Осложнения прескаленной биопсии. Медиастиноскопия

Обновлено: 01.05.2024

N_х – недостаточно данных для оценки регнонарных л/у.

N₀ – нет признаков метастатического поражения регионарных л/у.

N_l – имеется поражение перибронхиальпых и/или л/у у корня легкого на стороне поражения.

N₂ – имеется поражение л/у средостения на стороне поражения или бифуркационных.

N₃ – имеется поражение л/у средостения или корня легкого на противоположной стороне; прескаленных или надклю­чичных л/у на стороне поражения или на про­тивоположной стороне.

М – Отдаленные метастазы.

M_х – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М_О – нет признаков отдаленных метастазов.

M_l – имеются отдаленные метастазы.

* Группировка по стадиям:

* Клиническая классификация рака легкого по Г.Ф. Углову.

А. По месту положения первичного очага.

1. Рак главного бронха.

2. Рак долевого бронха.

3. Рак сегментарного бронха.

4. Рак периферического бронха.

а) без прорастания париетальной плевры;

б) с прорастанием плевры и смежных органов.

5. Рак верхушки легкого (синдром Пенкоста).

6. Атипичные формы:

б) разветвленная и милиарная.

Б. По распространенности.

1. Стадии местного процесса.

2. Стадии инфильтрирующего роста с переходом за преде­лы висцеральной плевры.

3. Стадии метастазирования.

Клинико-анатомическая классификация по А.И Савицкому (1957):

А. Центральный рак: Эндобронхиальный; Перебронхиальный; Разветвленный. Б.Периферический рак: Шаровидный; Пневмоноподобный; Рак верхушки легкого (Пен­коста).

В. Атипичные формы: Печеночная; Медиастальная; Карциноматоз легкого; Костная; Мозговая; Сердечно-сосудистая; Желудочно-кишечная.

¨ Клиническая картина

Симптоматология рака легкого зависит от лока­лизации опухоли, характера ее роста по отношению к просвету бронха и наличии сопутствующих осложнений.

При центральном раке легкого симптоматика обусловлена наруше­нием бронхиальной проходимости и появляется сравнительно раньше, чем при периферическом.

(1). Кашель (у 87% больных по Савицкому А.И.). В начале заболевания появляется сухой, мучительный кашель с «надрывом». В последующем, появляется мокрота, вначале - слизистая, а в последующем - гнойная. Причины кашля - сдавление опухолью трахеи и бронхов, их прорастание, воспалительный процесс в них, скопление слизи и гноя, парциальная эм­физема, закупорка бронха опухолью, наличие ателектаза и т. д.

(2). Мокрота. Причина - вышеуказанные факторы. По мере распро­странения опухоли увеличивается примесь в мокроте.

(3). Свистящие хрипы. Наблюдается при неполной закупорке бронха.

(5). Боль в груди (67,1%). Характер боли, локализация и иррадиация самые разнообразные.

(6). Слабость. Усталость и прогрессирующая потеря сил может наблю­даться в ранних стадиях.

(7). Одышка. Основная причина закупорка бронха и зависит от величины ателектаза легкого.

(8). Наличие экссудативного плеврита, имеющее характерный гемор­рагический вид.

(9). Повышение температуры (50-60%) возникает из-за осложнений воспалительного характера, распада опухоли.

(10). Потеря веса. В основном, зависит от сопутствующей инфекции и раковой интоксикации.

(11). Остеоартропатия. Резкие боли в костях и суставах. Суставы при­пухают. Причина - периостит (Моор ).

(12). При обширных метастазах в средостении развивается синдром сдавления верхней полой вены (одышка, расширение и напряжение вен лица и шеи, одутловатость и цианоз лица) и поражение возвратного нерва (охриплость голоса).

Клиническая картина рака легкого несколько меняется в зависимости от локализации процесса.

Рак периферического бронхарастет бессимптомно, пока не прорастает или не сдавит более крупный бронх. Первый симптом при про­растании в крупный бронх - кашель (сухой или со слизистой или слизисто-гнойной мокротой в небольшом количестве). При росте опухоли появляет­ся кровянистая мокрота. При вовлечении в процесс висцеральной плевры присоединяются боли в груди. При появлении вторичной воспалительной, реакции или прорастании в грудную стенку боли резко увеличиваются (межреберная невралгия). При воспалительной реакции появляется темпе­ратура. Присоединяется ателектаз. При метастазировании в средостении появляется одышка. Нередко распад опухоли сопровожда­ется образованием полости. Характерным является нормальная темпера­тура, хорошее общее состояние, малое количество гнойной мокроты.

Характерные симптомы опухоли Пэнкоста – боль, паралич и атрофия в области иннервации нижнего отдела плечевого сплетения, синдром Горнера, на рентгенограмме затемнение в об­ласти верхушки легкого с узурой в ребрах («опухоль верхней борозды»).

Рак главного бронха. Кашель – основной и ранний признак. Наблюдается слабость и похудание, одышка. При сдавлении ме­тастазами нервных стволов возникает паралич голосовых связок. Тотальный ателек­таз легкого – признак запущенности. При рентгенографии выявляется прикорневое затемнение с тяжестью по пе­риферии, а при бронхоскопии и бронхографии обнаруживается сужение просвета бронха.

Рак долевого бронха. Клиника зависит от степени сдавления просвета бронха и последующего ателектаза. Характерны кашель, подъем температуры. Ателектаз часто сопровождает­ся распадом.

Рак сегментарного бронха. Ранний симптом – кашель, в последующем, кровь в виде прожилок или небольшое кровотечение. При присоединении вторичной инфекции появляется температура. Признаком сегментарного ателектаза является появление тупых болей в груди со стороны поражения.

Атипичные формы рака легкого проявляются метастазами в лимфатические узлы средостения и в отдаленные органы.

¨ Диагностика

Методы и объем обследования больных с подозрением на рак прямой кишки представлены в «Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокаче­ственных новообразований» (Москва, 2002).

◊ Алгоритмы объемов диагностики

С34.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С34.00.1.1.(1-15). 1. Врачебный осмотр; 2. ЭКГ стандартная. 3. Исследование функции внешнего дыхания; 4. Рентгенография легких в двух проекциях и томография; 5. Рентгенологическое контрастное исследование пищевода; 6. Бронхологическое исследование; 7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства; 8. Цитологическое исследование мокроты (5 раз); 9. Трансторакальная пункционная биопсия опухоли легкого; 11. Консультация заведующего отделением; 12. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта, бронхолога, рентгенолога; 13. Консультация анестезиолога; 14. Консультация терапевта; 15. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпита­лизации).

С34.00.1.2. ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С34.00.1.2.(1-5). 1. Исследование функции внешнего дыхания (электрокимография, радиопневмография); 2. Торакоскопия; 3. Диагностическая торакотомия; 4. Компьютерная томография; 5. Ядерно-магнитный резонанс.

С34.00.1.2.6.(1-2). 1. Пункция опухоли легкого под контролем ультразвукового исследования; 2. Трансбронхиальная пункция.

С34.00.1.2.7.(1-7). 1. Пункция лимфатических узлов средостения под контролем ультразвукового исследования; 2. Пункция костного мозга; 3. Пункция плевральной полости при плеврите; 4. Диагностический пневмоторакс, пневмомедиастинум; 5. Пункция перикарда; 6. Пункционная биопсия периферических лимфатических уз­лов; *7. Пункционная биопсия печени, почек, костного мозга.

С34.00.1.2.12.(1-3). 1. Сканирование костей скелета; 2. Сканирование головного мозга; 3. Радиоизотопная ренография.

С34.00.1.2.(13-14). 13. Ангиография (медиастинальная флебография, ангиопневмонография); 14. Ультразвуковое исследование органов грудной клетки, груд­ной стенки, средостения.

С34.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С34.00.1.3.1, С34.00.1.3.2».| С34.00.1.3.3, С34.00.1.3.4, С34.00.1.3.5 выполняют до начала обследования

С34.00.1.3.(1–5). Исследование крови на резус-фактор; Исследование крови на австралийский антиген; Определение группы крови; Реакция Вассермана; Определение антител к ВИЧ.

С34.00.1.3.6.(1-2). 1. Анализ крови общий (до операции, через 2 дня после операции, в послеоперационном периоде – 1 раз в неделю); 2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии ­ не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения.

С34.00.1.3.7.(1-2). 1. Анализ мочи общий (3 раза: до операции, через 2 дня после операции, за два дня до выписки); 2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии – не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения.

◊ МетодЫ обследования

Осмотр. В начальных стадиях заболевания появляется небольшая бледность, желтоватый цвет лица, усталый вид, беспокойный взгляд, одышка и пр. Некоторые отмечают «симптом ло­патки» - отставание ее при акте дыхания от грудной клетки (уменьшение экскурсии грудной клетки).

Пальпация. Уменьшение голосового дрожания на стороне опухоли. Увеличение лимфатических узлов надключичной области, шеи указывает о запущенности процесса.

Перкуссия. В зависимости от величины ателектаза, наблюдается притупление перкуторного звука.

Аускультация. Возможны сухие или влажные хрипы.

Рентгенологические данные. Снимки нужно делать в двух проекциях.

а) Рак периферического бронха (рис. 2.3). В начальных стадиях имеет

округлую форму с четкими границами. Полицикличность контура свидетельствует о наличии инфильтрации. При расположении близко к периферии имеет по­луовальную форму. Прорастание опухоли в сегментарных и долевых бронхов вызывает ате­лектаз. При распаде опухоли появляется полость. При опухоли Пенкоста наблюдается затемнение верхушки легкого, переходящий на грудную стенку.

б). Рак крупных бронхов. Рентгенологическая картина зависит от наличия ателектаза или его отсутствия. Характеризируется появлением «прикорневого затемнения» и наличием «симптома вдоха» - средосте­ние смещается в больную сторону (рис. 2.4).

Рис 2.4. Прямая (а) и боковая (б) Rо-граммы грудной клетки. Верхняя доля умень­шена в размерах и интенсивно затемнена, смещена вверх, нижний контур вогнутый - ателектаз доли, в области корня опухоль. (Б.В. Петровский,1968).

При неполной закупорке бронха может развиваться парциальная эмфизема (воздух входит, но выходит с трудом). Возможны долевой или сегментарный ателектаз.

Рентгенологические признаки ателектаза:

(1). Смещение средостения в больную сторону;

(2). При ателектазе всего легкого корень смещается по вертикали, верх­ней доли - кверху, нижней - книзу;

(3). Здоровая доля поджимает ателектатический участок в виде полулуния; (4). Поднятие купола диафрагмы;

(5). Флотирование средостения - при вдохе смещается в больную сторо­ну, при выдохе становится на место;

(6). Западение межреберных промежутков и ограничение движений грудной клетки;

(7). При жестком снимке выявляется смещение трахеи в больную сторо­ну - «симптом Гольцкне-Якобсона»;

(8). Уменьшение объема пораженного отдела легкого.

(9). Наличие жидкости в плевральной полости указывает о метастазировании или прорастании опухоли на плевру.

Компютерная томография (КТ). Признаки: - сужение просвета бронха; - полное закрытие его; - дефект наполнения его воздухом; - из­менение и нечеткость контуров пораженного бронха; - наличие теней перибронхиального участка; - наличие теней метастазов в лимфоузлах; - МРТ – проводится с целью выявления метастазов в костях.

Бронхография. Обнаруживается полная закупорка (симптом культи), сужение и деформация бронха.

Фибробронхоскопия. Просвет бронха сужен или изъязвлен, обнаруживается опухоль, крово­точащая, стенки бронха деформированы. Обследования дополняется взятием мазка на цитологиче­ское исследование и производится биопсия (рис. 2.5, 2.6, 2.7).

Рис. 2.4. Периферический рак. Трахеобронхиальноая биопсия.	Рис.2.5. Экзофитная опухоль бронха	Рис.2.6. Эндоскопическое удаление фибромы трахеи

Цитологическое исследование мокроты. Для этой цели использует­ся: мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды, микро­скопические кусочки, взятые при помощи «вакуум - притяжения» трубки, исследование плевральной жидкости. Геморрагический экссудат говорит за рак.

Аспирационная биопсия. При периферическом раке через грудную стенку под контролем УЗИ при помощи шприца с толстой иглой берется материал из опухоли.

Торакоскопия. После наложения искусственного пневмоторакса, произ­водится осмотр плевральной полости и взятие биоптата.

Биопсия лимфатических узлов (надключичные, шей­ные и др.).

Диагностическая торакотомия. Применяется как заключительный этап диагностики.

Безусловно, на сегодняшний день некоторые методы исследований стали применяться реже. К ним относятся: ангиопульмонография, медиастиноскопия и.т.д.

¨ Лечение

Для примера приводим сокращенный вариан­т (по Ш.Х. Ганцеву, 2004) стандарты лечения рака легкого II-III стадии («Алгоритмы объемов диаг­ностики и лечения злокачественных новообразований». – М., 2002).

◊ Алгоритмы объемов лечения

Осложнения прескаленной биопсии. Медиастиноскопия

Осложнения прескаленной биопсии. Медиастиноскопия

Прескаленную биопсию нельзя считать совершенно безопасным исследованием. А. Н. Матыцин (1963) на 120 прескаленных биопсий отметил следующие осложнения: повреждение грудного лимфатического протока у одного больного, пристеночное повреждение внутренней яремной вены — у 3, ранение подключичной вены — у одного и плеврит — у одного. Berger, Boyd, Strieder (1963) на 320 прескаленных биопсий наблюдали одно повреждение подключичной артерии, две воздушных эмболии, повреждение грудного лимфатического протока и переходящий симптом Горнера.

Слабым местом прескаленной биопсии является то, что впередилестничные лимфоузлы не являются прямым коллектором лимфатических путей легких. Maloney с соавт. (1964), основываясь на анатомических и клинических данных, доказывают, что «скаленные лимфоузлы» представляют коллектор лимфы от головы, ротоглотки и плеча, тогда как коллектором лимфы от правого легкого и нижней доли левого являются лимфоузлы правого грудного протока, а от верхней доли левого легкого — лимфоузлы левого грудного протока. Ими предложен доступ к этим группам лимфоузлов с пересечением стернальной ножки кивательной мышцы.

Таким образом, прескаленную биопсию при неувеличенных впередилестничных лимфоузлах в значительной степени можно рассматривать как поиск вслепую. В определении операбельности рака легкого и опухолей средостения эта методика заметно уступает медиастиноскопии, позволяющей получить информацию о состоянии паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов, которые являются прямым лимфатическим коллектором для легких и средостения. Поэтому показанием к прескаленной биопсии мы считаем наличие пальпирующихся увеличенных прескаленных лимфоузлов.

Медиастиноскопия

Существуют различные оперативно-диагностические методики осмотра, пальпации и биопсии переднего средостения. Harken с соавт. (1954) предложили через боковой разрез на шее вводить ларингоскоп для осмотра паратрахеальных тканей. Операция выполнялась под местной анестезией, позволяла произвести ревизию только с одной стороны, вследствие чего иногда возникали показания к проведению операции с другой стороны. Авторами описаны такие осложнения, как пневмоторакс, разрыв шейных вен и др.

Steel, Marble (1959) используют для ревизии переднего средостения технику шейной медиастинотомии: под местной анестезией производят разрез по переднему краю кивательной мышцы, после отодвигания которой кнаружи осуществляют осмотр прескаленного пространства и взятие лимфоузлов для гистологического исследования. Далее пальцем проделывают канал кзади от дуги аорты до верхушки легкого, которую можно пропунктировать под визуальным контролем.

Stemmer с соавт. (1965) предложили диагностическую медиастинотомию, выполняемую путем разреза на передней поверхности грудной клетки с резекцией 2 и 3-го реберных хрящей. Авторами выполнена 21 такая операция (18 под местной анестезией и 3 под наркозом), из осложнений отмечено нагноение раны у 2 больных, получавших рентгенотерапию.

Указанные методики обладают рядом недостатков: невозможность билатеральной ревизии, опасность ранения крупных вен шеи и воздушной эмболии при методике Harken, травматичность методики Stemmer.

В 1959 году Carlens сообщил о разработанной им диагностической операции медиастиноскопии, выполненной у более 100 больных без осложнений. Принцип методики Carlens состоит в срединном доступе к переднему средостению, чем обеспечивается возможность билатерального осмотра паратрахеального пространства и подход к бифуркационной группе лимфоузлов, а также избегается контакт с тонкостенными венами шеи.

Медиастиноскопия по Carlens быстро получила широкое распространение при определении операбельности рака легкого, дифференциальной диагностике некоторых заболеваний легких и средостения. Так, медиастиноскопия стала основным методом диагностики медиастиальной формы саркоидоза: по данным Bergh с соавт. (1964), из всех случаев клинической диагностики легочного саркоидоза 87% выявлено путем медиастиноскопии. Эти авторы сообщают о произведенных ими медиастиноскопиях 300 больным. Revnders (1964) сообщил о 250 хмедиастиноскопиях, выполненных у больных бронхогенным раком. 230 больным произвели медиастиноскопию Aeberhard, Akovbiantz (1965).

В нашей стране медиастиноскопия при опухолях легкого и средостения начала применяться В. Л. Маневичем в клинике, руководимой Б. К. Осиповым с 1961 года (Б. К. Осипов, В. Л. Маневич, А. Г. Кочеткова и В. Т. Апоян, 1963). Г. И. Лукомский (1966) сообщил об опыте 100 медиастиноскопии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

О медиастиноскопии

Эта информация поможет вам подготовиться к медиастиноскопии в центре Memorial Sloan Kettering (MSK).

Рисунок 1. Средостение

Медиастиноскопия — это процедура, во время которой врач осматривает область посередине грудной клетки, между легкими. Эта область называется средостением (см. рисунок 1). Средостение включает:

• сердце;
• трахею (дыхательное горло);
• пищевод;
• лимфоузлы (небольшие железы в форме фасоли, которые помогают бороться с инфекцией и раком).

Во время медиастиноскопии хирург сделает небольшой разрез (хирургический надрез) по центру нижней части шеи. Через этот надрез он введет металлическую трубку с фонариком и камерой, называемую медиастиноскопом, для осмотра грудной клетки. Хирург сделает биопсию (возьмет образцы ткани) всех важных областей, чтобы проверить их на наличие рака и других состояний.

Обычно медиастиноскопия проводится для того, чтобы узнать, распространился ли рак легких в лимфоузлы грудной клетки, или чтобы осмотреть увеличенные по сравнению с нормальными лимфоузлы. Результаты медиастиноскопии помогут вам и вашим врачам выбрать правильный план лечения.

Как правило, процедура занимает от 60 до 75 минут.

Подготовка к процедуре

Спросите врача о принимаемых вами лекарствах

До процедуры вам может потребоваться прекратить прием некоторых из ваших лекарств. Ниже приведено несколько распространенных примеров. Если у вас есть вопросы по поводу лекарств, обратитесь с ними к врачу или медсестре/медбрату.

• Витамин E
  Прекратите принимать витамин E за 10 дней до процедуры. Витамин E повышает риск кровотечений. Для получения дополнительной информации прочтите материал Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.
• Aspirin
  Прекратите принимать aspirin за 7 дней до процедуры, если вас попросит об этом врач или медсестра/медбрат. Aspirin и содержащие его лекарства могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации прочтите материал Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.
• Лечебные средства и добавки из трав
  Прекратите принимать лечебные средства и добавки из трав за 7 дней до процедуры, поскольку они могут вызвать кровотечение. Если вы принимаете мультивитамины, спросите врача или медсестру/медбрата, нужно ли вам продолжать их прием. Для получения дополнительной информации прочтите материал Лечебные средства из трав и лечение рака.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  Прекратите принимать НПВП, такие как ibuprofen (Advil ® , Motrin ® ) и naproxen (Aleve ® ), за 2 дня до процедуры. Эти лекарства могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации прочтите материал Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е. Если вы испытываете боль или дискомфорт, принимайте acetaminophen (Tylenol ® ). Не принимайте acetaminophen в дозах, превышающих указанные на этикетке, или соблюдайте рекомендации врача.
• Антикоагулянты (лекарства, разжижающие кровь)
  Если вы принимаете лекарство для разжижения крови, вам потребуется прекратить его прием за некоторое время до процедуры в зависимости от типа лекарства. Вот примеры таких лекарств:
  • apixaban (Eliquis ® );
  • aspirin;
  • clopidogrel (Plavix ® );
  • dabigatran (Pradaxa ® );
  • enoxaparin (Lovenox ® );
  • heparin;
  • rivaroxaban (Xarelto ® );
  • warfarin (Coumadin ® ).

  Для получения указаний о том, какие лекарства вы можете принять утром в день проведения процедуры, проконсультируйтесь с хирургом.

  При необходимости возьмите у своего врача справку

  Если у вас есть автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (AICD), перед проведением процедуры вам потребуется взять справку о допуске к ней у вашего кардиолога (врача по лечению сердца).

  Договоритесь с кем-нибудь, чтобы вас отвезли домой

  У вас должен быть ответственный сопровождающий, который отвезет вас домой после процедуры. Ответственный сопровождающий — это человек, который поможет вам безопасно добраться домой. Этот человек должен иметь возможность связаться с вашей медицинской бригадой в случае возникновения каких-либо опасений. Договоритесь об этом заранее, до дня процедуры.

  Если вам не удалось найти ответственного сопровождающего, который отвезет вас домой, позвоните в одно из указанных ниже агентств. Вам предоставят сопровождающего, который отвезет вас домой. Такие услуги платные, и вам потребуется обеспечить транспорт. Можно взять такси или арендовать машину, однако в этом случае все равно потребуется, чтобы с вами был ответственный сопровождающий.

  День перед процедурой

  Запишите время, на которое назначена операция

  Сотрудник приемного отделения (Admitting Office) позвонит вам после 14:00 накануне дня процедуры. Администратор сообщит вам, в котором часу вы должны прибыть в больницу для проведения назначенной процедуры. Если проведение процедуры запланировано на понедельник, вам позвонят в предшествующую пятницу. Если до 19:00 с вами никто не свяжется, позвоните по номеру 212-639-5014.

  Если по какой-либо причине вам нужно отменить процедуру, сообщите об этом тому врачу, который запланировал ее проведение.

  
  

  • Не ешьте после полуночи накануне дня проведения процедуры. Это также касается леденцов и жевательной резинки.
  • В период между полуночью и за два часа до запланированного времени прибытия в больницу вы можете выпить не более 12 унций (350 мл) воды (см. рисунок).
  • Воздержитесь от приема пищи и напитков за два часа до запланированного времени прибытия в больницу. Это также касается воды.

  День проведения процедуры

  Что необходимо запомнить

  • Примите только те лекарства, которые врач велел принять утром в день проведения процедуры. Запейте их несколькими маленькими глотками воды.
  • Не наносите никакого лосьона, крема, пудры, дезодоранта, макияжа или парфюмерии.
  • Не надевайте металлические предметы. Снимите все ювелирные украшения, включая пирсинг на теле. Используемое во время процедуры оборудование при соприкосновении с металлом может вызвать ожоги.
  • Оставьте все ценные вещи, такие как кредитные карты и ювелирные украшения, дома.
  • Если вы носите контактные линзы, снимите их и наденьте очки.

  Что взять с собой

  • Список всех лекарств, которые вы принимаете дома, включая пластыри и мази.
  • Лекарства, принимаемые при нарушениях дыхания (например, ингаляторы), если вы ими пользуетесь.
  • Лекарства, принимаемые при боли в груди, если вы ими пользуетесь.
  • Футляр для очков.
  • Бланк доверенности на принятие решений о медицинской помощи, если вы его заполнили.

  Где припарковаться

  Гараж MSK находится на East 66 th Street между York Avenue и First Avenue. О ценах на парковку можно узнать по номеру телефона 212-639-2338.

  Для въезда в гараж необходимо повернуть на East 66 th Street с York Avenue. Гараж расположен приблизительно в четверти квартала от York Avenue, по правой (северной) стороне улицы. Из гаража в больницу ведет пешеходный туннель.

  Есть и другие гаражи, расположенные на East 69 th Street между First Avenue и Second Avenue, East 67 th Street между York Avenue и First Avenue, а также на East 65 th Street между First Avenue и Second Avenue.

  Куда идти

  Вам необходимо прийти в главное здание центра MSK, расположенное по адресу: 1275 York Avenue, между East 67 th Street и East 68 th Street. Войдите в здание и поднимитесь в Дооперационный центр (Presurgical Center) на 2-м этаже. Для этого воспользуйтесь лифтом M.

  По прибытии в больницу

  Когда вы приедете в больницу, вас попросят несколько раз назвать и продиктовать по буквам ваше имя и фамилию, а также указать дату рождения. Это необходимо для вашей безопасности. Люди с одинаковыми или похожими именами могут проходить процедуру в один день.

  Когда наступит время переодеться перед процедурой, вам выдадут больничную рубашку, халат и нескользящие носки.

  До процедуры у вас будет встреча с медсестрой/медбратом. Медсестра/медбрат вместе с вами просмотрит вашу медицинскую карту. Сообщите ей/ему дозы всех лекарств (включая пластыри и кремы), которые вы принимали после полуночи, а также время их приема. Медсестра/медбрат также проверит ваше кровяное давление, пульс, температуру и дыхание.

  Перед процедурой вы встретитесь со своим врачом. Он расскажет вам о процедуре и ответит на любые ваши вопросы. Вас попросят подписать форму согласия, если вы не сделали этого раньше.

  Когда придет время процедуры, вас либо проведут в операционную, либо отвезут на больничной каталке. Представитель операционной бригады поможет вам лечь на операционный стол.

  Во время процедуры вы будете получать анестезию (лекарство, под действием которого вы заснете). Когда вы заснете, вам через рот в трахею введут небольшую трубку, которая поможет вам дышать во время процедуры.

  Во время процедуры

  Во время медиастиноскопии хирург сделает небольшой разрез по центру нижней части шеи, чтобы получить доступ к грудной клетке. С помощью медиастиноскопа он сделает биопсию всех ненормальных разрастаний ткани или увеличенных лимфоузлов. Полученные в ходе биопсии образцы будут отправлены для анализа в лабораторию. Некоторые образцы могут быть изучены сразу, а другие — позднее.

  По окончании процедуры на разрез наложат швы, которые со временем сами рассосутся. Вам также могут нанести на рану специальный клей или наклеить небольшой кусочек пластыря (Steri-Strips ™ ), а также наложить на него небольшую марлевую повязку. Анестезиолог извлечет дыхательную трубку.

  После процедуры

  Чего ожидать в больнице

  После проведения процедуры вы проснетесь в послеоперационной палате (Post Anesthesia Care Unit (PACU)).

  Вы будете получать кислород через тонкую трубочку, которая располагается под носом и называется носовой канюлей. Медсестра/медбрат будет следить за температурой вашего тела, а также за пульсом, кровяным давлением и уровнем кислорода. Она/он также будет проверять повязку, наложенную на разрез. Вам также сделают рентген грудной клетки, чтобы убедиться, что не произошел коллапс и спадение легких.

  Лицо, ухаживающее за вами, сможет навестить вас в послеоперационной палате (PACU). Обычно это происходит примерно через 90 минут после того, как вас привезут туда.

  Медсестра/медбрат принесет вам что-нибудь попить и поесть. Вы будете находиться в послеоперационной палате до тех пор, пока полностью не придете в себя, и врач не просмотрит рентгеновский снимок вашей грудной клетки.

  Если во время медиастиноскопии вам делали биопсию, окончательные результаты будут готовы через 1–2 недели после процедуры. Врач обсудит с вами результаты биопсии во время последующего приема, или вам могут позвонить из офиса врача и сообщить результаты.

  Чего ожидать дома

  После выписки позвоните в офис вашего врача, чтобы записаться на прием для последующего наблюдения через 1–2 недели после процедуры. Медсестра/медбрат позвонит вам на следующий день после процедуры, чтобы узнать, как вы себя чувствуете.

  В течение 1–3 дней после процедуры у вас могут наблюдаться побочные эффекты. Это могут быть:

  • Временная болезненность или дискомфорт в месте разреза. Если вы испытываете боль, вы можете принять acetaminophen (Tylenol) или обезболивающее лекарство, назначенное врачом. Если у вас аллергия на acetaminophen, спросите у врача, какое лекарство вы можете принимать.
  • Охриплость или боль в горле из-за дыхательной трубки, которая использовалась во время процедуры. Если у вас болит горло, ешьте мягкую пищу (например, овсяную кашу, картофельное пюре и макароны) в течение нескольких дней после процедуры.

  Уход за разрезом

  • Не снимайте повязку с разреза в течение 24 часов. Через 24 часа вы можете снять ее.
  • Через 24 часа после процедуры вы можете принять душ. Помните, что пластырь Steri-Strips должен оставаться на месте. Осторожно вымойте область разреза водой с мылом. Оставьте пластырь Steri-Strips на разрезе. Если он не сойдет через 3 дня, вы можете снять его.
  • Не принимайте ванну, джакузи и не плавайте в бассейне в течение 10 дней после процедуры.

  Вы можете возобновить свой привычный образ жизни, как только почувствуете, что готовы к этому.

  6.8. Биопсия плевры, легких и лимфатических узлов

  Биопсия часто является единственным методом, позволяю­ щим установить точный морфологический диагноз.

  Для получения биоптатов из легкого, бронхов, плевры, лимфатических узлов используют трансбронхиальную, трансторакальную, видеоторакоскопическую, медиастиноскопическую, прескаленную, открытую биопсию, а также пункционную биопсию лимфатических узлов.

  Трансбронхиальная биопсия показана при патологии в глав­ ных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Для биопсии используют различные технические приемы: скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание кюреткой, щеточкой (щеточная, или браш-биопсия), прижа­ тие поролоновой губкой (губчатая, или спонг-биопсия), аспи­ рацию (рис. 6.17). Выбор приема ориентировочно определяют заранее в зависимости от рентгенологических данных, но

  Рис. 6.17. Инструменты для биопсии через бронхоскоп.

  окончательно устанавливают в процессе бронхоскопии. Для получения более достоверных данных разные приемы часто сочетают. При этом следует иметь в виду, что при щипцовой биопсии можно получить кусочек ткани, достаточный по ве­ личине для гистологического исследования. Соскабливание, пункция и аспирация рассчитаны на получение материала для цитологического исследования в случаях, когда щипцовую биопсию провести невозможно.

  Для получения биоптата из прилежащих к бифуркации трахеи и бронхам лимфатических узлов широко применяют пункцию специальной иглой через бронхоскоп.

  Трансбронхиальную щипцовую биопсию можно произво­ дить и для исследования легочной ткани. Бронхофиброскопию предпочтительно делать под местной анестезией в ренгеноэндоскопическом кабинете под контролем рентгенотелевидения. При локальных процессах биопсию производят из зо­ ны рентгенологически определяемой патологии, при диффуз­ ных или диссеминированных процессах — из наиболее изме­ ненной зоны. Бронхоскоп проводят в нужную зону «до упо­ ра», а затем его чуть извлекают и выдвигают щипцы. На высо­ те вдоха их продвигают возможно глубже, чуть преодолевая легкое сопротивление. В 3—4 см от грудной стенки щипцы раскрывают и на выдохе смыкают бранши. Обычно такими приемами удается получить 2—3 кусочка легочной ткани, дос­ таточных для гистологического исследования. Осложнений, как правило, не бывает. Небольшое кровохарканье опасности не представляет. В единичных случаях при повреждениях вис­ церальной плевры может возникнуть пневмоторакс.

  Рис. 6.18. Катетеризация бронха под рентгенотелевизионным кон­

  Инструмент для биопсии введен в область патологической тени через опера­ ционный канал фибробронхоскопа.

  Аспирационную и щеточную биопсию из сегментарных, субсегментарных и даже более мелких бронхов можно произ­ водить и без бронхоскопии. Для этого рентгеноконтрастный управляемый катетер вводят под местной анестезией через нос и под контролем рентгенотелевидения продвигают к патологи­ ческой тени (рис. 6.18). Специальными инструментами скари­ фицируют прилежащую ткань и забирают материал для цито­ логического исследования. При наличии в легком полости рас­ пада целесообразно в конце исследования ее промыть и ввести антибиотики. Такое завершение катетеризации дает положи­ тельный терапевтический эффект и поэтому всегда полезно.

  После всех чрезбронхиальных диагностических процедур необходимо 2—3 дня собирать мокроту для цитологического исследования. Нередко именно в этих порциях мокроты уда-

  ется обнаружить важный диагностический материал, который ранее найти не удавалось.

  Трансторакальная игловая биопсия посредством иглы и шприца является распространенным способом получения ма­ териала для гистологического и цитологического исследова­ ния из плевры и легкого. Его применяют при поражениях плевры, периферических отделов легкого и нежелательности по каким-либо причинам трансбронхиальной биопсии.

  Противопоказания к игловой биопсии: нарушение сверты­ вающей системы крови, эмфизема, поражение единственного легкого.

  При игловой биопсии используют либо обычные тонкие иглы (аспирационная биопсия), либо специальные более тол­ стые иглы (трепанационная биопсия). Такие иглы имеют раз­ личную конструкцию и позволяют извлечь кусочки плевры или легкого, пригодные не только для цитологического, но и для гистологического исследования.

  Игловую биопсию производят под местной анестезией в горизонтальном положении больного. Место прокола грудной стенки специальной иглой выбирают так, чтобы оно находи­ лось на кратчайшем расстоянии от цели пункции. Положение иглы контролируют лучевыми методами — рентгенологиче­ скими или ультразвуком. Из рентгенологических методов можно пользоваться рентгенотелевидением, но значительно лучше — КТ. Она позволяет точно рассчитать глубину введе­ ния иглы, строго контролировать направление прокола и обеспечить попадание конца иглы в объект (рис. 6.19). Путь иглы до объекта прослеживается на экране монитора и при контроле ультразвуком с применением пункционного датчика. При этом возможны непрерывный режим контроля за поло­ жением и направлением иглы, изменение режима визуализа­ ции. Процедура не сопровождается ионизирующим излучени­ ем. В этом отношении она совершенно безопасна для пациен­ та и персонала и поэтому не имеет каких-либо ограничений во времени. После забора в иглу материала срочно готовят препарат и делают цитологическое или гистологическое ис­ следование. При необходимости забор материала можно по­ вторить. Верификация диагноза с помощью трансторакальной игловой биопсии достигается в 80—90 % случаев. Она выше при злокачественных опухолях и ниже при воспалительных заболеваниях легких.

  Возможными, но практически редкими осложнениями трансторакальной игловой биопсии могут быть кровохарка­ нье, пневмоторакс. Имплантация раковых клеток по ходу пункционного канала с развитием метастазов опухоли отмеча­ ется крайне редко. С целью ее профилактики предложен спе­ циальный набор инструментов для электрокоагуляции стенок пункционного канала.

  Рис. 6.19. Компьютерная томограмма с трехмерной реконструкцией изображения. Визуализация патологической тени и пункционной иг­ лы в процессе трансторакальной игловой биопсии.

  Прескаленная (трансцервикальная) биопсия заключается в хирургическом удалении клетчатки и лимфатических узлов, расположенных на передней лестничной мышце. Операцию производят под местной анестезией. Разрез длиною 4—5 см проводят над ключицей и параллельно ей. Для гистологиче­ ского исследования удаляют прескаленную клетчатку с лим­ фатическими узлами.

  При пальпируемых лимфатических узлах обычно предпо­ читают не прескаленную, а игловую биопсию. В случаях, ко­ гда лимфатические узлы не пальпируются, информативность прескаленной биопсии значительно уступает медиастиноскопии.

  Открытая биопсия — получение биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем вскрытия грудной полости. В основном открытую биопсию применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях легких, а также в случае от­ сутствия результатов при других видах биопсий. Биопсию производят под наркозом из небольшого межреберного разре­ за (мини-торакотомии). Используют обычные хирургические инструменты либо инструментарий для видеоторакоскопии. Основные преимущества открытой биопсии — высокая сте­ пень надежности и возможность получения крупных биоптатов из одного или обычно из 2—3 разных отделов легкого. Та­ кие биоптаты используют не только для гистологического, но

  Руководство по клинической эндоскопии - Медиастиноскопия

  Метод исследования переднего средостения разработан Сагкш в 1959 г. как дальнейшее развитие прескаленной биопсии по Даниэльсу и цервикомедиастинальной биопсии паратрахеальных узлов по Харкену.

  Аппаратура.

  Медиастиноскопия — хирургическая операция, для проведения которой необходим набор хирургического инструментария(скальпель, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, тупферы, крючки и т.д.), В связи с опасностью развития кровотечения требуется достаточное количество салфеток и тампонов в виде длинной ленты из гемостатической марли.
  Осмотр органов переднего средостения производят с помощью медиастиноскопа. В современных медиастиноскопах свет подводится с помощью стекловолоконного световода. Кроме того, имеется вмонтированный аспиратор, позволяющий удалять из раны кровь, не закрывая поля зрения. Для расширенной медиастиноскопии используют медиастиноскоп с длинным клинком (до 250 мм) в форме усеченного конуса.
  В связи с возможностью ранения крупных сосудов во время медиастиноскопии следует быть готовым к выполнению срочной торакотомии или медиастинотомии. Для этого на отдельном столе необходимо приготовить полный комплект соответствующих хирургических инструментов и перевязочного материала.

  Показания и противопоказания.

  Медиастиноскопия предназначена для биопсии паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов средостения, а при расширенном варианте — и для биопсии бронхопульмональных лимфатических узлов и легочной ткани с целью: 1) верификации причин внутригрудных аденопатий; 2) выявления метастазов рака легкого в этих же лимфатических узлах для уточнения стадии рака легкого; 3) диагностики поражения лимфатических узлов средостения и легочной ткани при диссеминированных легочных процессах. Изредка при медиастиноскопии можно производить удаление паратрахеальных кист, кистоподобных образований, небольших тимом. Показанием к расширенной медиастиноскопии служит также рак верхней и средней, а иногда нижней трети пищевода.
  Противопоказаниями являются увеличение щитовидной железы IV—V степени и выраженный синдром верхней полой вены из-за опасности развития массивного венозного кровотечения из расширенных вен.

  Подготовка больных, премедикация и анестезия.

  Медиастиноскопию выполняют под общим обезболиванием с использованием невзрывоопасного наркотика, позволяющего применять диатермокоагуляцию. Подготовка больных и премедикация не отличается от таковых при внутри- грудных хирургических операциях.

  Методика.

  Применяют классическую медиастиноскопию по Карленсу и ее модификации.
  Медиастиноскопия по Карленсу. Положение больного на спине с валиком под плечами. Непосредственно над яремной вырезкой (первый анатомический ориентир) в нижней трети шеи в поперечном направлении производят кожный разрез (рис. 3.23). Платизму вместе с грудинно-подъязычными мышцами тупо раздвигают по белой линии шеи, лишь изредка применяя режущие инструменты. После обязательного рассечения прстрахеальной фасции обнажают трахею (второй анатомический ориентир). Затем в раневой канал вводят указательный палец так, чтобы тыльной стороной он скользил по передней поверхности трахеи, а биение крупных сосудов ощущалось ладонной поверхностью ногтевой фаланги. Качательными движениями пальца расслаивают паратрахеальную клетчатку и одновременно с пальпацией окружающих тканей создают ход для введения медиастиноскопа. Его клинок продвигают вдоль трахеи (рис. 3.24), ориентируясь на ее хорошо видимые кольца. Исчезновение из поля зрения трахеальных колец при правильном направлении медиастиноскопа свидетельствует о том, что он достиг бифуркации трахеи (третий анатомический ориентир). Осматривают паратрахеальные области, зону бифуркации трахеи и начальные области главных бронхов. При этом особая осторожность требуется при выполнении манипуляций слева из-за интимного прилежания возвратного нерва к левому главному бронху. Обнаруженные лимфатические узлы удаляют целиком и обязательно из разных регионов, избегая «кускования», которое может послужить причиной истечения гноя. Экстирпацию узлов производят как справа, так и слева, что особенно важно для диагностики контралатерального метастазирования рака легкого. По окончании медиастиноскопии рану зашивают наглухо.
  Расширенная медиастиноскопия. В отличие от «классической» медиастиноскопии более детально Э.И. Альтман и И.Я. Мотус (1982) разработали и анатомически обосновали вариант расширенной медиастиноскопии. Вследствие изменений длины и формы клинка медиастиноскопа оказалось возможным, используя специальные приемы, исследовать не только центральное средостение, но и корни обоих легких.
  Для осмотра корня правого легкого медиастиноскоп устанавливают на передней поверхности правою главного бронха, диссектором отслаивают заднюю полуокружность междолевого ствола легочной артерии от передней части промежуточного бронха и в образованный канал продвигают клинок медиастиноскопа. Слева от промежуточного бронха доступны биопсии бифуркационные лимфатические узлы, а справа бронхопудьмональные, залегающие под верхнедолевым бронхом.

  1. Положение больного и место разреза при медиастиноскопии по Карленсу.
  2. Положение клинка торакоскопа при медиастиноскопии по Карленсу (рентгенограмма в боковой проекции).

  
  

  
  

  Дли осмотра корня левого легкого клинок медиастиноскопа устанавливают на передней полуокружности левого главного бронха, диссектором расслаивают перибронхиальную клетчатку и спереди от бронха отделяют заднюю полуокружность левой легочной артерии, справа — перикард, слева — внутреннюю полуокружность нисходящей аорты. В сформированный канал продвигают медиастиноскоп для осмотра и расслаивания перибронхиальной клетчатки вплоть до проходящей спереди назад легочной артерии и основания верхнедолевого бронха. Разделив клетчатку между задней поверхностью левого главного бронха и передней поверхностью пищевода, медиастиноскоп можно провести вдоль пищевода, производя биопсию параэзофагеальных лимфатических узлов.
  Медиастиноплевроскопия. Установив клинок медиастиноскопа справа от средней трети трахеи и разделив диссектором клетчатку вплоть до обнажения медиастинальной плевры, ее перфорируют, проникая при отсутствии сращений в плевральную полость. Становится возможной биопсия легочной ткани и лимфатических узлов корня легкого. Острыми кусачками откусывают легочную ткань, а для гемостаза и аэростаза коагулируют раневую поверхность. Через канал медиастиноскопа в плевральную полость вводят дренаж по Бюлау, который извлекают после наложения швов на поверхностные ткани раневого канала и раздувания анестезиологом легкого. Для плевроскопии слева клинок медиастиноскопа из зоны средней трети трахеи проводят между общей сонной и подключичной артериями, предварительно сформировав канал в рыхлой клетчатке средостения. Осмотру и биопсии доступны верхняя доля и VI сегмент.
  Цель медиастиноскопии любого вида — биопсия. Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования лимфатических узлов. Однако некоторые дифференциально-диагностические признаки можно использовать уже во время эндоскопического исследования (табл. 3.1).
  Медиастиноскопию можно применять как самостоятельный метод исследования и в сочетании с бронхоскопией, предпочтительно бронхофиброскопией через эндотрахеальную трубку или лапароскопией для ревизии органов брюшной полости при раке легкого.

  Неудачи и осложнения.

  Оценивая, как и для всякого эндоскопического метода, соотношение польза -риск, т.е. рассматривая опасность развития осложнений, следует подчеркнуть, что количество осложнений при медиастиноскопии сравнительно невелико. Так, на 1754 медиастиноскопии, включая расширенные, выполненные в легочно-хирургическом отделении 2-й факультетской хирургии клиники 1 Московского медицинского института им. И.М. Сеченова и Свердловском пульмонологическом центре в период с 1972 по 1979 г., отмечено 22 осложнения, т.е. частота их составила 1,25%. Если же исключить расширенные вмешательства, то на 739 медиастиноскопии, выполненных в 1965—1980 гг., процент осложнений составил 0,67. У двух больных наблюдалось повреждение левого возвратного нерва и у одного больного раком правого легкого отмечено наиболее грозное осложнение — кровотечение из правой легочной артерии, успешно остановленное путем торакотомии.
  Количество осложнений, возникающих при расширенной медиастиноскопии, не превышает таковое при «классической» медиастиноскопии по Карленсу.

  Читайте также:

    
  • Легочный альвеолярный протеиноз
    
  • Обызвествление хрящей, брахителефалангия, стенозы легочной артерии и глухота
    
  • Кариотипирование в гематологии. Классификация хромосом
    
  • Простой хронический лишай
    
  • Хирургические методы исследования больного с абдоминальной патологией. Пункция брюшной полости. Показания к пункции брюшной полости. Лапароцентез. Метод «шарящего катетера».