Трематодные инфекции печени

Обновлено: 26.04.2024

По меньшей мере, 56 миллионов человек в мире страдают от одной или более трематодных инфекций пищевого происхождения. Люди приобретают инфекцию в результате потребления сырой рыбы. Трематодные инфекции пищевого происхождения приводят к тяжелым заболеваниям печени и легких (ВОЗ).

Литература по трематодозам

Список подклассов, порядков, надсемейств, семейств, а также избранных подсемейств, родов и видов трематод

Яйца различных трематод

Если данный вид или род трематод вызывает заболевание, классифицированное в МКБ-10, то после наименования вида в квадратных скобках проставляется код этого заболевания, начинающийся c "B" (так как коды всех гельминтозов в МКБ-10 находятся в пределах от B65 до B83 включительно). Для каждого упомянутого в МКБ-10 трематодоза выделен один или несколько наиболее значимых видов или родов гельминтов, с которым связан данный трематодоз.

Все упомянутые в МКБ-10 виды трематод и вызываемые ими заболевания человека представлены в списке ниже. Трематодозы же животных и виды червей, их вызывающие, приводятся только в виде примеров и их количество очень далеко от полноты.

Aspidogastrea ( подкласс )

Aspidogastridae ( семейство )

Aspidogaster

Aspidogaster conchicola — паразит пресноводных моллюсков
Aspidogaster limacoides — паразитирует в кишечнике карповых рыб

Brachylaimoidea ( надсемейство )

Brachylaimidae ( семейство )

Brachylaima

Brachylaima virginianum — паразит виргинских опоссумов, чёрных медведей и болотных рисовых хомяков (Северная Америка)

Brachylaimidae
Bivesiculidae
Bunocotylidae
Isoparorchiidae
Lecithasteridae
Transversotrematidae

Accacoeliidae

Azygiidae

Proterometra

Proterometra macrostoma — обнаружены в жабрах, пищеводе, желудке пресноводных центрарховых рыб (ушастые окуни) США

Notocotyloidea

Cyclocoelidae
Angiodictyidae
Labicolidae
Notocotylidae
Opisthotrematidae
Rhabdiopoeidae

Cyclocoelidae

Orchipedidae
Philophthalmidae

Cathaemasiidae

Echinostomatidae

Echinochasmus ( род ) — возбудители эхинохазмоза свиней и некоторых плотоядных диких и домашних животных

Echinochasmus japonicus ( вид ) — возбудитель эхинохазмоза человека
Echinochasmus perfoliatiis** — паразит хищных и домашних плотоядных млекопитающих (кошки, собаки, лисицы, крысы, домашние и дикие свиньи, енотовидная собака и др.), рыбоядных птиц (уток и гусей, кур и индеек) и человека; возбудитель эхинохазмоза человека

Echinostoma hortense — возбудитель эхиностомоза человека [B66.8]
Echinostoma revolutum — паразит водно-болотных рыбоядных птиц (лысух, бакланов, широконосок, чаек, крачек и пр.), плотоядных млекопитающих (собака, кошка), человека; возбудитель эхиностомоза человека [B66.8]

Isthmiophora melis — паразит позвоночных животных: птиц (филин и др.), млекопитающих (собака, шакал, лисица, кошка, ёж, хорёк, барсук, крыса, пушные звери и др.) и человека; возбудитель истмиофороза человека

Mesorchis denticulatus — паразит рыбоядных птиц (чаек и крачек), плотоядных млекопитающих (собака, кошка), человека; возбудитель мезорхоза человека

Fasciola

Fasciola gigantica (гигантская двуустка) — возбудитель фасциолёза человека [B66.3], паразит парнокопытных
Fasciola hepatica (овечий печеночный сосальщик) — возбудитель фасциолёза человека [B66.3], паразит парнокопытных

Fasciolopsis buski — возбудитель фасциолопсидоза (кишечного трематодоза) человека [B66.5]

Acanthocolpiata

Acanthocolpioidea

Acanthocolpidae
Gyliauchenidae

Cryptogonimidae

Heterophyidae

Apophallus

Apophallus donicus — паразит некоторых видов рыбоядных птиц, хищных и домашних плотоядных млекопитающих (кошка, лисица, песец, собака и др.) и человека; возбудитель апофаллоза (россикотремоза)

Heterophyes heterophyes (двуустка египетская)** — паразит собак, кошек, диких плотоядных животных (лисиц и др.), свиней, некоторых рыбоядных птиц, человека; возбудитель гетерофиоза человека [B66.8]
Heterophyes nocens — возбудитель гетерофиоза человека [B66.8]

Metagonimus yokogawai— паразит хищных и домашних плотоядных млекопитающих (кошки, собаки, лисицы, песец, свинья, мышь и др.), рыбоядных птиц (пеликан и др.) и человека; возбудитель метагонимоза (кишечного трематодоза) человека [B66.8]

Clonorchis

Clonorchis sinensis(oriental liver fluke; китайская двуустка или китайский печёночный сосальщик) — возбудитель клонорхоза человека [B66.1]

Metorchis albidus — паразит хищных и домашних плотоядных млекопитающих (кошки, собаки, лисицы, песцы, полевки, хорьки, водяные крысы и др.) и человека, возбудитель меторхоза
Metorchis xanthosomus — паразит хищных и домашних плотоядных млекопитающих, рыбоядных птиц и человека, возбудитель меторхоза

Opisthorchis felineus(cat liver fluke; кошачья двуустка) — возбудитель описторхоза человека, распространён в районах Обь-Иртышского речного бассейна [B66.0]
Opisthorchis viverrini(Southeast Asian liver fluke; беличья двуустка) — возбудитель описторхоза человека, распространён в странах Юго-Восточной Азии [B66.0]

Pseudamphistomum truncatum — паразит плотоядных млекопитающих (собаки, кошки, лисицы, енотовидная собака, хорёк, выдра, енот, норка, водяная крыса, тюлень, возможно свинья), птиц (чайки, сороки, вороны и др.), возбудитель псевдамфистомоза

Brachycladiidae

Cephalogonimidae

Cephalogonimus

Cephalogonimus americanus — паразит лягушек (Северная Америка); локализуется в двенадцатиперстной кишке

Encyclometra

Encyclometra colubrimurorum — паразит змей (Италия); локализуется в желудочно-кишечном тракте.

Homalometridae
Maseniidae

Allocreadiidae
Apocreadiidae

Gorgocephalidae
Lepocreadiidae

Lissorchiidae
Monorchiidae

Opecoelidae
Opistholebetidae

Microphalloidea

Cortrematidae
Faustulidae
Lecithodendriidae

Microphallidae

Floridatrema

Floridatrema heardi — паразит рисовых болотных хомячков Юго-Востока США

Maritrema prosthometra — кишечный паразит пастушковых птиц и рисовых болотных хомячков Юго-Востока США

Zoogonus

Zoogonus rubellus — паразит ставриды и других рыб

Auridistomidae
Brachycoeliidae

Dicrocoeliidae

Dicrocoelium

Dicrocoelium dendriticum (ланцетовидная двуустка) — возбудитель дикроцелиоза человека [B66.2], паразит копытных и других млекопитающих

Plagiorchis

Plagiorchis elegans — паразит насекомоядных птиц, реже других птиц и грызунов, факультативный паразит ящериц

Cladorchoidea

Diplodiscidae

Gastrothylacidae
Heronimidae
Mesometridae
Olveriidae

Paramphistomatidae

Watsonius

Watsonius watsoni — возбудитель уотсониоза (кишечного трематодоза) человека [B66.8], паразит приматов

Nanophyetidae

Nanophyetus

Nanophyetus salmincola — возбудитель нанофиетоза (кишечного трематодоза) человека [B66.8], паразит кишечника рыбоядных млекопитающих и человека

Paragonimus — возбудители лёгочного [B66.4] и кишечного парагонимоза (дистоматоза) [B66.5]

Paragonimus westermani — возбудитель лёгочного [B66.4] и кишечного парагонимоза (дистоматоза) [B66.5]

Bolbophoridae
Leucochloridiidae
Liolopidae

Clinostomidae

Clinostomum

Clinostomum complanatum — паразит рыбоядных птиц (чомги, поганки, бакланы, цапли, большая выпь, пеликаны и др.), кошек, собак, человека; возбудитель клиностомоза человека

Brauninidae

Cyathocotylidae

Mesostephanus

Mesostephanus appendiculatus** — паразит рыбоядных птиц (чайки, крачки, цапли, кваквы и голенастые), дневных хищных и домашних птиц (гусь, утка и курица), рыбоядных млекопитающих (собака, кошка и др.), человека; возбудитель мезостефаноза

Callodistomidae
Tandanicolidae
Gymnophalloidea incertae sedis

Sanguinicolidae

Schistosomatidae (blood flukes) — кровяные сосальщики

Bilharziella

Bilharziella polonica — возбудитель церкариального дерматита человека [B65.3]

Schistosoma bovis — возбудитель церкариального дерматита человека [B65.3]
Schistosoma haematobium — возбудитель мочеполового шиcтомоза человека [B65.0]
Schistosoma intercalatum — возбудитель мочеполового шиcтомоза человека [B65.8]
Schistosoma japonicum — возбудитель азиатского шиcтомоза человека [B65.3]
Schistosoma mansoni— возбудитель кишечного шиcтомоза человека [B65.1]
Schistosoma mattheei — возбудитель шиcтомоза человека [B65.8]
Schistosoma mekongi — возбудитель шиcтомоза человека [B65.8] и собак

Trichobilharzia regenti (bird nasal schistosome) — назальный паразит птиц; возбудитель церкариального дерматита человека [B65.3]

Bucephalidae
Fellodistomidae

Трематоды в систематике эукариот

Разные исследователи придерживаются различных взглядов на систематику червей. По NCBI* класс трематоды (лат. Nematoda) входит в тип Плоские черви (лат. Platyhelminthes, англ. flatworms ), которая отнесена к Двусторонне-симметричные (лат. Bilateria), подцарству Эуметазои, или Настоящие многоклеточные (лат. Eumetazoa), царству Многоклеточные животные (лат. Metazoa), Заднежгутиковые (лат. Opisthokonta), надцарству Эукариоты (лат. Eukaryota).

Трематодозы пищевого происхождения

Передача паразитов и бремя инвазий

Трематодозы пищевого происхождения являются зоонозами, и их возбудители могут передаваться человеку только после завершения сложного жизненного цикла, некоторые стадии которого протекают в организме промежуточного животного хозяина.

Первыми промежуточными хозяевами всех видов трематод являются пресноводные улитки. Второй хозяин бывает разным в зависимости от вида: в случае клонорхоза и описторхоза это пресноводные рыбы, а в случае парагонимоза — ракообразные. Заражение возбудителем парагонимоза может также происходить в результате употребления в пищу животных, питающихся ракообразными, например сырого мяса дикого кабана. В случае фасциолеза второй промежуточный хозяин не требуется, и заражение человека может происходить при употреблении содержащих личинки пресноводных растений. Окончательными хозяевами паразита всегда являются млекопитающие (см. таблицу 1).

Заражение человека происходит при употреблении в пищу инвазированного паразитом второго промежуточного хозяина или, в случае фасциолеза – водной растительности, к которой прикрепляется личинка паразита.

Внутри стран инвазии обычно происходят в границах определенных очагов и связаны с привычками населения и особенностями местных экосистем. Риск заражения может повышаться при неудовлетворительном состоянии санитарных систем и несоблюдении гигиены питания, ограниченной доступности безопасной питьевой воды и определенных культурно обусловленных пищевых предпочтениях населения. Традиции совместного принятия пищи могут способствовать возникновению кластеров заражения в семьях или среди знакомых.

Истинные показатели бремени таких инвазий неясны, поскольку поражаемые ими группы населения зачастую мало о них знают и не всегда имеют возможность обращаться за медицинской помощью. В ходе расчетов, выполненных Справочной группой ВОЗ по эпидемиологии бремени болезней пищевого происхождения (2015 г.), было определено четыре вида передаваемых с пищей трематод, которые являются значимыми причинами инвалидности и, согласно оценкам, ежегодно вызывают в общей сложности 200 000 случаев болезни и более 7000 случаев смерти, приводя к утрате более 2 миллионов лет жизни, скорректированных по инвалидности, во всем мире.

Трематодозы пищевого происхождения также наносят значительный экономический ущерб животноводству и рыбоводству в результате снижения продуктивности животных, а также введения ограничений на экспорт продукции и сокращения потребительского спроса.

Таблица 1. Эпидемиологические характеристики трематодозов пищевого происхождения

Болезнь	Возбудитель	Приобретается при потреблении	Естественные окончательные хозяева
Клонорхоз	Clonorchis sinensis	пресноводной рыбы	собаки и другие питающиеся рыбой хищники
Описторхоз	Opisthorchis viverrini, O. felineus	пресноводной рыбы	кошки и другие питающиеся рыбой хищники
Фасциолез	Fasciola hepatica, F. gigantica	водных растений	овцы, крупный рогатый скот и другие травоядные
Парагонимоз	Paragonimus spp.	пресноводных ракообразных (крабов и раков)	кошки, собаки и другие питающиеся рыбой хищники

Симптомы

Бремя трематодозов пищевого происхождения для общественного здравоохранения выражается скорее в заболеваемости, нежели в смертности, при этом инвазии на ранних стадиях и в легкой форме часто остаются незамеченными. Хронические инвазии, как правило, сопровождаются тяжелой симптоматикой, затрагивающей конкретный орган, в котором локализуются взрослые особи гельминтов.

Легкая инвазия Opisthorchis spp и Clonorchis sinensis может протекать бессимптомно в острой фазе, однако при высокой паразитарной нагрузке вследствие обструкции желчных протоков гельминтами могут наблюдаться такие клинические проявления, как лихорадка и боль в верхнем правом отделе живота. Наиболее тяжело может протекать хроническая инвазия O. viverrini и C. sinensis, вызванная растянутыми во времени эпизодами повторного заражения, когда хроническое воспаление приводит к фиброзу желчных протоков и повреждению сопредельной печеночной паренхимы. Такие патологические изменения могут привести к развитию холангиокарциномы – тяжелой и нередко смертельной форме рака желчных протоков. По этой причине как O. viverrini, так и C. sinensis признаны канцерогенами. Имеющихся данных о хронических инвазиях O. felineus недостаточно для того, чтобы данный паразит был отнесен к канцерогенам.

Фасциолез протекает в виде бессимптомного острого периода после попадания паразита в организм, за которым следуют острый период и хроническая фаза заболевания. Острый период заражения фасциолами начинается при разрушении молодыми сосальщиками ткани стенок кишечника и брюшины и их внедрении через оболочку печени в желчные протоки. Этот процесс сопровождается разрушением клеток печени и приводит к внутреннему кровотечению. Симптомы могут включать в себя лихорадку, тошноту, увеличение печени, крапивницу и острую боль в животе. Хроническая фаза заболевания начинается, когда гельминты проникают в желчные протоки, достигают половозрелости и начинают откладывать яйца. Яйца попадают сначала в желчь, затем в кишечник и с калом выделяются во внешнюю среду. Это может проявляться такими симптомами, как периодическая боль, желтуха, анемия, панкреатит и желчекаменная болезнь. Вследствие хронического воспалительного поражения тканей хронические инвазии приводят к циррозу печени.

Парагонимоз на ранних стадиях может протекать бессимптомно. После проникновения паразита в легкие заболевание может сопровождаться выраженными клиническими проявлениями, в частности постоянным кашлем с выделением окрашенной кровью мокроты, болью в грудной клетке, одышкой и лихорадкой, которые могут приводить к таким осложнениям, как плевральный выпот и пневмоторакс. Симптомы и проявления заболевания можно спутать с туберкулезом, и это необходимо учитывать при отсутствии улучшений в процессе лечения больных с подозрением на туберкулез. Также довольно часто встречается эктопический парагонимоз, наиболее распространенной формой которого является церебральный парагонимоз. Его клиническими проявлениями могут быть головная боль, ухудшение зрения, эпилептические судороги и кровоизлияние в мозг.

Диагностика

Случаи с подозрением на трематодозы пищевого происхождения выявляются на основании анализа клинической картины, оценки пищевого анамнеза на предмет факторов риска (употребление в пищу сырой рыбы, ракообразных, не прошедших термическую обработку водных растений), наличия эозионофилии и характерных изменений, видимых при выполнении ультразвукового исследования, компьютерной томографии (КТ) или магниторезонансной томографии (МРТ). Для подтверждения диагноза применяются различные диагностические методы.

Паразитологические методы обнаружения яиц в образцах кала при подозрении на клонорхоз, описторхоз и фасциолез и прямое микроскопическое исследование мазков мокроты при подозрении на парагонимоз. Эти методы применяются чаще всего и характеризуются низкой чувствительностью при легкой паразитарной нагрузке, но при соответствующей квалификации лаборанта позволяют получить точный результат, хотя дифференциация морфологических особенностей яиц паразита при этом может быть затруднена. Исследование методом мазка по Като-Кац рекомендуется проводить дважды.
Иммунологические методы для выявления паразит-специфических антител в образцах сыворотки или паразит-специфических антигенов в образцах сыворотки или кала. Данные методы нередко оказываются более чувствительными, однако выявление антител не позволяет различать текущие, недавно перенесенные или прошлые инвазии. Также возможны перекрестные реакции с антигенами других трематод.
Такие молекулярные методы, как метод полимеразной цепной реакции, могут оказаться полезными и в настоящее время находятся на этапе экспериментальной разработки.

Лечение, профилактика и борьба

Борьба с трематодозами пищевого происхождения направлена на снижение риска заражения и уменьшение связанной с этим заболеваемости. При этом следует применять всеобъемлющий подход к вопросам здоровья, позволяющий учитывать взаимосвязи между здоровьем животных и человека и состоянием окружающей среды. Для сокращения интенсивности и риска инвазий следует осуществлять комплекс мер, включающий информационно-разъяснительную и просветительскую работу среди населения по вопросам обеспечения безопасности пищевых продуктов, совершенствование санитарных систем и ведение санитарного и ветеринарного надзора.

В целях уменьшения заболеваемости ВОЗ рекомендует повышать доступность лечения с применением безопасных и эффективных противогельминтных средств.

Лечение клонорхоза и описторхоза проводят празиквантелом дозами по 25 мг/кг три раза в день на протяжении двух–трех дней подряд либо однократной дозой 40 мг/кг.
Лечение фасциолеза проводят однократной дозой триклабендазола 10 мг/кг. При отсутствии лечебного эффекта дозировку можно увеличить до 20 мг/кг в виде двух раздельных доз с интервалом 12–24 часа.
Лечение парагонимоза может осуществляться триклабендазолом 20 мг/кг в виде двух раздельных доз по 10 мг/кг, назначаемых в один день, либо празиквантелом 25 мг/кг три раза в день на протяжении трех дней. Лечение триклабендазолом является предпочтительным в силу простоты данной схемы и, соответственно, более четкого соблюдения режима лечения.

В целях контроля за состоянием здоровья населения ВОЗ рекомендует проводить обследования населения на районном уровне и обеспечивать массовой химиопрофилактикой соответствующие группы населения в районах с большим количеством пораженных инвазиями лиц. Оказание индивидуальной помощи путем лечения пациентов с подтвержденной или подозреваемой инвазией является целесообразным в условиях меньшей концентрации случаев заболевания и доступности медицинских учреждений.

Распространенность инвазий не может быть снижена исключительно методами профилактической химиотерапии невозможно. Такие факторы, как антисанитария и несоблюдение гигиены питания, наличие животных резервуаров паразитов и традиционные пищевые привычки населения, могут повышать показатели повторного заражения среди населения после лечения. При этом программы массовой химиопрофилактики должны осуществляться в рамках более широкого подхода к охране здоровья, предполагающего санитарное просвещение населения, ветеринарный и фитосанитарный надзор, обеспечение безопасности пищевых продуктов и совершенствование систем водоснабжения, санитарии и гигиены.

Рекомендуемые схемы лечения и стратегии обобщенно представлены в таблице 2.

Таблица 2. Рекомендуемые схемы и стратегии лечения

Болезнь	Рекомендуемый препарат и дозировка	Рекомендуемая стратегия
Клонорхоз и описторхоз	Ведение отдельных случаев
Празиквантел: 25 мг/кг три раза в день в течение 2–3 дней подряд	- Лечение всех подтвержденных случаев - В эндемичных районах: лечение всех подозрительных случаев
Профилактическая химиотерапия
Празиквантел: 40 мг/кг однократно	- В районах, сельских населенных пунктах или общинах, где имеются признаки очагов групповой заболеваемости: лечение всех жителей каждые 12 месяцев
Фасциолез	Ведение отдельных случаев
Триклабендазол: 10 мг/кг однократно (в случае отсутствия лечебного эффекта возможна двойная доза 20 мл/кг в два раздельных приема с интервалом 12–24 часа)	- Лечение всех подтвержденных случаев - В эндемичных районах: лечение всех подозрительных случаев
Профилактическая химиотерапия
Триклабендазол: 10 мг/кг однократно	В районах, сельских населенных пунктах или общинах, где имеются признаки очагов групповой заболеваемости: лечение всех детей школьного возраста (5–14 лет) или всех жителей каждые 12 месяцев
Парагонимоз	Ведение отдельных случаев
Триклабендазол: 2 х 10 мг/кг в течение одного дня или празиквантел: 25 мг/кг три раза в день в течение трех дней	- Лечение всех подтвержденных случаев - В эндемичных районах: лечение всех подозрительных случаев
Профилактическая химиотерапия
Триклабендазол: 20 мг/кг однократно	В районах, сельских населенных пунктах или общинах, где имеются признаки очагов групповой заболеваемости: лечение всех жителей каждые 12 месяцев

Наша деятельность

Содействие усилиям стран по борьбе с трематодозами пищевого происхождения

ВОЗ активно выступает за включение трематодозов пищевого происхождения в число заболеваний, подлежащих профилактической химиотерапии. В целях обеспечения доступа к качественным лекарственным препаратам ВОЗ согласовала порядок обеспечения эндемичных стран триклабендазолом для лечения фасциолеза и парагонимоза, а также празиквантелом для лечения клонорхоза и описторхоза. ВОЗ получает заявки от министерств здравоохранения, которые получают данные лекарственные средства бесплатно.

Укрепление профилактики с трематодозами пищевого происхождения и борьбы с ними на основе концепции «Единое здоровье»

Трематодозы пищевого происхождения характеризуются сложным зоонозным жизненным циклом и тесно связаны с ненадлежащим состоянием санитарных систем, несоблюдением правил гигиены питания и присутствием животных резервуаров в непосредственной близости от мест проживания людей. Решающее значение для борьбы с трематодными инвазиями пищевого происхождения имеет концепция «Единое здоровье», предусматривающая принятие комплексных мер в ветеринарном и сельскохозяйственном секторе, улучшение санитарных систем и повышение доступности безопасной воды, а также ведение разъяснительной работы о необходимости более строгого обеспечения безопасности продуктов питания и соблюдения правил гигиены.

Для укрепления междисциплинарного сотрудничество ВОЗ осуществляет тесное взаимодействие с такими партнерскими учреждениями, как Всемирная организация по охране здоровья животных (МЭБ) и Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций (ФАО). В целях активизации мер с участием различных секторов и коллективного содействия странам в укреплении потенциала для эффективной борьбы с паразитарными заболеваниями пищевого происхождения организуются совместные трехсторонние совещания, примером которых является проведенное в Лаосской Народно-Демократической Республике в 2018 г. совещание по ускорению профилактики и сдерживания забытых паразитарных зоонозов пищевого происхождения в азиатских странах. Кроме того, в рамках трехстороннего сотрудничества подготовлена и опубликована серия информационных и рекомендательных документов, предназначенных для представителей различных секторов, а именно специалистов общественного здравоохранения, органов по контролю за безопасностью пищевых продуктов и ветеринарных врачей.

Содействие комплексному осуществлению мер борьбы с трематодозами пищевого происхождения и другими ЗТБ

Эффективное межсекторальное сотрудничество в рамках сети по ЗТБ повышает качество и экономическую эффективность мероприятий и сводит к минимуму дублирование работы. Трематодозы пищевого происхождения нередко сосуществуют со многими другими эндемическими заболеваниями, в частности поражающими уязвимые группы населения.

ВОЗ содействует интеграции мероприятий по эпиднадзору за трематодозами пищевого происхождения в состав программ по ВСГ и другим связанным с ВСГ заболеваниям, а также совместному проведению профилактической химиотерапии среди затронутого ими групп населения наряду с соответствующими программами поставки продовольствия и проведения иммунизации. Параллельное выявление парагонимоза и туберкулеза может повысить эффективность эпиднадзора и обеспечить точную диагностику этих заболеваний и лечение пациентов.

Трематодные инфекции пищевого происхождения

Трематодные инфекции пищевого происхождения поражают более 56 миллионов человек в мире. Их возбудителями являются трематодные черви («сосальщики»). Наиболее распространенными видами этих червей, поражающими человека, являются Clonorchis, Opisthorchis, Fasciola и Paragonimus.

Люди приобретают инфекцию в результате потребления сырой или плохо приготовленной пищи: рыбы, ракообразных и овощей, содержащих мельчайшие личинки паразита (см. таблицу 1).

Трематодные инфекции пищевого происхождения являются зоонозами, то есть в природе они передаются от позвоночных животных людям и наоборот. Однако прямая передача инфекции невозможна, так как соответствующие паразиты, являющиеся возбудителями инфекции, становятся инфекционными только после завершения сложного жизненного цикла, который обычно включает стадии развития в промежуточном хозяине, не являющемся человеком. Первым промежуточным хозяином во всех случаях является пресноводная улитка, а второй хозяин бывает разным — в случае клонорхоза и описторхоза это пресноводные рыбы, а в случае парагонимоза — ракообразные. Конечным хозяином всегда являются млекопитающие.

Люди приобретают инфекцию при потреблении в пищу второго промежуточного хозяина, инфицированного личинками паразита. В случае фасциолеза люди приобретают инфекцию при поглощении личинок вместе с водными растениями, к которым они прикреплены (для подробной информации см. таблицу 1).

Таблица 1. Эпидемиологическая характеристика трематодных инфекций пищевого происхождения

Болезнь	Возбудитель инфекции	Приобретается при потреблении	Естественные конечные хозяева инфекции
Клонорхоз	Clonorchis sinensis	Рыбы	Собаки и другие хищники, потребляющие в пищу рыбу
Описторхоз	Opisthorchis viverrini	Рыбы	Кошки и другие хищники, потребляющие в пищу рыбу
Фасциолез	Fasciola hepatica, F. gigantica	Водных растений	Овцы, крупный рогатый скот и другие травоядные
Фасциолез	Fasciola hepatica, F. gigantica	Водных растений	Овцы, крупный рогатый скот и другие травоядные	Парагонимоз	Paragonimus spp.	Ракообразных (крабов и раков)	Кошки, собаки и другие хищники, потребляющие в пищу ракообразных

В 2005 г. более 56 миллионов человек в мире имели трематодную инфекцию пищевого происхождения, и более 7 000 человек умерли от нее.

Внутри стран передача инфекции часто ограничивается определенными районами и отражает поведенческие и экологические модели, такие как пищевые привычки людей, методы производства и приготовления пищи, а также распределение промежуточных хозяев. Информации об эпидемиологическом статусе трематодных инфекций пищевого происхождения в Африке крайне мало.

Экономическое воздействие трематодных инфекций пищевого происхождения значительно и связано, в основном, с тем, что расширяющееся производство аквакультур несет убытки в связи с ограничениями экспорта и снижением потребительского спроса.

Бремя для общественного здравоохранения, обусловленное трематодными инфекциями пищевого происхождения, в большей степени связано заболеваемостью, чем со смертностью.

Инфекции на ранних стадиях и в легкой форме часто остаются незамеченными, так как протекают бессимптомно или с незначительными симптомами. И, наоборот, при большом скоплении червей часто ощущается общее недомогание и могут быть сильные боли, особенно в области живота, и это случается чаще всего в случае фасциолеза.

Хронические инфекции неизменно связаны с тяжелым заболеванием. Симптомы, в основном, затрагивают конкретные органы в зависимости от конечной локализации взрослых червей в организме.

Клонорхоз и описторхоз: взрослые черви паразитируют в мелких желчных проток печени, вызывая воспаление и фиброз сопредельных тканей и, в конечном итоге, холангиокарциному, тяжелую и смертельную форму рака желчных протоков. C. Sinensisи O. viverrini, но не O. felineus, классифицируются как канцерогены.

Фасциолез: Взрослые черви паразитируют в более крупных желчных протоках и в желчном пузыре, где они вызывают воспаление, фиброз, непроходимость, колики и желтуху. Часто также развиваются фиброз печени и анемия.

Парагонимоз: Конечная локализация червей – ткани легких. Они вызывают симптомы, которые могут быть приняты за симптомы туберкулеза: хронический кашель с кровавой мокротой, боль в груди, диспноэ (одышку) и лихорадку. Возможна миграция червей. Наиболее тяжелой является локализация червей в головном мозге.

Профилактика и борьба

Борьба с трематодными инфекциями пищевого происхождения направлена на снижение риска инфицирования и на контроль вызванной инфекцией заболеваемости.

Для снижения риска инфицирования и, в то же время, для контроля заболеваемости рекомендуются принятие ветеринарных мер и соблюдение практических методик для обеспечения безопасности пищевых продуктов. ВОЗ рекомендует проводить превентивную химиотерапию и улучшать доступ к лечению с использованием безопасных и эффективных антигельминтных средств (препаратов, изгоняющих червей).

Лечение может быть предложено в рамках превентивной химиотерапии или ведения отдельных случаев заболевания. Превентивная химиотерапия включает подход, ориентированный на все население, при котором каждый человек в данном районе получает лекарства независимо от его инфекционного статуса. Этот подход применяется в районах с высоким уровнем заболеваемости.

Ведение отдельных случаев заболевания включает лечение людей с подтвержденной или предполагаемой инфекцией (см. таблицу 2). Этот подход применяется в районах, где наблюдается меньшая концентрация случаев заболевания, а также существуют медицинские учреждения, способные этим заниматься.

Таблица 2. Рекомендуемые виды лечения и стратегии

Превентивная химиотерапия Триклабендазол: 10 мг/кг однократноВ отдельных местностях, селениях или сообществах, где имеются кластеры случаев заболевания фасциолезом: проводить лечение всех детей школьного возраста (5-14 лет) или всех жителей каждые 12 месяцев Ведение отдельных случаев ПарагонимозТриклабендазол:
- 2 х 10 мг/кг в течение одного дня или

Работа ВОЗ в отношении трематодных инфекций пищевого происхождения является составной частью интегрированного подхода к борьбе с забытыми тропическими болезнями и включает:

Разработку стратегических указаний и рекомендаций;
Поддержку в картографировании эндемичных стран;
Поддержку в проведении пилотных мероприятий и программ по борьбе с инфекцией в эндемичных странах;
Поддержку в проведении мониторинга и оценки осуществляемой деятельности;
Составление документации о бремени трематодных инфекций пищевого происхождения и о воздействии проводимых мероприятий.

ВОЗ работает над включением трематодных инфекций пищевого происхождения в свою основную стратегию превентивной химиотерапии и над обеспечением полного предотвращения их наихудших последствий (раковых заболеваний желчных протоков и других).

ВОЗ также заключила соглашение с компанией «Novartis Pharma AG», согласно которому компания будет предоставлять триклабендазол для лечения фасциолеза и парагонимоза людей. Эти лекарства поставляются бесплатно по заявкам от министерств здравоохранения. ВОЗ рекомендует всем эндемичным странам воспользоваться этой программой бесплатных поставок лекарств.

Трематодные инфекции печени

Инфицирование человека происходит при проглатывании цист с личинками трематод, содержащихся в сырой, недостаточно обработанной термически, сушеной, соленой или маринованной пресноводной рыбе либо на зараженном водяном крессе.

В зависимости от видов, вызывающих инфекцию, и интенсивности инфекции, у людей может наблюдаться жар, озноб, ощущение дискомфорта в брюшной полости или боль в животе, желтуха, зуд, диарея и потеря веса.

Инфекция диагностируется при обнаружении яиц трематод в кале или в содержимом кишечника.

В зависимости от типа трематод для их изгнания могут применяться такие препараты, как празиквантел, альбендазол или триклабендазол.

Инфекции печени вызывают следующие виды трематод:

Clonorchis sinensis (китайская или восточная печеночная трематода), которая вызывает клонорхиоз

Opisthorchis viverrini (юго-восточноазиатская печёночная двуустка) и О. felineus (кошачья двуустка), которые вызывают инфекцию, напоминающую клонорхиоз

Fasciola hepatica (обычная печеночная трематода) возбудитель фасциолеза, преимущественно поражающая овец и крупный рогатый скот

Трематоды имеют сложный жизненный цикл. Заразиться трематодными инфекциями печени можно, проглатывая цисты, содержащие незрелые трематоды (личинки) следующих видов:

Clonorchis sinensis и Opisthorchis в сырой, недоваренной, сушеной, соленой или маринованной пресноводной рыбе; Clonorchis sinensis иногда в пресноводных креветках

Fasciola hepatica или Fasciola gigantica в цистах в водяном крессе или других водных растениях, растущих в воде, загрязненной фекалиями овец или крупного рогатого скота.

После проглатывания цист Clonorchis sinensis и Opisthorchis личинки покидают проглоченные человеком цисты в кишечнике, перемещаются вверх по нему и попадают в желчный проток Общие сведения о печени и желчном пузыре Расположенные в верхней правой части брюшной полости, печень и желчный пузырь связаны протоками, известными как желчные протоки, которые открываются в начальный сегмент тонкой кишки (называемый. Прочитайте дополнительные сведения (трубка, по которой желчь из печени и желчного пузыря поступает в кишечник). По протоку личинки поднимаются в печень, а иногда и в желчный пузырь. Там они превращаются во взрослых особей и откладывают яйца, Взрослые могут жить 20–30 лет при отсутствии лечения. которые выводятся с калом и попадают в организм водных улиток. Инфицированные улитки высвобождают незрелых трематод, умеющих плавать в воде (церкарии). Cercariae, попадающие из инфицированных улиток, образуют цисты у различных пресноводных рыб или креветок.

После проглатывания цист Fasciola hepatica или Fasciola gigantica они попадают в кишечник и откладывают незрелые личинки. Личинки перемещаются через стенку кишечника в брюшную полость и печень, а затем в желчные протоки. Там они превращаются во взрослых трематод и откладывают яйца. Яйца выделяются с калом. В воде из яиц выходят личинки, которые попадают в улиток. Зараженные улитки выпускают незрелые трематоды (церкарии), которые образуют кисты на водяном крессе и других водных растениях.

Симптомы трематодных инфекций печени

Сначала печеночные трематоды могут не вызывать никаких симптомов или, в зависимости от типа и тяжести инфекции, они могут вызывать лихорадку, озноб, боль в животе, увеличение печени, тошноту, рвоту и крапивницу. Трематоды вида Fasciola с большей вероятностью вызовут эти симптомы.

Со временем, если взрослые трематоды закупорят достаточно большое число желчных протоков внутри или вне печени, у человека могут пожелтеть кожа и белки глаз ( желтуха Желтуха у взрослых При желтухе кожа и белки глаз желтеют. Желтуха появляется, когда в крови слишком много билирубина (желтый пигмент) — заболевание, называемое гипербилирубинемией. (См. также Общие сведения о. Прочитайте дополнительные сведения

Иногда печеночные трематоды заражают кишечник, легкие, кожу или горло.

Спустя много лет у инфицированных люди может развиться рак желчных протоков Опухоли желчных протоков и желчного пузыря Опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, в желчных протоках или желчном пузыре встречаются редко. Ультразвуковое исследование обычно позволяет диагностировать опухоль в желчных. Прочитайте дополнительные сведения (холангиокарцинома). Этот рак случался у ветеранов войны во Вьетнаме, которые, возможно, ели сырую или недоваренную пресноводную рыбу, зараженную печеночными трематодами, во время службы в Юго-Восточной Азии. Вопрос о том, повлиял ли фасциолез на развитие рака у ветеранов Вьетнама, остается невыясненным.

Диагностика трематодных инфекций печени

Визуализирующие исследования печени

Анализ крови на наличие антител

Врачи диагностируют инфекции, вызванные Clonorchis, Opisthorchis или Fasciola, при обнаружении яиц трематод в кале или в содержимом кишечника больного. Однако выявить яйца в кале может быть трудно.

На ранних стадиях инфицирования Fasciola hepatica могут быть сделаны анализы крови для проверки на антитела к трематодам. Антитела могут быть обнаружены в крови за несколько недель до того, как яйца попадут в кал. ( Антитела Антитела В одной из линий защиты организма (иммунной системе) участвуют белые кровяные клетки (лейкоциты), которые перемещаются с потоком крови в ткани, находя и атакуя микроорганизмы и других возбудителей. Прочитайте дополнительные сведения

Визуализирующие исследования печени Визуализирующие обследования печени и желчного пузыря К числу визуализирующих обследований печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся ультразвуковое исследование, радионуклидное сканирование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная. Прочитайте дополнительные сведения , такие как УЗИ, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП) или холангиография, могут быть проведены для выявления повреждения печени и желчных протоков. Иногда врачи обнаруживают взрослых трематод в желчном протоке, когда исследуют внутреннюю часть пищеварительного тракта с помощью смотровой трубки (эндоскопа), вводимой через рот.

Профилактика трематодных инфекций печени

Тщательное приготовление пресноводной рыбы и креветок из районов, где имеют место случаи инфицирования Clonorchis и Opisthorchis, помогает в профилактике фасциолеза. Нельзя есть сырую, сушеную, соленую или маринованную пресноводную рыбу или креветки из этих районов. Сырой водный кресс и другие водные растения не следует употреблять в местах, где овцы или крупный рогатый скот могут быть заражены видом Fasciola.

Лечение трематодных инфекций печени

Препарат, уничтожающий трематод в организме (противогельминтное средство)

Иногда хирургическое вмешательство по поводу закупорки желчных протоков

Печеночные трематодные инфекции лечатся препаратом, уничтожающим трематод в организме. Эти лекарственные препараты включают:

Празиквантел или альбендазол при клонорхиазе

Триклабендазол для лечения фасциолиза

Возможно, нитазоксанид при фасциолезе

В случае закупоривания желчевыводящих протоков трематодами может потребоваться хирургическое вмешательство.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Фасциолёз

Фасциолёз – это заболевание, которое возникает при инвазии гельминтов из группы трематодов (плоских червей-паразитов). Патологический процесс развивается в печени и желчевыводящих путях. Чаще всего человек инфицируется печёночной двуусткой и гиганиской фасциолой. Это крупные трематоды, которые откладывают яйца больших размеров, имеющие крышечки. В России очаги фасциолёза, вызванные печёночной двуусткой, возникают в зоне южных орошаемых земель, на Северном Кавказе, Поволжье, в Астраханской области, а гигантской фасциолой – повсеместно.

Характеристика возбудителя

Фасциолёз поражает овец и лошадей и крупный рогатый скот. Заражение животных происходит на пастбищах во время поедания травы на выпасе, свежескошенного сена и при заглатывании с водой моллюсков адолескариев – промежуточных хозяев. Животные интенсивно инфицируются осенью, когда на пастбищах скапливается много моллюсков. Максимальный подъём заболевания регистрируется зимой. Эпизоотическая ситуация ухудшается во время паводков.

Заражение человека происходит следующими путями:

С питьём сырой воды, получаемой из загрязнённых водоемов, которые используются для водопоя сельскохозяйственных животных;
В случае употребления в пищу зелени и сырых овощей с огородов, которые поливаются из таких водоёмов;
При поедании сырых дикорастущих водных растений.

Механизмы, пути передачи

Паразитологам известен фекально-оральный механизм передачи этой инфекции. Факторы передачи – вода, водные растения (кресс-салат, кок-сагыз и другие). Опасно употреблять в пищу сырую печень рогатого скота, которая может быть инвазирована личинками фасциол.
Личинки фасциол мигрируют из кишечника в печень двумя путями – гематогенным (с током крови) и посредством активного внедрения через полость брюшины, фиброзную оболочку печени. Спустя некоторое время возникает острая дисфагия (нарушение глотания) и нарушение проходимости гортани.
Печёночная фасциола обладает способностью приспосабливаться к новым условиям жизни. Она стремится как можно быстрее и надёжней закрепиться и удержаться на стенках желчевыводящих протоков печени хозяина. Взрослые особи преимущественно обитают в протоках желчных путей, реже – в головном мозге, поджелудочной железе, лёгких, подкожной ткани.

Клинические симптомы на разных этапах развития паразита

Фасциола прикрепляется и фиксируется с помощью мощной брюшной присоски, благодаря которой в будущем надёжно удерживается в печёночных протоках. К органам закрепления также относятся полуприсоски половой и выделительной системы, маленькие шипики. Это органы оказывают химическое и механическое воздействие на слизистую оболочку желчных протоков, паренхиму и протоки печени. Брюшная присоска сначала разрушает слизистую оболочку стенок желчного протока печени хозяина, а затем и подлежащие ткани. В результате разрушений возникают тяжёлые осложнения со стороны органов пищеварения. Если разрушения множественные, хозяин погибает.
Половозрелые фасциолы могут жить в человеческом организме 3-5 лет, иногда и более. Длительность инкубационного периода от одной до восьми недель. Причина основных патологических изменений в организме человека – миграция паразита через паренхиму печени. Её длительность более 4–6 недель. В миграционной фазе у человека происходят токсико-аллергические реакции. Они вызваны сенсибилизацией организма антигенами личинок, повреждений тканей по ходу их продвижения. У пациента повышается температура тела, в периферической крови увеличивается количество лейкоцитов за счёт эозинофилов. Может развиться аллергический миокардит, который проявляется следующими симптомами:

Болями в загрудинной области;
Учащением пульса;
Повышением артериального давления.

После завершения миграции по желчным протокам гельминт достигает половозрелой стадии. К этому времени у пациентов развивается пролиферативный холангит с аденоматозными изменениями эпителия, увеличивается печень и селезёнка, возникает биллиарный цирроз, асцит (скопление жидкости в организме). При закупорке желчных протоков может присоединиться вторичная инфекция.
При фасциолёзе в печени могут появляться объёмные образования, подкапсульные множественные изоэхогенные и гипогенные очаги с неровными контурами. В просвете общего желчного протока и желчного пузыря могут возникать образования без тени. В этом случае возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями.
Фасциолы питаются кровью, нарушая проницаемость сосудов. Это приводит к развитию анемии (малокровия) у пациента. Очаги поражения могут образоваться в головном мозге и глазу.

Симптомы заболевания

В дебюте заболевания у пациентов возникают следующие симптомы:

Слабость;
Недомогание;
Головная боль;
Понижение аппетита;
Зуд кожи.

При повышении температуры тела до 39-40 °С у пациентов появляется желтушность склер, высыпания на коже (крапивница). Появляется болезненность в подложечной области, правом подреберье, тошнота и рвота. Печень увеличивается в размерах. Становится плотной. При её пальпации пациент испытывает боль.
В хронической стадии заболевания у пациента развиваются следующие признаки нарушения функции кишечника:

Приступообразная боль в надчревье;
Урчание;
Вздутие живота;
Понижение аппетита.

В последующем развивается желтуха, увеличивается печень, которая выступает из-под реберной дуги.

Диагностика

Фасциоз диагностируют при выявлении в каловых массах яиц. Копроовоскопическую диагностику проводят после того, как фасциолы достигают половой зрелости и выделяемые ими яйца с желчью попадают в просвет кишечника. Однако желчь не всегда регулярно поступает в кишечник. По этой причине паразитологи назначают повторные анализы кала. Если уровень инвазии низкий, количество яиц в каловых массах чрезвычайно малое и их невозможно выявить даже с помощью многократных исследований.

Яйца в фекалиях можно выявить только при созревании фасциол. По этой причине копроовоскопию не проводят в острой стадии заболевания. Диагноз можно установить только с помощью ПЦР-исследования. Диагностическую ценность представляют результаты микроскопического исследования содержимого желчных протоков или двенадцатиперстной кишки.
Выявление антител также показано при хронической инвазии, когда паразит продуцирует мало яиц или они вырабатываются гельминтом редко. Антитела перестают обнаруживаться в крови через 6-12 месяцев после излечения.
Ошибочно может быть установлен диагноз фасцилёз, если пациент употреблял в пищу заражённую печень крупного рогатого скота. По этой причине больным рекомендуют отказаться от употребления печени в течение нескольких дней перед тем, как исследовать их каловые массы.
В диагностике заболевания большое значение имеют иммунологические реакции:

Внутрикожная аллергическая проба;
Реакции преципитации и связывания комплемента.

С целью выявления очагов поражения паразитологи проводят инструментальные исследования:

Ультразвуковой скрининг;
Компьютерную томографию;
Магнитно-резонансную томографию.

В билиарной стадии фасциолёза проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Она имеет особую диагностическую ценность при обструктивном холангите, поскольку в процессе проведения процедуры фасциолы удаляются из желчных протоков.
У половины инфицированных лиц заболевание не имеет клинических проявлений. Первые симптомы болезни могут появиться либо через несколько дней, либо спустя продолжительное время после инфицирования. При бессимптомном течении и непредсказуемо возникающих симптомам болезни диагностика фасцилёза затруднена, поскольку заболевание протекает под маской иных патологических состояний.
Если инвазия паразитами слабая, лаборанты проводят исследование кала методом осаждения Горячева. В кале пациентов, которые употребляют в пищу печень скота, поражённую фасциолами, можно обнаружить транзитные яйца. В этих случаях повторное исследование проводят через две недели после того, как пациент исключить из рациона печень.

Лечение и профилактика

Пациентам, у которых диагноз фасцилёз подтверждён с помощью копроовоскопии или ПЦР, паразитологи назначают триклабендазол, нитазоксанид. Не рекомендуется применение препарата квазипрантел, поскольку результаты лечения этим средством часто неудовлетворительные. Для предотвращения заражения паразитом жителям регионов, в которых эпидемическая обстановку по фасцилёзу неблагоприятная, паразитологи рекомендуют отказаться от употребления в пищу свежей печени крупного рогатого скота, кресс-салата и других пресноводных растений, не пить некипячёную воду.

Иные трематодные инфекции

Трематодные инфекции – зоонозы. Они в природе передаются людям от позвоночных животных. Инфекция не передаётся прямым путём, поскольку человек инфицируется только после того, как возбудители завершат сложный жизненный цикл. Он в большинстве случаев включает развитие в промежуточном хозяине, которым не является человек. Во всех случаях первый промежуточный хозяин – пресноводная улитка. В случае описторхоза и клонорхоза в качестве второго промежуточного хозяина выступают пресноводные рыбы, а при парагонимозе – ракообразные. Конечный хозяин всегда млекопитающие. Люди инфицируются, когда употребляют в пищу второго хозяина, который инфицирован личинками паразита.

Симптомы трематодных инфекций

На ранней стадии заболевания, протекающего в лёгкой форме, симптомы болезни не замечает ни больной, ни врач. Если в организме скопилось много паразитов, пациента беспокоят боли в животе. При хроническом течении патологического процесса имеют место выраженные клинические признаки болезни.
Симптомы зависят от места локализации взрослых червей. В случае клонорхоза и описторхоза паразиты живут в мелких желчных проток печени. Они вызывают воспалительный процесс, фиброз сопредельных тканей. В конечном итоге развивается холангиокарцинома – тяжёлая и смертельная форма рака желчных протоков.
При парагонимозе взрослые особи паразитов располагаются в лёгких. Симптомы заболевания напоминают признаки туберкулёза:

Постоянный кашель с выделением кровавой мокроты;
Боль в грудной клетке;
Нарушение дыхания (одышку);
Лихорадку.

Черви могут мигрировать. Наиболее тяжёлые симптомы возникают при локализации червей в головном мозге.

Профилактика и лечение

Предотвратить развитие трематодной инфекции заключается в снижении риска инфицирования и контроле заболеваемости, которая вызывается возбудителями. Всегда следует обеспечить безопасность пищевых продуктов. Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения рекомендуют проводить превентивную химиотерапию всему населению в регионах с высоким уровнем заболеваемости.
Лечение клонорхоза и описторхоза заключается в назначении пациентам с подтверждённым диагнозом препарата празиквантел. В эндемических зонах препарат должны принимать все люди, у которых предполагают паразитарную инфекцию.
При парагоминозе с целью предотвращения инфицирования жителям эпизодически неблагоприятных районов проводят превентивную химиотерапию празиквантелом или триклабендазолом. В отдельных селениях, сообществ или местностях, в которых регистрируется много случаев заболевания парагонимозом, каждые 12 месяцев проводят лечение всего населения.

ИСХОДНИКИ:

Никулина М.А., Хорошилова И.А. и др. Трудности ранней диагностики фасциолеза у человека. Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования», 2016, ВАК
Бронштейн А.М., Малышев Н.А. и др. Фасциолез с длительным бессимптомным течением у больного из Туркменистана, осложнившийся острой механической желтухой: описание случая и обзор литературы. Журнал «Эпидемиология и инфекционные болезни», 2016, ВАК
Плотникова Е.Ю. , Баранова Е.Н. Проблемы лечения описторхозной инвазии, Русский медицинский журнал, 2018

Материал размещен в ознакомительных целях, не является медицинским советом и не может служить заменой консультации у врача.

Эксперт

Палишена Елена Игоревна
Врач-терапевт
Специалист по функциональной диагностике,
сертификат №7523,
диплом о медицинском образовании №36726043

Читайте также: