Лучевая анатомия заглоточного пространства

Обновлено: 04.05.2024

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3, Российская Федерация

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздравсоцразвития России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Особенности терапии сопровождения лучевого лечения больных с опухолями головы и шеи

В публикации освещены основные вопросы переносимости при проведении одновременно лучевой и таргетной терапии больных с опухолями головы и шеи. На примере клинического наблюдения показано течение побочных эффектов и затронуты ключевые вопросы подготовки к лечению и терапии сопровождения. Представлено состояние пациента в поздние сроки и обсуждена связь между адекватным лечением ранних реакций, отсроченным состоянием и качеством жизни больных.

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск

В настоящее время перед онкологами стоят связанные между собой задачи излечения от онкологического процесса, реабилитации, социальной адаптации и сохранения высокого качества жизни больных. Применение методов противоопухолевого воздействия нередко ограничивает состояние пациентов, требующее адекватной поддерживающей терапии на всех этапах лечения и реабилитации. Результаты лучевого и химиолучевого лечения больных с опухолями головы и шеи неотъемлемо связаны с адекватной сопроводительной терапией, в том числе нутритивной поддержкой, ранозаживляющей терапией, своевременной профилактикой и лечением вторичной инфекции, постоянным контактом и психологической поддержкой пациентов, а также с адекватным обезболиванием. Особое значение вышесказанное приобретает в свете внедрения все более агрессивных методов терапии и хирургии с целью снижения смертности, превышающей в мире 270 тыс. человек в год [1].

Большинство пациентов обращаются в специализированные онкологические учреждения уже на поздних стадиях процесса и с признаками нутритивной недостаточности. Энергозатраты постепенно растут, что без соответствующего увеличения калорийности пищи может приводить к потере 1—2 кг мышечной массы в месяц [2—4]. Важно отметить, что потеря массы тела на фоне опухолевой прогрессии врачей нередко не беспокоит, в то время как сам пациент не может адекватно скорректировать свою диету. В ряде исследований показано, что более чем у 50% больных облучение начинают на фоне нутритивной недостаточности, а к моменту завершения лечения частота ее проявления превышает 80% [5—7]. Как сама опухоль, так и лучевые реакции в виде мукозита могут препятствовать нормальному пероральному питанию. С другой стороны, следствием выраженной нутритивной недостаточности является раннее проявление и более тяжелое течение лучевых реакций, что приводит к вынужденному перерыву в курсе облучения и потере его эффективности [8, 9].

Важнейшее условие успешной лучевой терапии — сохранение жизнеспособности нормальных тканей, находящихся в зоне облучения. Современные методы подведения доз ионизирующего излучения направлены на минимизацию лучевых реакций и повреждений. Между тем воздействие ионизирующего излучения на окружающие здоровые ткани исключить полностью не удается [10—13]. В результате лучевая терапия может приводить к местным побочным эффектам облучения, выраженность которых в первую очередь зависит от суммарной поглощенной дозы ионизирующего излучения. Немаловажными факторами являются объем облучаемых тканей и распределение доз в этом объеме, а также методика фракционирования и сроки проведения лучевого лечения.

Общей особенностью местных лучевых побочных эффектов является наличие скрытого периода между облучением и появлением первых клинических проявлений. Чем больше интенсивность подведенного ионизирующего излучения, тем короче этот период. Важной особенностью местных лучевых повреждений является прогрессирование морфологических изменений с ухудшением клинических проявлений, приобретающих хронический характер. Наиболее распространенным побочным эффектом, возникающим в ходе лучевой терапии у больных орофарингеальным раком, является лучевой мукозит (эпителиит), развивающийся более чем у 60% пациентов при проведении стандартного режима фракционирования и практически у 100% больных при нетрадиционных режимах или химиолучевой терапии [14, 15]. Ведущие радиотерапевты свидетельствуют, что более чем в 40% случаев при проведении облучения с лекарственной модификацией развиваются побочные эффекты тяжелой степени [16—19]. Мукозит играет ключевую роль при лучевой терапии рака головы и шеи, а также значительно влияет на качество жизни больных в процессе лечения и после его завершения. Необходимо отметить, что спектр ранних побочных явлений значительно шире и также включает дерматит, ксеростомию, накопление вязкого секрета, дисгевзию, дисфагию, одинофагию, алопецию в области облучения, осиплость, присоединение вторичной инфекции в области облучения или в результате аспирации. Кроме того, дефекты слизистой оболочки могут стать входными воротами для оппортунистических инфекций, например кандидоза. Побочные эффекты во многом взаимосвязаны патогенетически и провоцируют друг друга, причем неадекватное ведение пациента с ранними лучевыми реакциями может приводить к поздним лучевым повреждениям. Через 1,5—2 нед после окончания лучевой терапии проявления реакции слизистых обычно купируются. Вкусовые ощущения восстанавливаются через 1—2 мес, а слюноотделение — через 2—5 мес, иногда и в более поздние сроки.

Лучевой дерматит кожи головы и шеи также представляет собой часто возникающий побочный эффект при лучевой терапии опухолей головы и шеи. Его проявления во многом недооценены, однако на самом деле значительно влияют на переносимость лечения и качество жизни пациентов [20, 21]. Местные лучевые реакции кожи челюстно-лицевой области проявляются в основном в виде эритемы и сухого эпидермита, возникающих при дозе более 20 Гр. При их возникновении перерыв в лечении не требуется, поскольку купируются они самостоятельно либо при местной ранозаживляющей терапии. При облучении метастатических узлов на шее и подведении суммарной очаговой дозы (СОД) 50 Гр дерматит бывает более выраженный и достигает степени влажного эпидермита. С момента проявлений лучевого дерматита и до полного стихания реакций показано применение ранозаживляющих местных средств (гели, метилурациловая мазь, рибофлавин), а также солнцезащитных средств. Кожу необходимо оберегать от трения и раздражения. Для борьбы с ксерозом используют крем с мочевиной, масляный раствор витамина А. Характерная черта развития тяжелых лучевых дерматитов – длительное, прогрессирующее и нередко рецидивирующее течение нарушений микроциркуляции, трофических и обменных процессов в облученных тканях. Как выяснилось в последнее время, существует ряд патофизиологических и клинических особенностей развития лучевого дерматита на фоне таргетной терапии, которые позволяют говорить об отдельной форме — биолучевом дерматите [22]. Такой вариант дерматита характеризуется более выраженным ксерозом, интенсивным воспалительным ответом, выраженным истончением эпидермиса, некрозом эпидермиса и поверхностных слоев дермы, а также выраженной экссудацией. .Биолучевой дерматит имеет раннее начало (на 1—2-й неделе), более острый характер течения и ранние сроки репарации. Дефекты кожи могут стать входными воротами для оппортунистических инфекций, например Staphylococcus aureus. Поэтому очевидно, что ранозаживляющая терапия является ключевым компонентом терапии сопровождения в рамках борьбы с лучевым мукозитом и дерматитом.

Таким образом, лучевое лечение больных с опухолями головы и шеи требует соответствующей сопроводительной терапии, в том числе нутритивной поддержки, ранозаживляющей терапии, своевременной профилактики и лечения вторичной инфекции, постоянного контакта и психологической поддержки пациентов, а также адекватного обезболивания. При этом аналгезирующую терапию используют как при болевом синдроме, формирующемся в результате опухолевого поражения, так и при возникающих в процессе терапии лучевых реакциях. Любой компонент терапии сопровождения одинаково важен, поскольку его отсутствие или неадекватное применение может сказаться не только на качестве жизни больного, но и на результатах лечения основного заболевания.

В постлучевом периоде нормальные ткани, подвергшиеся облучению, очень ранимы, поэтому к ним нужно относиться бережно. В ранние сроки не рекомендуется выполнять инвазивные диагностические процедуры и биопсию без крайней необходимости. Показан подбор диеты при необходимости в сочетании с противорефлюксными препаратами. Травмы, алкоголь, курение, раздражающая пища легко вызывают изъязвление слизистой оболочки, что нередко сопровождается обнажением кости нижней челюсти с последующим развитием остеомиелита. Пациенту должно быть рекомендовано продолжить контроль за массой тела, а также проводить оценку нутритивного статуса и степени нутритивной недостаточности при каждом контрольном обследовании. На усмотрение курирующего специалиста можно в дальнейшем назначать нутритивную терапию, предпочтительно сипинг.

Таким образом, вопрос об адекватности поддерживающей терапии и последующей реабилитации пациентов, получающих лучевое и химиолучевое лечение по поводу опухолей головы и шеи, остается одной из актуальных проблем в современной онкологии, что демонстрирует приведенное ниже клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент К., 52 года, считает себя больным с декабря 2012 г., когда впервые обратил внимание на появление боли в горле, дискомфорт при приеме пищи, постоянную субфебрильную температуру. Гнусавость отмечал ранее в течение года. Обратился к врачу по месту жительства. Проводимая антибактериальная терапия эффекта не дала. Обратился в районный онкологический диспансер Пензы, где был заподозрен и верифицирован рак глотки. Направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена, куда обратился в феврале 2013 г.

В беседе пациент предъявлял жалобы на чувство инородного тела в горле, гнусавость, выраженные боли в глотке, а также помеху при глотании пищи и жидкости. В анамнезе курение отрицал. При осмотре больного определялось опухолевое поражение ротоглотки, включая мягкое небо, с переходом за среднюю линию и на твердое небо, небную миндалину, дужки, стенку рото- и носоглотки. Просвет глотки был значительно сужен, а нижний полюс опухоли недостижим (рис. 1). Рис. 1. Картина распространения опухолевого процесса до начала лечения (описание в тексте). На шее с обеих сторон очаговой патологии не выявлено.

Данные МРТ: картина объемного образования носо-, рото- и гортаноглотки смешанного характера роста с выраженным экзофитным компонентом размером 51×38 мм, протяженностью не менее 66 мм. Верхний полюс опухоли ниже уровня левого слухового валика на 5—6 мм. С учетом ограничения интерпретации на фоне артефактов создавалось впечатление, что образование исходит из левой боковой стенки ротоглотки — зональность не прослеживается. Отмечалось пролабирование опухоли в клетчатку ретрофарингеального и сонного пространства с вовлечением нижнего отдела верхнего и среднего констрикторов глотки. На этом уровне задний контур образования плотно прилежал преимущественно к левой длинной мышце шеи с вовлечением ее фасции. Образование на визуализируемом уровне вовлекало левые отделы мягкого неба, дужки и миндаликовую нишу, несколько деформировало левые отделы корня. Латеральный контур на этом уровне вовлекал нижние отделы латеральной крылонебной мышцы. Нижний полюс опухоли располагался на уровне гортаноглотки по левой стенке в виде утолщения, в проекции плоскости, проведенной через апикальные отделы лепестка надгортанника. Визуализировались единичные лимфатические узлы левой подбородочной области (размер 12×9 мм), а также по ходу сосудов шеи в верхней трети с обеих сторон до 10 мм.

При гистологическом исследовании биопсийного материала опухоли правой небной миндалины выявлен инфильтративный рост плоскоклеточного рака с наклонностью к ороговению. Иммуногистохимическое исследование (АТ к белку р16) — положительная реакция в клетках опухоли.

На основании результатов проведенных исследований диагностирован рак ротоглотки IVA стадии, cT4N0M0. Тактика лечения обсуждена на междисциплинарном консилиуме с участием радиолога, хирурга и химиотерапевта, рекомендовано проведение одновременного химиолучевого лечения. Учитывая соматическое состояние пациента, сопутствующую патологию и показатели функции почек, в качестве лекарственного компонента лечения применялся цетуксимаб.

Риск нутритивной недостаточности по критериям MUST, опросникам NRS-2002 и ESMO был оценен как высокий. Учитывая соматическое состояние пациента, локализацию и объем опухолевого поражения, план биолучевого лечения по радикальной программе, в том числе объем облучения 520 см 3 , риск развития выраженных побочных эффектов лечения (мукозита, дерматита) также был оценен как высокий (рис. 2). Рис. 2. Дозное распределение при лучевом терапевтическом воздействии на локорегионарную область ротоглотки, включая заглоточные лимфатические узлы и лимфоколлекторы шеи Ib—IV групп с обеих сторон. PTV — планируемый объем облучения мишени; CTV — клинический объем мишени; GTV — макроскопический объем опухоли.

С 05.03.13 по 16.05.13 проведено одновременное химиолучевое лечение в разовой очаговой дозе (РОД) 2 Гр до СОД 70 Гр с цетуксимабом (стартовая доза 800 мг, далее 1 раз в неделю, поддерживающая доза 500 мг) (см. рис. 2). В процессе терапии имели место выраженные лучевые реакции в виде мукозита III степени RTOG, проявившиеся на ранних сроках (СОД 24 Гр), которые потребовали незапланированного перерыва в лечении в течение 14 календарных дней (СОД 40 Гр) (рис. 3). Рис. 3. Клиническая картина динамики мукозита в процессе лечения. Также отмечались характерные для таргетного препарата кожные реакции в виде папулезно-пустулезных высыпаний на коже лица, головы, груди, шеи, максимально выраженные до III степени через 2 дня после 4-го введения цетуксимаба, на фоне дерматита лица и шеи II степени в проекции полей облучения (рис. 4). Рис. 4. Клиническая картина динамики дерматита в процессе лечения. Пациенту проведены облучение в полном объеме, а также все запланированные введения цетуксимаба.

С 1-го дня лучевого лечения проведена профилактическая ранозаживляющая терапия гелем с деринатом с последующей интенсификацией обработок по мере проявления мукозита. Больному было рекомендовано ежедневно полоскать полость рта теплыми дезинфицирующими растворами, например отваром ромашки, шалфея и др. Назначена механически и химически щадящая богатая белком диета с исключением алкогольных напитков. Также пациенту на пике лучевых реакций потребовалась обезболивающая терапия, проведение которой позволило обеспечить удовлетворительное качество жизни и полноценное питание пациента per os на всем протяжении лечения и после его завершения. Нутритивную поддержку проводили, используя специализированное питание нейтрального вкуса, с расчетом объема по энергетическим затратам и потерям белка, а также подключением смесей с пищевыми волокнами при появлении запора. В рамках борьбы с дерматитом проводили увлажнение и обработку кожи кремом с витамином K, а также такие профилактические меры, как защита кожи от солнца и механических травм. Следует отметить, что пациент тщательно выполнял все назначения.

При осмотре через 1 нед после окончания химиолучевой терапии клинически экзофит опухоли не определялся. Отмечено стихание мукозита до I степени RTOG и дерматита до I степени RTOG (см. рис. 3, 4). Далее еще через 1 нед лучевые реакции стихли полностью. По данным контрольного обследования через 1,5 мес получены данные, подтверждающие полный эффект, признаков остаточной опухоли не выявлено. Пациент оставлен под наблюдением. В поздние сроки единственным негативным последствием являлась ксеростомия I степени RTOG, не мешающая пациенту жить и работать в привычном ему до болезни ритме. В настоящее время безрецидивный срок наблюдения пациента составляет 6 лет.

Таким образом, в рамках существующих подходов к лечению больных с опухолями головы и шеи требуются не только высокий уровень методик противоопухолевого воздействия, но и комплексная программа терапии сопровождения и реабилитации. При детальном рассмотрении переносимости биолучевой терапии обращает на себя внимание достаточно интенсивное течение лучевых реакций с ранним их развитием до III степени RTOG и быстрым стиханием по завершении лечения. Вынужденный 14-дневный перерыв в облучении не выходит за рекомендованные в мировой практике рамки сроков реализации радикального курса, позволяющие говорить о полноценной реализации противоопухолевого эффекта. Полученный результат лечения в полной мере подтверждает этот факт. Терапия сопровождения, если не обеспечивает отсутствие выраженных реакций в силу, видимо, их неизбежности на современном уровне развития лучевой и лекарственной терапии, все же позволяет оптимизировать сроки проведения специального лечения, максимально нивелировать проявления мукозита и дерматита как с точки зрения качества жизни пациентов, так и ускорения их реабилитации по завершении курса облучения. Это особенно важно в случае этапного комбинированного и комплексного лечения больных с опухолями головы и шеи. Таким образом, мультидисциплинарный подход к ведению этой сложной категории больных с применением адекватного сопроводительного лечения позволяет рассчитывать на достаточно хорошую переносимость агрессивных методик химиолучевого лечения даже при значительных объемах облучения и у соматически отягощенных больных. В последние годы это позволяет значительно чаще брать на лечение пациентов, которым ранее в нем было отказано либо план химиолучевой терапии которых не был бы реализован в полном объеме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Лучевая анатомия заглоточного пространства

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Заглоточное пространство (ЗГП)

2. Определение:
• Пространство, расположенное срединно сразу же за глоткой и шейным сегментом пищевода (от основания черепа до уровня Th3 в средостении)

б) Лучевая анатомия:

1. Обзор:
• ЗГП - область шеи, содержащая жировую ткань, расположенная сзади по средней линии от основания черепа до верхнего средостения
• Самая верхняя часть ЗГП (носоглоточная часть) наиболее «плотная»:
о Путь наименьшего сопротивления для абсцессов ЗГП находится снизу
• В ЗГП надподъязычной области шеи (НПОШ) находятся лишь лимфоузлы

На рисунке (аксиальный срез) заглоточного пространства (ЗГП) показаны медиальные и латеральные заглоточные лимфоузлы. Обратите внимание на средний листок глубокой фасции шеи, образующий передний край ЗГП, в то время как глубокий листок является задней границей. «Рукав» глубокого листка, ограничивающий ЗГП сбоку, называется крыловидной фасцией. На рисунке (аксиальный срез) показано объемное образование латеральной группы лимфоузлов в надподъязычной области шеи, смещающее сонное пространство кзади и кнаружи, а окологлоточное пространство кпереди. Рентгенолог может ошибочно предположить, что образование находится в сонном пространстве, не зная о его расположении ближе к средней линии. На аксиальном рисунке (вид снизу) показано отношение ЗГП к основанию черепа. Обратите внимание на отсутствие важных структур (нервов или артерий) в области, где ЗГП прилежит к наружной поверхности тела затылочной кости. На рисунке (сагиттальный срез) продемонстрированы пространственные отношения структур шеи с акцентом на заглоточное и опасное пространства. Эти пространства непосредственно прилежат к позвоночному столбу спереди, спускаясь от основания черепа в средостение. Обратите внимание на фасциальную «лазейку», находящуюся приблизительно на уровне тела Th3, служащую проводником инфекции или опухоли из заглоточного пространства в опасное.

2. Границы заглоточного пространства:
• От основания черепа до уровня ThЗ в верхнем средостении

3. Анатомические отношения заглоточного пространства:
• ЗГП НПОШ:
о Спереди: пространство слизистой оболочки глотки (СОГ)
о Непосредственно сзади: опасное пространство (ОП)
о Снаружи: сонное пространство (СП)
• ЗГП подподъязычной области шеи (ППОШ):
о Спереди: гортаноглотка и шейный отдел пищевода
о Непосредственно сзади: ОП:
- ЗГП внизу открывается в ОП - на уровне ТИЗ через «фасциальную лазейку»
о СП находится сбоку от ЗГП

4. Внутреннее содержимое заглоточного пространства:
• ЗГП НПОШ (от основания черепа до подъязычной кости)
о Содержит в основном жировую ткань
о Лимфоузлы ЗГП:
- Латеральная группа: лимфоузлы Рувье (Rouviere)
- Медиальная группа: реже обнаруживаются на изображениях
• ЗГП ППОШ (от подъязычной кости до тела Th3 в средостении):
о В ЗГП ППОШ находится только жировая ткань
о В ЗГП ниже подъязычной кости нет лимфатических узлов

5. Фасция заглоточного пространства:
• Края ЗГП образованы различными фасциями
• Передняя стенка: средний листок глубокой фасции шеи
о Сразу же за мышцей-констриктором в пространстве СОГ
• Задняя стенка: глубокий листок глубокой фасции шеи:
о Сразу же перед предпозвоночными мышцами в паравертебральном пространстве
о Между ЗГП и ОП имеются две «рукава»
• Боковая стенка: «рукав» глубокого листка глубокой фасции шеи (крыловидная фасция)
• Срединный шов: разделяет ЗГП на две половины:
о Относительно слабый фасциальный «рукав», становящийся более плотным в верхнем ЗГП

На аксиальной Т2 МРТ с жироподавлением на уровне нижних отделов носоглотки у подростка определяются нормальные латеральные лимфоузлы в ЗГП с обеих сторон. Обратите внимание, что эти лимфоузлы находятся сразу же с внутренней стороны от внутренней сонной артерии и сзади-изнутри от окологлоточного пространства, сигнал от жира, находящегося в котором, подавлен. На аксиальной Т1 МРТ экстракраниальной области головы и шеи на уровне ротоглотки визуализируется тонкая «полоска» жира с гиперинтенсивным сигналом позади глотки (ЗГП). За ЗГП находится предпозвоночная часть паравертебрального пространства. На аксиальной КТ в костном окне (срез через среднюю часть глотки) у пациента с травмой определяется скопление газа в ЗГП, позволяющее увидеть срединный шов, являющийся местом прикрепления мышц-констрикторов. Кроме того, он работает как барьер первой очереди, не допуская распространения заболевания с одной стороны ЗГП на другую.

в) Особенности лучевой анатомии заглоточного пространства:

1. Вопросы:
• Лучевые признаки первичного поражения ЗГП:
о Одностороннее объемное образование лимфоузлов НПОШ:
- Находится кзади и изнутри от окологлоточного пространства (ОГП) и непосредственно с внутренней стороны от СП
- Выбухает в ОГП кпереди и кнаружи, имитируя образование СП
о «Экстранодальное» объемное образование в НПОШ или ППОШ (гной или опухоль в ЗГП):
- «Прямоугольное» образование позади пространства СОГ
- Спереди от предпозвоночных мышц
- По мере увеличения размеров уплощается и остается спереди от предпозвоночных мышц
- В отличие от образования в предпозвоночном пространстве, которое приподнимает предпозвоночные мышцы по мере роста
• Лучевые признаки поражений ЗГП НПОШ:
о Наиболее часто поражаются лимфоузлы ЗГП
о На КТ или МРТ выглядят как одностороннее образование ЗГП
о При экстранодальном распространении (отек, инфекция, опухоль) ЗГП поражается по всей ширине
• Лучевые признаки поражений ЗГП ППОШ:
о Возникают в ЗГП НПОШ, распространяются вниз в ППОШ
о Заполняют ЗГП ППОШ по всей ширине
о При обнаружении патологии в ЗГП ППОШ исследуйте также ЗГП НПОШ

2. Подходы к визуализации:
• КТ с КУ — лучший метод исследования при инфекциях ЗГП
• МРТ более чувствительный метод выявления опухолевой лимфаденопатии ЗГП

3. Возможные ошибки визуализации:
• ЗГП и ОП нельзя дифференцировать на КТ или МРТ:
о ОП лучше всего расценивать лишь как проводник заболеваний ЗГП в средостение:
- В остальном нужно описывать лишь поражения в ЗГП, игнорируя ОП при лучевых методах исследования
• Объемное образование лимфоузлов бокового ЗГП может имитировать образование СП:
о Ищите объемное образование с внутренней стороны от СП
о Образование СП смещает СП кзади и кнаружи
о Образования ЗГП и СП смещают ОГП кпереди
• Жидкость в ЗГП не всегда является абсцессом:
о Отек тканей ЗГП может быть обусловлен тромбозом яремной вены и тендинитом длинной мышцы шеи
о Асептическая жидкость: отсутствие контрастирования стенки, минимальное объемное воздействие

г) Клинические аспекты. Клиническое значение:
• Лимфоузлы в ЗГП являются следствием фарингита:
о Лимфоузлы реактивно увеличиваются, нагнаиваются, в конечном счете разрываются с формированием абсцесса в ЗГП
• Плоскоклеточный рак носоглотки, задней стенки рото- и гортаноглотки лимфогенно метастазирует в цепочку лимфоузлов ЗГП

Анатомия головы и черепа собаки в КТ-срезах (кости черепа, мозг, мышцы лицевой части, гортань, глотка, синус лицевой части черепа)

В этом модуле атласа анатомии животных представлены КТ-изображения головы пятилетнего лабрадора в поперечной, сагиттальной и дорсальной (фронтальной) плоскостях, а также 3D-реконструкция костей и кожи. Исследования проводились доктором Сюзанной АЕБ Бороффка (англ. Dr. Susanne AEB Boroffka, PhD), дипломированным специалистом ECVDI (Утрехт, Нидерланды).

Анатомические структуры (740 элементов) с названиями сгруппированы в разделы:

Общая анатомия
Области
Кости: Череп, Затылочная кость, Теменная кость, Лобная кость, Предклиновидная кость, Основная клиновидная кость, Височная кость, Решетчатая кость, Сошник, Резцовая кость, Носовая кость, Верхняя челюсть, Скуловая кость, Нёбная кость, Слезная кость, Крыловидная кость, Нижняя челюсть, Подъязычный аппарат, Позвоночник
Швы черепа
Суставы
Мышцы
Фасции
Зубы
Нумерация
Ротовая полость
Глотка
Пищевод
Нос
Околоносовые пазухи (синусы)
Гортань
Центральная нервная система
Глаз
Ухо
Артерии
Вены
Лимфатические узлы

Латинские анатомические термины соответствуют Международной ветеринарной анатомической номенклатуре Nomina Anatomica Veterinaria (пятая редакция - 2012 ICVGAN) и переведены на английский и французский языки Антуаном Мишо (фр. Dr. Antoine Micheau) − Imaios.

Анатомия головы и черепа собаки в КТ-срезах (кости черепа, мозг, мышцы лицевой части, гортань, глотка, синус лицевой части черепа)

vet-Anatomy - Собака: Череп - КТ

Анатомия в срезах - Голова - КТ

Собака- Мышцы: Атлас анатомии: Голова, Лицо, Шея

Анатомия в срезах - Сагиттальный: Полость носа, Язык

Череп - 3D - Собака - Атлас анатомии

Анатомия животных - Собака: Кости - 3D - Дорсальный вид

Ростральный вид - 3D: Резцовая кость, Носовая кость, Верхняя челюсть,Лобная кость

Удаление доброкачественных новообразований глотки и гортани

Доброкачественные образования глотки и гортани — это опухолевидные новообразования различной природы, локализующиеся в разных отделах гортаноглотки и заглоточном пространстве. Удаление доброкачественных новообразований глотки и гортани в центре хирургии GMS Hospital проводят опытные отоларингологи с многолетней практикой. Подобные операции в нашем центре выполняются амбулаторно, с помощью современных малоинвазивных техник и методик, направленных на минимизацию операционной травмы и скорейшее восстановление временно утраченных функций.

Врачи по специализации

Абрамов Олег Сергеевич Руководитель отделения оперативной оториноларингологии. Ведущий специалист стаж с 2010 года Записаться

Подробнее об операции

Опухоли гортаноглотки могут образовываться из самых разных тканевых структур — сосудистой, соединительной и хрящевой тканей, железистой Бывают приобретенными и врожденными. В зависимости от структурного строения, выделяют следующе виды образований:

фиброма, полип — соединительнотканные опухоли;
папиллома — образуется из эпидермальных клеток;
хондрома — имеет хрящевую структуру;
лимфангиома, гемангиома — возникают из тканей сосудов;
липома — образуется из жировой ткани;
невринома — формируется из нервных стволов и окончаний;
цилиндрома — развивается из эпителия слюнных желез;
киста, аденома, тератома — образуются из железистого слоя слизистой;
экстрамедуллярная плазмоцитома — образование с преобладанием плазмоцитов.

Также нередко встречаются смешанные виды опухолей, образующиеся из нескольких тканевых структур — фиброангиомы, нейрофибромы Терапевтическая тактика состоит в хирургическом удалении образования. Метод вмешательства подбирается в зависимости от типа опухолей, их размеров, структурного строения, места расположения.

Почему нужна операция

Доброкачественные образования гортаноглотки на начальной стадии никак не проявляются и чаще обнаруживаются при обращении пациента по поводу иных болезней . Однако, по мере их роста, возникают различные дискомфортные ощущения в горле, появляется гнусавость, изменение голосового тембра и даже полная афония. Объемные опухоли провоцируют трудности с дыханием и иногда становятся причиной асфиксии.

Невзирая на доброкачественный характер, отдельные виды образований, например, хондромы и экстрамедуллярные плазмоцитомы, способны трансформироваться в злокачественный процесс. Лечение таких патологий — хирургическое. Метод оперативного вмешательства подбирается в зависимости от клинических особенностей.

Стоимость удаления доброкачественных новообразований глотки и гортани

Название	Цена
Биопсия органов полости рта и ротоглотки	15 381 руб.
Вскрытие абсцесса надгортанника	78 570 руб.
Вскрытие абсцессов, флегмон гортаноглотки	92 850 руб.
Удаление инородного тела из уха, носа, глотки	11 536 руб.
Удаление фибром, папиллом, полипа глотки (За 1 шт)	20 706 руб.

Принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР.

с ведущими российскими и зарубежными медицинскими учреждениями

и передовые методики диагностики и лечения

Преимущества лечения в GMS Hospital

Удаление доброкачественных новообразований глотки и гортани в центре хирургии клиники GMS осуществляется амбулаторно, с помощью эндоскопических технологий. операции обладают следующими преимуществами:

минимальная операционная травма — здоровые ткани не травмируются;
прицельная точность — удаляются все видоизменённые ткани вместе с ростковой зоной;
минимальная кровопотеря — одновременное коагулирование сосудов обеспечивает отсутствие кровотечений как во время вмешательства, так и после него;
короткое восстановление — пациент возвращается к привычной жизни через 4–7 дней;
возможность за одну операцию удалить все новообразования;
высокий клинический результат.

Поскольку операции проводятся ротоглоточным доступом, болевой синдром минимален или совсем отсутствует. Записаться на консультацию к оториноларингологу GMS Hospital можно оставив заявку на сайте или по телефону.

Показания к операции

Прямым показанием к оперативному вмешательству является наличие доброкачественного образования в глотке или гортани. Вам обязательно нужна консультация оториноларинголога при возникновении следующих симптомов:

ощущение чужеродного тела в горле;
изменение голосового тембра (осиплость, гнусавость, хрипота);
расстройство глотания;
систематическое першение в горле;
покашливание, не связанное с воспалением ;
примеси крови в слюне и мокроте (при гемангиомах).

Решение об операции и методике хирургического вмешательства принимается оториноларингологом на основании осмотра и итогов комплексного обследования.

Подготовка, диагностика

Удаление доброкачественного новообразования глотки и гортани проводится после комплексной диагностики, включающей:

консультацию отоларинголога;
фарингоскопию, риноскопию, ларингоскопию;
исследование мазка из ротоглотки;
КТ, МРТ гортаноглотки и заглоточного пространства;
ангиографию (при сосудистых образованиях);
тотальную аудиометрию (при прорастании опухоли в слуховую трубу);
биопсию.

Дифференциальная диагностика проводится с целью исключения других патологических состояний гортаноглотки с похожей симптоматикой (аденоидные вегетации, рак)

Дооперационное обследование предусматривает:

анализы крови (клинический, биохимия, на свертываемость, ВИЧ, группу и , сифилис, гепатиты);
анализы мочи;
флюорографию;
электрокардиограмму;
консультацию терапевта, анестезиолога, нейрохирурга

Системное обследование дает возможность оценить состояние гортаноглотки и общее состояние здоровья, определить объем операции, исключить противопоказания. В центре хирургии GMS дооперационное обследование можно пройти за 1–2 дня. За 5–7 дней до операции нужно прекратить прием лекарств, влияющих на свертываемость. Вмешательство выполняется натощак, в день процедуры нельзя пить, курить, есть и жевать жвачки.

Как проводится операция

Все вмешательства осуществляются внутриглоточным доступом, при помощи эндоскопического оборудования. Преимущественно используется местная анестезия. Отоларинголог аккуратно вводит в гортаноглотку эндоскоп и тщательно осматривает все отделы, оценивая размер и расположение новообразования. Затем, врач выделяет опухоль и удаляет ее с помощью микроинструментов, одновременно коагулируя сосуды.

кисты, фибромы, нейрогенные образования удаляются путем их вылущивания вместе с капсулой;
при тератомах, врач сначала лигирует основание опухоли, прекращая ее кровоснабжение, а далее иссекает ее, прижигая ложе;
локальную гемангиому, увеличивающуюся в просвет органа, иссекают, с последующей диатермокоагуляцией, лазерным или криовоздействием. При больших гемангиомах, растущих вглубь тканей, используют склерозирование или окклюзию питающих ее сосудов.

Одновременно с удалением измененных тканей, выполняется коагулирование сосудов, для предупреждения кровотечений. Современные эндоскопические стойки, использующиеся в центре хирургии GMS Hospital, позволяют детально рассмотреть рельеф слизистой гортаноглотки и выполнить прицельное удаление опухоли вместе с ростковой зоной. Удаленные ткани отправляют на гистологический анализ.

Особенности реабилитационного периода

Эндоскопическое удаление новообразований глотки и гортани — малоинвазивная операция с небольшим периодом реабилитации. После вмешательства пациента переводят в палату дневного стационара, где несколько часов он пробудет под врачебным наблюдением. В течение двух недель, надо ограничить физнагрузки, исключить тепловые процедуры (баня, горячая ванна, сауна).

Также надо придерживаться определенного режима питания:

исключить грубую, жесткую, пряную, кислую и любую другую пищу, раздражающую слизистую оболочку;
отказаться от горячих и холодных напитков и блюд.

Чаще после эндоскопического вмешательства лекарства не требуются. Но при некоторых обстоятельствах отоларинголог может назначить курс антибиотикотерапии, иммуномодулирующей и противовирусной терапии. Получить более подробную информацию по поводу удаления доброкачественных новообразований гортаноглотки, можно записавшись на консультацию к оториноларингологу, по телефону или онлайн.

Метастазирование эмбриональной рабдомиосаркомы по оболочкам спинного мозга 4.83/5 (6)

Рабдомиосаркома — это злокачественное новообразование, происходящее из мезенхимальных клеток, которые впоследствии дифференцируются в поперечнополосатые (скелетные) мышцы, но несмотря на это может возникать даже в тех местах, где нет мышц данного типа. Рабдомиосаркома является одной из наиболее часто встречающихся детских сарком, составляет 3-5% от всех опухолей детского возраста. Процент рабдомиосарком среди всех сарком мягких тканей приближается к 50%. [1]

Существует три основных гистологических группы рабдомиосарком, из которых эмбриональная составляет около 60% случаев, альвеолярная — 30% и плеоморфная, с самой низкой частотой встречаемости, — около 9-14%. Частота встречаемости рабдомиосаркомы: 4,3 случая на 1000000 детей и подростков младше 20 лет. В двух третях случаев данная нозология диагностируется у детей младше 6 лет. Мальчики заболевают чаще девочек, возрастное распределение 1,4:1 в пользу мальчиков. [2] Практически 35% рабдомиосарком возникает в области головы и шеи и зависимости от расположения, они делятся на параменингеальные (50%), периорбитальные (25%) и непараменингеальные (20%). [1, 3-5]

По результатам исследования проведенного в 2017 г., включавшего 69 пациентов с рабдомиосаркомами, было выявлено, что у 37,7% детей возникали отдаленные метастазы, а у 27,5% пациентов метастазы были обнаружены на момент первичного исследования. [6] Метастазы рабдомиосаркомы могут распространяться путем локальной инвазии, а также гематогенным и лимфогенным путями. Чаще всего метастазы обнаруживаются в легких, костях и лимфатических узлах. Кроме того имеются данные об обнаружении отдаленных метастазов рабдомиосаркомы в коже, яичках, промежности и эпидуральном пространстве. Нам удалось найти четыре случая рабдомиосарком с метастазированием в спинной мозг и по его оболочкам. [7, 8, 9, 10]

Клинический случай

Росла и развивалась согласно возрасту. На диспансерном учете у узких специалистов не стояла. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ 1-2 раза в год, в 3 года переболела ветряной оспой. Из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел внезапно в возрасте 4-х лет, когда впервые пожаловалась на выраженную головную боль. Девочка стала раздражительна, плаксива. Спустя 3 дня от жалоб родители обратились за консультацией по месту жительства и где при компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головы выявили объемное мягкотканное образование, распространяющееся в заглоточное и окологлоточное пространство слева, вызывающее деструкцию ската затылочной кости и пирамиды височной кости слева.

В НМИЦ ДГОИ на основании данных анамнеза, медицинской документации с м/ж, лабораторных и инструментальных методов обследования, миелограммы и результатов трепанобиопсии был верифицирован диагноз: «Эмбриональная рабдомиосаркома окологлоточного пространства слева с распространением в параменингеальную область, височную кость». В виду интракраниального распространения опухоли, пациентке была выполнена МРТ ЦНС с болюсным контрастным усилением.

На серии полученных томограмм визуализировалось первичное образование в проекции височной кости с интракраниальным распространением, которое имело гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ, изоинтенсивный сигнал на Т1ВИ, с признаками активного ограничения диффузии и интенсивного накопления контрастного препарата. По-мимо этого, на томограммах спинного мозга, выполненных в сагиттальных проекциях, дополненных аксиальными проекциями на всем протяжении, было выявлено активное, равномерное, с наличием узловых образований, патологическое накопление парамагнетика во всех отделах спинного мозга. Патологические очаги накопления в спинном мозге и по его оболочкам были интерпретированы как отдаленные метастазы рабдомиосаркомы.

Читайте также: