Поликистоз яичников. Гипертекоз.

Обновлено: 04.05.2024

Цель обзора: анализ имеющихся данных об особенностях менопаузы при синдроме поликистоза яичников (СПКЯ) и о современных подходах к диагностике СПКЯ в пери- и постменопаузе.

Основные положения. Информационный поиск проводился с использованием интернет-ресурсов PubMed, EMBASE, анализировались литературные источники за период 1992–2018 гг.

Диагностика СПКЯ в пери- и постменопаузе основана на истории менструальной дисфункции, наличии гиперандрогенизма в репродуктивном возрасте и его персистенции в постменопаузе. Поликистозная структура яичников рассматривается в качестве дополнительного признака, однако ценность его мала из-за возрастных изменений овариальной морфологии. При проявлениях гиперандрогенизма, впервые возникших в постменопаузе, выраженной или прогрессирующей гиперандрогении необходимо исключать андроген-продуцирующие опухоли или овариальный гипертекоз. Пациентки с СПКЯ имеют повышенный риск менопаузального метаболического синдрома и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений.

Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) — это одна из наиболее распространенных эндокринопатий, которая в репродуктивном возрасте встречается у 4–21% женщин и является самой частой формой гиперандрогенизма [1, 2] . Клинические проявления СПКЯ многообразны, и большинство из них сопровождают женщину на протяжении всей ее жизни, варьируя в зависимости от возрастных, этнических, конституциональных и прочих факторов. В связи с ростом средней продолжительность жизни современные женщины достаточно длительный период проводят в пери- и постменопаузе, что определяет необходимость мониторинга клинических проявлений СПКЯ, его отдаленных осложнений, а также особенностей возникновения и течения ассоциированных с возрастом заболеваний при данной эндокринопатии [3–6] .

В репродуктивном возрасте диагностика СПКЯ основана на оценке менструальной, овуляторной функции, регистрации клинического и лабораторного гиперандрогенизма, а также ультрасонографических признаков поликистоза яичников. В соответствии с критериями Национального института здоровья США, для диагностики СПКЯ необходимо обязательное наличие олигоановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма. Данный подход позволяет диагностировать так называемый «классический» СПКЯ [7] .

В настоящее время для постановки диагноза СПКЯ предпочтительно использовать согласованные критерии American Society for Reproductive Medicine/European Society of Human Reproduction and Embryology (2003), которые предполагают наличие любых двух из трех признаков: олигоановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма, поликистозной морфологии яичников по УЗИ [8] . Современные подходы к диагностике включают также определение в каждом конкретном случае клинического фенотипа СПКЯ, что в значительной степени влияет на тактику ведения пациентки и прогноз осложнений [9, 10] .

В 2013 г. комитет экспертов Endocrine Society сформулировал предложения по определению СПКЯ в постменопаузе [11] (табл.). Рекомендации Endocrine Society базируются в основном на истории менструальной дисфункции и наличии гиперандрогенизма в репродуктивном возрасте. Поликистозная структура яичников рассматривается в качестве дополнительного признака, однако использование его маловероятно из-за возрастных изменений овариальной морфологии.

Таблица
Критерии диагностики синдрома поликистоза яичников (СПКЯ) у женщин в постменопаузе

Необходимым условием диагностического процесса является исключение всех заболеваний и состояний, имеющих сходную симптоматику [11] . В международных, основанных на доказательствах рекомендациях по СПКЯ, опубликованных в 2018 г., поликистозная морфология яичников, наряду с нарушениями менструального цикла и гиперандрогенизмом, рассматривается как возможный критерий СПКЯ в постменопаузе, но также только в историческом контексте [12] .

В целом необходимо отметить, что диагностика СПКЯ в пери- и постменопаузе затруднена. С одной стороны, у многих пациенток с СПКЯ с возрастом отмечаются нормализация менструального цикла, уменьшение объема яичников и количества в них фолликулов [13–15] . В то же время, несмотря на общую возрастную тенденцию к снижению уровней циркулирующих андрогенов, у женщин с СПКЯ в период пери- и постменопаузы могут сохраняться их повышенные уровни относительно таковых у сверстниц, не имеющих СПКЯ [16] .

В клинической практике диагностика гиперандрогенемии у женщин старшего возраста затруднена из-за недостатка данных о нормальных уровнях андрогенов в период менопаузального перехода [17, 18] . Наиболее информативным является рост содержания свободного тестостерона. Дегидроэпиандростерон-сульфат и андростендион являются вспомогательными маркерами биохимической гиперандрогении при СПКЯ. Оптимальным считается исследование концентрации общего тестостерона с помощью жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией (LC–MS), газовой хроматографии с масс-спектрометрией (GC–MS), а также радиоиммунологическое исследование с экстракцией органическими растворителями с последующей хромотографией [8, 9, 11, 19] .

Наряду с использованием данных анамнеза, свидетельствующих о наличии ранее олигоменореи и гиперандрогенизма, рекомендуется принимать во внимание информацию о бесплодии и результатах гистологического исследования, полученную в ходе проведения диагностического обследования или оперативного лечения [20] . Некоторые эксперты предлагают в качестве дополнительного критерия диагностики СПКЯ после менопаузы, наряду с историей овариальной дисфункции и гиперандрогенизмом, использовать показатель инсулинорезистентности — индекс НОМА (Homeostatic Model Assessment) [21] .

Необходимость оценки клинического фенотипа СПКЯ была подчеркнута на заседании группы экспертов Национального института здоровья США в декабре 2012 [10] . Однако у женщин пери- и постменопаузального возраста корректное определение клинического фенотипа не всегда возможно. Так, показано, что клинические проявления классического фенотипа СПКЯ нивелируются с наступлением менопаузы [22] .

Существенным ограничением использования универсальных клинических критериев СПКЯ для женщин в возрасте пери-/постменопаузы является отсутствие дифференцированных диагностических подходов с учетом расы и этнической принадлежности пациенток.
Наступление менопаузы при СПКЯ имеет свои особенности, хотя многие аспекты этого процесса изучены недостаточно. Из-за хронической олигоановуляции и частого применения гормональной контрацепции с лечебной целью у пациенток с СПКЯ сложно определять стадию старения репродуктивной системы в соответствии с современными критериями (STRAW) [23] .

Средний возраст наступления естественной менопаузы у женщин в экономически развитых странах составляет 48–52 г. Эпидемиологические данные относительно возраста менопаузы при СПКЯ противоречивы: ряд авторов предоставляют сведения о том, у женщин с СПКЯ менопауза регистрируется в среднем на 2–5 лет позже, чем в популяции, а в других исследованиях, напротив, отмечается более ранняя менопауза при СПКЯ. Имеются данные и об этнических особенностях менопаузы в целом и при СПКЯ в частности [24–28] .

Самыми распространенными менопаузальными проявлениями являются вазомоторные симптомы, которые встречаются у большинства женщин и существенно влияют на качество жизни. Известно, что частота и степень выраженности приливов жара у женщин с СПКЯ значительно меньше, чем в женской популяции соответствующего возраста в целом [6, 29, 30] . С другой стороны, при СПКЯ существуют все условия для развития менопаузального метаболического синдрома и повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний. Абдоминальное ожирение, которое часто наблюдается при СПКЯ уже в репродуктивном возрасте, становится важным маркером метаболического синдрома и связано с резистентностью к инсулину, АГ, дислипидемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями [31, 32] .

С наступлением менопаузы у женщин секреция андрогенов уменьшается, однако при СПКЯ характерно замедленное снижение продукции как овариальных, так и надпочечниковых андрогенов [33, 34] . При этом эпидемиологические данные свидетельствуют об ассоциации гиперандрогенизма и овуляторной дисфункции с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний [35–37] . Кроме того, еще в молодом возрасте у женщин с СПКЯ развивается эндотелиальная дисфункция, особенно значимая при инсулинорезистентности и абдоминальном ожирении, что является важным механизмом реализации риска сердечно-сосудистых заболеваний в более старшем возрасте [38, 39] .
В то же время частота фатальных сердечно-сосудистых событий у этих пациенток в период постменопаузы не увеличена. Результаты исследований свидетельствуют о том, что, несмотря на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанная с ними смертность женщин в постменопаузе с СПКЯ сопоставима с таковой в когорте без СПКЯ [40] . Тем не менее прогнозирование и профилактика отдаленных осложнений СПКЯ являются неотъемлемой частью современной стратегии ведения таких пациенток в постменопаузе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диагностика синдрома поликистоза яичников (СПКЯ) в пери-/постменопаузе основана на истории менструальной дисфункции, наличии гиперандрогенизма в репродуктивном возрасте и его персистенции в пери-/постменопаузе. Поликистозная структура яичников рассматривается в качестве дополнительного диагностического признака, однако ценность его мала из-за возрастных изменений овариальной морфологии.
Диагностика и мониторинг гиперандрогенизма в постменопаузе требуют использования современных лабораторных методов и разработанных возрастных нормативов с учетом этнической принадлежности пациенток. При проявлениях гиперандрогении, впервые возникших в постменопаузе, выраженном или прогрессирующем гиперандрогенизме необходимо исключать андроген-продуцирующие опухоли или овариальный гипертекоз.

Пациентки с СПКЯ имеют повышенный риск менопаузального метаболического синдрома и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений, что определяет необходимость тщательного мониторинга и своевременной коррекции выявленных нарушений.

Поликистоз яичников. Гипертекоз.

Поликистоз яичников (ПКЯ) — это наиболее распространенная причина избыточной продукции андрогенов и гирсутизма. Этиология данного заболевания неизвестна. В некоторых случаях можно предполагать генетическую предрасположенность, в других — возможна роль ожирения или чрезмерной продукции лютеинизирующего гормона (ЛГ).

Симптомы поликистоза включают олигоменорею, аменорею, ановуляцию, акне, гирсутизм и бесплодие. Ановуляция может быть постоянной или возникать периодически, но на длительное время.

Определенный механизм связывает поликистоз яичников с ожирением. ЛГ стимулирует тека-лютеиновые клетки, которые усиливают выработку андростендиона. В жировых клетках андростендион ароматизируется в эстрон. Сам по себе эстрон является слабым эстрогеном, но он оказывает положительное обратное действие на гипофизарную секрецию ЛГ, т. е. стимулирует ее. С увеличением ожирения отмечается увеличение превращения андростендиона в эстрон.

У большинства женщин с поликистозом яичников, ожирение является типичным признаком заболевания. Как правило, с началом развития ПКЯ совпадает начало развития ожирения. Повышение уровня андростендиона сопровождается повышением выработки тестостерона и возникновением акне и гирсутизма.

Поликистоз яичников — это функциональное заболевание, лечение которого должно быть направлено на прерывание круга положительных обратных связей. Гормональные обследования женщин с ПКЯ дают следующие результаты: а) повышенное соотношение ЛГ/ФСГ; б) содержание эстрона превышает содержание эстрадиола; в) содержание андростендиона находится на верхней границе нормы или даже превышает ее; г) содержание тестостерона соответствует верхним пределам нормы или немного превышает их.

Наиболее распространенным способом лечения поликистоза яичников является применение пероральных контрацептивов (ПК), которые подавляют гипофизарную секрецию ЛГ. ПК оказывают еще ряд положительных эффектов. Подавляя секрецию ЛГ, они снижают выработку андростендиона и тестостерона. Таким образом, доля яичниковых андрогенов уменьшается. Происходит очищение акне, предупреждается рост новых волос и уменьшается андрогенная стимуляция существующих волосяных фолликулов.

Предотвращая избыточное образование эстрогенов, ПК также предупреждают развитие гиперплазии эндометрия. Кроме того, у женщин устанавливаются регулярные предсказуемые менструалоподобные выделения, связанные с отменой ПК.

В случае, если женщина с поликистозом яичников хочет забеременеть, применение ПК не даст эффекта. При наличии ожирения необходимо путем соответствующей диеты добиться нужного снижения массы тела. Когда масса тела нормализуется, могут восстановиться овуляции и произойти спонтанное зачатие. Уменьшение количества жировых клеток снижает уровень ароматизации в них и, таким образом, прерывается развитие ПКЯ. В ряде случаев для индукции овуляции надо прибегать к применению кломифена цитрата. Но и в этом случае снижение массы тела облегчает задачу.

До того, как начинать индукцию овуляции кломифеном, следует назначить прогестины (провера, 10 мг/день в течение 10 дней). Провера подавляет эндогенный ЛГ и после прекращения приема индуцирует менструальноподобные выделения. С 5 по 9 день от появления выделений принимается кломифена цитрат по 50 мг в день. Он активирует секрецию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Если стандартная доза кломифена не дает эффекта, в течение следующего цикла ее можно увеличить до 100 мг в день. Максимальная доза препарата не должна превышать 150 мг в день.

У некоторых женщин, страдающих сахарным диабетом с инсулинорезистентностью, поликистоз яичников имеет своеобразное течение. Типичным признаком у таких пациенток является пигментный акантоз кожных складок. Он характеризуется утолщением кожи на задней поверхности шеи, под молочными железами и на внутренних поверхностях бедер. Чаще всего данный симптом отмечается у пациенток с ожирением и по мере снижения массы тела эти изменения проходят спонтанно.

Гипертекоз — это более тяжелая форма поликистоза яичников. Он характеризуется столь высокой продукцией андростендиона, что содержание тестостерона может достигать таких высоких величин, при которых начинают появляться первые признаки вирилизации. У женщины появляются лобные залысины, увеличивается размер клитора, понижается тембр голоса, меняется конфигурация плечевого пояса. Гипертекоз не поддается лечению пероральными контрацептивами. Бывает также очень трудно индуцировать овуляцию.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Гипертекоз яичников

Стромальный гипертекоз яичников - патология яичников, характеризующаяся разрастанием стромы, обусловленном происходящими пролиферативными процессами и лютеинизацией клеток теки.

Тека-клетки – это клетки стромы яичников, из которых также формируется оболочка фолликула. Они продуцируют андрогены, которые затем под влиянием фермента ароматазы преобразуются в эстрадиол.

В течение долгого времени в силу схожей клинической картины гипертекоз рассматривали как тяжелую форму синдрома поликистозных яичников. Однако сейчас эта патология считается самостоятельным заболеванием.

Симптомы стромального гипертекоза

Как мы писали выше, для стромального гипертекоза характерны многие симптомы, имеющие место при поликистозе яичников.

Очень высокий уровень тестостерона вследствие активной продукции андростендиона становится причиной гиперандрогении с выраженными признаки вирилизации. У пациенток выявляется гирсутизм (избыточный рост терминальных волос по мужскому типу: на груди, спине, лице, внутренней и задней поверхности бедер), андрогензависимая алопеция (облысение в лобно-теменной области с сохранением роста волос в затылочно-височной областях). У пациенток понижается тембр голоса. Характерно абдоминальное ожирение, когда жировая ткань локализуется в области талии, и фигура приобретает форму яблока (при характерной для женщин форме груши, когда отложение жиров происходит преимущественно в области бедер и ягодиц). У многих женщин высокий уровень андрогенов провоцирует изменения в дерме: увеличивается продукция и изменяется консистенция кожного сала. В связи с этим развивается угревая болезнь, жирная себорея кожи головы.

Кроме того, изменяется фигура (плечи становятся шире, таз - уже),

Снижение чувствительности клеток к инсулину становится причиной того, что в крови накапливается глюкоза, которая оказывается не способна проникнуть в клетки. В ответ на это поджелудочная железа начинает вырабатывать еще больше инсулина.

Выраженность стромального гипертекоза непосредственно связана с тем, насколько значительна инсулинорезистеность. Это связано с тем, что тека-клетки имеют рецепторы к инсулину, который способствует выработке ими андрогенов.

Нарушение толерантности к глюкозе
Ожирение
Ациклические маточные кровотечения
Артериальная гипертензия
Сопутствующие патологии

У пациенток с гипертекозом могут выявляться патологии молочной железы (мастопатия, доброкачественные и злокачественные опухоли) и рак тела матки.

Диагностика гипертекоза

Исследование позволяет выявить двусторонне увеличенные яичники. Необходимо дифференцировать гипертекоз и поликистоз в яичников. Во втором случае в яичниках присутствует большое число кистозно измененных фолликулов, а белочная оболочка значительно утолщена. При гипертекозе кист может не быть вовсе, а толщина капсулы обычно не превышает норму.

Анализ на определение уровня гонадотропинов (анализ на ЛГ, ФСГ), при котором выявляется повышение концентрации лютеинизирующего гормона.

Анализ на определение уровня андрогенов (тестостерон, ДГЭА-С, 17 ОН-прогестерон) в моче и плазме крови. Высокий уровень тестостерона в крови указывает на яичниковую природу патологии. ДГЭА-С, 17 ОН-прогестерон в моче повышены в незначительной степени.

Проба с кломифеном дает отрицательный результат.
Проба с дексаметазоном также дает отрицательный результат.
Рентгенография области гипофиза необходима для исключения опухоли
Гистологическое исследование

Для подтверждения диагноза требуется проведение гистологического исследования, в ходе которого обнаруживаются увеличенные лютеинизированные клетки стромы яичников, в цитоплазме которых находятся липиды.

Лечение гипертекоза яичников

Возможно применение консервативных методов, включающих в себя противовоспалительную, микроволновую, дегидратационную и витаминотерапию, прием гормональных препаратов, оказывающих антиандрогенное воздействие.

Отсутствие эффекта является показанием для проведения хирургического лечения, объем которого определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке с учетом возраста и репродуктивных планов пациентки.

Если у Вас возникли какие-либо вопросы, связанные с диагностикой и лечением гипертекоза, вы можете задать их врачам Нова Клиник.

Для того чтобы избежать опасных осложнений, очень важно своевременно диагностировать патологию и пройти курс лечения. Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.

Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников - распространенное эндокринное заболевание, чреватое проблемами косметологического, репродуктивного и гормонального характера.

По статистике, от него страдает 6-10% женщин детородного возраста. Это наиболее частая причина нарушений овуляции и женского бесплодия. Заболевание сопровождается характерными изменениями яичников, которое обнаруживается на ультразвуковом исследовании.

Для большинства женщин с СПКЯ свойственны инсулинорезистентность - т.е. состояние, при котором организм не реагирует на действие гормона инсулина – и гиперинсулинемия.

Симптомы СПКЯ

Чрезмерный рост волос на лице, животе, бедрах, груди, пояснице, появление угревой сыпи, жирность кожного покрова, проблема выпадения волос.
Нерегулярный менструальный цикл, аменорея, маточное кровотечение.
Редкие овуляции либо полное их отсутствие, как результат — бесплодие.

СПКЯ обычно сопутствует увеличение массы тела, накопление подкожного жира, чаще всего в районе живота, состояние повышенной тревожности, депрессии, появление храпа, апноэ и других нарушений сна, жировая болезнь печени, диабет второго типа и различные обменные нарушения.

Болезнь может иметь различные проявления в зависимости от возраста больной и других факторов, что усложняет диагностику. Если вы заметили тревожные симптомы, не затягивайте с походом к гинекологу или эндокринологу. Вам будут назначены обследования, гормональные анализы, которые дадут возможность исследовать состояние эндокринной системы, поставить верный диагноз относительно наличия СПКЯ или других заболеваний щитовидной железы, гипофиза, надпочечников.

Синдром поликистозных яичников всегда вызывает осложнения, различные для каждого возраста. В более молодом — преобладают проблемы косметологического и репродуктивного характера. У старшей категории пациенток это заболевания сердечно-сосудистой системы, диабет второго типа, атеросклероз, болезни разных органов, повышение риска рака эндометрия. Чтобы поставить верный диагноз, нужен комплексный анализ общего состояния пациентки, консультации дерматолога, кардиолога, гинеколога, эндокринолога, других специалистов.

Изучению поликистозных яичников посвящено множество исследований, но причина его развития не выяснена до конца. Среди факторов, способствующих его развитию, называется и генетический.

Диагностика СПКЯ

Диагноз «синдром поликистозных яичников» ставится врачом на основании изучения анамнеза пациентки, в котором, как правило, бывают и нарушения менструального цикла, и аномальные кровотечения при менструациях, а также результатов гормонального обследования и УЗИ органов малого таза.

Гормональное обследование – анализ крови на гормоны – должно подтвердить или опровергнуть наличие гиперандрогении (т.е. избыток мужских гормонов в организме женщины), а кроме того – выявить уровень инсулина в ее крови.

УЗИ в этом случае помогает выявить стойкую ановуляцию и другие признаки поликистозных яичников, а также оценить состояние эндометрия.

Бесплодие и СПКЯ

Беременность и СПКЯ

Беременность при синдроме поликистозных яичников чревата серьезными осложнениями, может развиться диабет, наблюдаться повышенное давление, преэклампсия. Повышен риск преждевременных родов, осложнений у ребенка. Риски возрастают, если женщина страдает от ожирения.

Исходя из вышесказанного, Эндокринологическое общество дает рекомендации относительно подготовки к планированию беременности:

комплексное обследование;
отказ от вредных привычек;
пересмотр образа жизни с включением в него умеренных физических нагрузок;
переход на здоровое питание;
прием поливитаминных препаратов, как вариант, с фолиевой кислотой и т.п.

Риск выкидыша у беременных с таким синдромом составляет по одним исследованиям 15-25%, по другим — может возрастать до 50%. Беременные с СПКЯ должны находиться под особым наблюдением у гинеколога, как и у других врачей – это позволит предотвратить или своевременно выявить осложнения.

Лечение СПКЯ

Названная патология лечится в нашей клинике с применением комплексного подхода. Пациентку «ведут» сразу несколько специалистов: эндокринолог, акушер, гинеколог и другие. Какие исследования необходимо провести, решается в каждом случае индивидуально, как и курс лечения, назначаемый по результатам обследования.

Какого-то конкретного препарата, который идеально подходил бы для лечения всех женщинам с СПКЯ, не существует. Как правило, препаратом выбора в данном случае является контрацептив с антиандрогенным эффектом, т.е. понижающий уровень т.н. мужских гормонов в организме пациентки. Какой именно – зависит от особенностей состояния здоровья женщины, переносимости ею того или иного вещества в составе КОК, ее соматического статуса.

Данная патология должна лечиться с применением комплексного подхода и требует усилий сразу нескольких специалистов, в особенности, если речь идет о пациентке, планирующей беременность. Это и гинеколог, и акушер, и эндокринолог, и репродуктолог, а в ряде случаев – и косметолог, поскольку СПКЯ зачастую сопровождается серьезными косметологическими проблемами.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПРОВОДИТСЯ НА НОВЕЙШЕМ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОМ ОБОРУДОВАНИИ

наши специалисты – кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории,
постоянные участники российских и зарубежных конгрессов и конференций с многолетним опытом работы;
мы используем только рекомендации ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения),
современные научно доказанные подходы и методики;
мы обеспечиваем полную анонимность и соблюдение врачебной тайны;
обследование и лечение проводится на новейшем высокотехнологичном оборудовании;
наши пациенты полностью информированы о ходе лечебно-диагностических
процессов;
мы гарантируем индивидуальный подход к каждому пациенту и обеспечиваем ему комфорт.

Елена Танчук

Наши специалисты - кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории, постоянные участники российских и зарубежных конгрессов и конференций с многолетним опытом работы. Мы используем только рекомендации ВОЗ, современные научно доказанные подходы и методики

Поликистоз яичников

Яичники – парный орган женской репродуктивной системы (яичники расположены по обе стороны от матки и значительно уступают ей в размерах), который выполняет двоякую функцию. Во-первых, это резервуар, контейнер и инкубатор фолликулов – ежемесячно созревающих для оплодотворения ооцитов-яйцеклеток, которые в норме регулярно, с известной цикличностью, доставляются по фаллопиевым трубам в матку. Во-вторых, яичники – это гонады, биологический аналог мужских яичек, т.е. половые эндокринные железы, вырабатывающие специфический для женского организма комплекс половых гормонов (подр. см. материал «Эндокринная система. Норма и патология» ).

Очевидно, что любая аномалия или патология в подобного рода многофункциональных органах должна проявляться разнообразной и широко варьирующей симптоматикой. Поликистоз яичников, – наличие множественных замкнутых полостей, – одна из таких аномалий, которая в литературе и определяется, и интерпретируется по-разному (в зависимости от контекста, тематики и предназначения источника). Существует немало синонимов этого состояния, – синдром Штейна-Левенталя, склерополикистоз, гипертекоз и др., – наиболее корректным из которых в настоящее время считается термин «синдром поликистозных яичников», или СПКЯ (иногда употребляют аббревиатуру СПЯ). В некоторых случаях поликистоз – это лишь констатация анатомических особенностей, обнаруженных при визуализирующей диагностике женских внутренних половых органов (чаще всего на УЗИ), или же обозначение непатологического транзиторного состояния яичников. Однако в более широком смысле СПКЯ понимается именно как клинический синдром, т.е. как устойчивая, целостная совокупность нейроэндокринных нарушений, обладающая собственной внутренней логикой, собственными закономерностями клиники и динамики – независимо от того, какими причинами вызвано образование кист.

Первые упоминания симптомов, которые сегодня были бы квалифицированы как признаки СПКЯ, опубликованы в ХVIII веке в Италии. Затем появляются описания патоморфологических изменений в поликистозных яичниках (1844). Подробное, аргументированное и всестороннее синдромологическое описание на современном этапе выполнено Ирвином Ф. Штейном-старшим и Майклом Л. Левенталем, американскими гинекологами (их совместная публикация 1935 года называлась «Аменорея, ассоциированная с поликистозными яичниками»), в честь которых и было предложено устоявшееся ныне эпонимическое название «синдром Штейна-Левенталя».

При ультрасонографической диагностике признаки поликистоза яичников (что выглядит как увеличение органа в размерах за счет аномально большого числа созревающих ооцитов) обнаруживаются более чем у половины женщин детородного возраста, однако клинически значимой симптоматикой это сопровождаются лишь в каждом пятом случае, а характер четко очерченного и сформированного патологического синдрома обретает, по разным оценкам, у 2-10% пациенток. Так, согласно данным Всемирной организации здравоохранения за 2010 год, на земном шаре СПКЯ страдают около 116 миллионов, или 3,5% женщин. До 70% случаев оказываются первичной, ранее не диагностированной находкой. Вместе с тем, синдром поликистозных яичников относится к наиболее распространенным причинам внепланового обращения к гинекологу, и в ряде стран является лидирующей причиной женской инфертильности (бесплодия).

Причины

На сегодняшний день этиопатогенез СПКЯ до конца не прояснен. Достоверно установлена роль наследственных факторов, однако эта роль не абсолютна: примерно в пятой части случаев никаких генетических влияний в анамнезе выявить не удается. Синдром поликистозных яичников большинством источников рассматривается как полиэтиологическое заболевание или состояние (о полиэтиологичности см., напр., «Рассеянный склероз» ), как сложный гормональный дисбаланс, как следствие накопления незрелых яйцеклеток при аменорее или, наоборот, как причину отсутствия менструаций. Выделяют множество статистически значимых факторов риска СПКЯ, в частности: вредоносные воздействия на этапе внутриутробного развития, тяжело и с осложнениями протекавшие детские инфекции, хронические воспалительные процессы в репродуктивных органах, черепно-мозговые травмы и нейроинфекции, особенно с вовлечением гипофизарно-гипоталамической системы, психоэмоциональные перегрузки и перманентные напряжения, гормональная контрацепция и мн. др.

Симптоматика

Как отмечено выше, возможные клинические проявления СПКЯ очень разнообразны – от полной бессимптомности до сложных полиморфных симптомокомплексов. Общепринятый на данный момент Роттердамский диагностический протокол включает три основных критерия: а) патологически высокая активность или чрезмерная секреция мужских половых гормонов, б) редкость, скудность или полное отсутствие менструаций и в) признаки поликистоза при визуализирующем исследовании яичников.

Присутствие любых двух признаков указывает на СПКЯ. Легко подсчитать, что возможны три различные комбинации, а именно «аб», «ав» и «бв»; четвертым вариантом служит т.н. классический вариант, при котором имеют место все признаки одновременно.

На клиническом уровне это проявляется такими симптомами, как ожирение или, реже, дефицит массы тела, олиго- или аменорея, альгодисменорея , вирилизация (появление морфологических признаков, присущих противоположному полу), акантокератодермия (возникновение огрубевших и ороговевших темных участков кожи на шее, в подмышечных впадинах, складках и т.д.); акне , разнообразные эмоциональные нарушения (тревожность, беспокойство, неустойчивость, депрессия и т.д.), диссомния (нарушения сна); себорея , гирсутизм и/или облысение по мужскому типу, стрии (растяжки на коже) , стойкий болевой синдром с локализацией в нижней части живота, гиперсекреция сальных и потовых желез, изменение запаха пота и другие феномены, характерные для эндокринопатий (гормональных расстройств).

Следует повторить и подчеркнуть, что поликистоз яичников, в том числе мало- или бессимптомный, является одной из наиболее распространенных причин женского бесплодия. Однако даже в случае наступления беременности при СПКЯ резко повышается риск тяжелых осложнений, – таких, как преэклампсия , спонтанное прерывание гестации, диабет беременных , нарушения мозгового кровообращения, преждевременные роды, перинатальная смерть плода и т.п. Кроме того, уровня 20-25% достигает вероятность малигнизации (озлокачествления).

Диагностика

По мере накопления эмпирического медико-статистического материала и новых научных фактов подходы к диагностике синдрома поликистозных яичников постоянно уточняются и совершенствуются. Так, в свете последних данных и современных представлений морфологические признаки поликистоза на УЗИ уже не рассматриваются как достоверный и достаточный аргумент в пользу соответствующего синдрома. Во всех случаях необходимо многоплановое комплексное обследование, включающее тщательное изучение клиники и анамнеза, консультацию медицинского генетика, стандартный гинекологический осмотр и, в зависимости от результатов, более специфические исследования (фолликулометрия, гистероскопия, биопсия, МРТ и т.д.). Проводится дифференциальный диагноз с симптоматически сходными опухолевыми процессами, нейроэндокринно-метаболическими расстройствами и др. Обязательно назначается серия лабораторных анализов крови.

Лечение

Подлинно этиопатогенетической схемы лечения, позволяющей радикально устранять причину СПКЯ, на сегодняшний день нет, – и она не появится до тех пор, пока не будут достаточно полно прояснены триггеры (пусковые факторы), механизмы развития и закономерности динамики поликистоза. Поэтому терапевтическая схема для каждого конкретного случая подбирается в строго индивидуальном порядке, исходя из имеющихся анамнестических, клинических, диагностических данных. Первоочередными мерами могут оказаться нормализация массы тела, коррекция нарушенного обмена веществ и типичной для СПКЯ инсулинорезистентности, восстановление нормального баланса мужских и женских половых гормонов, стимуляция овуляторных процессов, устранение дерматологических симптомов и признаков вирилизации.

Однако зачастую комплексная консервативная терапия оказывается недостаточно эффективной, и тогда рассматривается вопрос о хирургическом лечении. Абсолютным приоритетом выступают современные высокотехнологичные малоинвазивные методы. В постоперационном периоде особое внимание всегда уделяется профилактике рецидивов, контролю онкориска, нормализации гормонального фона.

В случаях бессимптомного поликистоза с сохранной репродуктивной функцией ограничиваются тактикой наблюдения.

Читайте также: