
Нарушение выработки веществ, необходимых для распада билирубина.
Снижение поглощения билирубина клетками печени.
Снижение экскреции пигмента из печени в желчь.
Затрудненный отток желчи и ее проникновение в кровь.

Причин нарушений билирубинового обмена много, среди них желчнокаменная болезнь, заболевания печени, включая цирроз, опухоль и хронические гепатиты. Вызвать гипербилирубинемию также могут паразиты, снижающие способность организма выводить билирубин, воздействие токсичных веществ, анемия и иное.

В зависимости от стадии нарушения процесса преобразования и вывода, в крови диагностируется повышение уровня одной из фракций. Если высок общий билирубин, это свидетельствует о заболевании печени. Рост непрямого билирубина означает избыточное разрушение эритроцитов или нарушение транспортировки билирубина. Высок уровень прямого ― проблемы с оттоком желчи.

Наследственные нарушения

Синдром Жильбера. Неопасная форма с благоприятным течением. Причина ― нарушение захвата и транспортировка билирубина клетками печени. В крови повышается неконъюгированный (несвязанный) билирубин.

Синдром Ротора. Выражается в нарушении захвата билирубина и, как следствие, его выведения из организма. Проявляется в раннем возрасте, не приводит к серьезным последствиям.

Синдром Дабина-Джонсона. Редкая форма конъюгированной гипербилирубинемии. Нарушена система транспортировки, что вызывает трудности выведения связанного билирубина. Синдром не приводит к опасным состояниям, прогноз благоприятен.

Синдром Криглера-Найяра. Тяжелая форма неконъюгированной гипербилирубинемии. Причина ― недостаток или полное отсутствие глюкуронилтрансферазы, вещества необходимого для конъюгации билирубина в печени. Вызывает поражения нервной системы, может привести к преждевременной смерти.

Своевременная диагностика, патогенетическая терапия, соблюдение правильного питания, режима работы и отдыха позволяют качественно улучшить жизнь большинства больных с наследственной гипербилирубинемией.

Норма билирубина в крови

Уровень билирубина зависит от возраста и состояния человека.
У новорожденных детей максимальный уровень билирубина достигает на 3 - 5 сутки жизни, так называемая физиологическая желтуха. Иногда он доходит до 256 мкмоль/л. Уровень должен самостоятельно нормализоваться ко 2 неделе жизни. Превышения показателя в 256 мкмоль/л требуется немедленного обследования ребенка. Это состояние способное привести к поражению головного мозга.
Не менее опасно повышений уровня билирубина во время беременности. Это может стать причиной преждевременных родов, анемии и гипоксии плода.

Симптомы

Нарушение химических реакций билирубина выявляют путем определения его уровня в крови. Если концентрация больше нормы, но не превышает 85 мкмоль/л ― это легкая форма гипербилирубинемии, до 170 мкмоль/л ― среднетяжелая, от 170 мкмоль/л ― тяжелая форма заболевания. Внешние признаки проявляются по разному, в зависимости от причины повышения концентрации билирубина.

Дискомфорт и тяжесть из-за увеличения печени.
Изменение цвета мочи (она становится как темное пиво), осветление кала.
Тяжесть после еды, приема алкоголя, частая отрыжка.
Периодически возникающие головокружения, общая слабость, апатия.
Если причиной патологического состояния является вирусный гепатит, то к симптомам добавляется повышенная температура тела.

Желтушность кожи и склер.
Зуд кожи.
Интенсивная боль в правом подреберье.
Метеоризм, запор или диарея.
Темная моча, светлый кал.

Частая причина ― желчнокаменная болезнь. Перечень функционирует нормально, обезвреживает поступающий билирубин, но его выделение из организма затруднено.

Надпеченочная желтуха ― состояние вызванное быстрым разрушением эритроцитов. Выражается следующими симптомами:

Анемия.
Темный стул при обычном цвете мочи.
Обширные гематомы, образующиеся без внешних причин.
Кожный зуд, усиливающийся в состоянии покоя и после согревания.
Желтоватый цвет кожи.

Также иногда вне зависимости от причины могут отмечаться такие симптомы, как горечь во рту, изменение вкусовых ощущений, слабость, нарушение памяти и интеллекта.

Диагностика

Перед врачами стоит задача по снижению уровня билирубина до нормальных пределов, а сделать это можно только зная причину его повышения. Поэтому после анализа крови на определение концентрации билирубина проводят также тесты:

на уровень щелочной фосфатазы;
активность аланинаминотрансферазы;
наличие глюкуронилтрансферазы и другие исследования.

Назначают также УЗИ печени для определения ее состояния. Среди лабораторных тестов: общий анализ крови и мочи, уровень общего копропорфирина в суточной моче, проба с фенобарбиталом, бромсульфалеиновая проба, тест на маркеры вирусов гепатита.

Цель диагностирования не только определить уровень билирубина, но и его форму. Например, увеличение прямого билирубина возникает при нарушении отхода желчи (дискинезия). Концентрация непрямого билирубина растет из-за проблем с печенью и при избыточном разрушении эритроцитов. Установив форму билирубина, необходимо дифференцировать конкретное заболевание (патологию).

Повышенного прямого билирубина

Прямой фермент начинает накапливаться в крови из-за нарушения процесса оттока желчи. Вместо того, чтобы попадать в желудок, она проникает в кровоток. Такое состояние возникает при гепатитах бактериальной и вирусной этиологии, хронических, аутоиммунных, медикаментозных гепатитах. Может возникнуть при желчекаменной болезни, циррозе, онкологических изменениях в печени, раке желчного пузыря или поджелудочной железы. Стать следствием врожденного синдромы Ротора (более легкая форма дефекта экскреции билирубина) или синдрома Дабина-Джонсона (более тяжелая форма).

Повышенного непрямого билирубина

Причина ― быстрый распад эритроцитарных клеток. Может возникнуть как осложнение при сепсисе, острой кишечной инфекции, при анемии врожденной, токсической, приобретенной аутоиммунной.

Повышение непрямой формы билирубина также возникает при синдроме Жильбера. Это доброкачественная, хроническая болезнь, вызванная нарушением внутриклеточной транспортировки билирубин. Среди причин гипербилирубинемии синдром Криглера-Найяра ― нарушение процесса соединения билирубина с глюкуроновой кислотой, образующейся при окислении D-глюкозы.

Необычен симптом Люси-Дрискола. Он возникает исключительно у младенцев из-за грудного вскармливания. С материнским молоком поступает фермент, приводящий к нарушению конъюгации билирубина. С переходом на искусственное вскармливание болезнь проходит. Однако, непрямой билирубин весьма опасен, поэтому возникновение желтушности после 3-5 дня жизни требует срочного медицинского обследования.

Диагностирование младенцев

Если у взрослых желтуха означает наличие болезней, то у детей гипербилирубинемия может быть физиологической или патологической. В первом случае она отмечается к 4 дню жизни, у азиатских детей к 7-му, проходит самостоятельно, не достигая критических значений уровня билирубина.

Патология может явиться следствием дисфункции печени, большой концентрации бета-глюкуронидазы в грудном молоке, возникнуть при низкокалорийном питании или обезвоживании. Обследованию подлежит как сам младенец, так и его мать.

Изучается анамнез, внешние признаки. Важно как можно скорее исключить или диагностировать ядерную желтуху. К тревожным признакам относятся: желтушность в первый день жизни и после 2 недель, повышение общего билирубина и скорость его подъема, расстройство дыхания, наличие синяков или геморрагической сыпи. У ребенка измеряют уровень билирубина, посев крови, мочи и спинномозговой жидкости. Необходимо исключить наличие TORCH-инфекций у матери.

Лечение

Терапия гипербилирубинемии зависит от причин ее вызвавших, т. е. лечение этиотропное, направленное на основное заболевание.

Нарушение прохода желчевыводящих путей. Проводится удаление камней и мешающих проходимости опухолей. В некоторых ситуациях проводят стентирование желчных протоков ― устанавливают каркас, сохраняющий просвет.

Гемолиз эритроцитов. Назначают фототерапию, инфузионную терапию с целью предотвращения или коррекции патологических потерь. В состав инфузионных растворов входит глюкоза и альбумин. Это методы лечения способствуют преобразованию токсичного билирубина в форму, выводимую из организма.

Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) у новорожденных детей. Патология возникает на первую неделю жизни. Сначала выражается следующей симптоматикой: угнетение сосательного рефлекса, рвота, вялость, монотонный крик. Если не признаки будут слабовыраженными, если риск выписки из родильного отделения без оказания медицинской помощи. Обычно болезнь проявляет себя на 4 день жизни, требует срочного проведения обменного переливания крови. Это предотвращает развитие необратимых последствий.

Спустя несколько недель развития патологического состояния возникают такие симптомы, как ригидность затылочных мышц, «негнущиеся» конечности, судорожная поза с выгибанием спины, выбухание большого родничка, тремор рук, судороги, резкий мозговой крик.

Поскольку картина болезни формируется медленно от нескольких дней до недель, за это время часто возникают необратимые последствия в ЦНС. Заболевание окончательно проявляется к 3 – 5 месяцу жизни, приводит к параличам, ДЦП, глухоте, задержкам психического развития. Для предотвращения развития патологии необходимо отслеживать уровень билирубина. При необходимости сократить количество процедур грудного вскармливания. Провести фототерапию или обменное переливание.

Преимущества АО "СЗЦДМ"

Проверить уровни всех форм билирубина, а также выяснить причину нарушения билирубинового обмена можно в одной из лабораторий АО "СЗЦДМ". Это крупнейший центр, проводящий все виды лабораторных исследований, в котором также можно записаться на прием к узким специалистам.

Северо-Западный центр доказательной медицины выбирают потому, что при нем работает сеть собственных лабораторий с новейшим оборудование, а также:

трудятся квалифицированные медицинские и доброжелательные сотрудники;
гарантирована высокая точность и быстрая готовность результатов;
забор материалов можно провести на дому и в терминале, где созданы комфортные условия для анонимности;
забрать результаты можно несколькими способами.

Еще одно отличительное преимущество ― удобное расположение лабораторий в местах транспортной доступности.

Билирубин непрямой (Билирубин прямой, Билирубин общий) (вен. кровь) в Барнауле

Исследование позволяет определить уровень жёлчного пигмента билирубина и его фракций в крови для диагностики заболеваний печени и жёлчевыводящих путей. Также анализ на билирубин помогает выявить гемолитическую анемию.

Приём и исследование биоматериала

Комплексы с этим исследованием

Когда нужно сдавать анализ Билирубин непрямой (Билирубин прямой, Билирубин общий)?

Показания к назначению анализа на билирубин:

обследование новорождённых с желтухой,
подозрение на гемолитическую анемию,
дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся желтушностью кожи и склер,
подозрение на синдром Жильбера,
подозрение на нарушение оттока желчи,
комплексное обследование при заболеваниях печени,
оценка безопасности лечения токсичными для печени препаратами,
обследование пациентов, злоупотребляющих алкоголем,
плановый медицинский осмотр.

Подробное описание исследования

Билирубин: его синтез и роль в организме

Билирубин — это жёлчный пигмент оранжево-жёлтого цвета, который образуется в процессе распада эритроцитов — красных кровяных телец. Их производит костный мозг. После выхода из костного мозга эритроциты находятся в крови около 120 дней, а затем разрушаются. При этом высвобождается гемоглобин, при расщеплении которого образуется билирубин.

Каждый день в организме человека синтезируется около 350 мг непрямого (свободного, неконъюгированного) билирубина. С током крови в соединении с белком альбумином он доставляется в печень. Здесь благодаря ферменту УДФ-глюкуронилтрансферазе пигмент связывается с глюкуроновой кислотой и преобразуется в прямой билирубин. Происходящая реакция связывания с этой кислотой называется конъюгацией, поэтому прямой билирубин также называют конъюгированным, или связанным. В этой форме пигмент становится водорастворимым, что делает возможным его выведение из организма.

Прямой билирубин в составе жёлчи поступает в жёлчный пузырь и во время переваривания пищи выделяется в тонкий кишечник. Там под действием кишечной флоры образуются производные билирубина, большая часть которых выводится с калом, окрашивая его в тёмный цвет. Около 1% билирубина выводится с мочой. Также некоторое количество билирубина всасывается обратно в кровь.

Прямой и непрямой билирубин вместе составляют общий билирубин.

Причины и симптомы повышения билирубина у взрослых и детей

В норме уровень билирубина в крови очень низкий. Повышение его концентрации называют гипербилирубинемией. Значительное увеличение уровня билирубина в крови приводит к окрашиванию в жёлтый цвет кожи и белков глаз. Это состояние называют желтухой.

Желтуха бывает трёх типов — в зависимости от причины возникновения:

надпечёночная (гемолитическая),
печёночная (паренхиматозная),
подпечёночная (механическая).

Надпечёночная (гемолитическая) желтуха развивается из-за усиленного распада эритроцитов (гемолиза). При этом метаболизм билирубина в клетках печени нарушается: возникает избыток билирубина, повышается уровень непрямого билирубина в крови.

Возможные причины усиленного распада эритроцитов:

приём некоторых медикаментов, в том числе антибиотиков;
нарушения в работе иммунитета;
инфекции;
механическое повреждение сосудов;
токсическое воздействие определённых веществ (медь, свинец).

Печёночная, или паренхиматозная, желтуха возникает вследствие разрушения клеток печени (гепатоцитов). Это может происходить при вирусном гепатите, отравлениях, сепсисе, циррозе печени, приёме токсичных для печени лекарств, употреблении алкоголя, а также по ряду других причин. При печёночной желтухе уровень прямого билирубина в крови повышается более значительно, непрямого — реже и в меньшей степени.

Повышение уровня прямого и непрямого билирубина в крови может быть обусловлено и некоторыми наследственными нарушениями в работе печени. К таким патологиям относят синдром Жильбера, при котором способность клеток печени (гепатоцитов) к трансформации одной формы билирубина в другую снижена. При этом в крови повышается уровень непрямого билирубина.

Синдром Жильбера выявляют примерно у 5% людей. Как правило, нарушение обнаруживается в период полового созревания при развитии желтухи на фоне ОРВИ, голодания, обезвоживания, стресса.

Другие врождённые нарушения в работе ферментов, ответственных за обмен билирубина, — это синдром Дабина — Джонсона и синдром Ротора. В отличие от синдрома Жильбера,эти патологии встречаются крайне редко и проявляются повышением прямого билирубина.

Подпечёночная (механическая) желтуха возникает из-за наличия механических препятствий (камней, опухолей) в жёлчных протоках или образований в прилегающих к печени органах (опухоли кишечника, поджелудочной железы). В результате отток жёлчи нарушается. В крови повышается преимущественно уровень прямого билирубина, но вторично может возрастать и уровень непрямого.

Таким образом, увеличение количества прямого и непрямого билирубина может указывать на заболевания печени и жёлчных протоков.

Билирубин у новорождённых: норма по дням, причины повышения

При появлении ребёнка на свет его кровь меняется: происходит замена фетального гемоглобина на «взрослый». Фетальный гемоглобин обладает меньшей стойкостью к разрушению и меньшей стабильностью, в связи с чем образуется большое количество непрямого билирубина. Именно поэтому почти у всех новорождённых в первые 3 дня жизни наблюдается желтуха. Она рассматривается врачами как нормальная, или физиологическая. Уровень билирубина у младенца не настолько высок, чтобы нанести вред здоровью, вскоре он начинает снижаться.

При затянувшейся желтухе у новорождённых необходимо исключить гемолитическую болезнь и врождённую патологию печени и жёлчевыводящих путей.

Гемолитическая болезнь новорождённых — это состояние, при котором эритроциты младенца разрушаются под воздействием материнских антител. К этому приводит резус-конфликт — несовместимость крови матери и младенца по резус-фактору. При этом уровень непрямого билирубина возрастает до опасных значений и может повредить здоровью новорождённого.

В некоторых случаях повышение как прямого, так и непрямого билирубина может свидетельствовать о наличии гепатита у новорождённого.

Читайте также: