Показания для дистальной панкреаткэтомии при панкреатите

Обновлено: 26.04.2024

Профессор Шатихин А.И: - Хорошо знают гастроэнтерологи, что по современным представлениям хронический панкреатит – это группа заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, характеризующаяся болевым синдромом и прогрессирующей функциональной недостаточностью органа.

О чем сегодня пойдет речь? Речь пойдет о лечении функциональной недостаточности панкреаса. Постепенный фиброз, экзогенная недостаточность поджелудочной железы – все это может привести к сахарному диабету.

Фиброз поджелудочной железы с развитием функциональной панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите является исходом широкого диапазона экзогенных воздействий и эндогенных факторов. При хроническом панкреатите поражаются как секреторные, так и инкреторные отделы поджелудочной железы, что на поздних стадиях приводит к развитию сахарного диабета.

Какие этиологические факторы должны привлекать внимание гастроэнтерологов практических врачей при диагностике хронического панкреатита? Наиболее частыми причинами является злоупотребление алкоголем до 90%, наличие заболеваний билиарной системы, старение. В связи с указанным, часто выделяют билиарный панкреатит, алкогольный панкреатит. Возможен также наследственный или инволютивный панкреатит.

Клиническая симптоматика хронического панкреатита. Основными проявлениями его являются:

• постоянная боль в верхней части живота после приема пищи;
• постоянное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы; диспептические расстройства;
• желтуха до 33% у пациентов переходящего характера, связанная с отеком, увеличением головки поджелудочной железы и сдавливание холедоха;
• формирование псевдокист вследствие разрывов протоков поджелудочной железы.

Редким проявлением при хроническом панкреатите может быть портальная гипертензия вследствие воспалительного сдавления vena portae (воротной вены) и v. lienalis (селезеночной вены).

Методы исследования панкреаса:

• это, конечно, жалобы, абсолютно глубокий, четкий, скрупулезный анамнез заболевания;
• лабораторные исследования панкреатических ферментов крови и мочи;
• обзорная рентгенография выявление кальцификатов в косой проекции, что бывает нередко у людей, злоупотребляющих алкоголем;
• ультразвуковое исследование: размеры, неровности контуров, протоки, псевдокисты, очаги, уплотнения паренхимы по серой шкале экрана. Должен предупредить, что сейчас нередко ставится диагноз только на основании ультразвукового исследования, как бы гиперболизируя значение ультразвукового исследования. Это неверно;
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – это изменение протоков поджелудочной железы и его ветвей, выявление, так называемого, симптома «цепь озер»;
• компьютерная томография (КТ) с контрастированием, признаки хронического панкреатита при этом: выявляется отсутствие накопления контрастированного вещества – это зона некроза;
• ангиография;
• и то, что часто проводится в практике врачами и имеет большое значение для определения внешнесекреторной функции – это макроскопия кала: кал с серым оттенком, имеет блестящий цвет, жирный, липучий вследствие стеатореи, плохо смываемый с унитаза; и микроскопия кала – это амилорея, креаторея и стеаторея за счет большого количества нейтрального жира в кале крупных капель диаметром до 8 мкм. Исследование эластазы в кале.

Общие принципы терапии хронического панкреатита:

• отказ от употребления алкоголя, в том числе пива;
• соблюдение диеты: пятой, 5п стол (панкреатический) с низким содержанием жира и с большим количеством белка;
• купирование боли: это спазмолитики и ненаркотические аналгетики: папаверин, но-шпа, метамизол, парацетамол;
• могут назначаться наркотические анальгетики при сильных болях, в частности, промедол;
• трамадол – перорально;
• антациды – очень хорошо для инактивации HCl, которые будируют секрецию поджелудочной железы;
• гидроокись алюминия за 15 минут до еды и через час после еды;
• холиноблокаторы (м-холинолитки);
• антидепрессанты;
• октреотид, в частности, сандостатин, как ингибитор панкреатической секреции, уменьшает число псевдокист;
• блокаторы протонной помпы сейчас занимают большое место. Это целая группа препаратов, которая 1-2 раза в день по 20 мг назначается этим больным;
• бета-блокаторы (анаприлин);
• латеральная панкреатоеюностомия и дистальная панкреатэктомия – это хирургические вмешательства;
• чрезкожная денервация plexus solaris введением алкоголя.

• это препараты, содержащие в разных концентрациях липазу, амилазу, протеазу;
• таблетированные препараты: мезим, панзинорм, панкреофлат, панцитрат (капсулы с микротаблетками);
• капсулированные препараты: микразим, кишечнорастворимые капсулы с микрогранулами, известный сейчас креон – кишечнорастворимые капсулы с минимикросферами с различными дозами липазы от 10 тыс. ED до 40 тыс. ED; препараты, содержащие дополнительно к липазе, амилазе, протеазе компоненты желчи крупного рогатого скота, чаще свиньи и в энтеросолюбильных таблетках.

• облегчают переваривание белков, жиров и углеводов;
• стимулируют выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка, тонкой кишки секрецию желчи;
• стимулируют холеретическое действие;
• стимулируют эмульгирование жиров;
• стимулирует активность липазы;
• стимулирует всасывание жиров и жирорастворимых витаминов.

Креон и хронический панкреатит. О креоне, надо сказать, что это относительно новый препарат, а здесь срабатывает врачебное любопытство и страсть к новому, возможно, лучшему препарату. Я абсолютно ничего не имею против креона, но только креон тоже не делает погоду в лечении внешнесекреторной функции. Почему именно креон? Почему отдается ему предпочтение? Так как в нем большое содержание липазы? Это тенденция общепринята у всех гастроэнтерологов: если много – значит лучше.

В течение последних лет из-за появления креона очень активно обсуждается проблема хронического панкреатита с панкреатической недостаточностью, а, следовательно, другие ферменты и показания к ним забываются.

Имеется гипердиагностика хронического панкреатита. Я на этом уже останавливался, когда говорил об ультразвуковом исследовании. А вот переедание, здесь совершается поиск ферментных препаратов. На практике отмечается гипердиагностика хронического панкреатита с истинной панкреатической недостаточностью. Это глубокая панкреатическая недостаточность, которая встречается достаточно редко. При этом хронический панкреатит диагностируется, еще раз подчеркиваю, с помощью только эхографии. Надо заметить, что истинная панкреатическая недостаточность встречается редко и требует, прежде всего, клинико-лабораторного подтверждения (копрология и эластазный тест).

Наиболее частой причиной нарушения пищеварения является переедание на фоне заболеваний желчевыводящих путей и печени или относительная недостаточность панкреатина при гиперацидности.

Почему интерес врачей должен быть обращен к ферментам с желчью? Сегодня ситуация меняется в связи с неинфекционной эпидемией сахарного диабета, которому сопутствуют заболевания желчевыводящих путей и билиарная недостаточность.

Проблема билиарной недостаточности в настоящее время не актуализирована в клинической практике, в то время как у больных с заболеваниями желчевыводящих путей при сахарном диабете, метаболическом синдроме и алкоголизме она является весьма актуальной. Это приводит к восстановлению интереса к холеретикам, в частности к фесталу, который может скорректировать симптомы билиарной недостаточности.

Давайте-ка вспомним механизмы действия желчи и желчных кислот. Существует мнение врачей о том, что таблетированные ферменты неэффективны, так как они разрушаются под действием HCl, при этом забывают, что имеются хотя и таблетированные, но энтеросолюбильные препараты, пожалуйста, ваш фестал.

Врачи недостаточно представляют себе, или забыли механизмы действия желчи, желчных кислот и липазы, что не позволяет им глубоко представлять механизмы действия некоторых ферментов.

Желчь – это секрет, отделяемый гепатоцитами; в кишечнике человека играет важную роль в физико-химической обработке, переваривании и всасывания жира.

С физиологической точки зрения желчные кислоты – главный компонент желчи, связанный с процессами переваривания и всасывания жира.

Желчные кислоты активируют панкреатическую липазу; в присутствии желчного компонента оптимум PH для действия липазы смещается с 8 до 6, то есть уровня, которой соответствует 12-ти перстной кишки.

Желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) осуществляют перенос липидов в водной среде, способны растворять липиды путем образования мицеллярного раствора – липидного комплекса желчи, который переносится в кишечник.

Желчные кислоты участвуют в эмульгировании жира в составе эмульгирующей системы, там насыщенный моноглицерид, ненасыщенная жировая кислота и желчная кислота – это стабилизаторы жировой эмульсии.

После расщепления жира липазой продукты расщепления – моноглицериды и жирные кислоты образуют мицеллярный раствор. Благодаря желчным кислотам образуются устойчивые в водной среде мицеллы, содержащие продукты расщепления жира, холестерин и фосфолипиды, которые переносятся с эмульгированных частиц к всасывающей поверхности кишечного эпителия.

Вот здесь начинается всасывание жиров. Липазы катализируют гидролизное расщепление триглицеридов на жирные кислоты и глицерин, которые всасываются в пищеварительном тракте в качестве энергетического, я подчеркиваю, и пластического материала. Это то, без чего сложно переваривать, поэтому липаза, катализируя гидролизное расщепление, обеспечивает нам энергетические и пластические материалы.

О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Фестал пользуется особой популярностью у врачей и потребителей, как фермент, содержащий желчные компоненты, в частности желчные кислоты. При заболевании поджелудочной железы фестал компенсирует недостаточность ее внешнесекреторной функции. Фестал обеспечивает успех при дискинезии желчевыводящих путей, гипомоторной гипокинезии желчного пузыря, усиливает моторику кишечника. Благоприятно влияет на функцию всего желудочно-кишечного тракта; отмечается хорошая переносимость; купирует диспептические симптомы. Это данные Охлобыстина А.В. и академика Ивашкина В.Т. из их книги «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения».

Там же постулируется, что препараты, содержащие желчь и желчные кислоты, в частности фестал, могут служить средством заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.

О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Так, у больных билиарным панкреатитом, инволютивным хроническим панкреатитом, особенно у лиц с алкогольным панкреатитом в дуоденальной желчи отмечено достоверное прогрессирующее снижение суммарного содержания конъюгатов желчи, что может приводить к снижению всасывания в кишке холестерина и влиять на экзокринную функцию поджелудочной железы. У больных с отсутствием выраженной экзогенной недостаточности поджелудочной железы при наличии только диспептических жалоб оправдано использование препаратов типа фестал, как содержащего экстракт желчи, способствующего эмульгированию жиров и повышению активности липазы.

Так, о результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Это вот я привел данные Винокуровой Л.В. из книги «Эффективная фармакотерапия-гастроэнтерология» за этот год.

Яковенко Э.П. с соавторами говорит, что одестон целесообразно комбинировать с полиферментными препаратами, содержащими компоненты желчи, а именно фестал.

В мультицентровых исследованиях по оценке протеолитической активности ряда ферментных препаратов с учетом собственной гидролитической активности дуоденального содержимого у больных доказано, что наибольшей удельной (истинной) протеолитической активностью обладает фестал. Является препаратом выбора для уменьшения боли и создания функционального покоя панкреаса.

Минимальное количество желчных кислот обеспечивает активацию липазы, но не вызывает диарею, а лишь небольшое послабление стула. Желчегонный эффект показан при билиарных хронических панкреатитах, у больных после холецистэктомии, преимущественно с запорами. Это данные профессора Губергриц Н.Б. из Донецка.

Я не могу вам не сказать о противоположном мнении, такое мнение принадлежит Маеву И.В. и его сотрудникам, «Фарматека», №12, 2011 год. В России продолжают рекомендовать таблетки панкреатина различных производителей, что особенно печально порой назначают не только чистый панкреатин, но и препараты с компонентами желчи. Нет абсолютно ни одного слова в доказательство того, что этого делать нельзя, нельзя использовать, якобы, с содержанием желчных кислот.

Препарат назначают по 2-3 таблетки во время приема пищи; таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством жидкости. Длительность лечения устанавливается индивидуально.

Лечение хронического панкреатита проводится под контролем: клинического состояния больных; клинико-лабораторных данных, то есть улучшаются копрологические данные; копрологического исследования; содержания эластазы в кале.

Критерии эффективности терапии экзогенной недостаточности при хроническом панкреатите. Признаками эффективности является: увеличение массы тела; нормализация стула; уменьшение метеоризма; положительная динамика результатов копрологического исследования, а именно уменьшение зерен нейтрального жира, то есть уменьшение или исчезновение стеатореи, креатореи и амилореи; нормализация показателей эластазного теста; нормализация витаминной недостаточности.

Противопоказания к назначению фестала: острый панкреатит и обострение хронического панкреатита; острый холецистит; острый гепатит. Спасибо за внимание!

Панкреатит

Симптомы этого заболевания и его лечение зависят непосредственно от степени воспаления. Чаще всего панкреатитом страдают люди, у которых наблюдается систематическое переедание, преобладание в рационе жирной и жареной пищи, злоупотребление алкоголем.

Причины возникновения

Самой распространенной причиной появления данного заболевания является употребление алкоголя и болезнь желчного пузыря. Помимо этих основных причин, выделяют и другие, менее значительные, но также часто встречающиеся:

• Наличие язвы;
• Операции на желудке;
• Различные повреждения живота, травмы;
• Воздействие лекарственных препаратов;
• Вирус и инфекции;
• Опухолевые заболевания;
• Неправильный процесс обмена веществ (замедленный);
• Перемены в гормональном фоне;
• Заболевание сосудов;
• Заболевание, полученное по наследству.

В 40 % случаев установить причину появления панкреатита так и не удается.

Симптомы проявления

Симптомы панкреатита различны и проявляются в зависимости от степени заболевания и особенностей организма человека. К основным признакам болезни относят:

• Сильные болезненные ощущения. Боль носит режущий характер. Болевые точки располагаются под правым или левым ребром, также может возникать по центру, под грудью.
• Высокая температура, колебания давления (резкое повышение или падение).
• Кожа меняет цвет. Цвет становится бледным, может принять зеленовато земляной оттенок.
• Тошнота. Появляется отрыжка.
• Рвота. В связи с этим симптомом во время лечения предусмотрена диета.
• Запор или диарея. Основным признаком воспалительного процесса можно считать появление запора, который сопровождается вздутием, газообразованием.
• Отдышка. Проявляется вследствие рвоты. Язык приобретает желтоватый оттенок.
• Пятна синего оттенка. Проявляются, как правило, возле пупка и поясницы. Причиной данных пятен является то, что кровь из больного органа перешла под кожу.
• Желтый оттенок кожи и глаз.

Если у больного острая форма панкреатита, то симптомы будут значительно сильней выражены. В этом случае стоит незамедлительно обращаться в клинику.

К симптомам, которые характерны как для острого, так и хронического панкреатита, относится боль в области живота, носящая режущий характер и место расположения болевых точек.

Диагностика и лечение

Определить наличие панкреатита, особенно в самом начале его развития, очень тяжело. Для диагностики заболевания в нашей клинике используют различные методы:

• Делают общий анализ крови, который оказывает помощь в обнаружении воспаления - показывает количество лейкоцитов и др. веществ.
• Биохимический анализ крови. Его делают в основном при острой форме заболевания.
• Берется анализ крови на сахар, который показывает содержание глюкозы в крови.
• Анализ мочи. В ней содержится амилаза, которая обозначает наличие воспаления, панкреатита.
• УЗИ поджелудочной железы позволяет увидеть изменения железы.
• Делают гастроскопию, при помощи которой определяют степень участия железы в воспалении.
• Рентгеноскопия делается в том случае, если панкреатит возник из-за мочекаменной болезни.
• Проводится рентген с использованием специальной жидкости, которая проходит через железу и желчный пузырь, для того чтобы выявить их проходимость.
• КТ или МРТ.
• Берется анализ кала.

Лечение данного заболевания необходимо осуществлять в больнице. В том случае если у пациента наблюдается сложная форма панкреатита, то специалисты нашей клиники прибегают к хирургическому способу лечения.

Основные методы лечения панкреатита следующие:

• Диета.
• Обезболивающие препараты.
• Различные ферментосодержащие препараты.
• Лечение болезней желчного пузыря и сахарного диабета.

В том случае, если эти методы бессильны, то наши специалисты делают дистальную панкреатэктомию или осуществляют эндоскопическое лечение.

Современные возможности терапии хронического панкреатита

Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатит

Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатите морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. В настоящее время распространенность хронического панкреатита, по данным аутопсий, составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем — 0,3-0,4%, при этом за последние 40 лет заболеваемость выросла примерно в два раза, что связывают с тем, что население стало употреблять больше алкогольных напитков, а также с воздействием вредных факторов окружающей среды (см. диаграмму 1).

В патогенезе хронического панкреатита важную роль играют несколько факторов. Одним из основных является обструкция главного панкреатического протока при конкрементах, воспалительном стенозе или опухолях. При алкогольном панкреатите повреждение поджелудочной железы связано с повышением содержания белка

в панкреатическом секрете, что приводит к возникновению белковых пробок и обструкции мелких протоков железы. Другим фактором, влияющим на патогенез алкогольного панкреатита, является изменение тонуса сфинктера Одди: его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, а релаксация способствует рефлюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации панкреатических ферментов.

Разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникают проявления недостаточности липазы в виде нарушения всасывания жиров, жирорастворимых витаминов: A, D, E и K, что нечасто проявляется поражением костей, расстройствами свертывания крови. У 10–30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, нарушение толерантности в глюкозе наблюдается гораздо чаще. Для таких больных характерно развитие гипогликемических реакций на инсулин, недостаточное питание или злоупотребление алкоголем. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.

Приступ хронического панкреатита проявляется иррадиирующими в спину болями в верхней половине живота, развивающимися после приема пищи, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней. Нередко наблюдается тошнота, рвота, у 30–52% пациентов — снижение веса, у 16–33% — желтуха. Преходящая желтуха возникает вследствие отека железы при обострениях хронического панкреатита, постоянная — связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки поджелудочной железы. При разрывах протоков поджелудочной железы, на месте предыдущего некроза ткани происходит скопление секрета, что приводит к формированию псевдокист. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота. При длительном течении заболевания, при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции (полифекалия, жирный стул, похудание).

В течении хронического панкреатита можно выделить несколько стадий (Lankisch P.G., Moessner Y.), умение различать которые важно для правильного подбора терапии. Так, на первой стадии заболевания клиническая симптоматика отсутствует: в этот период характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ выявляются лишь при случайном обследовании.

На второй стадии возникают начальные проявления, характеризующиеся частыми эпизодами обострения ХП (которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит). Заболевание видоизменяется от повторных приступов боли в животе до постоянных умеренных болей и похудания. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Вторая стадия обычно продолжается на протяжении четырех—семи лет. Иногда заболевание быстро прогрессирует, развивается атрофия ПЖ, и нарушается функция органа.

У больных на третьей стадии постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты могут стать зависимыми от анальгетиков, значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Появляются признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.

Особенность панкреатита на четвертой стадии — это атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания, могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и аденокарцинома поджелудочной железы.

Терапия панкреатита проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.

Лечение приступа хронического панкреатита, а также острого панкреатита проводиться по аналогичной схеме. Обязательные компоненты терапии: внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов, голодная диета (полное голодание до двух дней) и анальгезия (например, меперидин). Рекомендуется введение свежезамороженной плазмы или альбумина. Диуретики не показаны большинству больных: олигурия разрешается при исчезновении гиповолемии и нормализации перфузии почек. Для облегчения рвоты, купирования пареза желудочно-кишечного тракта и уменьшения стимуляции поджелудочной железы может быть использована аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Коагулопатия, возникающая при панкреатите, обычно требует назначения гепарина, свежей плазмы. В последние годы при остром панкреатите показана эффективность антагониста тромбоцит-активирующего фактора лексипафанта (60–100 мг/сут), однако его действие при хроническом панкреатите еще нуждается в уточнении.

Применение ингибиторов протеолитических ферментов (например, апротинина, габексата) является спорным. Исследования показывают, что при остром панкреатите не наблюдается дефицита ингибиторов протеаз, кроме того, проведенные клинические исследования не выявили преимуществ этих препаратов по сравнению с плацебо. Однако существуют данные, что габексат, низкомолекулярный ингибитор трипсина, эффективно используется для профилактики развития острого панкреатита, связанного с ЭРХПГ.

Ингибиторы секреции поджелудочной железы: глюкагон, соматостатин, кальцитонин, ингибиторы карбоангидразы, вазопрессин, изопреналин, также было предложено применять для лечения острого панкреатита, однако их эффективность к настоящему времени не получила достаточного подтверждения. Препараты пищеварительных ферментов можно использовать для лечения как в разгар заболевания с целью подавления панкреатической секреции, так и в период выздоровления, когда пациент снова получает возможность принимать пищу орально.

При билиарном обструктивном панкреатите должна быть проведена своевременная эндоскопическая декомпрессия желчных путей. Выполняется папиллосфинктеротомия, дилатация или стентирование панкреатического протока. Хирургическое лечение обструктивного панкреатита, безусловно, является основным методом, в то же время целесообразность проведения вмешательства в первые сутки после развития тяжелого приступа должна быть признана спорной. После стихания остроты воспаления целесообразно проведение холецистэктомии.

Схему длительной терапии при хроническом панкреатите можно разделить на две основные части, в соответствии с ведущими клиническими синдромами (см. диаграмму 2).

Купирование хронического болевого синдрома у больных панкреатитом — крайне сложная задача. В первую очередь необходимо быть уверенным в отсутствии у больного осложнений, которые могут быть скорректированы хирургическим путем (таких, как псевдокисты, внутрипротоковая обструкция или компрессия соседних органов). Некоторое значение для снижения выраженности боли имеет питание — требуется проведение терапии витаминами, препаратами кальция при развитии мальдигестии. Принципиальное значение имеет прекращение приема алкоголя, что достоверно повышает выживаемость больных с тяжелым панкреатитом. Показаны анальгетики: парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты, трамадол. Современные исследования выявили, что при хроническом панкреатите эффективны лишь высокие дозы анальгетических препаратов: так, трамадол необходимо назначать по 800 мг/сут и выше, что в два раза превышает максимальную дозу. В западных странах гастроэнтерологи нередко используют наркотические препараты, что создает проблему развития зависимости у 10—30% больных. Большое значение имеет одновременное назначение вспомогательных препаратов, таких, как антидепрессанты, которые могут оказывать прямое противоболевое действие, способствуют купированию сопутствующей депрессии, а также потенцируют действие анальгетиков. Спазмолитики и холиноблокаторы нормализуют отток желчи и панкреатического сока (что снижает интрапанкреатическое давление) и являются необходимым компонентом терапии.

Часто ненаркотические анальгетики оказываются неэффективны, и встает вопрос о назначении опиатов, вплоть до морфина. Больному предписывается диета с ограничением жира и белка, прием антацидов (для уменьшения стимуляции поджелудочной железы).

Боль могут облегчить большие дозы панкреатических ферментов. Попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего — трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает снижение панкреатической секреции, снижение внутрипротокового давления и уменьшает боль. Традиционно для этой цели использовались порошок или таблетированные препараты панкреатина.

Если болевой синдром резистентен к терапии, при расширении главного протока более 8 мм, у 70–80% пациентов облегчение может принести латеральная панкреатоеюностомия. В случаях, когда панкреатический проток не расширен, показано проведение дистальной панкреатэктомии (при преимущественном поражении хвоста железы) или операция Уиппла (Whipple) (при поражении в основном головки железы). Альтернативой операции является чрезкожная денервация солнечного сплетения введением алкоголя, однако эффект этой процедуры сохраняется лишь в течение нескольких месяцев. Весьма перспективно эндоскопическое лечение под контролем эндоскопического УЗИ (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).

Показаниями для заместительной терапии экзокринной панкреатической недостаточности являются исключительно клинические показатели: похудание, стеаторея, метеоризм. Классическая рекомендация, предусматривающая определение содержания жира в кале перед назначением лечения, в настоящее время потеряла свое значение из-за трудоемкости и низкой чувствительности данного метода. Для купирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности используют различные препараты экстрактов поджелудочной железы (см. таблицу 1).

При выборе препарата для заместительной терапии следует учитывать следующие показатели:

• высокое содержание липазы в препарате — дозировка должна быть достаточно удобной для приема до 30 тыс. ед. липазы на один прием пищи;
• наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком;
• маленький размер гранул или микротаблеток, наполняющих капсулы (одновременно с пищей эвакуация препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм);
• быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки.

Способность препарата активироваться только в щелочной среде — очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов; так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства. Однако при хроническом панкреатите происходит значительное снижение продукции бикарбонатов, что приводит к нарушению щелочной среды в двенадцатиперстной кишке. Это создает несколько проблем. Первая касается нарушения активации частиц ферментного препарата, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Вторая проблема заключается в том, что в кислой среде происходит преципитация желчных солей и нарушение эмульгации жира, что делает его малодоступным для расщепления липазой. Поэтому эффективность ферментной терапии (см. рисунок 1) может быть повышена благодаря одновременному назначению антацидов за 30 мин до и через 1 ч после еды или антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы, омепразол), но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов. Возможно использование препаратов, содержащих протеолитические ферменты растительного происхождения, которые сохраняют активность в гораздо более кислой среде, чем животные.

Значительное снижение качества жизни больного панкреатитом связано с такой проблемой, о которой обычно забывают, как стойкое вздутие живота. Нередко вздутие не купируется даже при приведении заместительной терапии высокими дозами ферментов. В этом случае к проводимой терапии необходимо добавить адсорбенты (симетикон, диметикон) или использовать комбинированные ферментные препараты, содержащие адсорбирующие вещества.

Разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20–40 тыс. ед. липазы. Обычно пациенту назначают две—четыре капсулы препарата (по 20—25 тыс. ед. липазы) при основных приемах пищи и по одной-две капсуле (по 8—10 тыс. ед. липазы) или таблетки панкреатина при употреблении небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: прибавка веса, нормализация стула (менее трех раз в день), снижение вздутия живота.

Причины неэффективности заместительной терапии могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватным назначением терапии больному (см. рисунок 2).

• Неадекватная доза препарата (нередко для снижения стоимости курса лечения назначают более низкую дозу препарата).
• Несоблюдение больным схемы терапии, снижение кратности приема.
• Прием в неправильное время: до или после еды.
• Стеаторея внепанкреатического происхождения (такие, как целиакия, лямблиоз и др.).
• Нарушения моторики кишечника, в частности, у больных сахарным диабетом или после ваготомии.
• Неверный выбор схемы лечения:
  • назначение обычных ферментов (не имеющих кислотозащитной оболочки) без ингибиторов желудочной секреции;
  • использование препаратов, которые из-за больших размеров гранул поступают в двенадцатиперстную кишку неодновременно с пищей.

  Побочные эффекты ферментной терапии (см. рисунок 3) обычно не носят тяжелого характера, наиболее известный опасный побочный эффект — развитие фиброзирующей колопатии — возникает при длительном приеме очень высоких доз ферментов в виде микротаблеток: более 50 тыс. ед. липолитической активности на 1 кг веса тела в сутки.

  • Болезненные ощущения в ротовой полости.
  • Раздражение кожи в перианальной области.
  • Дискомфорт в животе.
  • Гиперурикемия.
  • Аллергические реакции на свиной белок (в том числе у родственников больных c экзокринной панкреатической недостаточностью и медицинского персонала).
  • Нарушение всасывания фолиевой кислоты (образование комплексов).
  • Фиброз терминальной части подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки.

  Таким образом, терапия хронического панкреатита должна проводиться дифференцированно, в зависимости от ведущего клинического синдрома и стадии заболевания. Заболевание, которое удается обнаружить на первой стадии, как правило, не требует медикаментозной коррекции, в этом случае обычно достаточно изменения образа жизни и диетотерапии. Лечение ХП на второй стадии включает назначение таблетированного панкреатина, антисекреторных препаратов и спазмолитиков. Третья стадия обычно требует использования всего арсенала средств, которые имеются у врача для купирования панкреатической боли: микрогранулы панкреатина, антисекреторные препараты, октреотид, спазмолитики, мощные анальгетики, психотропные препараты. На последней, четвертой, стадии лечение основывается, прежде всего, на использовании микрогранул панкреатина в высокой дозе с целью проведения заместительной терапии.

  По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

  А. В. Охлобыстин, кандидат медицинских наук
  Э. Р. Буклис, кандидат медицинских наук
  ММА им. И. М. Сеченова, Москва

  Рак поджелудочной железы

  Поджелудочная железа представляет собой орган брюшной полости, расположенный за желудком, размерами 15-22 см. Она состоит из головки, тела и хвоста. В составе поджелудочной железы выделяют два типа клеток. Одни отвечают за продукцию ферментов, участвующих в пищеварении (экзокринная часть). Вторые выделяют в кровь важные гормоны, регулирующие обмен веществ, такие как инсулин и глюкагон (эндокринная часть).

  
  

  Злокачественную опухоль из клеток экзокринной части называют раком поджелудочной железы.

  Опухоли из клеток, производящих гормоны классическим раком не являются. Это отдельная группа заболеваний, которые входят в широкое понятие “нейроэндокринные опухоли”.

  Причины развития рака поджелудочной железы мало изучены. Известно, что такие факторы как курение табака, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, ожирение, хронический панкреатит и контакт с тяжелыми металлами могут повышать риск развития опухоли.

  Также рак поджелудочной железы чаще развивается у лиц с отягощенной генетикой. Особенно подвержены развитию опухоли пациенты с наследственными опухолевыми синдромами, такими как синдром Линча и наследственный рак молочной железы.

  Рак поджелудочной железы обычно встречается у лиц старше 45 лет. Случаи заболевания у более молодых лиц являются редкостью, но также встречаются в клинической практике.

  СИМПТОМЫ.

  На ранних стадиях болезнь часто может протекать бессимптомно. На более поздних могут появиться жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту и потерю веса.

  Часто первым проявлением болезни становится желтуха. Ее развитие связано со сдавлением опухолью желчных протоков. Более редким проявлением дебюта заболевания может быть впервые выявленный диабет. Как правило, это проявляется повышенной жаждой, частым и обильным мочеиспусканием, сухостью во рту.

  ДИАГНОСТИКА.

  При подозрении на опухоль поджелудочной железы доктор помимо общего осмотра может назначить дополнительные обследования:

  УЗИ брюшной полости – позволяет оценить наличие и примерные размеры опухоли в животе.

  Компьютерная томография (КТ) / Магнитно-резонансная томография (МРТ) – позволяют с высокой точностью оценить наличие, размер и расположение опухоли и возможных метастазов. КТ и МРТ являются золотым стандартом обследования в онкологии.

  Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) – метод позволяющий изучить желчные протоки. Важный метод при диагностике желтух, исключения воспалительных изменений желчного дерева.

  Эндоскопическаяультрасонография (ЭУС) – способ визуализации желудка и начальных отделов тонкой кишки с помощью гибкого зонда (эндоскопа) с видеокамерой и УЗИ-датчиком.В некоторых случаях позволяет сделать вывод о стадии опухоли.

  Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – метод позволяющий оценить состояние желчных протоков и протока поджелудочной железы. Может понадобиться при решении вопроса о стентировании протоков.

  Диагностическая лапароскопия – хирургическая операция в ходе которой видеоаппаратура погружается в брюшной полость для непосредственной оценки опухоли и/или метастазов, либо с целью биопсии (забора опухолевого материала).

  Исследование крови на уровень онкомаркеров. Основные маркеры, которые по научным данным связаны с раком поджелудочной железы – Са19.9, РЭА. Сa 19.9 имеет наибольшее значение и часто используется хирургами для контроля успешности операции и в качестве косвенного маркера рецидива болезни. При этом, онкомаркеры не подходят для ранней диагностики и скрининга рака поджелудочной железы.

  Биопсия – обязательный компонент диагностики перед началом лечения. В ходе прокола кожи под контролем УЗИ или КТ, либо в процессе диагностической операции, происходит получение кусочка опухоли. Этот кусочек подвергается гистологическому (ГИ) и иммуногистохимическому (ИГХ) исследованию, после чего диагноз “рак” подтверждается или опровергается. При исследовании может быть выявлена нейроэндокринная опухоль или другой процесс, например, лимфома, что глобально меняет тактику лечения пациента.

  Начать специфическое лечение до результатов биопсии невозможно!

  После подтверждения диагноза необходимо пройти процедуру стадирования (установления стадии), если она не была выполнена заранее. Рекомендуемая процедура включает в себя выполнение КТ трех зон (грудная клетка, брюшная полость и малый таз), либо КТ грудной клетки и МРТ брюшной полости и малого таза. Эти исследования помогают оценить распространенность опухолевого процесса, что влияет на выбор тактики лечения.

  ЛЕЧЕНИЕ.

  При ранних стадия (I-III) рака поджелудочной железы основным методом лечения является хирургическая операция. Существует несколько ее типов:

  1. ПДР (панкреатодуоденальная резекция, операция Уиппла) для опухолей головки железа. Удаляется головка поджелудочной железы, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, часть желчных протоков, лимфоузлы и иногда часть желудка.
  2. ККР (корпорокаудальная резекция, дистальная резекция) при опухолях тела и хвоста.Удаляется тело и хвост поджелудочной железы, иногда вместе с селезенкой, а также лимфоузлы.
  3. Тотальная панкреатэктомия при опухолях головки и тела – удаляется вся поджелудочная железа с частью тонкой кишки, желудка и общего желчного протока, желчным пузырем и селезенкой, а также лимфоузлами.

  Данные вмешательства могут проводиться в рамках открытого доступа (большой разрез) или малоинвазивной (лапароскопической) хирургии (малые разрезы).

  Операция считается одной из наиболее сложных в хирургической онкологии и обычно проводится в крупных специализированных учреждениях ( В СПб больнице РАН опытными врачами проводятся все перечисленные виды хирургического лечения ) .

  Во всех случаях, когда речь идет об операции хирург должен оценить возможность радикально удалить опухоль. Чаще всего ему может мешать вовлечение в рост опухоли крупных сосудов. Все опухоли могут быть разделены на 3 группы:

  • Резектабельные – операцию можно провести без технических проблем
  • Погранично-резектабельные – операция возможна, но технически затрудительна. Может потребоваться дополнительная помощь сосудистых хирургов или (чаще) предоперационная химиотерапия
  • Нерезектабельные – опухоль технически не удалима.

  После операции пациентов могут беспокоить такие проблемы как потеря веса, диарея, другие нарушения пищеварения. В связи с тем, что при удалении части железы снижается количество ферментов. Пациенты, как правило, должны принимать ферменты в виде лекарства. Для определения дозы ферментных препаратов используется анализ на определение эластазы кала.

  Помимо хирургического лечения при ранних стадиях всем пациентам показана химиотерапия (cм.ниже). Чаще всего она проводится после операции с целью профилактики рецидива (возврата заболевания в будущем).

  Иногда химиотерапия проводится до операции с целью уменьшить объем опухоли (при погранично-резектабельном раке) и повлиять на невидимые глазом опухолевые клетки, которые могут стать источником рецидива (при резектабельном и погранично-резектабельном раке). Суммарный срок курса химиотерапии в среднем составляет 6 месяцев.

  Если опухоль пациента неоперабельна, либо имеются отдаленные метастазы (печень, легкие, кости и т.д), то пациенту показана лекарственная терапия. Она направлена на увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества за счет уменьшения симптомов заболевания.

  Основной метод лекарственного лечения – химиотерапия.

  Химиотерапия предусматривает внутривенное введение в организм веществ, которые называются цитостатиками. Они нарушают процесс деления клеток, препятствуя росту опухоли.

  Лечение проходит в виде циклов с введением препаратов 1 раз в 7, 14 или 21 день.

  Могут использоваться как комбинированные режимы (несколько препаратов), так и монотерапия (1 препарат).

  К наиболее распространенным схемам лечения при раке поджелудочной железы относятся:

  2. Гемцитабин + nab-паклитаксел

  6. 5-фторурацил или капецитабин

  Выбор конкретной схемы зависит от индивидуальных особенностей пациента, его сохранности, сопутствующих заболеваний. Комбинированные режимы больше подходят пациентам с хорошим соматическим статусом, без значимых сопутствующих заболеваний или состояний. Монотерапия применяется у более ослабленных пациентов.

  Для контроля эффективности химиотерапии каждые 2-3 цикла (6-8 недель) проводится обследование (КТ и/или МРТ). В ходе обследования оценивается динамика размеров опухоли и метастазов. При отрицательной динамике (рост опухоли) схема лечения может поменяться (смена линии).

  *Химиотерапия может быть начата только у пациента в стабильном состоянии. Иногда может потребоваться коррекция симптомов на первом этапе и лишь потом переход к основному лечению. Например, пациенты с нарастающей желтухой часто требуют срочного дренирования протоков (установку специальной трубки для отведения желчи).

  Иногда в лечении рака поджелудочной железы применяются и другие методы лечения, такие как таргетная терапия или иммунотерапия.

  Врач может порекомендовать исследование опухолевого материала на предмет маркеров MSI/dMMR (микросателлитная нестабильность) или мутации BRCA ½ и NTRK. Эти тесты помогают определиться, будет ли опухоль чувствительна к лечению таргетными и иммунопрепаратами. Как правило, эти современные виды лечения назначаются при неэффективности классических режимов химиотерапии у пациентов, имеющих соответствующие генетические поломки (см.выше).

  ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ И РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

  Лучевая терапия имеет ограниченное применение у пациентов, страдающих раком поджелудочной железы. В некоторых случаях облучение может проводиться по следующим показаниям:

  1. В качестве первичного лечения в сочетании с химиотерапией
  2. В качестве послеоперационного лечения (для снижения риска рецидива)
  3. В качестве противоболевой терапии на область метастатического поражения

  СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ.

  В ходе лечения рака поджелудочной железы пациенты могут столкнуться с рядом проблем, связанных как с самим заболеванием, так и побочными эффектами лечения.

  Борьбой с осложнениями занимается мультидисциплинарная команда в составе химиотерапевта, хирурга, терапевта, нутрициолога (специалиста по питанию) и других врачей. Правильно подобранная сопроводительная терапия позволяет улучшить качество жизни пациентов даже в очень тяжелых ситуациях.

  В СПб больнице РАН проводятся все виды современного лечения рака поджелудочной железы. Для осуществления лучевого метода лечения онкологи СПб больницы РАН направляют на лечение в специализированные центры.

  Хирургия поджелудочной железы

  
  

  Хирургия поджелудочной железы - хирургическое вмешательство в область поджелудочной железы

  Любое оперативное вмешательство в область поджелудочной железы может привести к развитию осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому решение о проведении хирургического вмешательства в Научно-практическом центре хирургии принимается целым консилиумом врачей узких смежных специальностей совместно с хирургами в каждом кокретном случае и только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.

  Роль и строение подежелудочной железы

  Поджелудочная железа - уникальный орган по своей функциональности, так как является железой внутреей и внешней секреции, в ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь. Строение поджелудочной железы очень сложное - разделяется на 3 части: головку, тело и хвост и состоит из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов. Поджелудочная железа расположена доволь далеко - в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке. Такая сложная структура поджелудочной железы, а также его неудобное положение делают чрезвычайно сложным проведение хирургических вмешательств в этот орган. Ход течения заболеваний, связанных с поджелудочной железой, таких как острый или хранический панкреатит, не возможно заранее предсказать, поэтому в случае возникновения такого заболевания, рекомендуем обращаться только к очень выскоквалифицрованным специалистам и в хорошо оснащенные клиники.

  Запись на прием к хирургу

  На базе клиники «Семенйая» работает Научно-практический центр хирургии - это стационар с самым современным диагностическим оборудованием, с отлично оснащенной реанимационной палатой, новейшими методиками и научными разработками, прием ведут лучшие врачи хирурги Москвы, работающие в области поджелудочной железы, есть возможность консультации с узкими специалистами других, смежных направлений.

  Единый контактный центр

  Клиника «Семейная» - современная диагностика и эффективное хирургическое лечение заболеваний в Москве.

  В каких случаях назначают операцию на поджелудочной железе

  • Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
  • Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
  • Абсцессы.
  • Травмы с кровотечением.
  • Опухоли.
  • Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
  • Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

  Учитывая все эти особенности, опытные хирурги называют поджелудочную железу ненадежным органом. Назначение хирургического вмешательства означает высокую серьезность степени заболевания и происходит с высочайшей осторожностью, после длительных размышлений и взвешиваний всех за и против, и только по самым строгим показаниям.

  Какие виды операций делают на поджелудочной железе

  Операции могут быть радикальными и паллиативными.

  К радикальным операциям могут относиться:

  • вылущивание опухолей,
  • иссечение с паренхимой поджелудочной железы,
  • клиновидная резекция,
  • резекция хвоста и тела железы,
  • панкреатодуоденальная резекция,
  • тотальная экстирпация поджелудочной железы (панкреатэктомию) и 12-перстной кишки (дуоденопанкреатэктомию).

  К паллиативным вмешательствам на поджелудочной железе относятся:

  • наружное дренирование абсцессов,
  • внутрипросветное и наружное дренирование кист,
  • трансдуоденальная папиллэктомия и др.

  Послеоперационный период

  Операции на поджелудочной железе отличаются сложностью проведения и долгим послеоперационным периодом, долгим процессом заживления такней и восстановления функций орагнизма. В первые дни питание в организм вводится через капельницу специальными растворами, затем под наблюдением врача начинается постепенный ввод сначала питья, потом жидкой пищи. После опреции на поджелудочной железе, человеку преписываются пожизненные диеты, с полным исключением из рациона жирой пищи и спирного и очень строгим соблюдением предписанных правил питания.

  Консультация с врачом хирургом

  Поджелудочная железа тербует к себе очень грамотного и квалифицированного подхода, от исхода операции зависит дальнейшее качество жизни пацента, поэтому, если Вам назначили хирургическое лечение Вашего заболевания, связанного с этим орагном, запишитесь на консультацию в Научно-практический центр хирургии

  Единый контактный центр

  Клиника «Семейная» - современная диагностика и эффективное хирургическое лечение заболеваний в Москве.

  Запись на прием к специалисту в клинику «Семейная»

  Заполните всего два поля в форме ниже, наш администратор свяжется с Вами для подтверждения данных и удобного времени

  Абдышев
  Артем Николаевич

  
  

  Альхамати
  Жорж Вахид

  
  

  Онколог, Пластический хирург, Хирург

  Анисенков
  Валерий Владимирович

  
  

  Хирург, Детский хирург

  Антикян
  Сергей Викторович

  
  

  Аслануков
  Виктор Тимофеевич

  
  

  Колопроктолог, Онколог, Хирург

  Атаканов
  Марат Улушбекович

  
  

  Бахметьев
  Артем Сергеевич

  
  

  Врач УЗД, Флеболог, Хирург

  Доцент, Кандидат медицинских наук

  Борзиева
  Луиза Руслановна

  
  

  Бутаев
  Руслан Бутаевич

  
  

  Быков
  Сергей Иванович

  
  

  Быстров
  Андрей Геннадьевич

  
  

  Гаджиев
  Расим Назимович

  
  

  Доценко
  Алексей Владимирович

  
  

  Друзенко (Соколова)
  Оксана Анатольевна

  
  

  Кандидат медицинских наук, Специалист высшей категории

  Дупенко
  Ольга Федоровна

  
  

  Врач-эксперт, Врач высшей категории

  Журавель
  Владислав Владимирович

  
  

  Иванов
  Семен Ильич

  
  

  Пластический хирург, Хирург

  Ивашов
  Иван Валерьевич

  
  

  Маммолог, Онколог, Хирург

  Кандидат медицинских наук

  Кондрашов
  Владимир Иванович

  
  

  Колопроктолог, Флеболог, Хирург

  Кочиева
  Виктория Важаевна

  
  

  Детский онколог, Детский хирург

  Кропотин
  Юрий Олегович

  
  

  Куликов
  Вячеслав Валерьевич

  
  

  Маммолог, Онколог, Флеболог, Хирург

  Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист, Врач высшей категории

  Куприков
  Сергей Викторович

  
  

  Колопроктолог, Флеболог, Хирург

  Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист, Врач высшей категории

  Ларичев
  Алексей Сергеевич

  
  

  Маликова
  Ольга Николаевна

  
  

  Мартинович
  Вячеслав Александрович

  
  

  Колопроктолог, Хирург, Эндоскопист

  Ведущий специалист, Врач первой категории

  Мачерет
  Евгений Александрович

  
  

  Колопроктолог, Флеболог, Хирург

  Ведущий специалист, Врач высшей категории

  Моторов
  Роман Алексеевич

  
  

  Нуруева
  Саида Магомедовна

  
  

  Овакимян
  Марлен Артурович

  
  

  Кандидат медицинских наук

  Овсянников
  Юрий Алексеевич

  
  

  Маммолог, Онколог, Хирург

  Ведущий специалист, Врач высшей категории

  Панков
  Андрей Николаевич

  
  

  Сердечно-сосудистый хирург, Флеболог, Хирург

  Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист

  Плотникова
  Юлия Владимировна

  
  

  Пьянков
  Павел Анатольевич

  
  

  Русецкий
  Юрий Юрьевич

  
  

  Оториноларинголог, Пластический хирург, Хирург

  Профессор, Доктор медицинских наук, Врач высшей категории

  Садретдинов
  Эльдар Хайдарович

  
  

  Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист, Врач первой категории

  Самоходский
  Евгений Викторович

  
  

  Маммолог, Онколог, Хирург

  Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист, Врач высшей категории

  Свертков
  Андрей Александрович

  
  

  Врач УЗД, Колопроктолог, Маммолог, Онколог, Флеболог, Хирург

  Ведущий специалист, Врач высшей категории

  Сергеев
  Леонид Васильевич

  
  

  Колопроктолог, Флеболог, Хирург

  Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист, Врач высшей категории

  Смоляр
  Александр Наумович

  
  

  Профессор, Доктор медицинских наук, Ведущий специалист, Врач высшей категории

  Читайте также:

    
  • Сухожилия и суставные сумки
    
  • Анатомия верхнечелюстной пазухи (Гайморовы пазухи)
    
  • Лечение хронического гастрита
    
  • Аллергические поносы. Неврогенные поносы. Токсогенные поносы.
    
  • Тимпаногенные лабиринтиты. Причины тимпаногенных лабиринтитов