Опухоли надпочечников. Ятрогенный избыток андрогенов.

Обновлено: 25.04.2024

Женский организм обладает сложной системой гормональной регуляции. Сбой хотя бы одного звена во всей системе может быть чреват серьезными последствиями для здоровья. В женском организме может встречаться дисбаланс в отношении уровня различных гормонов. Одним из таких нарушений гормональной регуляции является состояние гиперандрогении.

Стаж работы 8 лет.

Статья проверена заместителем генерального директора, врачом акушер-гинекологом Дмитриевым Дмитрием Викторовичем.

Что такое гиперандрогения у женщин
Причины гиперандрогении у женщин
Симптомы повышения андрогенов в женском организме
Виды и стадии развития гиперандрогении
Диагностика
Лечение гиперандрогении

Нет времени читать?

Лечением данного заболевания занимается	консультация эндокринолога
Акция до 26 августа	Обследование для женщин со скидкой 30%
МКБ-10: E28.1	Избыток андрогенов.

Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.

Что такое гиперандрогения у женщин?

Гиперандрогения — это состояние, при котором наблюдается высокий уровень андрогенов у женщин. Андрогены у женщин — это такие вещества, как дигидротестостерон, андростендион, тестостерон, эпиандростерон и другие. Андрогены в норме у женщины содержатся в определенных количествах в физиологическом состоянии. Именно из андрогенов ароматизируются эстрогены — женские половые гормоны. Однако, превышение уровня мужских стероидов может вести не только к косметическим дефектам женского организма, но и к нарушениям репродуктивной функции.

Причины гиперандрогении у женщин?

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
Сниженный уровень глобулина, связывающего половые стероиды.
Нарушения ферментативной функции в яичниках, при помощи которой происходит ароматизация андрогенов в эстрогены.
Гормонопродуцирующие новообразования яичников, надпочечников.
Гиперплазия коры надпочечников, которая может иметь врожденный характер.
Синдром Иценко-Кушинга (аденома гипофиза).
Прием стероидов извне при профессиональных занятиях спортом, бодибилдингом.
Состояние хронического стресса.
Алкогольная зависимость и табакокурение.

Симптомы повышения андрогенов в женском организме

Если андрогены у женщин повышены, признаки не заставят себя ждать.

Гирсутный синдром — наиболее явное проявление гиперандрогении у женщины. Именно по наличию этого симптома врач, только взглянув на пациента, может поставить предварительный диагноз. Это избыточный рост волос по мужскому типу. То есть, повышенное оволосение зоны лица (кожи над верхней губой, подбородка), рук и ног, живота и груди. Такая проблема может значительно нарушить психологическое равновесие женщины.

Алопеция. Выпадение волос на голове также является признаком избыточной концентрации андрогенов в крови женщины. Такие симптомы вызывают выраженную негативную реакцию у представительниц женского пола. У некоторых женщин могут возникать депрессивные расстройства на фоне развития такой клинической симптоматики.
Бесплодие является частым симптомом, который указывает на гиперандрогению. Вследствие повышенного уровня андрогенов формируется ановуляторный менструальный цикл, то есть, цикл, в котором не происходит овуляция (созревание и выход яйцеклетки в брюшную полость).
Маскулинизация. Приобретение женской фигурой мужских черт в виде увеличения плечевого пояса, сужения бедер.
Снижение тембра голоса.
Ожирение , при котором характерно отложение жира в области живота.
Нарушения менструального цикла в виде редких и скудных менструаций. В некоторых случаях может формироваться и вовсе аменорея (отсутствие менструаций).
На лице может появляться выраженная угревая сыпь , увеличенная жирность кожи.
Уменьшение молочных желез.

В большинстве случаев симптомы такой патологии довольно просто выявляются, после чего стоит сразу же обратиться за медицинской помощью.

Виды и стадии развития гиперандрогении

1. Гиперандрогения яичниковая.

Синдром поликистозных яичников. Первичный СПКЯ также имеет название синдрома Штейна-Левенталя и формируется по причине нарушений в каскаде регуляции гипоталамус-гипофиз- яичник. Вторичный поликистоз формируется вследствие эндокринных нарушений поджелудочной, щитовидной железы.
Стромальный текоматоз. Это не опухолевая форма яичниковой гиперандрогении, которая возникает на фоне разрастания стромальной ткани. В итоге развивается синдром HAIR-AN.
Опухоли яичников, продуцирующие андрогены. К ним можно отнести андробластомы, текомы, гранулезоклеточные опухоли.

2. Гиперандрогения надпочечников.

Врожденная гиперплазия надпочечниковой коры.
Андрогенома.

Иные формы гиперандрогении:

Транспортная гиперандрогения, которая связана со снижением глобулина, связывающего половые гормоны.
Периферическая форма, характеризующаяся нарушениями на рецепторном и метаболическом уровне.
Ятрогенная форма. К повышенному уровню мужских половых гормонов привел прием анаболических стероидов, глюкокортикоидных препаратов.

Диагностика

Диагностика гиперандрогении имеет важное значение для выявления причин таких нарушений, а также дальнейшего лечения пациентов. Первичным звеном для выяснения обстоятельств гормональных нарушений является врач. Существует несколько этапов в диагностике гиперандрогении.

1. Сбор анамнеза. Врач уточняет у женщины следующие нюансы:

Жалобы. В обязательном порядке женщина должна рассказать о всех жалобах, которые ее беспокоят. Не стоит стесняться говорить абсолютно все подробности, которые хоть как-то беспокоят пациента. Это поможет врачу в постановке диагноза. Важной информацией для врача является наличие или отсутствие жалоб и симптомов, характерных для гиперандрогении (наличие избыточного оволосения, угревой сыпи на лице, выпадения волос на голове, наличие ожирения по мужскому типу). Важно обозначить не только лишь факт наличия таких симптомов, но и время их появления.
Прием лекарственных средств. В обязательном порядке при беседе стоит рассказать врачу обо всех препаратах, которые в данный момент принимает пациент, а также уточнить, имеется ли прием гормональных лекарственных средств.
Нюансы овариально-менструального цикла.
Выясняется соматический, акушерский и гинекологический анамнез. Какие у женщины присутствуют заболевания со стороны внутренних органов. Были ли беременности, чем закончились. Какие заболевания по гинекологической сфере переносила женщина.

2. Осмотр. При осмотре врач выявляет характерные гиперандрогении признаки.

3. Лабораторная диагностика. При помощи лабораторных исследований есть возможность идентификации уровня гормонов. Назначается сдача крови на определение уровня таких гормонов:

Гормоны репродуктивной системы (лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, общий тестостерон, глобулин, связывающий половые гормоны, эстрадиол, прогестерон, пролактин, андростендион, ДГЭА-С).
Гормоны надпочечников в виде кортизола и 17- гидроксипрогестерона.
Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т3, Т4, антитела к тиреопероксидазе).
Оценка работы поджелудочной железы в виде выявления уровня глюкозы, гликозилированного гемоглобина.

4. Инструментальная диагностика.

Проведение ультразвукового исследования органов малого таза и брюшной полости, которое может осуществляться трансабдоминально или вагинально. При исследовании могут выявляться опухоли, кисты яичников, надпочечников, признаки поликистоза. Также проводится УЗИ щитовидной железы.
КТ или МРТ, которая позволяет детально оценить все нюансы новообразований в брюшной полости и полости малого таза. Также при необходимости проводится МРТ головного мозга.
Сцинтиграфия.

Лечение гиперандрогении

Если выявлена гиперандрогения, симптомы могут нивелироваться только лишь после назначения грамотного лечения.

Цели терапии при гиперандрогении:

Устранение визуальных симптомов гиперандрогении. Ведь соответствующие косметические дефекты могут доставлять немало дискомфорта в повседневной жизни. Женщина может замкнуться, сузить круг общения, может развиваться депрессия.
Нормализация овариально-менструального цикла.
Борьба с бесплодием. Важный аспект, который приобрел кроме медицинского и социальное значение. Ведь распалось немало семей по причине отсутствия детей в паре. Для женщин репродуктивного возраста наступление беременности может быть основной целью, с которой они пришли к врачу.
Коррекция метаболических нарушений.

Модификация образа жизни

Нормализация режима труда и отдыха, коррекция веса, здоровое питание, отказ от приема алкоголя, табакокурения.

Лекарственные средства, которые используют в лечении гиперандрогении

Комбинированные оральные контрацептивы. Эта группа препаратов создает искусственный гормональный фон. Введенные экзогенно эстрогены способствуют синтезу глобулина, связывающего половые стероиды, за счет чего снижается продукция андрогенов. В тоже время гестагенный компонент КОКов снижает синтез мужских половых гормонов в надпочечниках.
Гестагены, как самостоятельная терапия.
Блокаторы рецепторов к андрогенам (спиронолактон, ципротерон).

Оперативное лечение

При выявлении новообразований может быть применена хирургическая тактика, направленная на их удаление. После оперативного вмешательства удаленная ткань обязательно направляется на гистологическое исследование.

Устранение косметических дефектов

При избыточном росте волос в проблемных зонах широко применяются различные методики эпиляции (лазерная, электроэпиляция).

При выявлении признаков гиперандрогении не стоит медлить с визитом к врачу, так как запущенные случаи такого патологического процесса могут нести серьезные последствия для организма.

Врачи нашего центра всегда готовы прийти к Вам на помощь. Индивидуальный подход и высокая квалификация специалистов позволят быстро и комфортно избавиться от проблем, которые вам доставляют дискомфорт и негативно влияют на здоровье организма, а также межличностные отношения внутри семьи.

У Вас есть вопросы? Получите квалифицированный ответ от ведущих специалистов клиники.

Опухоли надпочечников. Ятрогенный избыток андрогенов.

Данная патология является редкой причиной гирсутизма. Возникновение и развитие андроген-секретирующих аденом характеризуется внезапным началом и быстрым темпом оволосения, появлением тяжелых акне, аменореей и иногда вирилизацией. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата обычно превышает 6 мг/мл. Диагноз подтверждается путем визуализации опухоли методом компьютерной томографии или ядерного магнитного резонанса. Опухоли надпочечника подлежат хирургическому удалению.

В некоторых случаях, проведя всестороннее обследование пациентки с гирсутизмом, не удается найти никакой причины или объяснения этому состоянию. Такой гирсутизм признают конституциональным. Результаты исследований подтверждают, что у этих женщин имеет место повышенная активность 5а-редуктазы в волосяных фоликулах. При этом нет нарушений овуляции и не изменены нормальные концентрации гормонов. Конституциональный гирсутизм иногда поддается лечению спиронолактоном — слабым диуретиком, являющимся конкурентным антагонистом альдостерона. Этот препарат связывает рецепторы к андрогенам, блокируя тем самым их активность. Обычно применяется в суточной дозе 50—100 мг.

Даназол — это слабый андроген, предназначенный для подавления эндометриоза органов малого таза. У некоторых пациенток этот препарат в силу своих андрогеновых свойств, хоть и слабых, может вызывать явления гирсутизма, акне и понижение тембра голоса. В таких случаях следует взвесить положительные и отрицательные эффекты от дальнейшего применения препарата. Начиная курс лечения даназолом, надо быть твердо уверенным в том, что пациентка не беременна, поскольку в противном случае может произойти вирилизация плода женского пола.

Содержащиеся в пероральных контрацептивах (ПК) прогестины являются химическими предшественниками андрогенов. В редких случаях у пациенток; принимающих ПК, могут возникать акне и даже гирсутизм. Если это происходит, следует либо вообще отказаться от применения ПК, либо перейти на другой препарат с более низким содержанием андрогеногфодуцирующих прогестинов. Не стоит забывать о возможности одновременного существования поздней гиперплазии надпочечников. Надо провести соответствующие обследования и исключить эту патологию.

Лечение рака, поражающего молочные железы и гениталии, может проводиться хирургическим, химиотерапевтическим, лучевым и гормональным методами, которые могут быть использованы по отдельности или в комбинации. Специфический план лечения зависит от вида злокачественного новообразования, его стадии и индивидуальных особенностей пациентки. Индивидуализированный подход является важным аспектом лечения рака.

Знание цикла развития клетки важно для понимания принципов лечения злокачественных новообразований. Многие способы лечения базируются на свойстве раковых клеток постоянно делиться, что делает их чувствительными к агентам, препятствующим процессу деления.

Клеточный цикл состоит из четырех фаз. Во время фазы Gl происходит синтез РНК и белка, что готовит клетку к дальнейшему синтезу ДНК, имеющему место в фазе S. Фаза G2 является периодом дополнительного синтеза РНК, белка и специализированной ДНК. Это ведет к митозу (фаза М), во время которого и происходит деление клетки. После митоза клетки могут снова поступать в фазу G1 или могут «выпадать» из клеточного цикла и поступать в фазу покоя (G0). Клетки в фазе G0 не подвержены синтетической активности, характерной для клеточного цикла, и, следовательно, не реагируют на терапию, направленную на активно растущие и делящиеся клетки.

Фракцией роста считается количество клеток опухоли, которые активно вовлечены в процесс клеточного деления (т. е. не находятся в фазе G0). Фракция роста опухоли уменьшается по мере увеличения размера опухоли, потому что кровоснабжение и уровень кислорода в опухоли при этом уменьшаются. Хирургическое удаление опухолевых тканей (циторедуктивное оперативное удаление) может привести к тому, что клетки в фазе G0 снова попадут в клеточный цикл, став более чувствительными к химио- и лучевой терапии.

Генерационным временем жизни клетки считается длительность клеточного цикла от фазы М до фазы М. Для конкретного вида клеток длительности фаз S и М являются относительно постоянными, в то время как продолжительности фаз G2 и особенно G1 варьируют. Меняющаяся длительность фазы G1 может быть объяснена вхождением клеток на некоторое время в фазу G0, а затем обратным возвращением в цикл.

Химиотерапевтические препараты и радиация убивают опухолевые клетки кинетики первого порядка, т. е. наиболее быстро делящиеся. Это означает, что они убивают постоянную часть раковых клеток, а не постоянное их количество. Поэтому ряд прерывистых доз оказьюает больший эффект, чем одиночная большая доза.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Опухоли надпочечников. Ятрогенный избыток андрогенов.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Гиперандрогения у женщин в постменопаузе: клинические формы и дифференциальная диагностика

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(4): 89‑94

Зайдиева Я.З. Гиперандрогения у женщин в постменопаузе: клинические формы и дифференциальная диагностика. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(4):89‑94.
Zaĭdieva IaZ. Hyperandrogenism in postmenopausal women: clinical forms and differential diagnosis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(4):89‑94. (In Russ.).

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Наличие клинических и/или биохимических данных, свидетельствующих об избытке андрогенов у женщин в постменопаузе, требует проведения тщательной дифференциальной диагностики для постановки правильного диагноза. Врачам необходимо иметь возможность разграничить изменения, характерные для нормального процесса старения, от возможной патологии у пожилых женщин. В данной статье обсуждаются оценка и лечение гирсутизма и гиперандрогении у женщин в период постменопаузы. Избыток андрогенов, возможно, имеет отдаленные отрицательные последствия для здоровья, и потому его следует выявлять и лечить.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Гиперандрогения - состояние, связанное с избыточной секрецией андрогенов и/или их усиленным воздействием на организм, которое у женщин чаще всего проявляется вирилизацией (появление мужских черт).

У женщин циркулирующие в крови андрогены (группа стероидных гормонов) в норме синтезируются в яичниках и надпочечниках, а также путем периферической конверсии андростендиона (АНД) и дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в тестостерон (Т). В клинической практике большое значение имеют следующие андрогены и их предшественники: тестостерон, дигидротестостерон (ДГТ), 17-ОН-прогестерон (17-оксипрогестерон), АНД, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭАС).

Среди всех эндокринных заболеваний в гинекологической практике чаще всего встречаются патология щитовидной железы и рассматриваемая нами гиперандрогения. Для понимания данной проблемы необходимо обратиться к схеме синтеза андрогенов, как можно более упростив ее. Весь процесс в основном контролируется гормонами гипофиза - АКТГ (аденокортикотропным гормоном) и ЛГ (лютеинизирующим гормоном). Синтез всех стероидных гормонов начинается с превращения холестерина в прегненолон. Важно понимать следующее: этот этап происходит во всех стероидпродуцирующих тканях! Остальные процессы также в той или иной степени происходят во всех органах, имеющих отношение к стероидогенезу, однако в результате разными органами продуцируются как одинаковые, так и разные стероидные гормоны.

Кроме того, необходимо добавить, что продукция стероидных гормонов может происходить не только в эндокринных органах, но также и на периферии. В частности, для женщины важную роль в продукции стероидов играет подкожная жировая клетчатка.

Большинство врачей не считают необходимой оценку уровней андрогенов у женщин в постменопаузе при наличии клинических симптомов или биохимически подтвержденного их повышения из-за отсутствия взаимосвязи их уровней с различными изменениями в организме, возникающими в период естественного процесса старения. Однако при наличии клинических симптомов гиперандрогении следует обязательно проводить дифференциальную диагностику заболеваний, которые приводят к избытку андрогенов у женщин в постменопаузе. Рассмотрение возможных ключевых моментов в анамнезе, при физикальном обследовании и соответствующей лабораторной и рентгенологической оценке приведет к подбору оптимальных стратегий лечения выявленных причин гиперандрогении.

Ведущие признаки и симптомы

Большинство женщин с гиперандрогенией в период постменопаузы жалуются на гирсутизм в области лица и/или туловища вместе с потерей волос на голове. Подробный анамнез имеет решающее значение в разграничении прогрессирующего гирсутизма от истинной вирилизации. Гирсутизм - это избыточный рост терминальных волос, особенно на подбородке, верхней губе и в области белой линии живота [13]. Степень гирсутизма можно оценить по шкале Ферримана-Галлвея (1961), которая описывает степень роста волос в баллах от 0 до 4 в 9 областях тела. Считается, что у женщин в период пременопаузы степень гирсутизма равна 8 баллам и более, хотя в постменопаузе общий балл не обладает такой достоверностью. Вирилизация - комбинация выраженного гирсутизма вместе с облысением по мужскому типу, анаболическим (андроидным) типом ожирения, снижением тембра голоса и клиторомегалией (≥1,5×2,5 см) [13]. Наличие симптомов вирилизации предполагает выраженную гиперандрогению и необходимость проведения обследования для обнаружения опухоли (см. таблицу).

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

СПКЯ (синдром Штейна-Левенталя) - сочетание олигоменореи или аменореи и двусторонних множественных кист яичников. При этом заболевании чаще всего встречаются нарушение менструального цикла, бесплодие, гирсутизм и ожирение [4]. Диагноз ставится при наличии гиперандрогении и хронической ановуляции [2]. При СПКЯ повышен риск развития инсулинорезистентности и гиперинсулинемии; сахарный диабет наблюдается у 20% больных.

Женщины с СПКЯ составляют особую группу, так как данное заболевание сохраняется вплоть до периода менопаузального перехода. В виду того что синтез Т яичниками снижается при естественной менопаузе постепенно [6], симптомы гиперандрогении, связанные с СПКЯ, могут сохраняться. Тщательно собранный анамнез, подтверждающий регулярность менструального цикла, время проявления симптомов гиперандрогении и прибавки массы тела помогут определить точный диагноз [20]. Поскольку женщины с СПКЯ имеют повышенный риск развития метаболического синдрома, сахарного диабета 2-го типа и гиперпластических процессов в эндометрии [15], должны быть определены методы раннего их выявления и проведено соответствующее лечение.

Гиперандрогения, вызванная ожирением

Известно, что не все женщины с избыточной массой тела имеют СПКЯ. В клинической практике широко распространено сочетание ожирения и симптомов, схожих с СПКЯ, но они сильно отличаются от симптомов классического СПКЯ, в связи с чем была выделена отдельная группа женщин с «гиперандрогенией, вызванной ожирением» [19]. Для таких женщин обычно характерно своевременное наступление менархе и регулярный менструальный цикл, но часто есть связь прибавки массы тела в анамнезе с беременностью без ее снижения до исходного уровня в течение последующих лет. На этом фоне менструальный цикл у женщин с наступлением периода пременопаузы становится нерегулярным. Позже развиваются признаки гиперандрогении, часто с образованием кист в яичниках, но без повышенного соотношения ЛГ/ФСГ, характерного для СПКЯ. Предполагают, что избыток ароматазы и 5α-редуктазы в жировой ткани вызывает местное повышение уровня эстрогенов и андрогенов, что приводит к нерегулярному циклу, гирсутизму и акне соответственно. Схожий сценарий наблюдается при достижении критической пороговой массы тела в период постменопаузы. В этом случае анамнез и время прибавки массы тела также помогут разграничить гиперандрогению при СПКЯ или вызванную ожирением. Стигмы, характерные для СПКЯ, помогают поставить диагноз, но они не исчезают при снижении массы тела. Как показывает клиническая практика, фенотипические симптомы гиперандрогении, вызванные ожирением, при снижении массы тела исчезают.

Дифференциальная диагностика СПКЯ и гиперандрогении, вызванной ожирением, у женщин в постменопаузе достаточно сложна. В то время как уровни Т резко падают при хирургической менопаузе, естественная менопауза приводит к более постепенному снижению уровня Т с возрастом (H. Judd и соавт., 1974). S. Winters и соавт. [26] доказали, что уровни Т всегда выше у женщин с СПКЯ по сравнению с женщинами контрольных групп соответствующего возраста. Однако недостатком данного исследования является то, что самая старшая возрастная группа включала женщин только от 47 до 57 лет и не была разделена по статусу относительно возраста наступления менопаузы. Не было также данных по изучению детального изменения уровней андрогенов у женщин с СПКЯ после менопаузы по сравнению с такими данными у женщин с ожирением с таким же индексом массы тела (ИМТ), не имевших СПКЯ.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга - состояние, характеризующееся избытком продукции глюкокортикоидов надпочечниками. У большинства больных отмечается увеличение массы тела с отложением жира на лице (лунообразное лицо), шее, туловище. Характерными клиническими проявлениями являются гирсутизм, нарушение менструальной функции, бесплодие, атрофия мышц конечностей, остеопороз, снижение иммунорезистентности, нарушение толерантности к глюкозе, депрессия и психозы. Существуют следующие варианты синдрома:

А. АКТГ-зависимый синдром гипофизарный - чаще всего опухолевое поражение гипофиза - и эктопический - секреция АКТГ (или кортиколиберина) опухолью любой локализации.

Б. АКТГ-независимый синдром надпочечниковый - рак, аденома или гиперплазия коры надпочечников - и экзогенный - самолечение препаратами глюкокортикоидов или вынужденный прием данных препаратов при другой патологии.

Гипертекоз (синдром Френкеля)

Гипертекоз яичников - двустороннее разрастание стромы яичников за счет пролиферации и лютеинизации. Клинически проявляется высокой вирилизацией женского организма вследствие выработки стромальными клетками яичника ДГЭА, андростендиона и Т. В плазме значительно повышено содержание эстрона (Э1). Соотношение ЛГ и ФСГ в норме или снижено. Кломифеновая проба отрицательная.

Еще в 1942 г. J. Gains отметил связь между клиническими проявлениями вирилизации и наличием островков лютеинизированных клеток в строме яичников. Впоследствии это явление стали называть стромальным гипертекозом. По мнению Е.Г. Иванова, гипертекоз - это наличие группы лютеинизированных клеток, которые расположены участками или диффузно в строме, захватывают область химуса. В отличие от СПКЯ, при гипертекозе кистозно атрезирующиеся фолликулы имеются в небольшом количестве либо отсутствуют, а белочная оболочка чаще всего не утолщена.

Гипертекоз является тяжелой формой СПКЯ, приводит к чрезмерной продукции андрогенов стромальными клетками яичников (S. Braithwaite и соавт., 1978). Это заболевание может проявиться у женщин как в пре-, так и в постменопаузе. Хотя основная этиология заболевания неясна, но считается, что причина гипертекоза яичников связана с повышенным уровнем гонадотропинов, в основном, ЛГ [12]. Яичники могут иметь нормальные размеры для пременопаузы, но не для постменопаузы; поэтому при интерпретации результатов УЗИ необходимо учитывать возраст женщины и период климактерия [3]. При гипертекозе наряду с гиперсекрецией андрогенов также повышена продукция эстрогенов на периферии, и эти женщины часто относятся к группе риска развития гиперплазии эндометрия и карциномы яичников [12]. Наличие симптомов СПКЯ в анамнезе может помочь при проведении дифференциальной диагностики. Женщины с гипертекозом имеют риск развития метаболических осложнений - гиперлипидемии и сахарного диабета 2-го типа [12, 16], хотя крупных исследований, в которых бы изучались их частота, клинические проявления и отдаленные последствия у таких пациенток в постменораузе, не проводилось.

Таким образом, гипертекоз - это неопухолевая патология яичников, при которой в их строме появляются пролиферирующие островки лютеинизированных клеток. При гипертекозе продукция Т, АНТ и ДГЭА возрастает в большей степени, чем при СПКЯ. Уровни ЛГ и ФСГ могут быть нормальными или сниженными, а степень инсулинорезистентности и гиперинсулинемии превышает таковую при СПКЯ.

Опухоли яичников или надпочечников

У женщин с опухолями яичников или надпочечников имеются быстро прогрессирующие признаки вирилизации, обусловленные высоким уровнем андрогенов.

Андробластома - односторонняя опухоль яичника, встречается в любом возрасте. Оказывает на организм женщины двухфазное воздействие: дефеминизацию, а затем маскулинизацию. Характерна гипоменорея, затем аменорея, выраженный гирсутизм, гипертрофия клитора, гипоплазия матки и молочных желез; в менопаузе - облысение, изменение тембра голоса.

Гистологическая картина ткани опухолей яичников у больных с гиперандрогенией представлена опухолевыми клетками Лейдига, Сертоли и стероидными клетками яичника (L. Morgan, 1990). Число случаев этих опухолей составляет 10% среди всех опухолей яичников. В источниках литературы описаны менее 150 случаев опухолей, состоящих только из опухолевых клеток Лейдига [11]. Данный тип опухоли продуцирует T и/или другие фракции андрогенов наряду с эстрогенами или без последних.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) - наследственное генетическое заболевание, связанное с наследственным дефицитом 11β- или 21-гидроксилазы.

В зависимости от этнической принадлежности пациентки различают 2 формы ВГКН: врожденная гиперплазия коры надпочечников, классическая (редко) или неклассическая (чаще), может быть причиной гиперандрогении в постменопаузе [22]. Семейный анамнез раннего пубархе, низкорослость и этническая принадлежность (повышенный риск у эскимосов, ашкенази, испанцев, итальянцев) позволяют предположить ВГКН, для подтверждения которой необходимо проведение лабораторной и инструментальной оценки. При этом повышается синтез кортикостероидов, что приводит к стимуляции выделения гипофизом АКТГ, а это в свою очередь ведет к усиленной секреции андрогенов корой надпочечников с последующей ее гиперплазией. Наряду с вирилизацией у больных развиваются слабость, мышечные боли, снижение артериального давления, пигментация кожных покровов. Уровень 17-ОКС в моче снижен, но при увеличении общего уровня 17-КС увеличивается уровень ДГЭА. Рентгенологически тень надпочечников более интенсивна при гиперплазии, чем при опухоли.

Лечение [19] ингибиторами ароматазы при раке молочной железы может спровоцировать гиперандрогению у женщин в постменопаузе с ранее неизвестной ВГКН.

Ятрогенная гиперандрогения

Применение лекарственных препаратов и/или пищевых добавок, а также гель с Т, используемый партнером, может привести к гирсутизму у женщин в постменопаузе [13]. Для лечения менопаузальных симптомов некоторые женщины используют комбинацию эстрогенов с Т или ДГЭА, которые в фармакологических дозах вызывают гирсутизм и другие симптомы гиперандрогении. Тщательный анализ лекарственных препаратов, пищевых добавок и гормональной терапии партнера поможет выявить эти обратимые причины.

Лабораторные исследования

Изучение анамнеза и физикальный осмотр проводят перед лабораторным и инструментальным исследованиями. Наиболее важным лабораторным исследованием для выявления гиперандрогении является определение уровней тестостерона и ДГЭАС [13]. Определение ДГЭА малоинформативно, так как этот гормон имеет неустойчивый ритм в течение суток и меняется при стрессе. Большинство коммерческих тестов были разработаны для определения общего Т у мужчин, поскольку порог чувствительности уровня Т у женщин очень низкий [17]; тем не менее уровни Т, значительно превышающие пределы нормального диапазона, могут быть использованы для диагностики гиперандрогении и контроля за ее динамикой во время лечения [17, 22]. Учитывая, что секреция андрогенов в яичниках и надпочечниках снижается с возрастом [6], следует критически относиться к достоверности оценки уровня андрогенов при гиперандрогении в пожилом возрасте. Относительно недавно разработаны тест-системы для определения уровня Т методом масс-спектрометрии, которые более чувствительны к низким уровням Т, чем радиоиммунный метод. С появлением этого метода появилась возможность определения нормального или повышенного уровня андрогенов в течение всей жизни женщины [18]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что гиперпролактинемия может быть причиной гирсутизма; в связи с этим необходимы определение и контроль уровня пролактина у женщин различных возрастных групп [13]. Основным диагностическим тестом синдрома Кушинга является определение уровня свободного кортизола в суточной моче или слюне после пробы с 1 мг дексаметазона [14, 23]. Больные с аденомой надпочечников в большинстве случаев имеют нормальные показатели свободного кортизола. В связи с этим проба с дексаметазоном является идеальным тестом для выявления пациенток с субклиническими формами синдрома Кушинга [28]. После некоторых сомнений и споров в прессе по поводу того, имеются ли пороговые уровни Т и ДГЭАС, определяющие наличие опухолей яичников или надпочечников, было установлено, что при повышенных уровнях T >200 нг/дл (6,94 нмоль/л) или ДГЭАС >800 нг/мл (2171 нмоль/л) можно предполагать наличие опухолей яичников или надпочечников. Однако результаты проведенного обследования 478 женщин (в пре- и постменопаузе) с признаками и симптомами гиперандрогении противоречивы. В 11 (2-3%) случаях был выявлен высокий уровень T >250 нг/дл (8,68 нмоль/л) и только у 1 из 11 выявлена опухоль яичника. Из 10 женщин с уровнем ДГЭАС >600 нг/мл (1628 нмоль/л) у 9 была установлена опухоль надпочечника [24]. В другом исследовании, в котором принимали участие 60 женщин с диагностированной андрогенпродуцирующей опухолью яичников, у большинства из их числа уровень T колебался от 100 до 200 нг/дл (3,47-6,94 нмоль/л) [1]. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что андрогенпродуцирующие опухоли яичников встречаются и при уровне T ≤200 нг/дл. С целью проведения дифференциальной диагностики между опухолями яичников и надпочечников некоторые исследователи предлагают проводить 2-5-дневные тесты с минимальными дозами дексаметазона [9]. Снижение изначально повышенных уровней Т, АНД или ДГЭАС позволяет установить яичниковый генез гиперандрогении. Исследования у женщин с гиперандрогенизмом в постменопаузе весьма ограничены, в связи с этим данная проблема требует дальнейшего изучения.

Подходы к лечению постменопаузальной гиперандрогении

Методы лечения зависят от этиологии гиперандрогении. Медикаментозное и/или хирургическое лечение первичного заболевания (опухоли яичников или надпочечников, гипертекоза, ятрогенных причин, ВГКН или опухоли гипофиза) оказывает положительный эффект, проявляющийся снижением гиперандрогении. Аналоги ГнРГ могут быть использованы как в диагностических, так и в лечебных целях. Если уровни андрогенов снижаются в ответ на введение аналогов ГнРГ, опухоль считается гонадотропинзависимой; однако это не было подтверждено контролируемыми исследованиями.

Лечение гирсутизма рассмотрено в последних рекомендациях Общества эндокринологов и включает применение таких препаратов, как спиронолактон или флутамид, оказывающих антиандрогенный эффект [13]. Хотя ципротерона ацетат - прогестаген мощного антиандрогенного действия не используется для лечения гиперандрогении в США, он широко распространен в Европе [13]. Было установлено, что сенситайзеры инсулина подавляют андрогены у женщин в пременопаузе с СПКЯ [10], хотя данных об их влиянии на женщин в постменопаузе не существует.

Кардиометаболические последствия гиперандрогении. Надо ли лечить?

Надпочечниковая вирилизация

При надпочечниковой вирилизации вирильный синдром обусловлен избыточной секрецией надпочечниковых андрогенов. Диагноз устанавливается клинически и подтверждается повышенным уровнем андрогенов; выяснение причины может требовать визуализации надпочечников. Лечение зависит от этиологии заболевания.

Причины адренального вирилизма следующие:

Андроген-секретирующие опухоли надпочечников

Злокачественные опухоли надпочечников могут производить избыток андрогенов, кортизола или минералокортикоидов (или всех трех гормонов одновременно). Если происходит избыточная секреция кортизола , это приводит к развитию синдрома Кушинга Синдром Кушинга Синдром Кушинга – это сочетание клинических симптомов, вызванных хроническим повышением уровня кортизола или родственных ему кортикостероидов в крови. Болезнь Кушинга – это синдром Кушинга. Прочитайте дополнительные сведения

Гиперплазия надпочечников – обычно врожденная патология; постпубертатная вирилизующая гиперплазия надпочечников представляет собой вариант врожденной гиперплазии надпочечников Обзор врожденной дисфункции коры надпочечников (Overview of Congenital Adrenal Hyperplasia) Врожденная гиперплазия надпочечников представляет собой группу наследственных заболеваний, каждое из которых характеризуется недостаточным синтезом кортизола, альдостерона или обоих гормонов. Прочитайте дополнительные сведения . В обоих этих случаях нарушено гидроксилирование предшественников кортизола, которые накапливаются и вступают в реакции образования андрогенов. При постпубертатной вирилизующей гиперплазии надпочечников такое гидроксилирование нарушается лишь частично, и клинические признаки заболевания могут появиться лишь в зрелом возрасте.

Симптомы и признаки надпочечниковой вирилизации

Проявления зависят от пола больного и возраста начала заболевания; у женщин они выражены гораздо отчетливее, чем у мужчин.

В препубертатном возрасте отмечается ускоренный рост. В отсутствие лечения происходит преждевременное закрытие эпифизарных зон роста и больные остаются низкорослыми. У мальчиков наблюдается преждевременное половое развитие.

Для взрослых женщин характерны аменорея, атрофия матки, гипертрофия клитора, уменьшение размеров молочных желез, угревая сыпь, гирсутизм, низкий голос, облысение, повышенное либидо и сильно развитая мускулатура.

У взрослых мужчин избыток андрогенов надпочечников может подавлять функцию половых желез и вызывать бесплодие. Эктопическая надпочечниковая ткань в семенниках может увеличиваться, имитируя наличие опухоли.

Диагностика адренального вирилизма

Определение уровня тестостерон

Определение уровней других надпочечниковых андрогенов (дегидроэпиандростерона [ДГЭА] и его сульфата [ДГЭАС], андростендиона)

Супрессивный тест с дексаметазоном

Иногда тест на стимуляцию адренокортикотропным гормоном (АКТГ)

Адренальный вирилизм может быть заподозрен на основании клинических данных, хотя легкий гирсутизм и вирилизация с гипоменореей и повышением уровня тестостерона в плазме встречается и при синдроме поликистоза яичников Cиндром поликистозных яичников (СПЯ) Синдром поликистозных яичников – клинический синдром, характеризующийся умеренным ожирением, нерегулярными менструациями или аменореей и признаками избытка андрогенов (например, гирсутизм, угри). Прочитайте дополнительные сведения (синдром Штейна-Левенталя). Диагноз подтверждает повышенный уровень надпочечниковых андрогенов.

При гиперплазии надпочечников повышено содержание дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его сульфата (ДГЭАС) в моче; нередко возрастает и экскреция прегнантриола (метаболита 17-гидроксипрогестерона), тогда как уровень свободного кортизола в моче нормален или снижен. Содержание ДГЭА, ДГЭАС, 17-гидроксипрогестерона, тестостерона и андростендиона в плазме обычно повышено. Уровень 17-гидроксипрогестерона > 30 нмоль/л (1000 нг/дл) через 30 минут после в/м введения 0,25 мг косинтропина (синтетического АКТГ) с высокой вероятностью свидетельствует о наиболее распространенной форме гиперплазии надпочечников.

Подавление избыточной продукции андрогенов при приеме 0,5 мг перорально дексаметазона каждые 6 часов в течение 48 часов позволяет исключить вирилизующую опухоль надпочечников. Если же избыточная экскреция андрогенов сохраняется, то в поисках опухоли проводят КТ или МРТ надпочечников и УЗИ яичников.

Лечение вирилизации надпочечников

При гиперплазии – прием глюкокортикоидов перорально

При гиперплазии надпочечников назначают глюкокортикоиды, как правило, пероральный гидрокортизон 10 мг при пробуждении, 5 мг в середине дня и 5 мг ближе к вечеру. Как альтернативный вариант, возможен пероральный прием дексаметазона по 0,5–1,0 мг перед сном, но даже столь небольшие дозы могут вызывать признаки синдрома Кушинга, поэтому данная форма глюкокортикоида, как правило, не рекомендуется. Прием дексаметазона перед сном лучше всего подходит для подавления секреции АКТГ, но может вызвать бессонницу. Вместо этого можно принимать кортизона ацетат по 25 мг перорально 1 раз в день или преднизон по 5 или периодически до 10 мг перорально 1 раз в день. Хотя лечение устраняет большинство симптомов и признаков вирилизации, гирсутизм и облысение исчезают медленно, голос может оставаться низким, а бесплодие – сохраняться.

При опухолях производят адреналэктомию. Если опухоль секретирует кортизол , то перед и после операции следует назначать гидрокортизон, поскольку нормальная ткань коры надпочечников в таких случаях атрофирована, а ее функция подавлена.

Основные положения

В основе адреногенитального синдрома лежит андрогенсекретирующая опухоль надпочечника или гиперплазия надпочечников.

Вирилизация особенно заметна у женщин; у мужчин может иметь место бесплодие из-за угнетения функции половых желез.

Содержание дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его сульфата (ДГЭАС) в моче и плазме, а часто и тестостерона в плазме повышено.

Для диагностики можно использовать супрессивный тест с дексаметазоном и/или стимуляционный тест с адренокортикотропным гормоном (АКТГ).

В лечении гиперплазии применяют кортикостероидную терапию; опухоли требуют адреналэктомии.

Тестостерон (Testosterone)

Тестостерон – основной андрогенный гормон. Тест используют в диагностике нарушений полового развития и гипогонадизма у мужчин; нарушений цикла, бесплодия, вирилизации у женщин; контроле терапии с применением тестостерона.

Синонимы: Анализ крови на тестостерон; Общий тестостерон; Стероидный андрогенный гормон. Total testosterone.

Краткая характеристика определяемого вещества Тестостерон

Тестостерон – это основной андрогенный гормон, уровень которого в крови мужчин значительно выше, чем у женщин. В мужском организме тестостерон синтезируется в основном клетками Лейдига семенников (95%), и его высокая местная концентрация необходима для нормального сперматогенеза. В меньшей степени (≈5%) тестостерон образуется посредством периферической конверсии из предшественников дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и андростендиона, которые синтезируются в надпочечниках. У женщин тестостерон образуется в процессе периферической трансформации стероидов, а также при синтезе стероидов в клетках внутренней оболочки фолликула яичников и коры надпочечников. Контроль продукции тестостерона осуществляется по механизму обратной связи гипоталамо-гипофизарно-гонадной системой с участием лютеотропного гормона (ЛГ) гипофиза.

В крови тестостерон циркулирует преимущественно в комплексе с транспортным белком – глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), меньше – с альбумином, небольшие его количества находятся в свободной, не связанной с белками форме. Биологически доступным является тестостерон, не связанный с ГСПГ – т. е. фракции свободного и связанного с альбумином (легко высвобождающегося) гормона. Биодоступный тестостерон составляет ≈35% от общего тестостерона сыворотки крови, свободный тестостерон – лишь 1-2%.

На уровне андрогензависимых тканей тестостерон действует преимущественно в виде своего более активного производного – дигидротестостерона (см. тест № 168), образующегося в клетках органов-мишеней под воздействием фермента 5-альфа-редуктазы.

Во время внутриутробного развития присутствие фетального тестостерона определяет половую дифференцировку по мужскому типу. У мужчин уровень тестостерона повышается в пубертатном периоде и сохраняется на высоком уровне в среднем до 60 лет. Тестостерон обеспечивает развитие мужских вторичных половых признаков в пубертатном периоде, активирует половое влечение, участвует в регуляции сперматогенеза и потенции, отвечает за психофизиологические особенности полового поведения. Тестостерон оказывает анаболические эффекты, увеличивая мышечную массу, способствует созреванию костной ткани (хотя избыток андрогенов может приводить к низкорослости), оказывает влияние на азотистый и фосфорный обмен. Дефицит тестостерона у мужчин вызывает нарушения этих процессов, изменения вторичных половых признаков и репродуктивной функции. Начиная с периода 40-60 лет, отмечается постепенное физиологическое понижение уровня тестостерона (при этом, поскольку одновременно повышается уровень ГСПГ, содержание биодоступного тестостерона снижается более значимо).

Снижение уровня тестостерона мало значимо для женщин, проявления его чаще неспецифичны. Однако, повышение уровня тестостерона у женщин (гиперандрогения) может быть причиной нарушений менструального цикла, бесплодия, внешних проявлений маскулинизации (изменения характера роста волос и развития мышц, снижение голоса).

При каких состояниях может изменяться уровень Тестостерона

Причинами патологического снижения уровня тестостерона у мужчин может стать первичная патология половых желез или вторичное (относительно заболеваний и состояний, затрагивающих гипофиз/гипоталамус) нарушение их функции.

Низкая продукция тестостерона, выявленная в молодом возрасте, может иметь генетические причины, нарушения могут быть связаны с физическим повреждением желез, вирусными инфекциями (эпидемический паротит), возможно влияние применяемых медикаментов и пр.

Патологическое повышение уровня тестостерона может быть обусловлено некоторыми врожденными нарушениями метаболизма стероидных гормонов, опухолями надпочечников, тестикул, яичников, применением экзогенных препаратов тестостерона или гонадотропинов.

С какой целью проводят исследование крови на Тестостерон

Определение уровня тестостерона у мужчин, в комплексе с гонадотропными гормонами гипофиза, позволяет выявить гипогонадизм (первичный и вторичный), возможные причины эректильной дисфункции. Измерение концентрации тестостерона у мальчиков препубертатного возраста используют для оценки преждевременного или отсроченного полового созревания.

Общий тестостерон сыворотки крови – биохимический параметр, используемый в диагностике гипогонадотропного гипогонадизма, гипергонадотропного гипогонадизма, дефектов действия андрогенов, эректильной дисфункции и гинекомастии.

Мужской гипогонадизм – состояние, вызванное снижением функции яичек, которое может привести к задержке полового развития.

Гипогонадотропный гипогонадизм возникает, когда дефекты гипоталамуса или гипофиза препятствуют нормальной стимуляции гонад. Причинные факторы включают врожденный или приобретенный пангипопитуитаризм, гипоталамические синдромы, гиперпролактинемию, недоедание или анорексию, а также ятрогенные причины. Все эти отклонения связаны со снижением концентрации тестостерона и гонадотропина.
Гипергонадотропный гипогонадизм становится следствием первичного заболевания гонад. Пациенты с первичной недостаточностью яичек имеют повышенные концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и пониженные концентрации тестостерона. Причины первичного гипогонадизма могут быть приобретенными (облучение, кастрация, цитотоксические препараты), стать результатом хромосомных дефектов (например, при синдроме Клайнфельтера), дефекта синтеза андрогенов, агенезии яичек, заболевания семенных канальцев и др.

Гинекомастия – доброкачественное разрастание железистой ткани груди у мужчин – часто встречается у мужчин разного возраста. Физиологическая гинекомастия, которая связана с увеличением соотношения эстроген/андроген в сторону первого, обычно наблюдается во время трех различных периодов жизни. Преходящая гинекомастия обнаруживается у 60-90% всех новорожденных из-за высоких концентраций эстрогенов, проникающих через плаценту. Второй пик приходится на период полового созревания у 50-70% здоровых мальчиков, что может быть связано с низким уровнем тестостерона в сыворотке, низким уровнем дигидротестостерона или высоким соотношением эстроген/андроген. Последний пик регистрируется у мужчин в возрасте от 50 до 80 лет. Развитие гинекомастии возможно и на фоне ряда патологических состояний, связанных с гормональным дисбалансом.

Анализ на тестостерон является частью обследования при нарушениях менструального цикла, аменорее, бесплодии у женщин. Исследование назначают при обнаружении опухолей яичников, гирсутизме.

Что может повлиять на результат исследования крови на Тестостерон

Уровень тестостерона в сыворотке крови колеблется в течение суток. Максимальная концентрация наблюдается в утренние часы, минимальная – в вечерние. Стандартные условия подразумевают взятие проб на исследование тестостерона в утренние часы.

При кратковременных физических нагрузках и выполнении силовых упражнений уровень тестостерона может повышаться. Но чрезмерной интенсивности длительные физические нагрузки и стресс приводят к снижению секреции тестостерона. Злоупотребление алкоголем нарушает продукцию тестостерона, снижение его уровня у мужчин ассоциировано также с ожирением.

У женщин максимальная концентрация тестостерона определяется в лютеиновой фазе менструального цикла и в период овуляции (в рамках указанных общих референсных значений). У беременных женщин концентрация тестостерона нарастает к III триместру, превышая в 3-4 раза концентрацию гормона у небеременных женщин.

Читайте также: