Плевризация культи бронха. Исходы и осложнения пульмонэктомий

Обновлено: 01.05.2024

Цель работы: закрытие свища культи правого главного бронха при помощи сосудистого окклюдера ASD. Приведен клинический пример.

Методы и материалы. Закрытие свища правого главного бронха, возникшего после выполнения по неотложным показаниям заключительной пульмонэктомии справа по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, осложненного легочным кровотечением, осуществлялось АSD-окклюдером диаметром 8 мм, что соответствовало диаметру бронхоплеврального свища. Полость эмпиемы была прежде санирована через торакостому, объем правого гемиторакса уменьшен за счет предшествовавшего выполнения семиреберной задневерхней торакопластики. Процедура выполнена под местной анестезией под двойным контролем - из просвета трахеи посредством бронхоскопа и из полости торакостомы. Продолжительность процедуры составила 20 мин.

Результаты. Сброс воздуха прекратился сразу же после установки окклюдера. Пациент отметил существенное улучшение дыхания и появление голоса даже без тампонирования плевральной полости. В последующем периоде наблюдения через 12 мес. отмечается покрытие устройства слоем эпителия с полным прекращением поступления воздуха из бронхов в плевральную полость. Лечение бронхиального свища с применением ASD-окклюдера является быстровыполнимой, безопасной и эффективной процедурой.

Ключевые слова

Об авторах

старший научный сотрудник лаборатории консервативных и хирургических технологий и лечения туберкулеза,

620039, г. Екатеринбург, ул. XXII партсъезда, д. 50

заведующий легочно-хирургическим отделением,

620039, г. Екатеринбург, ул. XXII партсъезда, д. 50

главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Свердловской области по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению,

620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, д. 185

врач-эндоскопист отделения лучевых методов исследования,

620039, г. Екатеринбург, ул. XXII партсъезда, д. 50

врач-эндоскопист отделения лучевых методов исследования,

620039, г. Екатеринбург, ул. XXII партсъезда, д. 50

ведущий научный сотрудник, заведующий лабораторией консервативных и хирургических технологий и лечения туберкулеза,

620039, г. Екатеринбург, ул. XXII партсъезда, д. 50

Список литературы

1. Мотус И. Я., Баженов А. В. Бронхиальные свищи после пульмонэктомии при раке легкого // Хирургия им. Н. И. Пирогова. - 2015. - № 8, вып. 2. - С. 33-38.

2. Радионов Б. В., Савенков Ю. Ф., Мельник В. М., Калабуха И. А. Радикальные операции на главных бронхах у больных с культевыми свищами. - Днепропетровск, 2004. - 205 с.

3. Репин Ю. М., Елькин А. В. Хирургия послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. - СПб.: Гиппократ, 2004. - 137 с.: ил.

4. Ferguson J. S., Sprenger K., van Natta T. Closure of a bronchopleural fistula using bronchoscopic placement of an endobronchial valve designed for the treatment of emphysema // Chest. - 2006. - Vol. 129. - Р. 479-481.

5. Fruchter O., Kramer M. R., Dagan T. et al. Endobronchial closure of bronchopleural fistulae using amplatzer devices: our experience and literature review // Chest. - 2011. - Vol. 139. - Р. 682-687.

6. Hu X., Duan L., Jiang G. et al. A clinical risk model for the evaluation of broncho-pleural fistula in non-small cell lung cancer after pneumonectomy // Ann. Thorac. Surg. - 2013. - Vol. 96. - Р. 419-424.

7. Lin Yang, Jian Kong, Weihua Tao et al. Tuberculosis Bronchopleural Fistula Treated With Atrial Septal Defect Occluder // Ann. Thorac. Surg. - 2013. - Vol. 96. - Р. e9-е11.

8. Lois M., Noppen M. Bronchopleural fistulas: an overview of the problem with special focus on endoscopic management // Chest. - 2005. - Vol. 128. - Р. 3955-3965.

9. Passera E., Guanella G., Meroni A. et al. Amplatzer device and vacuum-assisted closure therapy to treat a thoracic empyema with bronchopleural fistula // Ann. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 92. - Р. e23-е25.

10. Sivrikoz C. M., Kaya T., Tulay C. M. et al. Effective approach for the treatment of bronchopleural fistula: application of endovascular metallic ring-shaped coil in combination with fibrin glue // Ann. Thorac. Surg. - 2007. - Vol. 83. - Р. 2199-2201.

11. Snell G. I., Holsworth L., Fowler S. et al. Occlusion of a broncho-cutaneous fistula with endobronchial one-way valves // Ann. Thorac. Surg. - 2005. - Vol. 80. - Р. 1930-1932.

12. Sonobe M., Nakagawa M., Ichinose M. et al. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2000. - Vol. 18. - Р. 519-523.

13. Tedde M. L.,Scordamaglio P. R., Minamoto H. et al. Endobronchial closure of total bronchopleural fistula with occlutech figulla ASD N Device // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 88. - Р. e25-е26.

15. Motus I.Ya., Bazhenov А.V. Bronchial fistulae after pulmonectomy in lung cancer. Khirurgiya im. N.I. Pirogova, 2015, no. 8, iss. 2. pp. 33-38. (In Russ.)

16. Radionov B.V., Savenkov Yu.F., Melnik V.M., Kalabukha I.А. Radikalnye operatsii na glavnykh bronkhakh u bolnykh s kultevymi svischami. [Radical surgery on main bronchi in those suffering from stump fistulae]. Dnepropetrovsk, 2004, 205 p.

17. Repin Yu.M., Elkin А.V. Khirurgiya posleoperatsionnykh retsidivov tuberkuleza legkikh. [Surgery of post-operative relapses of pulmonary tuberculosis]. St. Petersburg, Gippokrat Publ., 2004, 137 p. ил.

18. Ferguson J.S., Sprenger K., van Natta T. Closure of a bronchopleural fistula using bronchoscopic placement of an endobronchial valve designed for the treatment of emphysema. Chest, 2006, vol. 129, pp. 479-481.

19. Fruchter O., Kramer M.R., Dagan T. et al. Endobronchial closure of bronchopleural fistulae using amplatzer devices: our experience and literature review. Chest, 2011, vol. 139, pp. 682-687.

20. Hu X., Duan L., Jiang G. et al. A clinical risk model for the evaluation of broncho-pleural fistula in non-small cell lung cancer after pneumonectomy. Ann. Thorac. Surg., 2013, vol. 96, pp. 419-424.

21. Lin Yang, Jian Kong, Weihua Tao et al. Tuberculosis Bronchopleural Fistula Treated With Atrial Septal Defect Occluder. Ann. Thorac. Surg., 2013, vol. 96, pp. e9-е11.

22. Lois M., Noppen M. Bronchopleural fistulas: an overview of the problem with special focus on endoscopic management. Chest, 2005, vol. 128, pp. 3955-3965.

23. Passera E., Guanella G., Meroni A. et al. Amplatzer device and vacuum-assisted closure therapy to treat a thoracic empyema with bronchopleural fistula. Ann. Thorac. Surg., 2011, vol. 92, pp. e23-е25.

24. Sivrikoz C.M., Kaya T., Tulay C.M. et al. Effective approach for the treatment of bronchopleural fistula: application of endovascular metallic ring-shaped coil in combination with fibrin glue. Ann. Thorac. Surg., 2007, vol. 83, pp. 2199-2201.

25. Snell G.I., Holsworth L., Fowler S. et al. Occlusion of a broncho-cutaneous fistula with endobronchial one-way valves. Ann. Thorac. Surg., 2005, vol. 80, pp. 1930-1932.

26. Sonobe M., Nakagawa M., Ichinose M. et al. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2000, vol. 18, pp. 519-523.

27. Tedde M.L.,Scordamaglio P.R., Minamoto H. et al. Endobronchial closure of total bronchopleural fistula with occlutech figulla ASD N Device. Ann. Thorac. Surg., 2009, vol. 88, pp. e25-е26.

Плевризация культи бронха. Исходы и осложнения пульмонэктомий

Плевризация культи бронха. Исходы и осложнения пульмонэктомий

Многие торакальные хирурги уделяют особое внимание плевризации или укутыванию культи главного бронха после пульмонэктомий. С этой целью предлагались листки плевры, лоскуты диафрагмы, применение вместе с аппаратами УКЛ аллопластических материалов и т. п.

Нам хотелось бы подчеркнуть, что любое укутывание культи бронха прежде всего предполагает сам факт оставления более или менее длинной культи бронха. Уже это, по нашему мнению, является неправильным. В связи с этим мы полагаем, что плевризирозать следует лишь дефекте медиастинальной плевре (средостении), который и возникает после полной ампутации главного бронха.

При ампутации блока сосудов корня легкого с помощью аппаратов УКЛ (все варианты патологии кроме рака легкого!) для подобной плевризации со стороны перикарда очень удобно использовать дистальные концы сосудов ворот легкого впереди танталового скрепочного шва.

Приводимые ниже клинические материалы, исходы и осложнения пульмонэктомий иллюстрируют приведенные выше методологические и тактические положения. Среди 450 оперированных было 304 мужчины (67,5%) и 146 женщин (32,5%). В возрасте до 20 лет было оперировано 60, от 21 до 30 лет—91, от 31 до 40 лет—171, от 41 до 50 лет—96, от 51 до 60 лет—28 и свыше 60 лет—4 больных.

По поводу хронических форм туберкулеза операциям были подвергнуты 70,0%, иагноительных заболеваний и пороков развития легкого—24,5% и по поводу рака легкого—6,5% больных. По нозологическим формам они распределялись следующим образом: казеозная пневмония—13, фиброзно-кавернозный ТБК—216, цирротический ТБК—40. специфические эмпиемы плевры с поражением легкого—39, множественные туберкуломы легкого—7, гангрена легкого—4, разрушенное легкое—17, хроническая абсцедирующая пневмония—24, хронические абсцессы легкого—28, бронхоэктатическая болезнь—37 и рак легкого—25 больных.

Влияние глубины ампутации главного бронха на частоту формирования бронхо-плевральных свищей было показано при сравнительном изучении двух основных групп больных. В первую группу вошли 79 больных (19,2%), у которых по коду операции была оставлена более или менее длинная культя главного бронха. Среди этих больных по поводу туберкулеза было оперировано 73 и по поводу нагноительных заболеваний легких—6 больных.

Во вторую группу вошли 331 больной (80,8%) с полной ампутацией главного бронха и наложением швов, по сути дела, на край трахеи. Среди больных этой группы по поводу туберкулеза были оперированы 204 и по поводу неспецифической патологии—127 больных.

Все операции производились под эндотрахеальным наркозом. При этом раздельная интубация бронхов производилась лишь по жизненным показаниям (влажное легкое, угроза кровотечения и т. п.). Из передне-бокового оперативного доступа были выполнены до 30,0% операций, из задне-бокового доступа—60% и около 10,0% наиболее сложных и преимущественно повторных операций — из бокового оперативного доступа.

В первые годы освоения самой методики операций у отдельных больных допускалось одномоментное наложение аппарата УКЛ-60 на весь корень легкого в качестве окончательного этапа. В дальнейшем производилась обязательная раздельная обработка либо всех элементов корня легкого, либо отдельно главного бронха и отдельно блока сосудов (исключая больных раком). У всех больных операция заканчивалась введением в полость плевры нижнего дренажа, который удалялся в зависимости от степени инфицированности полости по ходу операции и содержания гемоглобина в эксудате на 1—4 сутки после операции.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Плевризация культи бронха. Исходы и осложнения пульмонэктомий

1 ФГБОУ ВО "Сибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

3 Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

1. Ferlay J., Colombet M., Soerjomataram I., Mathers C., Parkin D.M., Piñeros M., Bray F. Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN sources and methods. International journal of cancer. 2019. Vol. 144. №. 8. P. 1941-1953.

3. Порханов В.А., Поляков И.С., Кононенко В.Б., Любавин А.Н., Коваленко А.Л., Барышев А.Г., Ситник С.Д., Жихарев В.А. Трансстернальная окклюзия свища главного бронха после пневмонэктомии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020. № 10. 11-22.

4. Аксарин А.А., Тер-Ованесов М.Д., Мордовский А.А. Проблема несостоятельности швов бронха в онкологии // Практическая медицина. 2014. № 8. С. 73-75.

5. Печетов А.А., Грицюта А.Ю. Осложнения после анатомических резекций легких. Современное состояние проблемы (обзор литературы) // Поволжский онкологический вестник. 2017. № 4. С. 90-98.

6. Топольницкий Е.Б., Дамбаев Г.Ц., Шефер Н.А., Ходоренко В.Н., Фомина Т.И., Гюнтер В.Э. Замещение пострезекционных дефектов перикарда, диафрагмы, грудной стенки сетчатым имплантатом из никелида титана // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 15 (1). С. 14-21.

8. Deschamps C., Bernard A., Nichols III F.C., Allen M.S., Miller D.L., Trastek V.F., Pairolero P.C. Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: factors affecting incidence. Ann Thorac Surg. 2001. DOI:10.1016/S0003-4975(01)02681-9.

9. Cardillo G., Galetta D., v. Schil P., Zuin A., Filosso P., Cerfolio R.J., Forcione A.R., Carleo F. Completion pneumonectomy: a multicentre international study on 165 patients. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 2012. № 42 (3). P. 405-409.

10. Дамбаев Г.Ц., Топольницкий Е.Б., Шефер Н.А., Гюнтер В.Э., Фомина Т.И. Реконструктивно-восстановительные вмешательства в торакальной хирургии с использованием имплантатов из никелида титана // Acta Biomedica Scientifica. 2013. №. 5. (93). Р. 17-21.

11. Лишенко В.В. Профилактика несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. № 2. С. 69-74.

13. Рудин Э.П., Биргин С.Х. Способы закрытия культи бронха при резекции легких. М.: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей. 1990. 23 с.

14. Хасанов Р.М., Курбангалиев А., Вайсенберг А.Я. Клинический опыт применения перевязки бронха у основания при резекциях легких // Вестн. хирургии. 1995. Т. 154. № 3. С. 97-99.

15. Печетов А.А., Грицюта А.Ю., Есаков Ю.С., Леднев А.Н. Трансстернальная окклюзия культи главного бронха при бронхоплевральном свище и неспецифической эмпиеме плевры // Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. 2019. № 7. С. 5-9.

16. Баженов А.В., Хольный П.М., Кардапольцев Л.В., Цвиренко А.С., Басыров Р.Т., Мотус И.Я. Опыт лечения свища культи правого главного бронха с применением сосудистого окклюдора // Туберкулез и болезни легких. 2017. № 95 (1). С. 51-55.

Пневмонэктомия и резекция легких относятся к одним из самых сложных операций в торакальной хирургии. В большинстве случаев необходимость в таких операциях возникает у пациентов со злокачественными заболеваниями легких, а с учетом мировой статистики является самым часто встречающимся онкологическим заболеванием [1]. Реже подобные операции выполняются при туберкулезе, гнойно-воспалительных заболеваниях легких и врожденных аномалиях развития.

После пневмонэктомии и резекции легкого врач часто сталкивается с различными осложнениями. Особое место среди осложнений занимает несостоятельность швов культи бронха, приводящая к формированию бронхоплеврального свища. В послеоперационном периоде при возникновении нарушения целостности культи бронха из негерметичной культи бронха инфекция распространяется из полости бронха в плевральную полость, что приводит к развитию воспалительного процесса, а именно к возникновению послеоперационной эмпиемы плевры. По данным литературы, формирование бронхоплеврального свища после резекций легких достигает порой 15,9%, а послеоперационная летальность доходит до 50% и более [2, 3].

Наиболее часто вследствие оперативного вмешательства несостоятельность культи бронха наблюдается справа. В литературе описаны несколько причин развития этого патологического процесса. В эмбриональном периоде при развитии дыхательной системы правый главный бронх продолжается из трахеи, он шире и короче левого, получает кровоснабжение только из одной правой бронхиальной артерии, а левый главный бронх получает кровоснабжение из двух артерий. Учитывая вышесказанное, при оперативном вмешательстве – медиастинальной лимфодиссекции – именно в правом (главном) бронхе высок риск развития нарушения кровоснабжения [4, 5]. Следующая причина сниженной вероятности развития несостоятельности культи левого бронха – его топографическое расположение: при пневмонэктомии культя левого главного бронха смещается в зону дуги аорты и тем самым оказывается защищена окружающими тканями средостения, в отличие от правого главного бронха [4, 5]. Данные анатомические особенности отразились на летальности в послеоперационном периоде, которая составляет 20–78% при развитии несостоятельности культи главного правого бронха [6].

При резекции легких частота встречаемости бронхоплевральных свищей не зависит от стороны и составляет после сегментэктомий примерно 0,1%, после лобэктомий – 0,2–3% [5].

Описано более 200 методов закрытия культи бронха. Это свидетельствует о том, что не существует универсального метода для обработки культи бронха, обладающего простотой исполнения и позволяющего обеспечить профилактику несостоятельности швов и формирования бронхоплевральных свищей. Наиболее распространены две группы швов – механический и ручной проникающий [7]. К положительным сторонам механического шва можно отнести быстроту формирования, заживление бронха первичным натяжением из-за раздавливания слизистого слоя, в связи с чем стенки бронха соприкасаются подслизистыми слоями, а также меньшую контаминацию операционного поля. К отрицательным сторонам можно отнести неконтролируемое повреждение бронхиального хряща и сквозной характер шва.

Цель исследования – провести анализ данных литературы о методах закрытия культи бронха путем сдавления извне.

В базах данных MedLine, PubMed, CochraneLibrary и eLibrary был проведен поиск среди англо- и русскоязычных работ, опубликованных в период с января 1990 по июль 2020 гг.

Методы закрытия культи бронха путем сдавления извне

В литературе описаны следующие методы:

1. В начале XX в. пневмонэктомия и резекция легкого выполнялись путем перевязки или наложения зажима на бронх и легочные сосуды en-mass, т.е. без их раздельной обработки. При использовании этого метода обработки культи бронха несостоятельность культи бронха возникала в 70% случаев, а летальность достигала 50% [12].

2. Метод П.Х. Гайдук. При формировании культи бронха используется аутотрансплантат из реберного хряща, который рассекают по длине и формируют У-образную расщепку. Перед наложением данного зажимного устройства его обрабатывают, отделяя от мышечных тканей, и помещают в физиологический раствор. Непосредственно в области бифуркации трахеи на бронх накладывают расщепку из реберного хряща, а края устройства фиксируют крепкими лигатурами, тем самым исключая миграцию аутотрансплантата в пределах культи бронха. Хотелось бы отметить, что применение данного метода актуально при эндобронхите [13].

3. Метод Л.К. Богуша и Г.М. Кагаловского. Создают клемму из вываренной кости крупнорогатого скота, которая является рассасывающимся материалом. Клемма состоит из двух губок, шарнирно соединенных между собой в области одного края. На другом конце клемма имеет специально выполненные углубления – насечки – для фиксации лигатуры на клемме, зажатой на бронхе. Края клеммы сформированы таким образом, чтобы зубцы одной губки входили в углубления другой. Это позволяет исключить соскальзывание клеммы с культи бронха. После выделения бронха клемму накладывают перпендикулярно к продольной оси бронха, проксимальнее предполагаемого места пересечения, зубчатым краем к периферии. Губки клеммы сводят на бронхе до полного закрытия его просвета. Далее накладывают шелковую лигатуру на свободном конце, тем самым сильнее стягивая и фиксируя клемму на бронхе. На удаляемую часть бронха накладывают зажим, бронх рассекают на 2 мм к периферии от клеммы параллельно ей. Слизистую на месте разреза бронха обрабатывают 80%-ным раствором трихлоруксусной кислоты [13].

4. Метод Бусто и Бюхера. Культю закрывают через край бронха специальными клипсами, которые сделаны из серебра и стали. При данном методе не происходит перфорации стенки бронха, тем самым исключается проникновение инфекции в стенку бронха и в ткани, которые располагаются топографически близко [13].

5. А.Н. Кабанов предложил культю бронха, пережатую прочным зажимом, покрывать костноциакриновой массой; воздействуя ультразвуком, костноциакриновую массу полимеризировать вокруг тканей культи. Масса прочно фиксирует стенки бронха в сближенном состоянии. Заживление наступает за счет пролиферации тканей, окружающих бронх [13].

6. Полиспастно-циркулярный способ закрытия просвета главного бронха. На бронх накладывается лигатура из лавсановой нити, при затягивании которой происходит циркулярное сужение просвета бронха с погружением мембранозной части бронха в полость бронха. Первая петля затягивается до момента соприкосновения полуколец. Второй встречной петлей, действующей по принципу полиспаста, равномерно ужимают просвет, погружая в него концы хрящевых полуколец [14].

7. В клиниках Сибирского государственного медицинского университета был разработан способ закрытия культи главного бронха сдавлением извне сверхэластичной конструкцией из никелида титана с памятью формы (рис. 1). При осуществлении данного способа используют конструкцию, представляющую собой зажим в виде двух бранш, соединенных между собой. Способ обеспечивает условия для заживления культи первичным натяжением до 30 суток после операции с восстановлением в дне культи типичного эпителия воздухоносных путей и предотвращает образование бронхиальных свищей [6]. Недостатки способа связаны с жесткостью конструкции, а также с особенностью применения материала с памятью формы. В связи с относительной жесткостью конструкции остается вероятность неравномерного распределения усилий, их локальной концентрации, вследствие чего может возникнуть избыточное передавливание тканей. Для конкретных анатомических особенностей приходится подбирать зажим с подходящей кривизной и диаметром бранш. Применение материала с памятью формы подразумевает манипуляции с хладагентом, причем для правильного наложения зажима отводится жесткий лимит времени, в течение которого он отогревается и принимает рабочую форму.

Рис. 1. Компрессионная конструкция для герметизации культи бронха

Рис. 2. Культя бронха после наложения конструкции

8. Р.М. Хасанов и соавт. предложили метод обработки культи путем без прошивания стенки бронха, при котором лигатура накладывается у основания бронха. Отличительной особенностью данного способа формирования культи бронха является сохранение питания терминального отдела. Лигатура проводится между стенкой бронха и висцеральной плеврой в перибронхиальной клетчатке, под стволом бронхиальной артерии. Так не происходит нарушения трофики стенки бронха, а наложение лигатуры у основания формирует короткую культю, тем самым предупреждает повышенный риск реканализации культи бронха. Лигатура изолируется от свободной плевральной полости перибронхиальными тканями при погружении ее в стенку бронха. В случае наложения лигатуры несостоятельность культи бронха наблюдалась в 0,7% случаев, при механическом шве – в 2% [14].

9. В.В. Лишенко описал метод герметизации культи бронха с использованием клипс. Данное устройство представляет собой изгиб пластины U-образной формы, которая выполнена из биологически инертного металла. Обе части клипсы имеют одинаковый размер и длину, бранши располагаются параллельному параллельно друг другу. В области краев бранш есть выступы с фиксирующими кромками, которые позволяют плотно фиксировать клипсу на стенке бронха. При формировании культи бронха, как и в большинстве методов, мембранозная часть погружается внутрь просвета бронха между хрящевыми полукольцами. Далее накладывается перибронхиальный шов, который не достигает хрящевого вещества полукольца бронха, в результате происходит сближение свободных концов хрящевого полукольца в сагиттальной плоскости. Вторым этапом фиксируют клипсы на крайнем хрящевом полукольце культи бронха. Тем самым достигается герметизация культи бронха [11].

10. На базе госпитальных клиник СибГМУ совместно с НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы СФТИ им. Академика В.Д. Кузнецова ТГУ разрабатывается новый метод обработки культи бронха, который заключается в использовании шнура из никелида титана.

Рис. 3. Шнур из никелида титана

При данном методе происходит сдавливание бронха у основания. Отличается данный метод тем, что в качестве сдавливающего средства используют сетчатый шнур из никелид-титановой нити толщиной 40–50 мкм, при этом конец бронха на уровне предполагаемой резекции деформируют, прогибая мембранозную часть внутрь полости бронха до контакта с хрящевой частью, сводят концы хрящевой части до взаимного перекрытия и обматывают область культи 2–3 витками указанного сетчатого шнура, фиксируя витки узлом, после чего осуществляют резекцию дистальной части бронха.

Рис. 4. Этапы формирования культи бронха

Данный метод является новым, и в настоящее время проводятся исследования в данной области.

Основным и самым грозным осложнением в хирургии легких является несостоятельность шва культи бронха, приводящая к формированию бронхоплеврального свища. И, несмотря на то, что бронхоплевральный свищ в настоящее время возможно ликвидировать большим количеством методов, начиная с трансстернальной окклюзии культи бронха [15] и заканчивая эндоскопическими методами с использованием сосудистого окклюдера [16], основополагающим является предотвращение данного патологического процесса. Не существует универсального метода закрытия культи бронха, позволяющего полностью предотвратить развитие осложнений и отличающегося простотой исполнения. Разработка методов закрытия культи бронха путем сдавления его извне является перспективным направлением для решения данной проблемы. Хотелось бы отметить, что в хирургии широко используется никелид титана – материал с памятью формы, обладающий высокой биосовместимостью [17]. Применение данного материала для закрытия культи бронха требует дальнейшего изучения.

Плевризация культи бронха. Исходы и осложнения пульмонэктомий

На основании изучения литературы и обобщения своего опыта считаем целесообразным разделить показания к ганглиоэктомии на абсолютные и относительные. Такое деление показаний связано с зависимостью течения заболевания от результатов химиотерапии и неодинаковой потенциальной возможностью различных осложнений, определяющих риск операции. Абсолютные показания возникают после неэффективного лечения туберкулостатическими препаратами у больных с выраженной активностью специфического процесса при продолжающемся увеличении узлов и при функциональных нарушениях от сдавления прилежащих к казеозным узлам органов или перехода воспаления на них.

Относительными показаниями к операции служат одно- или двусторонние изолированные казеозные узлы диаметром более 2 см без признаков динамики в сторону их уменьшения, при проявлениях тубинтоксикации, несмотря на длительную химиотерапию. Лимфоганглиоэктомия противопоказана при двустороннем распространенном поражении внутригрудных лимфатических узлов. Экстренных показаний к операции в нашей клинической практике не возникало, но они описаны в литературе как казуистика (А. А. Эртли и А. Т. Слончак, 1966; М. М. Шмелев, 1969, и др.).

Диагностика казеозного поражения внутригрудных лимфатических узлов основана на рентгенологическом исследовании и в большинстве случаев не представляет затруднений, особенно при признаках начинающегося обызвествления. Однако возможны и ошибки, у нас они были допущены при локализации узлов в межреберье и на перикарде. Из 10 таких больных 7 оперировано с предварительным диагнозом туберкуломы легкого.

У большинства оперированных имел место односторонний изолированный туберкулез одного или группы внутригрудных лимфатических узлов без изменений легочной ткани, чаще всего воспалению подвергались правосторонние верхние трахеобронхиальные и бронхопульмональные узлы. Оперативный доступ применяли в основном задне-боковой, из него наиболее удобно удалять узлы, которые чаще всего расположены ближе к задней поверхности трахеи и корня легкого.

При прочных сращениях узла с трахеей, крупными сосудами у части больных, чтобы избежать осложнений, операцию закончили вскрытием капсулы узла с выскабливанием казеозной массы. У этих больных капсула узла иссекалась максимально, оставшаяся ее часть припудривалась антибиотиками, а в последнее время на ложе узла фиксируем еще и лоскут оксицеллюлозы, импрегнированной тубазидом, для прекращения кровоточивости и профилактики нагноения. У 16 человек операция нодэктомиисочеталась с плоскостной резекцией легочной ткани по поводу крупного очага Гона, группы очагов Симона, участков пневмосклероза.

Макроскопически все удаленные узлы были увеличены в размерах (от 2 до 8 см в диаметре) и содержали казеоз жидкой или замазкообразной консистенции. В нем при использовании различных методов возбудитель туберкулеза обнаружен только у 25,3% больных. По-видимому под влиянием длительного лечения химиопрепаратами (от года до 2 лет) патогенность возбудителя настолько уменьшилась, что имевшее место инфицирование казеозным содержимым узлов плевральной полости в трех случаях, при которых методом бактериоскопии выявлены микобактерии туберкулеза, не вызвало осложнений в послеоперационном периоде. У 74,7% больных казеоз лимфоузлов оказался стерильным.

Наряду с изучением концентрации тубазида, рифампицина и стрептомицина в крови, резецированных легких исследовано также проникновение этих препаратов в лимфатические узлы. Работа в этом направлении Н. А. Кислициной показала, что указанные препараты все проникают в гиперплазировагшые лимфоузлы и сохраняются там в бактериостатически активных концентрациях на протяжении 3—4 часов. Что касается казеозных лимфоузлов, то в них проникает только тубазид, стрептомицин же не попадает в казеоз. Поэтому при лечении туберкулеза внутригрудных лимфоузлов целесообразно применять препараты группы ГИНК и рифампицин.

У всех оперированных как по абсолютным, так и по относительным показаниям достигнуто полное клиническое излечение с хорошими функциональными результатами (отдаленные сроки наблюдения от 1 до 15 лет). Это позволяет считать, что лимфоганглиэктомии следует производить более своевременно и планово, не ожидая осложненного течения заболевания, при котором вынуждены применять расширенные оперативные вмешательства (кроме удаления казеозных узлов еще и пластические операции на бронхах или резекцию пораженного участка легкого).

- Читать далее “Комбинированные резекции легких при туберкулезе. Хирургия туберкулеза лиц пожилого возраста”

Оглавление темы “Проблемы хирургии легких”:
1. Клиника туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов. Пальпация внутрибрюшных лимфатических узлов
2. Течение туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов. Контрастирование лимфатических узлов
3. Трудности выявления туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов. Пульмонэктомии
4. Оперативный доступ при пульмонэктомии. Обработка элементов корня легкого
5. Плевризация культи бронха. Исходы и осложнения пульмонэктомий
6. Частота бронхо-плевральных свищей. Послеоперационные осложнения пульмонэктомии
7. Профилактика осложнений пульмонэктомии. Хирургическое лечение туберкулеза легких
8. Операции у детей при туберкулезе. Операции при туберкуломах у детей
9. Лимфоганглиоэктомии при туберкулезе. Нодэктомии при туберкулезе
10. Комбинированные резекции легких при туберкулезе. Хирургия туберкулеза лиц пожилого возраста

Несостоятельность культи бронха

Несостоятельность культи бронха – осложнение лоб-, билоб- или пульмонэктомии, представляющее собой дефект швов, наложенных на культю, и обеспечивающее прохождение воздуха в плевральную полость, экссудата – в бронхи и трахею. Проявляется болями на стороне операции, кашлем с обильным отделением кровянистой жидкости, одышкой, лихорадкой, подкожной эмфиземой. Диагностируется на основании клиники, данных лучевых методов исследования лёгких, бронхоскопии. Для закрытия дефекта культи выполняется бронхоскопия с электрохимической коагуляцией или реторакотомия с торакопластикой или реампутацией бронха.

МКБ-10

Общие сведения

Несостоятельность культи бронха является тяжёлым осложнением хирургической резекции лёгкого или пульмонэктомии, приводящим к появлению бронхиального свища. Развивается у 2-30% больных, прооперированных по поводу различных заболеваний лёгких. Справа встречается в 5 раз чаще, чем слева. Занимает первое место в структуре послеоперационной летальности в торакальной хирургии. При расхождении швов главного бронха этот показатель составляет 50-70%. Чем шире просвет ампутированного бронха, тем выше риск появления дефекта швов и сложнее лечение их несостоятельности. У пациентов, перенесших пульмонэктомию, осложнение наблюдается в 10-20 раз чаще по сравнению с больными, которым была произведена лобэктомия.

Причины

Несмотря на новые методики прошивания культи бронха, частота возникновения дефекта швов остаётся высокой. До сих пор ведутся исследования, направленные на поиск основных причин образования бронхиальных свищей и способов их профилактики. На сегодняшний день выделяются следующие факторы, провоцирующие развитие данного послеоперационного осложнения:

Особенности строения бронха. Несостоятельность швов чаще выявляется в мембранозной части органа. Возникновение дефекта может быть обусловлено её перерастяжением. Наличие широкой мембранозной части (более 14 мм) характерно для главного правого бронха и требует особой обработки его культи в ходе операции.
Технические погрешности оперативного вмешательства. Технические ошибки при выполнении операции могут привести к нарушению микроциркуляции краёв раны и стать препятствием нормальному заживлению первичным натяжением. При использовании сшивающего аппарата возможно раздавливание стенок органа его браншами. При неаккуратном выделении главного бронха из окружающей клетчатки повреждаются бронхиальные артерии. К техническим погрешностям также относят оставление слишком длинной культи, пересечение органа вблизи бифуркации трахеи, травмирование хряща и надхрящницы, наложение некачественных швов.
Распространение инфекции, неопластического процесса. При распространении опухолевого процесса на пересечённый бронх бронхиальный свищ появляется в результате распада тканей. Инфицирование культи бронха приводит к нагноению швов. Возникает их несостоятельность. Источником инфекции являются абсцессы и каверны лёгкого, регионарные лимфатические узлы, плевральная полость. Возможно случайное ятрогенное инфицирование.
Другие патологические состояния. Несостоятельность резецированного бронха чаще диагностируется при наличии у больного сопутствующей патологии – сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний лёгких. Риск образования дефекта выше у пациентов с длительной интубацией трахеи, массивной интраоперационной кровопотерей. Применение предоперационной химиотерапии в лечении рака лёгкого снижает частоту развития данного осложнения.

Патогенез

Механизм развития патологического состояния до конца не изучен. Установлено, что в результате некробиотических процессов, происходящих в стенках оперированного бронха, через 7-10 дней после хирургического вмешательства возникает размягчение и расслабление швов. Их несостоятельность отмечается при недостаточно прочном соединении тканей культи. Кроме того, формированию дефекта после пневмонэктомии способствует отсутствие лёгочной паренхимы, способной укрыть резецированный бронх.

Несостоятельность бронхиальной культи после лоб- или билобэктомии наблюдается при недостаточном расправлении оставшейся части лёгкого и формировании полости. Содержащийся в ней экссудат контактирует со швами, ещё больше их размягчает и прорывается в бронх, образуя свищ. Многие авторы считают, что разгерметизация культи формируется при кашле или глубоком вдохе из-за градиента давления, направленного из трахеобронхиального дерева в остаточную плевральную полость. Через образовавшееся отверстие в полость плевры шунтируется воздух, что впоследствии становится причиной эмпиемы. В обратном направлении устремляется экссудат, аспирация которого приводит к развитию острой пневмонии противоположного лёгкого.

Классификация

По времени возникновения различают острую, появляющуюся в первые двое суток, раннюю, диагностируемую на 3-14 сутки, и позднюю, развивающуюся спустя 15 суток после операции недостаточность бронхиальной культи. По величине дефекта выделяют I (диаметр отверстия до 0,4 см), II (0,4-1 см) и III (от 1 см до полного раскрытия бронха) степени патологического состояния. В зависимости от этиологического фактора несостоятельность ампутированного участка воздухоносного пути классифицируется как:

Первичная. Выявляется в течение первой недели послеоперационного периода. Связана с техническими погрешностями оперативного вмешательства, препятствующими срастанию краёв раны.
Вторичная. Заживающие первичным натяжением швы распадаются в результате вторичного инфицирования, внутригрудного кровотечения или распространения опухоли на культю. Обнаруживается через 1-3 недели после пневмонэктомии или резекции лёгкого.

Симптомы

Клиническая картина острого раскрытия бронха III степени разворачивается быстро. Состояние больного резко утяжеляется. Отмечаются интенсивные боли, чувство тяжести в груди, кашель с отхождением большого количества (полным ртом) жидкого кровянистого содержимого плевральной полости. Стремительно нарастает общая слабость, снижается артериальное давление. Кожные покровы пациента приобретают бледно-цианотичный оттенок, покрываются холодным липким потом. Возникает выраженная одышка, нарушается сознание. Иногда присутствует подкожная эмфизема.

Несостоятельность I-II степени протекает легче. Симптомы осложнения появляются на 7-21 день послеоперационного периода. Характерно повышение температуры тела до фебрильных значений, развитие или усиление болей в грудной клетке и кашля. Изначально сухой мучительный кашель постепенно становится влажным. Откашливается слизисто-гнойная мокрота. При определённом положении тела интенсивный приступ кашля завершается обильным отделением жидкого сукровичного содержимого. Запах препаратов, которые вводятся внутриплеврально, ощущается пациентом во время выдоха. У некоторых больных наблюдается подкожная эмфизема лица, шеи, груди, живота.

Осложнения

Острая тяжёлая несостоятельность ампутационной бронхиальной культи ведёт к развитию дыхательной недостаточности, шока. До 70% случаев такого состояния после пульмонэктомии заканчиваются летальным исходом. Бронхиальная несостоятельность всегда становится причиной формирования бронхиального свища с последующей эмпиемой плевры. Часто развивается аспирационная пневмония здорового лёгкого. Если оперативное вмешательство осуществлялось по поводу туберкулёзного процесса, происходит диссеминация.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на несостоятельность культи бронха осуществляет торакальный хирург. При необходимости к обследованию пациента привлекаются фтизиатры и онкологи. При осмотре оценивается общее состояние, сознание и положение тела больного, цвет и влажность кожных покровов. Промокание повязки в области послеоперационной раны при соответствующих жалобах может служить косвенным признаком развития бронхиальной несостоятельности. Другими симптомами патологического состояния являются откашливание плеврального содержимого в положении на больном боку и постоянное выделение воздуха через плевральный дренаж. Окончательный диагноз устанавливается с помощью:

Физикального исследования. Во время активной аспирации содержимого полости плевры над трахеей аускультативно определяется характерный шум движущегося воздуха. Аспирационная пневмония второго лёгкого проявляется локальным притуплением перкуторного звука и ослаблением или усилением дыхания и влажными хрипами в проекции инфильтрата.
Бронхоскопии. Относится к основным диагностическим исследованиям. Позволяет визуализировать образовавшееся отверстие, определить его локализацию, оценить размеры, состояние краёв раны. С помощью бронхоскопии осуществляется электрическая, химическая или электрохимическая коагуляция, способная устранить бронхиальную несостоятельность I степени или, в качестве временной меры, аллообтурация большого дефекта поролоном.
Рентгенографии, КТ грудной полости. В раннем послеоперационном периоде на рентгенограмме и компьютерных томограммах можно обнаружить смещение или отсутствие танталовых скоб, применяющихся при механическом сшивании раны. Позднее появляются признаки пневмоторакса, гидроторакса с горизонтальным уровнем. Для уточнения локализации отверстия иногда используется бронхография.

Лечение

Основные лечебные мероприятия направлены на снижение летальности от данного осложнения и предотвращение рецидивов. Тактика и этапы лечения патологии зависят от размера, времени возникновения и выявления бронхиального свища, а также от общего состояния пациента. Различают следующие основные варианты ведения больного с диагностированной несостоятельностью бронхиальной культи:

Экстренное повторное хирургическое вмешательство. Является наиболее эффективным методом закрытия дефекта швов бронха. Осуществляется при полном раскрытии органа, если его несостоятельность выявлена в течение первых двух дней после операции и эмпиема плевры ещё не успела развиться. Состояние пациента должно быть стабильным. Выполняется реторакотомия. При достаточно длинной культе возможна реампутация бронха. Иногда проводится циркулярная резекция бифуркации трахеи с созданием анастомоза между дыхательными путями. Достаточно эффективным методом хирургического лечения является пластика культи бронха. Чаще применяется восьмирёберная торакопластика, оментопластика, реже – диафрагмопластика или плевризация резецированного органа.
Консервативное лечение. Консервативная терапия эффективна только у больных с очень небольшими (до 4-10 мм) дефектами культи оперированного органа. Производится лечебная бронхо- или торакоскопия. Отверстие коагулируют лазером, применяют фибриновый клей, прижигают специальными химическими средствами либо комбинируют эти методики. Одновременно осуществляют активное дренирование полости плевры, назначают антибактериальную терапию.
Выжидательная тактика. Показана при обнаружении свища на фоне нагноительного процесса плевральной полости. Выполнять реторакотомию в этом случае не имеет смысла. Устанавливается торакостома, регулярно удаляется гнойный экссудат. При необходимости с помощью бронхоскопа область дефекта бронха обтурируется поролоновым шариком. Оперативное лечение проводится после полной санации плевральной полости.

Всем пациентам назначается парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия. Плевральная полость промывается антисептиками, туда же вводятся бактериофаги, чаще (с учётом возбудителя эмпиемы) активные в отношении синегнойной палочки. Для стимуляции факторов иммунной защиты используются иммуномодуляторы, препараты крови. В период реабилитации показана лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Прогноз и профилактика

Прогноз при развитии пострезекционной негерметичности бронха всегда серьёзный. До 70% больных погибают в послеоперационном периоде. Летальность повышается при выборе консервативного метода лечения и необходимости применения выжидательной тактики. Несостоятельность послеоперационной культи часто рецидивирует. В целях профилактики, выполняя резекцию лёгкого, необходимо учитывать анатомические особенности бронха, аккуратно выделять его из окружающих тканей, стараясь не нарушить васкуляризацию, не повредить хрящ и надхрящницу. Культя бронха не должна соприкасаться с экссудатом остаточной полости. Существуют разнообразные способы её герметизации.

1. Система профилактики несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после пневмонэктомии/ В. В. Лишенко// Военная медицина – 2010 - №4.

2. Лечение постпневмонэктомических бронхиальных свищей в торакальной онкохирургии: обзор литературы и собственный опыт/ Душко Н.Е.// Клиническая онкология – 2015 - №2.

3. Несостоятельность швов культи бронха в хирургии рака легкого/ Аксарин А.А., Тер-Ованесов М.Д.// Хирургия – 2014 - №9.

Читайте также: