Хирургическая анатомия печени

Обновлено: 25.04.2024

В статье представлены данные, касающиеся истории развития хирургии печени от Средневековья до наших дней. На первом этапе (вплоть до XIX в.) представители медицинской профессии имели схематичные знания по анатомии печени и операции на этом органе производили спорадически. На втором этапе (первая половина XX в.) была открыта сегментарная анатомия печени, предложены разнообразные технические приемы по выделению долевых и сегментарных ножек. В этот период стали регулярно выполняться плановые резекции печени различного объема. Современный, третий, этап развития хирургии ознаменован синтезом достижений в области анатомии и хирургии печени с революционными открытиями в области высоких технологий, иммунологии, тканевой совместимости и фармакологии. Стали возможными такие операции, как трансплантация печени, расширенные резекции и экстракорпоральные вмешательства на печени.

Ключевые слова

Об авторах

Московский городской центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва
Россия

Список литературы

1. Демихов В.П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте. М., 1960.

2. Основы криохирургии печени и поджелудочной железы /Б.И. Альперович, Т.Б. Комкова, Н.В. Мерзликин и др.; Под ред.Б.И. Альперовича. Томск: Изд-во «Печатная мануфактура», 2006. 232 с.

3. Шапкин В.С. Резекция печени. М., 1967.

4. Cantlie J. On a new arrangement of the right and left lobes of the liver // Proc. Anat. Soc. Great Britain Ireland. 1898. V. 32. P. 4.

5. Child C.D. III, McClure R.D., Hays D.M. Stadies on hepatic circulation in the Macaca mulatta monkey and in man. Philadelphia: Saunders, 1954.

6. Couinaud C. Lobes et segments hepatigues: notes sur architecture anatomigue et chirurgicale du foie // Presse Med. 1954. Р. 105- 310.

7. Couinaud C. Controled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile ducts. Anatomicol and technical study. Paris, 1981.

8. Demikhov V.P. Some essential points of the technique of transplantation of the heart, lungs, and other organs. In experimental Transplantation of Vital Organs. M., 1960. Chap. 2. P. 29-48. (translated from Russian by Basil Haigh, Consultation Bereau, Ney York: 1962.)

10. Gluck T. Ueber die Bedeutung physiologisch chirurgischer Experimente an der Leber // Arch. Klin. Chir. 1883. V. 29. P. 139.

11. Hardy J. Liver Surgery: the past 2000 years // Aust. N. Z. J. Surg. 1990. V. 115. P. 812.

12. Iwatsuki S., Sheahan D., Starzl T. The changing face of hepatic resection // Current problems in Surgery. 1989. V. 25. P. 281-379.

13. Langenbuch C. Ein Fall von Resection eines linksseitigen Schnurlappens der Leber // Heilung. Berl. Klin. Chir. Wochenschr. 1888. № 25. S. 37.

14. Lortat-Jacob J.L., Robert H.G. Hepatectomie droite reglee // Presse Med. 1952. № 60. Р. 549.

15. McClusky D.A., Lee B.A.J., Skandalakis et al. Hepatic Surgical Anatomy: Historical Partners in Progress // World J. Surg. 1997. V. 21. P. 330-342.

16. Ponflick E. Experimentelle Beitrage zur Patologie der Leber // Samml. Klin. Chir. 1896. V. 16. P. 209.

17. Pichlmayr R., Grosse H., Hauss J. et al. Technique and preliminary results of extracorporeal liver surgery (bench procedure) and Surgery on the in situ perfused liver // Br. J. Surg. 1990. V. 77. P. 21-26.

18. Quattlebaum J.K., Quattlebaum J.K., Jr. Technic of hepatic lobectomy // Ann. Surg. 1959. V. 149. P. 648.

19. Rex H. Beitrage zur Morphologie der Saugerleber // Morph. Jahrb. 1888. S. 14-517.

20. Starzl T.E., Marchioro T.L., Von Kaaulla K.N. et al. Homotransplantation of the Liver in Humans // Surgery, Gynecology, and Obstetrics. 1963. V. 117. P. 659-76.

21. Tung T.T. La vascularisation Veineuse du Foie et se Applications aux Resections Hepatiques. Hanoi: Tese, 1939.

22. Welch C.S. A Note on transplantation of the Whole Liver in Dogs // Transplantation Bulletin. 1955. V. 2. P. 54.

23. Wangensteen O.H. Primary resection of rectal ampulla for malignancy with preseravation of sphincteric function together with futher account of primary resection of colon and recto-sigmoid snd note on excision of hepatic metastasis // Surg. Gynecol. Obstet. 1945. V. 81. P. 1.

24. Wendel W. Beitrage zur Chiryrgie der Leber // Arch. Clin. Chir. 1911. V. 95. Р. 887.

Хирургическая анатомия печени

Печень, располагаясь справа под диафрагмой, спереди защищена реберной дугой. В этом положении ее фиксируют к нижней поверхности диафрагмы и к передней брюшной стенке пять связок. По ходу венечной связки (lig. coronarium hepatis) печень по всей ширине сращена с диафрагмой. Оба конца этой связки расширяются, образуя правую и левую треугольные связки (lig. triangu-lare dext. et sin.).В срединной сагиттальной плоскости печень делится на две половины с серповидной связкой печени (lig. falciforme hepatis),но формирующиеся таким образом части, названные понаружному описаниюправой и левой долями, не соответствуют действительной правой и левой долям, выделенным на основаниивнутренней, билио-васкулярнойструктуры.И наконец, в той же срединной сагиттальной плоскости ворота печени соединяются с пупком круглой связкой печени (lig. teres hepatis,остаток эмбриональной пупочной вены).

Сегментарная структура печени много и многими изучалась на коррозийных препаратах и на контрастных рентгеновских снимках. Из венгерских исследователей следует назвать таких, какKadar, Hittner, Hiittl, Zseb6k, Ungvaryи Faller. Общепринятую в настоящее время модель структуры печени разработал вьетнамский ученыйТоп That Tang (1939)и в тесном сотрудничестве с ним представители французской школы, прежде всегоCouinaud (1954).Анатомия печени весьма полно представлена в трудахВ. Н. Тонкова.

Согласно этому, в печени(а не по ее наружной поверхности) выделяются две доли. Пограничная линия между этими долями проходит справа от

серповидной связки, спереди она начинается от ворот желчного пузыря и проход кзади,клевому краю нижней полой вены. Это т. н. линия Rex— Cantlie.Каждая доля состоит из 4сегментов, которые принято обозначать римскими цифрами от1до VIII.Первый сегмент в основном соответствует старой «хвостатой доле» печени(рис. 5-487).

Согласно французской номенклатуре, печень делится на две доли fissure principals(линия Rex — Cantlie). Fissure [(iterate gaucheделит левую долю на два бисегмента —медиальный и латеральный, у каждого из них есть передний и задний сегмент. Fissure latfrale droiteделит правую долю на передний и задний бисегмент, каждый из них имеет медиальный и латеральный сегмент.

Согласно немецкой номенклатуре, выделяется тоже 8сегментов печени (Reifferscheid).Сегменты эти таковы (римские цифры обозначают классификацию Couinaud):

Сегментарная структура печени определяется внутренними билио-васкулярными разветвлениями, как структура легких бронхо-васкулярными разветвлениями. Однако анатомическая структура печени гораздо более сложная, ибо от первичных ворот печени ответвляются три различных образования (желчный проток, печеночная артерия и воротная вена), в то время как от ворот легких отходят только два образования (бронх и легочная артерия). У печени выделяются и вторичные ворота, здесь в нижнюю полую вену собирается кровь из печеночных вен.

Представляя сегмент легкого в форме конуса, можно сказать, что бронх и легочная артерия разветвляются вего центре,аветвилегочныхвенотходят споверхностиэтого конуса. Легочные сегменты отделены друг от друга ветвями легочных вен. Отсюда следует, что если схематически разместить рядом друг с другом, например, четыре легочных сегмента, то в них окажется 4брон-хо-васкулярных стебля, но разветвления только3межсегментных легочных вен.

Подобное положение отмечается и относительно структуры печени. От первичных ворот еебилио-васкулярныестебли проходят сначала в2доли, затем в 4бисегмента, а затем в центры8сегментов, следовательно, они всегдапарные (рис. 5-488). Собирающие вены непарные,три главные вены здесь —это левая печеночная вена (поfissure laterale gauche),средняя печеночная вена

Рис. 5-487. Сегменты печени: а) вид сверху и б) вид внизу

Рис. 5-488. Парное билио-васкулярное разветвление

(по fissure principale)и правая печеночная вена (по fissure laterale droite).В месте их впадения в нижнюю полую вену эти вены достигают толщины пальца(рис. 5-489).

Эта анатомическая структура представляет трудности для хирурга лишь постольку, по-

Хирургическая анатомия печени

Знания о хирургической анатомии печени и её кровообращении значительно пополнились за последние десятилетия. Ранние классификации анатомии печени, основанные на морфологии её поверхности, эволюционировали до классификаций, основанных на функциональной сосудистой анатомии. Принятие функциональной анатомической классификации (впервые предложенной Cantlie в 1888 г. и расширенной Couinaud в 1957 г.) позволило создать более понятные описания типов резекций печени и способствовало разработке способов анатомических резекций этого органа.

Печень занимает весь правый верхний квадрант живота, а также значительную часть эпигастральной области слева от средней линии. Её масса у взрослого составляет 1200-1600 г. Печень — самый большой орган человека. Большая часть её поверхности покрыта брюшиной, называемой глиссоновой капсулой. Эта оболочка простирается до ворот печени, где окружает портальные структуры, входящие в паренхиму печени, тем самым определяя портальные ножки. Сверху, по бокам от нижней полой вены (больше справа) находятся «голые» области, лишённые брюшинного покрова.

К подвешивающим связкам или прикреплениям брюшины печени относят серповидную и круглую связки. Дополнительные связки печени — печёночнодуоденальная, желудочно-печёночная (в малом сальнике), печёночно-ободочная, печёночно-почечная, а также правая и левая треугольная связки.

Согласно модифицированной классификации Куино, печень подразделяют на две половины (или доли), четыре сектора (или секции) и восемь сегментов, границы которых определены ветвлением портальных ножек, иначе называемых портальными триадами. Анатомическая граница между правой и левой долями печени следует по плоскости, идущей от медиального края ложа желчного пузыря назад, к полой вене (плоскость Cantlie).

Левую долю печени подразделяют на левый медиальный и левый латеральный сектора и три сегмента (сегменты II—IV). Правую долю печени разделяют на правый передний и правый задний сектора и четыре сегмента (V—VIII). Хвостатая доля (I сегмент) расположена кзади между правой и левой долями и кровоснабжается отдельно.

Кровь от печени оттекает по печёночным венам. Обычно существуют три главные печёночные вены, хотя возможны и существенные анатомические вариации. Три печёночные вены впадают в нижнюю полую вену по верхней поверхности печени, чуть ниже диафрагмы. Иногда средняя вена соединяется с левой печёночной веной до впадения в нижнюю полую вену.

Кроме того, могут быть дополнительные малые вены, впадающие в полую вену ниже устьев главных печёночных вен. Последние не определяют сегментарной анатомии, их нередко находят в зонах-водоразделах между сегментами и потому используют для определения анатомии печени при рентгеноконтрастном исследовании. Правая печёночная вена проходит между правыми задним и передним секторами печени. Средняя вена часто идёт в плоскости между правой и левой долями печени. Напротив, левая печёночная вена не разделяет сектора в левой части печени (которые вместо неё разделяются серповидной связкой), но проходит в левом латеральном секторе.

Структуры внутри ворот печени

Место слияния правого и левого желчных протоков лежит над бифуркацией воротной вены. Ветви печёночной артерии имеют более вариабельную анатомию, однако чаще всего находятся кпереди и медиальнее от желчных и портальных структур. Правая печёночная артерия часто пересекает ход воротной вены чуть кзади от места слияния желчных протоков. Внепечёночная часть правой воротной ножки короткая. Левая ножка имеет более длинный внепечёночный сегмент, проходящий ниже сегмента IVб и попадающий в плоскость ворот.

Удобный способ усвоения сегментарной анатомии печени — понимание расположения поперечных плоскостей, показанных на поперечно-рассечённых изображениях. Большой «срез» печени (А) позволяет увидеть слияние печёночных вен и верхние сегменты печени. «Срез» В помечает пупочную борозду и левую воротную ножку. «Срез» С находится на уровне главной правой воротной вены и приблизительно отмечает уровень между верхним и нижним сегментами печени. И последний, нижний «срез» (D) идентифицирует самую нижнюю порцию печени и желчный пузырь.

Видео анатомия, кровоснабжение и иннервация печени

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Нюансы хирургической анатомии печени

Коллеги, долгое время мне казалось, что анатомия это ужасно статичная наука и в целом ничего нового открыть в ней нельзя. Потом я узнал про всю эту эмбрионально-ориентированную хирургию (и соответствующую анатомию) и оказалось, что очень даже можно. И сегодня я хотел бы поговорить про в целом мелочь в рамках всего организма, однако интересно, как устоявшееся мнение подвергается переоценке, а потом переоценка оказывается не совсем правильной и мы приходим к мнению что нужна какая-то новая третья система, чтобы универсально вписать в нее все варианты. И поговорить я хочу о переднем правом секторе печени.

Общепринятой на данный момент наиболее часто используемой системой сегментарного строения печени является классификация Куино. Думаю, что она всем известна. Единая терминологическая номенклатура была принята чуть позже, в 2000г в Брисбене. Согласно этой системе печень делится на 8 сегментов, основываясь на ветвлении воротной вены и печеночных вен (ну и внутрипеченочных желчных путей соответственно). Правый передний сектор объединяет 2 сегмента — V и VIII, при этом V сегмент образует каудальную часть сектора, а VIII — краниальную, поэтому такое деление называется кранио-каудальным. Только вот незадача - граница между ними обнаруживается вовсе не всегда так легко, четкого анатомического ориентира нет и поэтому легкая для анатомов схема оказывается не такой легкой для хирургов во время операции. И соответственно нуждам хирургов появляется новая идея.

Новая схема разделяет правый передний сектор не кранио-каудально, а вентро-дорсально. И большое ее преимущество в том, что теперь появляется довольно четкий анатомический ориентир — anterior fissure vein (вена передней борозды), правда некоторые авторы считают это название не очень хорошим и называют просто v8. Анатомии этой вены посвящено недавнее исследование Nobuhiko Taniai и коллег, которые проанализировали данные компьютерной томографии с контрастом, выполненной с толщиной среза 0,0625 мм (вот тут я офигел на самом деле). В целом они попытались систематизировать анатомию этой вены и разделить ее на типы и подтипы. Их исследование показало, что одна вена (Тип I) определялась у 78,8% пациентов, более одной вены (Тип II) присутствовало у 11,3% пациентов, а ни одной не определялось у 9,9% (что уже говорит о том, что эта самая anterior fissure vein не может быть ориентиром У ВСЕХ пациентов). В 70,9% случаев эта вена дренировалась в среднюю печеночную вену, реже встречались варианты, когда вена дренировалась в правую печеночную вену или в правую и среднюю одновременно. Если вена была одна, то более чем в половине случаев (53%) ее диаметр был 4 мм и более (так что сосуд довольно крупный). Исследование я прикреплю, оно довольно интересное.

Правый передний сектор — образован сегментами 5 и 8.

Одним из основоположников идеи вентро-дорсальной сегментации был Akihiro Cho. Так, в 2004 году они выпустили довольно важную статью, в которой исследовали 91 пациента, однако после включений-исключений осталось 44 пациента. И в их исследовании оказалось, что все пациенты имели вентрально-дорсальный тип, так что авторы начали активно проталкивать идею, что именно это вариант анатомии в голове хирурга должен обеспечить наиболее качественное выполнение резекций печени. При этом кстати они обнаружили Anterior fissure vein у всех пациентов (что не соотносится с данными, которые я представил выше) и поэтому они считали, что это важная анатомическая единица для определения правильного плана резекции.

Кранио-каудальный тип, описанный Куино и являющийся общепринятым на данный момент. По исследованию Кобаяши и коллег встречается в 53% случаев.

Однако, в 2017 году выходит исследование Кобаяши и коллег, которые отсмотрели 151 пациента и оказалось, что вентро-дорсальное деление встречалось всего у 23% пациентов, у большинства (53%) встречалось стандартное кранио-каудальное, а у 11% вообще определялась трифуркация. Вот такие интересные дела. Оказывается, что такая прекрасная и удобная казалось бы идея как вентро-дорсальное деление несколько не соответствует реальности, а anterior fissure vein не может быть универсальным планом диссекции у всех пациентов. Да и стандартная схема Куино тоже не охватывает всех пациентов, так что нам все еще нужна более подробная и статистически выверенная схема, что мне кажется интересным и захватывающим.

Вентро-дорсальный тип, который пропагандируется Cho и коллегами, встречается по данным Кобаяши в 23% случаев, что уже не дает говорить об этом типе как о доминирующей модели правого переднего сегмента.

Статьи я прикрепляю, картинки там просто чудо, да и почитать интересно. Если понравилась эта тема, пишите, поищу что еще. Самому по крайней мере захотелось разобраться поподробнее.

Источники

Kobayashi T. et al. Study on the segmentation of the right anterior sector of the liver //Surgery. – 2017. – Т. 161. – №. 6. – С. 1536-1542.

Taniai N. et al. Role of the anterior fissure vein in ventral or dorsal resection at Segment 8 of liver //European Journal of Surgical Oncology. – 2018.

Клиническая анатомия печени и желчных путей

Печень представляет собой крупный паренхиматозный орган клиновидной или треугольно-уплощенной формы. Она имеет две поверхности: верхнюю, или диафрагмальную, и нижнюю, или висцеральную. В печени выделяют правую, левую, квадратную и хвостатую доли.

Топография печени

Толотопия. Печень располагается в правом подреберье, частично в эпигастрии и частично в левом подреберье.

Скелетотопия. Верхняя граница проекции печени на брюшную стенку соответствует высоте стояния купола диафрагмы справа, нижняя же крайне индивидуальна и может соответствовать краю реберной дуги либо быть выше или ниже.

Синтопия. Диафрагмальная поверхность печени тесно прилежит к диафрагме, через которую соприкасается с правым легким и частично с сердцем. Место соединения диафрагмальной поверхности печени с висцеральной сзади называется задним краем. Он лишен брюшинного покрова, что позволяет говорить о безбрюшинной поверхности печени, или pars nuda. В этом участке к печени тесно прилегают аорта и особенно нижняя полая вена, которая иногда оказывается погружена в паренхиму органа. Висцеральная поверхность печени имеет ряд борозд и впадин, или вдавлений, расположение которых крайне индивидуально и закладывается еще в эмбриогенезе, борозды формируются проходящими сосудистыми и протоковыми образованиями, а вдавления - нижележащими органами, которые поддавливают печень кверху. Различают правую и левую продольные борозды и поперечную борозду. Правая продольная борозда содержит желчный пузырь и нижнюю полую вену, левая продольная - круглую и венозную связки печени, поперечная борозда называется воротами печени и является местом проникновения в орган ветвей воротной вены, собственной печеночной артерии и выхода печеночных протоков (правого и левого). На левой доли можно обнаружить вдавление от желудка и пищевода, на правой - от двенадцатиперстной кишки, желудка, ободочной кишки и правой почки с надпочечником.

Связочный аппарат представлен местами перехода брюшины с печени на другие органы и анатомические образования. На диафрагмальной поверхности выделяют печеночно-диафрагмальную связку, состоящую из продольной (серповидная связка) и поперечной (венечная связка с правой и левой треугольными связками) частей. Данная связка является одним из основных элементов фиксации печени. На висцеральной поверхности располагаются печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-желудочная связки, которые представляют собой дупликатуры брюшины с расположенными внутри сосудами, нервными сплетениями и клетчаткой. Две эти связки, наряду с желудочно-диафрагмальной связкой, составляют малый сальник.

Кровоснабжение и венозный отток

Кровь попадает в печень по двум сосудам - воротной вене и собственной печеночной артерии. Воротная вена формируется путем слияния верхней и нижней брыжеечных вен с селезеночной веной. В результате воротная вена несет кровь от непарных органов брюшной полости - тонкой и толстой кишки, желудка, селезенки. Собственная печеночная артерия является одной из конечных ветвей общей печеночной артерии (первая ветвь чревного ствола). Воротная вена и собственная печеночная артерия располагаются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом вена занимает промежуточное положение между стволом артерии и общим желчным протоком.

Недалеко от ворот печени указанные сосуды делятся каждый на две свои конечные ветви - правую и левую, которые проникают в печень и делятся на более мелкие ветви. Параллельно сосудам в паренхиме печени располагаются и желчные протоки. Близость и параллельность указанных сосудов и протоков позволила выделить их в функциональную группу, так называемую глиссонову триаду, ветви которой обеспечивают функционирование строго определенного, обособленного от других участка паренхимы печени, называемого сегментом. Сегмент печени - участок паренхимы печени, в котором разветвляется сегментарная ветвь воротной вены, а также соответствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и сегментарный желчный проток. В настоящее время принято деление печени по Couinaud, согласно которому выделяют 8 сегментов (рис. 13).

Венозный отток от печени осуществляется по системе печеночных вен, ход которых не соответствует расположению элементов глиссоновой триады. Особенностями печеночных вен являются отсутствие клапанов и прочная связь с соединительнотканной стромой органа, в результате чего эти вены не спадаются при повреждении. В количестве 2-5 эти вены открываются устьями в проходящую позади печени нижнюю полую вену.

Рис. 13. Связки и сегменты печени: 1 - правая треугольная связка; 2 - правая венечная связка; 3 - левая венечная связка; 4 - треугольная связка; 5 - серповидная связка; 6 - кругла связка печени; 7 - ворота печени; 8 - печеночно-двенадцатиперстная связка; 9 - венозная связка. I-VIII - сегменты печени

Топография желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой полый мышечный орган, в котором выделяют дно, тело и шейку, посредством которой пузырь связан через пузырный проток с остальными компонентами желчных путей.

Толотопия. Желчный пузырь располагается в правой подреберной области.

Скелетотопия. Проекция дна желчного пузыря соответствует точке пересечения реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота.

Рис. 14. Внепеченочные желчные пути: 1 - правый печеночный про- ток; 2 - левый печеночный проток; 3 - общий печеночный проток; 4 - пузырный проток; 5 - общий желчный проток; 6 - наддуоденальная часть общего желчного протока; 7 - позадидуоденальная часть общего желчного протока; 8 - панк- реатическая часть общего желчного протока; 9 - интрамуральная часть общего желчного протока

Синтопия. Верхняя стенка желчного пузыря тесно прилегает к висцеральной поверхности печени, в которой формируется соответствующих размеров пузырная ямка. Иногда желчный пузырь оказывается как бы вмурован в паренхиму. Гораздо чаще нижняя стенка желчного пузыря соприкасается с поперечной ободочной кишкой (иногда с двенадцатиперстной кишкой и желудком).

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии, которая, как правило, является ветвью правой печеночной артерии. Учитывая, что ее ход весьма вариабелен, в практике для обнаружения пузырной артерии пользуются треугольником Калло. Стенками этого треугольника являются пузырный проток, общий желчный проток и пузырная артерия. Кровь от пузыря по пузырной вене оттекает в правую ветвь воротной вены.

Топография желчных протоков

Желчные протоки представляют собой полые трубчатые органы, обеспечивающие пассаж желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Непосредственно в воротах печени располагаются правый и левый печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Сливаясь с пузырным протоком, последний формирует общий желчный проток, который, располагаясь в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки большим сосочком. Топографически выделяют следующие части общего желчного протока (рис. 14): наддуоденальную (проток расположен в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая крайнее правое положение по отношению к воротной вене и печеночной артерии), позадидуоденальную (проток расположен позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки), панкреатическую (проток расположен позади головки поджелудочной железы, иногда оказывается как бы вмурован в паренхиму железы) и интрамуральную (проток проходит сквозь стенку двенадцатиперстной кишки и открывается в сосочке). В последней части общий желчный проток, как правило, соединяется с общим панкреатическим протоком.

Читайте также: