Протективные свойства гормональной контрацепции

Обновлено: 01.05.2024

Хлормадинона ацетат-содержащий комбинированный контрацептив (хлормадинона ацетат – ХМА) хорошо изучен, обладает высокой степенью надежности при длительном использовании в различных режимах, обладает протективными антиатерогенными свойствами и нивелированным риском для сердечно-сосудистой системы, так как существующие данные свидетельствуют о том, что риск развития тромбоэмболии на фоне хлормадинона сопоставим с аналогичным показателем препарата «первого поколения» прогестинов левоноргестрела, т. е. на сегодняшний день обладает минимальным риском тромбозов среди всех комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Неоспоримым преимуществом ХМА-содержащих КОК является нейтральное воздействие на углеводный обмен и свертывающую систему крови при одновременном наличии у них антиатерогенного эффекта, что позволяет считать их препаратами выбора у пациенток со склерополикистозными яичниками, метаболическим синдромом и системными заболеваниями, сопровождающимися гиперкоагуляцией. Российские ученые и западные специалисты, изучавшие действие ХМА-содержащего комбинированного препарата, позволяют рекомендовать КОК Белара® для назначения не только с контрацептивной целью, но и как препарат, обеспечивающий стабильность менструального цикла, как препарат выбора при гиперполименорее, дисменорее, гиперандрогении, выраженной в виде проявлений акне, гирсутизма, жирной себореи, снижения сексуальной активности из-за диспареунии, а также с целью анксиолитического и седативного эффекта при предменструальном синдроме.

Ключевые слова

Об авторе

региональная общественная организация содействия охране репродуктивного здоровья граждан «Народонаселение и Развитие» (РАНиР)
Россия
Москва

Список литературы

2. Skouby SO. Contraceptive use and behavior in the 21st century: A comprehensive study. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2004, 9: 57–68.

3. Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV, et al. Mortality among contraceptive pill users: Cohort evidence from RoyalCollege of General Practitioners’OralContraception Study. BMJ, 2010, 340: с927. doi: 10.1136/bmj.c927.

4. WHO. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: Results of international multicentre case control study. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet, 1995, 346: 1575–82.

5. Bloemenkamp KW, Rosendaal FR, Helmerhorst FM, et al. Enhancement by factor V Leiden mutation of risk of deep-vein thrombosis associated with oral contraceptives containing a third-generation progestagen. Lancet, 1995, 346: 1593–6.

6. Jick H, Jick SS, Gurewich V, et al. Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with differing progestagen components. Lancet, 1995, 346: 1589–93.

7. Sitruk-Ware R. New progestagens for contraceptive use. Hum Reprod Update, 2006, 12: 169–78.

8. Wiegratz I, Kuhl H. Metabolic and clinical effects of progestogens. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2006, 11: 153–61.

9. van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ, 2009, 339: b2921. doi: 10.1136/bmj.b2921.

10. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ, 2009, 339: b2890. doi: 10.1136/bmj.b2890.

11. Reid RL, Westhoff C, Mansour D, et al. Oral contraceptives and venous thromboembolism. Consensus opinion from an international workshop held in Berlin, Germany in December 2009. J Fam Plann Reprod Health Care, 2010, 36: 117–22.

12. Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV, et al. Mortality among contraceptive pill users: Cohort evidence from RoyalCollege of General Practitioners’OralContraception Study. BMJ, 2010, 340: c927. doi: 10.1136/bmj.c927.

13. Rosendaal F, Helmerhorst Vandenbrouke F. Female hormones and thrombosis. J Arterioscler Thromb Vascul Biol, 2002, 22: 201–10.

15. Potter L, Oakley D, de Leon-Wong E, Сañamar R. Measuring compliance among oral contraceptive users. Fam Plann Perspect, 1996, 28: 154–8.

16. Rosemberg M, Waugh MS, Burnhill M. Compliance, counseling and satisfaction with oral contraceptives. A prospective evaluation. Fam Plann Perspect, 1998, 30: 89–104.

17. Прилепская В.Н. Эволюция контрацепции и репродуктивное здоровье (презентация клинической лекции). Гинекология, 2014, 01: 7-11.

18. Maia HJ, Casoy J. Non-contraceptive health benefits of oral contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2008 Mar, 13(1): 17-24.

19. Z . Jones AE. Managing the pain of primary and secondary dysmenorrhoea. Nurs Times, 2004, 100: 40-3.

20. Burnett MA, Antao V, Black A, et al. Prevalence of primary dysmenorrhoea in Canada. J Obstet Gynaecol Can, 2005, 27: 765-70.

21. Harel Z. Dysmenorrhoea in adolescents. Ann N Y Acad Sci, 2008, 1135: 185-95.

22. Proctor ML, Roberts H, Farquhar CM. Combined oral contraceptive pill (OCP) as treatment for primary dysmenorrhea (Cochrane Review). In: The Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 2, 2004.

23. Якушевская О.В., Ревазова З.В. Микродозированные оральные контрацептивы в терапии Дисменореи. РМЖ. Акушерство и гинекология, 2014, 1: 1-4.

24. Pushparajah DS, Röhm P, Höschen K et al. Safety data and beneficial effects of the combined oral contraceptive ethinylestradiol 0.03 mg/chlormadinone acetate 2 mg (Belara®): a 13-cycle, observational study in routine clinical practice. Clin Drug Investig, 2011, 31(20): 121–34.

25. Rabe T, Hartschuh E, Wahlstrom T et al. Endometrial safety of a novel monophasic combined oral contraceptive containing 0.02 mg ethinylestradiol and 2 mg chlormadinone acetate administered in a 24/4-day regimen over six cycles. Contraception, 2010, 82(4): 358–65.

26. Унанян А.Л., Коссович Ю.М. Лечебные аспекты применения оральных контрацептивов, содержащих хлормадинона ацетат, у женщин с нарушениями репродуктивной функции. Гинекология, 2013, 2: 15-18.

27. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Белара – вариант современной контрацепции. РМЖ. Акушерство и гинекология, 2006, 1: 9.

28. Schramm G, Steffens D. A 12-month evaluation of the CMA-containing oral contraceptive Belara: efficacy, tolerability and anti-androgenic properties. Contraception, 2003, 67: 305-312.

29. Дубницкая Л.В. Лечебные аспекты применения эстроген-гестагенных контрацептивов. РМЖ. Акушерство и гинекология, 2004, 13: 743.

30. Серов В.Н. Гормональная контрацепция. РМЖ. Акушерство и гинекология, 2005, 17: 1107.

31. Osayande A. S., Mehulic S. Diagnosis and initial management of dysmenorrheal. Am. Fam. Physician., 2014, 89(5): 341–346.

32. Woosley JA, Lichstein KL. Dysmenorrhea, the menstrual cycle, and sleep. Behav. Med., 2014, 40(1): 14–21.

33. Bitzer J, Frey B, von Schönau M et al. Twenty or thirty microgram ethinyloestradiol in an oral contraceptive: does it make a difference in the mind and the daily practise of gynaecologists and general practitioners? Eur J Contracept Reprod Health Care, 2009, 14(4): 258–67.

34. Calaf i Alsina J. After 50 years of ethinylestradiol, another oestrogen in combined oral contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2010, 15: 1–3.

35. Унанян А.Л., Коссович Ю.М. Лечебные аспекты применения оральных контрацептивов, содержащих хлормадинона ацетат, у женщин с нарушениями репродуктивной функции. Гинекология, 2013, 2: 15-18.

36. Cagnacci A, Ferrari S, Tirelli A et al. Insulin sensitivity and lipid metabolism with oral contraceptives containing chlormadinone acetate or desogestrel: a randomized trial. Contraception, 2009, 79(2): 111–6.

37. Alhenc-Gelas M, Plu-Bureau G, Guillonneau S et al. Impact of progestagens on activated protein C (APC) resistance among users of oral contraceptives. Thromb Haemost, 2004, 2(9): 1594–600.

38. Winkler UH, Röhm P, Höschen K. An open-label, comparative study of the effects of a dosereduced oral contraceptive containing 0.02 mg ethinylestradiol/2 mg chlormadinone acetate on hemostatic parameters and lipid and carbohydrate metabolism variables. Contraception, 2010, 81(5): 391–400.

39. Brucker C, Hedon B et al. Long-term efficacy and safety of a monophasic combined oral contraceptive containing 0.02 mg ethinylestradiol and 2 mg chlormadinone acetate administered in a 24/4-day regimen. Contraception, 2010, 81(6): 501–9.

40. Conard J, Plu-Bureau G, Bahi N et al. Progestogen-only contraception in women at

41. high risk of venous thromboembolism. Contraception, 2004, 70(6): 437–41.

42. Guido M, Romualdi D, Campagna G et al. Ethinylestradiol-chlormadinone acetate combination for the treatment of hirsutism and hormonal alterations of normal-weight women with polycystic ovary syndrome: evaluation of the metabolic impact. Reprod Sci, 2010, 17(8): 767–75.

43. Uras R, Orrù M, Pani F et al. Endocrinological, metabolic and clinical features of treatment with oral contraceptive formulation containing ethinylestradiol plus chlormadinone acetate in nonobese women with polycystic ovary syndrome. Contraception, 2010, 82(2): 131–8.

44. Твердикова М.А., Гависова А.А., Ревазова З.В. Современный подход в регуляции гиперадрогении у женщин. РМЖ. Акушерство и гинекология, 2013, 1: 1-4.

45. Goulden V, Stables G, Gunliffe W. Prevalence of facial acne in adults. J Fv Acad Derm, 1999, 44: 577–80.

46. Воробьева Н.Е., Тарасова М.А. Влияние комбинированного контрацептива с хлормадинона ацетатом на дерматологический и психосоциальный статус пациенток с акне. Гинекология, 2016, 01: 74-78.

48. Zouboulis CC. The human skin as a hormone target and an endocrine gland. Hormones, 2004, 3(1): 9–26.

49. Held BL, Nader S, Rodriguez-Rigau LJ et al. Acne and hyperandrogenism. J Am Acad Dermatol, 1984, 10(2 Pt. 1): 223–6.

51. Caruso S, Rugolo S, Agnello C et al. Quality of sexual life in hyperandrogenic women treated with an oral contraceptive containing chlormadinone acetate. J Sex Med, 2009, 6(12): 3376–84.

52. De LeoV, di Sabatino A, Musacchio MC et al. Effect of oral contraceptives on markers of hyperandrogenism and SHBG in women with polycystic ovary syndrome. Contraception, 2010, 82(3): 276–80.

54. Guido M, Romualdi D, Campagna G et al. Ethinylestradiol-chlormadinone acetate combination for the treatment of hirsutism and hormonal alterations of normal-weight women with polycystic ovary syndrome: evaluation of the metabolic impact. Reprod Sci, 2010, 17(8): 767–75.

55. Winkler UH, Sudik R. The effects of two monophasic oral contraceptives containing 30 mcg of ethinylestradiol and either 2 mg of chlormadinone acetate or 0.15 mg of desogestrel on lipid, hormone and metabolic parameters. Contraception, 2009, 79(1): 15–23.

56. Anthuber S, Schramm GA, Heskamp ML. Sixmonth evaluation of the benefits of the lowdose combined oral contraceptive chlormadinone acetate 2 mg/ethinylestradiol 0.03 mg in young women: results of the prospective, observational, non-interventional, multicentre TeeNIS study. Clin Drugs Investig, 2010, 30(4): 211–20.

57. Caruso S, Rugolo S, Agnello C et al. Quality of sexual life in hyperandrogenic women treated with an oral contraceptive containing chlormadinone acetate. J Sex Med, 2009, 6(12): 3376–84.

58. Gómez M Vázquez, Navarra Amayuelas R, Lamarca M et al. Ethinylestradiol/ Chlormadinone acetate for use in dermatological disorders. Am J Clin Dermatol (Suppl. 1), 2011, 6(12): 13–9.

59. Schramm G, Steffens D. A 12-month evaluation of the CMA-containing oral contraceptive Belara: efficacy, tolerability and anti-androgenic properties. Contraception, 2003, 67(4): 305–12.

60. Contreras CM, Azamar-Arizmendi G, Saavedra M, Hernández-Lozano M. A five-day gradual reduction regimen of chlormadinone reduces premenstrual anxiety and depression: a pilot study. Arch Med Res, 2006, 37(7): 907–13.

61. Bitzer J. Belara – proven benefits in daily practice. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2005, 10(Suppl.1): 19–25.

63. Куликов И.А, Овсянникова Т.В. Предменструальный синдром: возможности терапии. Гинекология, 2014, 16(2): 60-61.

64. Brucker C, Hedon B et al. Long-term efficacy and safety of a monophasic combined oral contraceptive containing 0.02 mg ethinylestradiol and 2 mg chlormadinone acetate administered in a 24/4-day regimen. Contraception, 2010, 81(6): 501–9.

65. Plewig G, Cunliffe WJ, Binder N, Höschen K. Efficacy of an oral contraceptive containing EE 0.03 mg and CMA 2 mg (Belara) in moderate acne resolution: a randomized, double-blind, placebo-controlled Phase III trial. Contraception, 2009, 80(1): 25–33.

66. Schramm G, Heckes B. Switching hormonal contraceptives to a chlormadinone acetatecontaining oral contraceptive – the Contraceptive Switch Study. Contraception, 2007, 76(2): 84–90.

67. Uras R, Orrù M, Etzi R et al. Evidence that in healthy young women, a six-cycle treatment with oral contraceptive containing 30 mcg of ethinylestradiol plus 2 mg of chlormadinone acetate reduces fat mass. Contraception, 2009, 79(2): 117–21.

68. Zahradnik HP, Hanjalic-Beck A. Efficacy, safety and sustainability of treatment continuation and results of an oral contraceptive containing 30 mcg ethinylestradiol and 2 mg chlormadinone acetate, in long-term usage (up to 45 cycles) – an open-label, prospective, noncontrolled, office-based Phase III study. Contraception, 2008, 77(5): 337–43.

Протективные свойства гормональной контрацепции

В российском информационном пространстве споры о вреде и пользе гормональной контрацепции по-прежнему не утихают. Однако сегодня уже широко известны многочисленные и высоко достоверные научные доказательства чрезвычайно разнообразных полезных свойств гормональной контрацепции.

Руководство Американской коллегии акушеров-гинекологов подчёркивает эффекты гормональных контрацептивов, связанные не с контрацептивным действием, а с профилактикой ряда крайне нежелательных состояний: рака эндометрия, яичников и колоректального рака; дефицита минеральной плотности костной ткани у женщин позднего репродуктивного и менопаузального возраста; когнитивных нарушений; нарушений вагинальной микроэкологии; атрофического вагинита и пременопаузальных урогенитальных расстройств; нарушений менструального цикла; менструальной мигрени; функциональных кист яичников 1 .

Весьма интересными выглядят результаты глобального онлайн-опроса более 5000 женщин репродуктивного возраста (18–44 лет), проживающих в девяти странах мира 2 .

Примерно 81% опрошенных заявили, что рассматривают в качестве наилучшего для себя варианта контрацепции метод, не требующий ежедневного, еженедельного или ежемесячного дозирования. На комплаентность также существенно влияют доза гормонов (чем их меньше, тем меньше побочных эффектов и выше комплаентность), а также разновидности действующих веществ. Именно высокая комплаентность позволяет с максимальной эффективностью использовать протективную гормональную контрацепцию: если женщине удобно и комфортно, то она готова применять выбранный метод на протяжени лет и десятилетий.

Один из наиболее известных и широко используемых прогестагенов современности — дезогестрел, высокоселективный прогестаген III поколения. В состав интравагинальной системы для долговременной контрацепции сроком на 1 мес («НоваРинг») входят активный метаболит дезогестрела этоногестрел в дозе 11,7 мг, а также 2,7 мг этинилэстрадиола, т.е. по сути это комбинированная гормональная контрацепция. Однако по сравнению с пероральными формами «НоваРинг» имеет свои преимущества: эстрогенные и гестагенные компоненты попадают в кровоток, минуя первичное прохождение через печень, вследствие чего их абсолютная биодоступность приближается к 100%, что превышает аналогичный показатель при пероральном приёме этих компонентов. Непрерывное высвобождение действующих веществ позволяет добиться снижения их концентраций на системном уровне 3 . Ежедневная доза этинилэстрадиола при применении интравагинального устройства составляет лишь 15 мкг, что вдвое меньше, чем у низкодозированных гормональных контрацептивов и значительно стабильнее — пики концентрации исключены, поскольку препарат не нужно принимать каждый день 4 .

Интравагинальное кольцо может конкурировать с пероральными эстроген-гестагенными средствами и представлять им достойную альтернативу: при непереносимости компонентов таблетированных форм контрацепции, недисциплинированности пациентки или в некоторых ситуациях, влияющих на энтерогепатическую циркуляцию (заболевания пищеварительного тракта, приём некоторых антибиотиков), вполне разумно предложить пациентке другой метод.

Интравагинальная контрацепция даже с учётом более низкой гормональной нагрузки обеспечивает лучший контроль менструального цикла, чем пероральные контрацептивы с 30 мкг этинилэстрадиола. Кроме того, эстрогензависимые побочные эффекты — головную боль, тошноту, боль в молочных железах — у пользовательниц интравагинального кольца отмечали достоверно реже 5 .

1. Carrie Armstrong ACOG Guidelines on Noncontraceptive Uses of Hormonal Contraceptives // Am. Fam. Physician. 2010. Aug 1. Vol. 82 (3). P. 288–295.

2. Hooper D.J. Attitudes, awareness, compliance and preferences among hormonal contraception users: a global, cross-sectional, self-administered, online survey // Clin. Drug. Investig. 2010. Vol. 30. P. 749–763.

3. Wieder D.R., Pattimakiel L. Examining the efficacy, safety, and patient acceptability of the combined contraceptive vaginal ring (NuvaRing) // Int. J. Womens Health. 2010. Nov. 12. Vol. 2. P. 401–409.

4. Heuvel M.W., Bragt A.J.M. van, Alnabawy A.K.M., Kaptein M.C.J. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive // Contraception. 2005. Vol. 72. P. 168–174.

5. Milsom I., Lete I., Bjertnaes A. et al. Effects on cycle control and bodyweight of the combined contraceptive ring, NuvaRing, versus an oral contraceptive containing 30 μg ethinyl estradiol and 3 mg drospirenone // Hum. Reprod. 2006. Vol. 21 (9). P. 2304–2311.

Гормональные контрацептивы: надежная защита от нежелательной беременности


Гормональные контрацептивы включают использование аналогов эстрогена и прогестина для предотвращения нежелательной беременности. Противозачаточный эффект опосредуется отрицательной обратной связью в гипоталамусе, что в конечном итоге приводит к снижению секреции гипофизом фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов.

Овуляция не может произойти без достаточного содержания в организме ЛГ. Низкий уровень прогестина снижает вероятность имплантации яйцеклетки за счет изменения структуры цервикальной слизи, снижения подвижности маточных труб и пролиферации эндометрия. На сегодняшний день прием гормональных контрацептивов является наиболее распространенной формой предохранения.

Виды гормональных контрацептивов

Наиболее известны оральные препараты в виде таблеток, однако есть и другие виды средств, рассчитанные на изменение гормонального фона в организме. Среди них:

  • пластыри ― патчи со специализированной пропиткой;
  • инъекции ― уколы для предотвращения оплодотворения яйцеклетки;
  • вагинальные кольца и внутриматочные спирали;
  • имплантаты ― гормональные контрацептивы, которые устанавливает врач в условиях гинекологического кабинета.

В комбинированных монофазных оральных контрацептивах доза эстрогена и прогестина остается постоянной, в то время как в многофазных препаратах она изменяется в течение одного цикла.

Уменьшенные дозы многофазных ОК смягчают некоторые побочные эффекты. К ним относятся неприятные симптомы, такие как болезненность молочных желез, тошнота, вздутие живота, кровотечения и такие состояния, как венозная тромбоэмболия. Из-за осложнений, связанных с приемом ОК, их использование противопоказано пациентам с выраженными симптомами гипертонии, ишемической болезни сердца, инсультом в анамнезе.

В клинике «Гармония» опытные специалисты ведут прием пациентов, желающих индивидуально подобрать эффективное средство контрацепции. После проведенного осмотра и обследования врач выписывает рекомендации по предотвращению нежелательной беременности. Поскольку средства подбираются с учетом персональных особенностей пациентов, эффективность очень высока, а побочные реакции минимальны.

Обзор препаратов: действие гормональных контрацептивов (КОК)

Оральные противозачаточные таблетки составляют наиболее популярную группу лекарств, которые используют современные женщины для контроля над зачатием. Эти препараты представляют комбинацию эстрогена и прогестерона. Они могут назначаться при синдроме поликистозных яичников, эндометриозе и аменорее.

Побочные эффекты включают риск развития венозной тромбоэмболии, гипертонии и аденомы печени. Женщинам старше 35 лет, которые курят или имеют чувствительные к эстрогену опухоли, комбинированные оральные контрацептивы противопоказаны. Выделяют следующие типы КОК:

  • монофазные ― в составе каждой таблетки содержится одинаковая доза эстрогена и прогестина.
  • многофазные ― двухфазные пилюли содержат фиксированную дозу, например, этинилэмтрадиола и возрастающие дозировки норэтиндрона, в то время как трехфазные таблетки имеют разные дозы каждого компонента в течение стандартного 21-дневного цикла.

Показанием к применению этого метода является не только контрацепция, но и гиперандрогенизм (прыщи, гирсутизм), нарушения менструального цикла, контроль симптомов при эндометриозе и лейомиомах. Среди современных фармацевтических средств этой группы можно выделить наиболее популярные бренды.

Новинет

Содержит этинилэстрадиол в перерасчете на одну таблетку в количестве 20 мкг и дезогестрел 150 мкг. Лекарство благоприятно сказывается на регуляции менструального цикла. Отличается минимальным количеством побочных реакций. Как и Джес, разрешен к приему на 21 день после родов, если женщина не кормит ребенка грудью.

Жанин

Монофазный оральный контрацептив с низкой дозировкой активных веществ. Отличается хорошим антиандрогенным эффектом, легко устраняет прыщи, акне, угри и себорею с поверхности тела. Нормализует жировой баланс кожных покровов, регулирует рост волос.

Линдет 20

Содержание гормонов в этих таблетках низкое, что никоим образом не умаляет их эффективности для предотвращения нежелательного зачатия. Побочных реакций фактически нет, в редких случаях возможна незначительная головная боль и тошнота.

Ярина

Это фармацевтика нового уровня. Помимо устранения кожных проблем, Ярина помогает нормализовать вес, сбавить уровень повышенного ИМТ. Смягчает проявление признаков ПМС.

Мини-пили: маленький агент мощного действия

Мини пили контрацептивы

Следующая группа препаратов ― гормональные таблетки только на прогестине (мини-таблетки или мини-пили контрацептивы). Это обратимый оральный контрацептив короткого действия, содержащий низкие дозы норэтиндрона. Это идеальная контрацепция для женщин, которым противопоказаны эстрогенные добавки.

  • кормящие мамы;
  • женщины с избыточным весом;
  • лица с индивидуальной непереносимостью эстрогенов и находящиеся в предменопаузном возрасте женщины.

Чарозетта

Основу фармакологии этого типа составляет дезогестрел (75 мкг). Идеально мягкое средство, которое мгновенно всасывается, образуя биологически активный метаболит этоногестрел. Период полувыведения составляет до 30 часов. Порядок приема таблеток обозначен на упаковке.

Лактинет

Дезогестрел содержится в той же дозе, что у предыдущего препарата. Не оказывает негативного влияния на вес, при правильном подборе даже способствует похудению. Хороший вариант для женщин, пребывающих в периоде лактации. Один из наиболее частых побочных эффектов ― мазание кровью, которое в течение 3 месяцев с начала приема проходит.

Экслютон

Содержит линестренол 500 мкг. Нормализует гормональный баланс, благоприятно влияет на чувственность женщины, ее либидо. Подходит для использования кормящим мамам.

Гормональный пластырь: наклеил и пошел

Действие гормональных контрацептивов такого рода действительно максимально простое. Внешне этот пластырь похож на классический лейкопластырь, он легко накладывается на кожу, фиксируется липким слоем и безупречно держится, невзирая на одежду и простые гигиенические процедуры. Преимущества использования такого пластыря следующие:

  • не нужно прерывать секс, чтобы прикрепить к телу наклейку;
  • не нужно обследоваться перед применением. Однако, памятуя о том, что это средство гормональное, следует с осторожностью применять его в первый раз;
  • уменьшает выделение менструальной крови у тех, кто страдает от обильных кровотечений;
  • снижает болевые ощущения во время менструаций;
  • смена наклейки происходит по инструкции, которую дает производитель. Один пластырь крепится 1 раз в неделю, эта процедура повторяется на протяжении 3 недель. Затем 1 неделя ― перерыв;
  • после окончательного удаления женщина быстро приходит в норму и может планировать беременность по рекомендации врача.

Исследования показали, что пластыри не уступают оральным контрацептивам комбинированного типа и мини-пили. Достаточно распечатать продукт, наклеить его на очищенную кожу плеча, живота или ягодиц.

Принцип работы этого изделия такой:

  • предотвращение выработки яичниками яйцеклетки;
  • утолщение слизистого слоя в области шейки матки, что осложняет проникновение сперматозоидов внутрь органа и делает невозможным оплодотворение;
  • истончение слизистой оболочки матки, что препятствует внедрению яйцеклетки в слой эндометрия.

Применение гормональных контрацептивов в виде пластырей показало эффективность в 91% случаев. Несмотря на хороший результат, не стоит забывать, что наклейка не обеспечивает защиту от предаваемых половым путем инфекций, а потому рекомендована к использованию с другими защитными средствами. Минус этого способа контрацепции в том, что он заметен, может пропитываться пылью и выглядеть неопрятно на коже. Не подходит лицам с чувствительной дермой, так как может провоцировать раздражение.

Вагинальное кольцо и инъекционный прогестин

Оральные гормональные контрацептивы

Показания к использованию аналогичны тем, которыми сопровождаются оральные контрацептивы. Вагинальное кольцо отличается гибкостью, действует за счет комбинации этилэстрадиола и этоногестрела. Вводится во влагалище, удерживается на месте на протяжении 3 недель, а затем утилизируется. После менструального кровотечения, вызванного синдромом отмены, вставляется новое кольцо, и все повторяется заново.

Инъекционный прогестин представляет собой синтетическую форму прогестерона. Используется для контрацепции, а также при лечении аномальных маточных кровотечений и признаков эндометриоза. Выпускается в виде внутримышечной или подкожной инъекции. Вводится один раз в три месяца. Его эффективность зачастую выше, чем у остальных контрацептивов, составляет 94%.

Внутриматочная спираль и подкожный имплантат

Рассматривая все виды гормональных контрацептивов, нельзя упустить из внимания внутриматочную спираль (ВМС). Небольшое противозачаточное устройство часто выполнено в Т-образной форме. Врач вставляет его в матку женщины для предотвращения беременности. Выпускаются негормональные ВМС и гормональные модификации.

Материал, из которого производятся эти контрацептивы, разнообразен. Это могут быть пластик, медь, серебро и даже золото. Цена на внутриматочные спирали варьируется в широком диапазоне. Это устройства длительного контроля, которые могут оставаться на месте 3-5 и более лет. Все зависит от типа и торговой марки. Эффективность очень высока и составляет 99%. Что касается импланта, то он вводится подкожно в область предплечья, действуя на протяжении 3 лет. Принцип воздействия тот же, обусловлен содержанием прогестина.

Экстренные методы контрацепции

Показания к немедленному прекращению употребления гормональных контрацептивов

  • сенсорные расстройства, нарушения зрения;
  • мигрени, частые головные боли;
  • эпилептические припадки;
  • обнаружение опухолей неясной этиологии;
  • рост миомы матки;
  • желтуха, беременность, подозрение на тромбофлебит.

Исследования показали, что прием гормональных контрацептивов у женщин в предменопаузе увеличивает риск развития рака шейки матки, но уменьшает вероятность онкологии эндометрия и яичников. Чтобы подобрать максимально подходящий метод контрацепции, запишитесь на прием в клинику «Гармония». Мы находимся по адресу: Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 170 (2 этаж).

Протективные свойства гормональной контрацепции

Д.м.н., проф. А.Л.Тихомиров, к.м.н. Ч.Г.Олейник, к.м.н. Е.В.Залеева

Одним из наиболее значимых научных достижений прошлого века признано открытие синтеза женских половых стероидов – гормонов, отвечающих за репродуктивную функцию. Открытие половых гормонов стало новым этапом в развитии контрацепции. 38 лет прошло с момента, когда впервые в 1923 году австрийский физиолог Ludwig Haberlant предложил использовать гормоны для «гормональной стерилизации», и до появления в 1961 году первого, одобренного Управлением по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США, противозачаточного средства Enovid , содержащего 150 мкг местранола и 10 мг норэтинодрелацетата. Таким образом создание ОГК стало революцией в контрацепции, так как они обладали почти 100-процентной эффективностью.

История существования ОГК характеризуется непрерывным развитием, поиском новых средств. В процессе усовершенствования менялся их количественный и качественный состав. Первые ОГК содержали высокие дозы как эстрогенов, так и прогестагенов. Учитывая что эстрогены при их приёме способны повышать прокоагуляционные факторы системы гемостаза в 60-е годы это привело к увеличению частоты тромбозов и тромбофлебита у женщин принимавших ОГК, а риск смерти от тромбоэмболии возрастал на 40%. Снижение дозы этинилэстрадиола до 50 мкг, сопровождалось значительным уменьшением этих побочных действий. Однако последние данные показали, что гестагены играют роль также в возникновении осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому исследователи пришли к выводу что целесообразно снижение дозы обоих гормонов.

Особого внимания заслуживают прогестагены нового поколения: дезогестрел, гестоден, норгестимат. Высокое сродство к рецепторам прогестерона позволило использовать их в низких дозах для надёжной контрацепции. Основное их достоинство заключается в незначительном воздействии на липидный спектр крови. Это позволяет обеспечить практически полную безопасность современных низкодозированных ОК с учётом противопоказаний к их применению. Стало очевидным, что для надёжной контрацепции нет необходимости в использовании высоких доз стероидных компонентов, а метаболические и другие неблагоприятные влияния на функциональное состояние различных органов и систем женского организма значительно уменьшаются при снижении дозы стероидов в ОК. В настоящее время дозы эстрогенного компонента в контрацептивах снижены в 3-5 раз, а гестагенного в 5-20 раз по сравнению с монофазными контрацептивами первого поколения. В настоящее время, по рекомендациям ВОЗ, доза эстрогенного компонента в КОК не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола.

Когда в 60-х годах прошлого века создавались первые контрацептивные препараты никто и не мог подумать что контрацептивный эффект от их использования вскоре будет конкурировать с лечебно-профилактическим воздействием на весь организм женщины. Многолетние сравнительные исследования женщин, принимавших и не принимавших оральные контрацептивы, показали, что женщины, котрые использовали ОК не столкнулись с целым рядом гинекологических и общесоматических проблем. Поэтому современные ОК прочно вошли в гинекологическую не только в качестве инструмента, регулирующего рождаемость, но и в качестве средства для сохранения и восстановления репродуктивной функции.

Однако, в процессе усовершенствования ОК, кроме изменения количественного и качественного состава, для достижения наибольшего неконтрацептивного эффекта возникла идея о целесообразности создания альтернативных схем приёма ОК, в частности пролонгированный режим их использования.

Пролонгированный режим использования КОК – это применение КОК в непрерывном режиме, без обычного 7-дневного интервала, с целью отсрочки очередной менструации. Соответственно, общее количество менструаций уменьшается. При этом не только эффективно предотвращается нежелательная беременность, но и снижаются риски развития целого ряда заболеваний ( Sulak P . J ., 2002).

Если раньше женщина имела около 160 овуляций за жизнь, сейчас это количество возросло почти в 3 раза – 450 овуляций. Такое количество овуляций и менструаций приводит к резким колебаниям уровней гормонов, и, как следствие, к десинхронизации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате этого повышаются риски развития различных гинекологических заболеваний.

Исторически сложилось так, что с целью имитации нормального менструального цикла КОК принимаются по стандартной схеме: 21 день с последующим 7-дневным перерывом. Такой режим приёма облегчает врачу объяснение, а женщине – понимание механизма действия КОК. Среди женщин, предпочитающих иметь регулярные кровотечения отмены на фоне приёма КОК, основной причиной такого решения является страх развития беременности, бесплодия и побочных эффектов, а также мнение, что менструация – это естественный процесс. Регулярные кровотечения отмены во время приёма КОК напоминают нормальный овуляторный цикл, и поэтому позволяют женщине убедиться, что беременность у неё не развилась. Однако, женщины принимающие КОК и считающие что у них сохраняется нормальный менструальный цикл не правы, ведь ежемесячное кровотечение возникает у них не как следствие ряда последовательных гормональных и физиологических изменений в организме, а в результате резкого падения концентрации гормонов в крови после отмены препарата. В действительности, менструальные циклы на фоне приёма КОК представляют собой искусственные циклы и сопровождаются обратимой стерильностью, поэтому если женщина не планирует беременность, никакой необходимости в регулярных кровотечениях для неё нет.

В начале XXI века группа известных учёных и врачей опубликовала концепцию о том, что ежемесячные овуляция и менструация не являются необходимыми, а в определённых случаях, ввиду значительных колебаний уровней гормонов, представляют риск для здоровья: анемия, артриты, бронхиальная астма, дисменорея, эндометриоз, миома матки, ПМС ( Thomas et al ., 2000).

Кроме этого, большинство женщин предпочитают обычным схемам приёма КОК, схемы с продлённым циклом. По данным различных исследований только 30% женщин предпочитают ежемесячные кровотечения, 27% предпочитают иметь менструации каждые 3,6 или 12 месяцев, а 40% не хотят вообще иметь менструаций ( Wiergatz , Kuhl , 2004). Причинами отказа от регулярных менструаций были: уменьшение клинических проявлений, связанных с менструацией, уменьшение кровопотери, улучшение личной гигиены, сексуальные причины, повышение качества жизни.

Всё это в совокупности послужило основой для решения вопроса о необходимости и целесообразности внедрения в практику пролонгированного режима приёма КОК.

Использование КОК в пролонгированном режиме известно давно. В течение многих лет врачи назначают КОК для отсрочки менструации по медицинским показаниям, например, при дисменорее или избыточной кровопотере, но также и для предотвращения беременности в период отпусков или по другим социальным или профессиональным показаниям. Схемы с продлённым циклом могут служить примером медицинского вмешательства, которое врачи и пациенты начали широко применять ещё до проведения его углублённых клинических исследований. В последнее время становится всё более популярным использование КОК в пролонгированном режиме. Крупными фармацевтическими компаниями разрабатываются новые препараты, изначально предусматривающие пролонгированный режим приёма. Например, в конце 2003 года в США было одобрено применение нового низкодозированного КОК, содержащего левоноргестрел (ЛНГ), с пролонгированным режимом приёма, специально разработанного для уменьшения общего числа менструаций (с 13 до 4 в год).

Механизм действия КОК достаточно сложен. На сегодняшний день общепризнанным является утверждение об оказании действия КОК на 5 различных уровнях: прямого на ЦНС и опосредованного – на яичники, маточные трубы, цервикальную слизь и эндометрий.

• Во-первых, КОК действуют центрально на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. Известно, что эстрогенный компонент КОК, являющийся супрессором овуляции, подавляет циклическую секрецию гонадотропин-релизинг-гормона в гипоталамусе, подавляя в дальнейшем секрецию гонадотропного гормона ФСГ, что приводит к снижению овариальной активности и созреванию фолликулов. В результате такого действия эстрогенов отсутствует и циклический подъём уровня эстрадиола в плазме крови. Как следствие этого, не происходит стимуляция пика ЛГ в середине цикла, что совместно с отсутствием зрелых фолликулов и обуславливает подавление овуляции. Рядом исследований также показана корреляция между способностью стероидов активировать обмен дофамина в дофаминергических нейронах тубероинфундибулярной зоны гипоталамуса и их свойством блокировать овуляцию ( Fuxe K . et al ., 1971). Эти данные позволяют рассматривать КОК как препараты нейротропного действия.

• Во-вторых, КОК оказывают непосредственное влияние на яичники («овариальный механизм действия»). Секреция эстрогенов снижается в 2 раза. Содержание в плазме эстрадиола очень низкое и обычно соответствует ранней пролиферативной фазе. Внешний вид яичников сходен с таковым у постменопаузальных женщин – они уменьшены в размерах и содержат много атретических фолликулов. Прямое действие ОК на яичник доказывается тем, что на фоне их приёма нарушается ответная реакция на введение экзогенных гонадотропинов и, как правило, исчезают фолликулярные кисты.

• В-третьих, под влиянием КОК замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки.

• В-четвёртых, под влиянием КОК снижается содержание сиаловой кислоты в слизи цервикального канала, что способствует изменению её биохимических свойств. Слизь становится более вязкой и резистентной для пенетрации сперматозоидов.

• В-пятых, КОК могут влиять на эндометрий, нарушая имплантацию бластоцисты. Под влиянием КОК эндометрий подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе, и в нём появляется преждевременная секреторная трансформация желёз, а иногда и атрофические изменения; в строме отмечается децидуальноподобная трансформация. При воздействии КОК на эндометрий стромальный компонент всегда преобладает над железистым. Железы не достигают полного развития, как это имеет место в нормальном менструальном цикле, что приводит к появлению абортивной секреции в эпителии. Подвергается значительным изменениям и сосудистая сеть эндометрия: имеет место полное угнетение развития спиральных артерий, а вместо них развивается разветвлённая сеть капилляров, особенно в поверхностных слоях слизистой матки. Все эти изменения приводят к тому, что эндометрий становится малопригодным для имплантации и развитию бластоцисты.

Гормональные контрацептивы влияют также и на другие системы организма, оказывая биохимическое, метаболическое и иммунологическое воздействие.

При использовании КОК в непрерывном режиме (без 7-дневного интервала) наблюдается лучшая супрессия ФСГ и отсутствие фолликулярного роста, что говорит о стабилизации гормональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и как следствие, снижение рисков развития дисгормональных гинекологических заболеваний.

В состав КОК входят синтетические эстрогены и прогестагены, структура которых близка к натуральным, а активность значительно выше. Основным эстрогенным компонентом КОК является этинилэстрадиол. А по входящему прогестагенному компоненту КОК делятся на препараты:

• первого поколения, имеющие в своём составе норэтинодрел, норэтинодрона ацетат, этинодиола диацетат;

• второго поколения, содержащие в качестве прогестагена норгестрел, норэтистерон или левоноргестрел;

• третьего поколения, содержащие гестоден, дезогестрел и норгестимат.

Эффективность прогестагенов определяется по следующим параметрам: способности блокировать овуляцию, связывать рецепторы прогестерона, вызывать гистологические изменения в тканях матки и задержку менструации. Прогестагены, наряду с гестагенным влиянием обладают и другими биологическими эффектами.

Лечебно-профилактические возможности контрацептива, содержащего эстрадиола валерат и диеногест: что нового?

Для цитирования: Хамошина М. Б., Минаева А. В., Лебедева М. Г., Сохова З. М. и др. Лечебно-профилактические возможности контрацептива, содержащего эстрадиола валерат и диеногест: что нового? // Доктор.Ру. Гинекология Эндокринология. 2015. № 14 (115). С. 65–70.

Цель обзора: обобщить новые данные относительно лечебно-профилактических свойств контрацептивного препарата, содержащего эстрадиола валерат и диеногест.

Основные положения. В статье представлен обзор литературы, посвященной неконтрацептивным эффектам комбинированного орального контрацептива, содержащего эстрадиола валерат и диеногест.

Заключение. Суммарные эффекты эстрогена, идентичного эндогенному, и метаболически нейтрального прогестина с выраженными антипролиферативными и умеренными антиандрогенными свойствами в режиме, имитирующем естественную динамику половых стероидных гормонов в течение цикла, расширяют нишу потенциальных потребителей комбинированного орального контрацептива, содержащего эстрадиола валерат и диеногест, за счет стартующих пользовательниц, нуждающихся в длительном приеме, женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста, пациенток с обильными менструальными кровотечениями, не обусловленными органическими причинами, страдающих дисменореей и менструальной мигренью, а также женщин, которым необходимы такие эффекты препарата, как положительное влияние на сексуальную функцию, состояние слизистой и микробиоты влагалища

Несмотря на сохраняющиеся в российском обществе гормонофобические настроения и низкую приверженность к контрацепции как таковой [5] , в последние годы можно констатировать, что гормональная контрацепция все же состоялась как социальный феномен, найдя свое признание среди женщин — потенциальных ее потребителей. В ходе опроса независимой исследовательской компанией OMI 1147 женщин и 515 мужчин — жителей Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону и Казани, состоявшегося в 2015 г., 25% женщин и 15% мужчин обозначили оральные контрацептивы как оптимальный, эффективный и удобный метод предохранения от нежелательной беременности. Выявлено, что 13% респонденток их реально используют (среди состоящих в браке эта цифра вдвое выше — 27%), а каждая шестая женщина ожидает от таблетки положительного влияния на собственное здоровье в виде дополнительных лечебных или косметических эффектов: лечения сопутствующих гинекологических заболеваний (17%), устранения угревой сыпи, улучшения состояния кожи (15%), купирования предменструальных симптомов, повышения либидо (14%) [8] .

За более чем полувековое существование КОК накоплен огромный клинический опыт и получены неоспоримые доказательства их лечебно-профилактических возможностей, среди которых прежде всего следует назвать снижение смертности от всех причин. Опубликованные в British Medical Journal результаты 39-летнего сравнительного наблюдения за 46 112 женщинами показали, что по сравнению с теми, кто никогда не применял оральных контрацептивов, пользовательницы гормональных противозачаточных средств имеют значимо меньший риск смерти от всех причин (ОР = 0,88; 95%-й ДИ: 0,82–0,93). Помимо срока наблюдения 39 лет, следует подчеркнуть число женщино-лет наблюдения, составившее среди не применявших КОК 378 006, а в группе пользовательниц — 819 175, а также тот факт, что даже высокодозированные контрацептивы первых поколений снижают риск общей смерти [29] .

КОК предотвращают аборты, предупреждая тем самым ассоциированные с ними риски, в ряду которых материнская смертность, невынашивание и недонашивание беременности, эндометриоз, рождение маловесных детей, приращение плаценты. В настоящее время доказаны такие эффекты гормональных контрацептивов, как профилактика рака эндометрия, яичников и колоректального рака, дисбиоза влагалища, атрофического вагинита и генитоуринарного синдрома, появления функциональных кист яичников и доброкачественных заболеваний молочных желез, а также снижение риска постменопаузального остеопороза и когнитивных нарушений, коррекция нарушений менструального цикла, облегчение симптомов менструальной мигрени (ММ). Современные КОК прочно заняли свое место в ряду лечебных технологий, широко используемых гинекологами при дисменорее, аномальных маточных кровотечениях, предменструальном синдроме, акне и гирсутизме [4, 9] .

Клинически значимой особенностью метаболизма препарата Клайра является тот факт, что при всасывании эстрадиола валерата в ЖКТ и первом прохождении через печень он полностью гидролизуется в эстрадиол и валериановую кислоту с образованием молекул эстрадиола и его метаболитов — эстрона, эстриола и эстрона сульфата [2] . При этом эстрадиол, не имеющий в своей структуре этинильного радикала, действует на синтез белков в печени в сотни раз слабее, чем этинилэстрадиол. Диеногест (равно как и дроспиренон, обе эти молекулы условно относят к прогестагенам 4-го поколения) тоже не имеет этинильного радикала, способного угнетать активность цитохрома Р450 в печени. В этом состоит уникальность комбинации эстрадиола валерата с диеногестом. Молекула последнего обладает выраженной антипролиферативной активностью, лишена андрогенного, эстрогенного или глюкокортикоидного действия и метаболически нейтральна. Это выгодно отличает диеногест от прогестагенов предыдущих поколений [44] и во многом обусловливает суммарные лечебно-профилактические эффекты содержащих его препаратов [3, 38] , включая показание к применению препарата Клайра у пациенток с обильными менструальными кровотечениями без органической патологии [2] .

ВЛИЯНИЕ НА ЛИПИДНЫЙ ПРОФИЛЬ И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

В последние десятилетия феномен метаболического синдрома у женщин находится в центре внимания исследователей, в том числе в области гормональной контрацепции. Традиционно одним из критериев оценки безопасности КОК, его метаболической нейтральности служит влияние на липидный спектр крови.

Комбинацию эстрадиола валерата с диеногестом отличает более благоприятное влияние на липидный метаболизм в сравнении с КОК, содержащим этинилэстрадиол и левоноргестрел, который обладает остаточной андрогенной активностью [44, 53] , за счет повышения уровня антиатерогенной фракции ЛПВП и меньшего, чем у этинилэстрадиола, влияния на уровень триглицеридов. В исследованиях показано отсутствие значимого влияния диеногеста в дозе 2 мг на содержание липидов (холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП), что было спрогнозировано на основании доклинических исследований по его фармакологическому профилю [46, 50] .

Известно, что состояние углеводного обмена зависит от уровня половых гормонов, которые оказывают контринсулярное действие. В нормальном менструальном цикле оптимальное состояние углеводного обмена и число рецепторов к инсулину наблюдаются в ранней фолликулярной фазе, тогда как в период овуляции и в лютеиновую фазу эти показатели снижаются. Прогестерон сам по себе обладает свойством блокировать рецепторы к инсулину [17, 20, 45, 52] .

КОК, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола и более в сочетании с левоноргестрелом, подавляют периферические рецепторы к инсулину и обусловливают субклинические нарушения углеводного обмена. Прогестагены 3-го поколения (дезогестрел и гестаден) более нейтральны, но их сочетание с 30 мкг и даже с 20 мкг этинилэстрадиола создает предпосылки для развития инсулинорезистентности [12, 24, 26] . Прогестины с андрогенным эффектом способствуют ухудшению состояния обмена углеводов за счет увеличения периода полувыведения иммунореактивного инсулина, увеличения его синтеза и снижения чувствительности к инсулину [25] .

Однако тип эстрогена тоже имеет значение: сравнительное исследование КОК, содержащих прогестины с антиандрогенным эффектом [27] , показало, что прием комбинации эстрадиола валерата с диеногестом в течение трех циклов у здоровых женщин не сопровождается изменением показателей углеводного обмена, в отличие от приема комбинации 30 мкг этинилэстрадиола с хлормадинона ацетатом. В этом же исследовании показано, что у пациенток с синдромом поликистозных яичников применение КОК, содержащего эстрадиола валерат и диеногест, в течение трех циклов не только не ухудшает, но даже улучшает показатели углеводного обмена: наблюдалось снижение средних показателей инсулина при проведении теста толерантности к глюкозе. Это может быть связано как с присутствием эстрадиола, так и с антиандрогенными свойствами диеногеста. Масса тела у женщин за период лечения не изменилась, что подтверждает результаты подобных исследований [15] , композиция тела также оставалась прежней независимо от использованного препарата [27] .

ВЛИЯНИЕ НА ГОЛОВНУЮ БОЛЬ И ДИСМЕНОРЕЮ

Головная боль — одна из лидирующих причин отказа от гормональной контрацепции. КОК сами по себе могут как послужить причиной появления головных болей, особенно в безгормональном интервале при режиме приема «21 + 7», так и усилить проявления уже имеющегося цефалгического синдрома, в том числе ММ [34, 36, 47] . До 70% женщин, использующих режим «21 + 7», во время перерыва в приеме таблеток испытывают симптомы безгормонального интервала — головные боли, а также тазовые боли, напоминающие предменструальный синдром [31, 51] .

Мигрень относится к числу широко распространенных типов цефалгий и встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин, опережая по частоте такие заболевания, как сахарный диабет, остеоартрит и бронхиальная астма. С возрастом распространенность мигрени у женщин повышается: в 20–24 года она составляет 22%, в 25–29 лет — 28%, в 30–34 года — 33%, в 35–39 лет — 37% [13, 48] .

Клинически различают два типа мигрени. Мигрени без ауры (простой мигрени) свойственны болевые ощущения средней и тяжелой степени выраженности, усиление их при подъеме по лестнице, беге и при выполнении обычных физических нагрузок, а также сопутствующая тошнота, рвота, фотобоязнь и другая неврологическая симптоматика. Мигрень с аурой (классическая мигрень) встречается реже (у 20% пациенток с мигренью) и характеризуется наличием ауры, длящейся от 5 до 20 минут. Мигрень с аурой является абсолютным противопоказанием для приема всех КОК [7, 30] .

Для гинеколога большой интерес представляет ММ — это мигрень без ауры, которая подразделяется на две подгруппы:

  • истинная ММ — приступы головной боли возникают исключительно в перименструальные дни (за 2 дня до менструации и/или в первые 3 дня после ее начала);
  • мигрень, связанная с менструацией, — в двух из трех менструальных циклов приступы головной боли возникают в перименструальные дни, но могут отмечаться и в другие дни цикла.

Среди страдающих мигренью женщин мигрень, связанная с менструацией, встречается в 35–51%, а истинная ММ — в 7–19% случаев [30, 35] .

ММ является результатом специфического ответа ЦНС на колебания уровня эстрогена даже при нормальном менструальном цикле. Уровень простагландинов в эндометрии к концу лютеиновой фазы цикла увеличивается в 3 раза. Поступление значительного количества простагландинов в общий кровоток в этот период может инициировать головные боли. Прием комбинации эстрадиола валерата с диеногестом в режиме динамического дозирования в течение 28 дней обеспечивает стабильный уровень эстрадиола и блокаду диеногестом ароматазы, циклооксигеназы 2 и синтеза простагландина Е2 в строме эндометрия [34, 54] .

Это объясняет результаты, полученные в ходе проспективного пилотного исследования с участием 32 женщин старше 35 лет, из которых 18 никогда не принимали КОК, а 14 прервали прием КОК как минимум за 3 месяца до исследования из-за усиления мигрени, но продолжали нуждаться в контрацепции. Исследование показало, что на фоне приема препарата Клайра приступы мигрени, связанной с менструацией, возникали значительно реже и их интенсивность снижалась после 6 месяцев приема, уменьшалось также потребление анальгетиков. Количество приступов ММ снизилось с 2,7 ± 0,9 до 2,2 ± 0,7 (p ˂ 0,001) к 3-му циклу и до 2,0 ± 0,7 (p ˂ 0,001) к 6-му циклу [39] . Наряду с уменьшением частоты и интенсивности приступов ММ выявлено положительное влияние препарата на симптомы дисменореи: к 3-му циклу приема их интенсивность снизилась у 58,6% женщин, к 6-му циклу терапии 60,7% участниц сообщили о полном прекращении менструальных болей.

ВЛИЯНИЕ НА АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Известно, что при приеме КОК с этинилэстрадиолом артериальное давление (АД) может дозозависимо повышаться на 4–15 мм рт. ст. в связи с увеличением синтеза ангиотензиногена в печени [33, 49] . КОК с этинилэстрадиолом к тому же имеют тенденцию повышать ЧСС. Каждые дополнительные 5 ударов в минуту увеличивают кардиоваскулярный риск на 1%, однако риск, индуцированный КОК с этинилэстрадиолом, минимален, так как они способны увеличить ЧСС лишь на 4 удара в минуту в течение 24 часов. Механизм этого окончательно не ясен, но предполагается, что КОК с эстрадиолом будет оказывать меньшее влияние на АД и ЧСС [10, 14, 23, 49] .

В 2014 г. были опубликованы результаты проспективного когортного одноцентрового исследования, в котором участвовали женщины 18–40 лет с нормальным АД, ИМТ ˂ 25 кг/м 2 , принимавшие контрацептивы с эстрадиолом в течение 6 циклов [28] . Женщин стратифицировали на две группы в зависимости от используемого препарата: первая группа (n = 16) получала комбинацию эстрадиола валерата с диеногестом, вторая группа (n = 8) — комбинацию эстрадиола с номегэстрола ацетатом. Исследование показало, что в обеих группах АД и ЧСС до и во время приема КОК оставались стабильными, не было отклонений даже на 4 удара в минуту, отсутствовали значимые изменения в уровнях глюкозы и показателях липидного метаболизма. Однако небольшой размер выборки не позволяет сравнивать действие этих КОК, кроме того, результаты данного исследования не могут быть экстраполированы на женщин с избыточной массой тела и гипертензией.

Большинство синтетических прогестагенов, которые входят в состав КОК, не обладают антиминералокортикоидной активностью. Этим определяются задержка жидкости и некоторое повышение уровня АД на фоне приема ряда контрацептивов. Единственным прогестагеном, который способен противостоять действию этинилэстрадиола, связанному с усилением синтеза ангиотензиногена в печени, и может незначительно снизить АД за счет антиминералокортикоидного эффекта, является дроспиренон [11, 16, 40–42] . Комбинация эстрадиола валерата с диеногестом не влияет на АД, поскольку эстрадиол оказывает слабое действие на синтез ангиотензиногена в печени, существенным образом увеличивает выработку оксида азота эндотелием и повышает соотношение простациклина и тромбоксана в эндотелии, что предполагает адекватную вазодилатацию. Диеногест, не обладающий антиэстрогенным эффектом, этому никоим образом не препятствует [2, 43, 44] .

ВЛИЯНИЕ НА МИКРОФЛОРУ ВЛАГАЛИЩА

Данные о влиянии КОК с этинилэстрадиолом на микрофлору влагалища противоречивы. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о незначительном повышении частоты вагинального кандидоза, риске развития дисбиотических состояний [6, 19, 22] . В связи с этим представляют интерес данные, полученные в ходе проспективного сравнительного исследования с участием 60 женщин 18–45 лет, имевших одного полового партнера или не имевших сексуальных контактов на момент исследования и не использовавших КОК в течение 6 месяцев до исследования [18] . Участницы были стратифицированы на две группы: в первой группе (n = 30) женщины принимали комбинацию эстрадиола валерата с диеногестом, во второй (n = 30) — комбинацию эстрадиола с номегэстрола ацетатом. Мазки из влагалища брали до исследования, через 3 цикла и через 6 циклов приема КОК.

Исследовали наличие и число Lactobacillus , рН влагалища, наличие Trichomonas vaginalis , Candida albicans , а также верифицировали вагинит и бактериальный вагиноз. Показатели сравнивали с исходными уровнями. В группе женщин, принимавших комбинацию эстрадиола валерата с диеногестом, было обнаружено значительное снижение рН влагалища (˂4,0 vs >4,0) через 3 месяца приема КОК относительно исходного уровня (р = 0,008), которое продолжалось и после 6 месяцев приема (р = 0,016). На фоне использования комбинации эстрадиола с номегэстрола ацетатом значительных изменений этого параметра выявлено не было. Среди участниц первой группы к 6-му месяцу возросла доля женщин с активным ростом Lactobacillus (+++/++++). Во второй группе удельный вес женщин с активным ростом Lactobacillus (+++/++++) снизился.

Исследование позволило сделать следующие выводы: во время приема обоих эстрадиолсодержащих КОК в течение 6 циклов не было обнаружено возникновения вагинита/бактериального вагиноза; в группе эстрадиола с номегэстрола ацетатом наблюдалось небольшое снижение колонизации C. albicans , что могло быть обусловлено сильным антиэстрогенным эффектом номегэстрола [37] и/или более высоким уровнем рН среды влагалища; в группе женщин, принимавших эстрадиола валерат с диеногестом, были выявлены более активный рост лактофлоры, более значительное снижение лейкоцитов в мазке и значимое снижение рН среды влагалища уже через три цикла приема.

Полученные авторами данные подтверждают доказанную ранее способность комбинации эстрадиола валерата и диеногеста улучшать сексуальную функцию, в том числе за счет влияния на слизистую влагалища эстриола, образующегося в процессе метаболизма препарата [38] .

Президенту Европейского общества гинекологов (ESG) Дэвиду Серфати принадлежит высказывание, прозвучавшее в его докладе на IX конгрессе ESG в Копенгагене (8–11 сентября 2011 г.) и уже вошедшее в историю контрацепции: «Применение современных контрацептивных средств, особенно гормональных, у женщин, не нуждающихся в контрацепции, становится новой главой в ее истории и новым направлением в гинекологии». Подтверждением этому является и то, что практически все оригинальные контрацептивные препараты, выпущенные на рынок в последние десятилетия, имеют те или иные медицинские показания к применению. В их числе и Клайра, комбинированный оральный контрацептив (КОК), в состав которого входят эстрадиола валерат и диеногест в режиме динамического дозирования, определяемом также как режим «26 + 2».

Суммарные эффекты не содержащих в своей структуре этинильного радикала эстрогена и метаболически нейтрального прогестина, выраженные антипролиферативные свойства последнего и режим, имитирующий естественную динамику половых стероидных гормонов в течение цикла, расширяют нишу его потенциальных потребителей за счет планирующих длительный прием стартующих пользовательниц, женщин перименопаузального возраста, пациенток с обильными менструациями, не обусловленными органическими причинами, страдающих дисменореей и менструальной мигренью, а также женщин, которым необходимы такие эффекты КОК, как положительное влияние на сексуальную функцию, состояние слизистой и микробиоты влагалища.

Для практического врача в современных условиях весьма важным нюансом следует считать и наличие в инструкции к препарату указания на возможность назначения препарата Клайра женщинам до 50 лет [2] .

Читайте также: