Менингит кишечной палочки. Синегнойный и клебсиельный менингит

Обновлено: 25.04.2024

Острый бактериальный менингит является быстро прогрессирующей бактериальной инфекцией мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Симптомы, как правило, включают головную боль, лихорадку, и затылочную ригидность. Диагноз ставится по анализу спинномозговой жидкости (СМЖ). Лечение антибиотиками и кортикостероидами, начатое в кратчайшие сроки.

Патофизиология острого бактериального менингита

Чаще всего, бактерии достигают субарахноидального пространства и мозговых оболочек путем гематогенного распространения. Бактерии могут также достичь оболочек через близлежащие инфицированные структуры или через врожденные или приобретенные дефекты черепа или позвоночника (см. Способ введения Способ введения Острый бактериальный менингит является быстро прогрессирующей бактериальной инфекцией мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Симптомы, как правило, включают головную боль, лихорадку. Прочитайте дополнительные сведения ).

Поскольку лейкоциты, иммуноглобулины и комплементы, как правило, редки или отсутствуют в спинно-мозговой жидкости (ЦСЖ), бактерии размножаются, первоначально не вызывая воспаление. Позже бактерии высвобождают эндотоксины, тейхоевые кислоты и другие вещества, которые вызывают воспалительную реакцию с медиаторами, такими, как лейкоциты и фактор некроза опухоли (ФНО). Как правило, в спинномозговой жидкости увеличивается уровень белка, и, поскольку бактерии питаются глюкозой, и все меньше глюкозы транспортируется в ЦСЖ, уровень глюкозы уменьшается. При остром бактериальном менингите обычно поражается паренхима головного мозга.

Воспаление в субарахноидальном пространстве сопровождается корковым энцефалитом и вентрикулитом.

Осложнения бактериального менингита являются общими и могут включать

Гидроцефалию (у некоторых пациентов)

Артериальный или венозный инфаркты, связанные с воспалением и тромбозом артерий и вен в поверхностных, а иногда и глубоких областях мозга

Повышение внутричерепного давления (ВЧД) вследствии отека мозга

Абсцесс мозга Абсцесс головного мозга Абсцесс головного мозга представляет собой локальное скопление гноя в веществе мозга. Клиническая картина может включать в себя головную боль, вялость, лихорадку и очаговую неврологическую симптоматику. Прочитайте дополнительные сведения Мозговая грыжа Вклинение головного мозга Дислокация головного мозга возникает при аномальном выпячивании мозговой ткани через отверстия ригидных преград внутри черепа (например, вклинение в тенториальную выемку), из-за повышенного. Прочитайте дополнительные сведения

Этиология острого бактериального менингита

Вероятно, причины бактериального менингита зависят от

Иммунный статус пациента

Возраст

Стрептококки группы B, в частности Streptococcus agalactiae

Escherichia (E.) coli и другие грамотрицательные бактерии

Listeria monocytogenes

Среди младенцев старшего возраста, детей и молодых людей наиболее распространенными причинами бактериального менингита являются:

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

N. meningitidis менингит порой приводит к смерти в течении нескольких часов. Сепсис, вызванный бактериями N. meningitidis, иногда приводит к коагулопатии и двустороннему геморрагическому инфаркту надпочечников (синдром Уотерхаус-Фридериксена).

Среди взрослых людей среднего возраста, а также среди старшего поколения наиболее распространенной причиной бактериального менингита является

S. pneumoniae

Реже, N. meningitidis вызывает менингит среди людей среднего возраста и среди пожилых людей. С возрастом, происходит снижение защитных сил организма, причиной развития у пациентов менингита может стать L. monocytogenes, или воздействие грамотрицательных бактерий.

У людей всех возрастов, Staphylococcus aureus иногда вызывает менингит.

Способ введения

Маршрутизация включает следующее:

Путем гематогенного распространения (наиболее распространенный маршрут)

От зараженных структур в или вокруг головы (например, от носовых пазух, среднего уха, сосцевидного отростка), иногда связывается с утечкой ЦСЖ

Через проникающие ранения головы

После нейрохирургической процедуры (например, при инфекции желудочкового шунта)

Через врожденные или приобретенные дефекты черепа или позвоночника

Наличие любого из перечисленных выше условий увеличивает риск заражения менингитом.

Иммунный статус

В целом, наиболее распространенными причинами бактериального менингита у пациентов с ослабленным иммунитетом являются:

S. pneumoniae

L. monocytogenes

Pseudomonas aeruginosa

Mycobacterium tuberculosis

N. meningitidis

Но наиболее вероятно, что виды бактерий зависят от типа иммунодефицита:

У самых маленьких детей (в частности, у недоношенных) и пожилых людей Т-клеточный иммунитет может быть ослабленным, следовательно, эти возрастные группы подвержены риску менингита, вызываемого L. monocytogenes.

Симптомы и признаки острого бактериального менингита

В большинстве случаев, бактериальный менингит начинается с коварно прогрессирующих неспецифических симптомов, длящихся от 3 до 5 дней, включающих недомогание, лихорадку, раздражительность и рвоту. Тем не менее, менингит может иметь и более быстрое начало, которое может быть молниеносным, что делает бактериальный менингит одним из немногих заболеваний, при которых ранее здоровые молодые люди могут пойти спать с умеренными симптомами, и уже не проснуться.

Типичные симптомы и признаки менингита включают:

Изменения психического состояния (например, апатичность, оглушение)

Ригидность затылочных мышц (хотя не все пациенты сообщают о ней)

Боли в спине (менее сильные и заметные из-за головной боли)

Однако у новорожденных и младенцев лихорадка, головная боль и ригидность затылочных мышц могут отсутствовать (см. Бактериальный менингит новорожденных [Neonatal Bacterial Meningitis] Клинические проявления Бактериальный менингит новорожденных – это воспаление менингеальных оболочек, вызванное бактериальной инвазией. Признаки заболевания такие же, как и при сепсисе: раздражение центральной нервной. Прочитайте дополнительные сведения ). Так называемая парадоксальная раздражительность, при которой объятия и утешение родителей скорее раздражают, а не утешают новорожденного, является более специфичной при диагностике и предполагает бактериальный менингит.

Ранние судороги возникают у 40% детей с острым бактериальным менингитом и могут возникнуть и у взрослых. До 12% пациентов находятся в коме.

Тяжелый менингит повышает внутричерепное давление (ВЧД) и обычно вызывает отек диска зрительного нерва Застойный диск зрительного нерва Застойный диск зрительного нерва характеризуется его отеком вследствие повышенного внутричерепного давления. Отек диска зрительного нерва в результате причин, не связанных с повышением внутричерепного. Прочитайте дополнительные сведения

Сопутствующая системная инфекция в организме может вызвать

Сыпь, петехии или пурпура (которые указывают на менингококкемию)

Уплотнение легкого (часто при менингите, вызванном S. pneumoniae)

Сердечные шумы (которые указывают на эндокардит—например, часто вызванный S. aureus или S. pneumoniae)

Нетипичная симптоматика у взрослых

Лихорадка и ригидность затылочных мышц могут отсутствовать или быть слабыми у пациентов с ослабленным иммунитетом или пожилого возраста, а также у алкоголиков. Зачастую у пожилых людей, ранее отличавшихся четкостью мысли, единственным признаком может быть спутанность сознания, у страдающих же слабоумием пациентов фиксируется изменение реагирования. У таких пациентов, как и у новорожденных, люмбальной пункция должна выполняться при минимальных показаниях. При наличии очаговой неврологической симптоматики или при подозрении на повышенное ВЧД должна проводиться визуализация мозга, с помощью МРТ или КТ (менее предпочительно).

Если бактериальный менингит развивается после нейрохирургической процедуры, симптомы часто развиваются только через несколько дней.

Диагностика острого бактериального менингита

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)

Как только возникает подозрение на острый бактериальный менингит, необходимо взять культуры крови и сделать спинномозговую пункцию для анализа спинномозговой жидкости (если нет противопоказаний). После проведения люмбальной пункции следует выполнить анализ крови для сравнения уровней глюкозы в крови и СМЖ. Лечение нужно начинать следующим образом:

Если есть подозрение на бактериальный менингит и состояние пациента очень серьезное, антибиотики и кортикостероиды даются немедленно, даже до проведения люмбальной пункции.

Если подозревается бактериальный менингит и люмбальная пункция будет отложена до получения результатов КТ или МРТ, антибиотики и кортикостероиды следует назначать после посева крови на гемокультуру, но до проведения нейровизуализации; необходимость подтверждения не должна задерживать лечение.

Бактериальный менингит должен подозреваться врачами у больных с типичными симптомами и признаками, такими, как лихорадка, изменения психического состояния, и затылочная ригидность. Тем не менее, врачи должны знать, что симптомы и признаки отличаются у новорожденных и грудных детей, или могут отсутствовать или изначально проходить в мягкой форме у пожилых людей, алкоголиков и среди пациентов с ослабленным иммунитетом. Постановка диагноза может быть сложной задачей у следующих групп пациентов:

Тех, кому проводили нейрохирургическую процедуру, потому что такие манипуляции также могут вызывать изменения психического состояния и ригидность затылочных мышц

Пожилых людей и алкоголиков, так как изменения психического состояния могут быть связаны с метаболической энцефалопатией (которая может иметь множество причин) или с падениями и субдуральными гематомами

Фокальные приступы или фокальные неврологические дефициты могут указывать на очаговые поражения, такие как абсцесс мозга Абсцесс головного мозга Абсцесс головного мозга представляет собой локальное скопление гноя в веществе мозга. Клиническая картина может включать в себя головную боль, вялость, лихорадку и очаговую неврологическую симптоматику. Прочитайте дополнительные сведения

Поскольку невылеченный бактериальный менингит смертелен, должны быть проведены все необходимые исследования, даже если шанс заражения менингитом невелик. Особенно полезно провести необходимые тестирования среди грудных детей, престарелых людей, алкоголиков, пациентов с ослабленным иммунитетом и среди пациентов, имевших нейрохирургические операции, поскольку симптомы могут быть нетипичными.

Здравый смысл и предостережения

Необходимо сделать спинномозговую пункцию, даже если клинические результаты исследований не являются специфичными для менингита. Это особенно важно для младенцев, пожилых людей, алкоголиков, пациентов с ослабленным иммунитетом и для пациентов, имевших нейрохирургические операции.

Если данные свидетельствуют о наличии острого бактериального менингита, то рутинное тестирование включает:

Общий анализ крови и лейкограмма

Биохимический анализ крови

По возможности культуры крови плюс полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Люмбальная пункция

Противопоказания к немедленному проведению пункции - это признаки, предполагающие заметное повышенное ВЧД или внутричерепной масс-эффект (например, обусловленный эдемой, геморрагией, или опухолью); обычно эти признаки включают

Очаговые неврологические симптомы

Застойный диск зрительного нерва

Судороги (в течение 1 недели после приступа)

Заболевание центральной нервной системы в анамнезе (например, объемное образование, инсульт, очаговую инфекцию)

В таких случаях, проведение люмбальной пункции может вызвать грыжу головного мозга, и, таким образом, откладывается до нейровизуализации (обычно КТ или МРТ), которая делается для выявления повышенного ВЧД или массы. При откладывании люмбальной пункции, лечение лучше начинать сразу (после забора крови на культуры, и до нейровизуализации). После снижения ВЧД (если оно было увеличенное) или если не было обнаружено новообразований или обструктивной гидроцефалии, может быть проведена люмбальная пункция.

Исследования ЦСЖ должны быть направлены на лабораторный анализ: на количество клеток, белка, глюкозы, окрашивание по Граму, культуры, ПЦР, и другие тесты, как указано клинически. Новая мультиплексная ПЦР-панель FilmArray может обеспечить быстрый скрининг на множество бактерий и вирусов плюс Cryptococcus neoformans в образце СМЖ. Этот тест, который не всегда доступен, используется в качестве дополнения, а не замены культуральных исследований и традиционных тестов. Одновременно должен быть взят образец крови и отправлен на определение cooтношения уровня глюкозы в крови и СМЖ. Количество клеток ЦСЖ должн быть определено как можно скорее, поскольку лейкоциты могут прилипать к стенкам пробирки для сбора образцов, что приводит к ложному низкому подсчету клеток; в крайне гнойном ликворе, лейкоциты могут лизировать.

Типичные результаты анализа СМЖ при бактериальном менингите включают следующее (см. таблицу Исследования СМЖ при менингите ):

Менингит кишечной палочки. Синегнойный и клебсиельный менингит

К числу других гнойных менингитов редкой этиологии можно отнести менингиты, возникновение на фоне целого ряда заболеваний, вызываемых патогенными и потенциально патогенными бактериями, каждое из которых при схожести общей симптоматологии имеет некоторые клинические нюансы, определяемые особенностями возбудителя. Менингиты, вызываемые энтеробактериями, являются, как правило, следствием кишечной инфекции, принимающей септическое течение.

Симптоматология складывается из картины МС разной тяжести и общих проявлений первичного заболевания. Наибольшей тяжестью отличается сальмонеллезный менингит (менингоэнцефалит), который обычно развивается в заключительной стадии полиорганных внекишечных поражений при сальмонеллезном сепсисе. Возбудителями его являются сальмонеллы разных групп. Часто S. enteritidis и S. typhimurium.

В прошлом до применения хлорамфеникола при сальмонеллезе, вызываемом S. typhimurium, нередко развивались гнойные менингиты, у ослабленных детей, особенно грудных, и реже у взрослых. Известный инфекционист Б.Я. Падалка выделил самостоятельную форму брюшного тифа - менинготиф: у больных с общей симптоматологией брюшного тифа довольно рано развивается менингит. Менингит, вызванный кишечной палочкой, встречается у грудных детей и новорожденных, который обычно первичный в связи с частой у них колибактериемией.

У взрослых гнойный менингит этой этиологии является, как правило, вторичным и развивается при колонопроктологических операциях или при колисепсисе. Особой тяжестью отличается гнойный менингит, вызванный палочкой протея, он встречается у новорожденных детей. Нередко вместе с протеем из СМЖ высеваются другие виды УПБ. Обычно у таких детей имеются кишечная диспепсия, отит, пневмония. Лечение в этих случаях затруднено из-за резистентности выделяемых УПБ к многим антибиотикам.

Менингит, вызванный синегнойной палочкой (Pseudomonas aeroginosa), относится к числу очень тяжелых и относительно редких заболеваний. Синегнойная палочка, являясь сапрофитом кожи, обнаруживается иногда при дисбактериозах кишечника у ослабленных больных в кале и моче. Из первичных очагов гематогенным путем, проникая через гематоэнцефалический барьер, она вызывает воспаление мозговых оболочек.

Синегнойный менингит является вторичным заболеванием, развивающимся при септицемии, бронхопневмонии, пиелонефрите, перитоните и др. В последние годы встречаемость менингита этой этиологии возросла в связи с учащением ангиогенного сепсиса после катетеризации сосудов. Клинические проявления менингита этой этиологии не имеют характерных черт, но течение неизменно тяжелое. СМЖ гнойная, густая, с зеленоватым оттенком, богатая фибрином. Синегнойный менингит трудно поддается обычной антибиотикотерапии. Необходим поиск препаратов, к которым выделяемый возбудитель чувствителен, так как большинство штаммов синегнойной палочки не чувствительны к широко применяемым антибиотикам.

При клебсиеллезном менингите возможны случаи менингита с небольшим плеоцитозом. Клебсиеллы часто чувствительны к хлорамфениколу, сульфаниламидам и другим антибиотикам новых поколений. Клебсиеллезный сепсис, возникающий после гриппа, может осложниться гнойным менингоэнцефалитом той же этиологии с множественными микроабсцессами в головном мозге и пиемическими очагами в легких, печени со сливкообразным гноем, что обнаруживается при аутопсии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Бактериофаги: медицина будущего

На днях начал работу первый в России Биологический ресурсный центр исследования бактериофагов – вирусов, поражающих бактерии. Новая структура создана на базе компании «Микроген», входящей в холдинг «Нацимбио» Госкорпорации Ростех.

Бактериофаги – «пожиратели» бактерий

На самом деле, бактериофаги – это вирусы. Но только не те вирусы, которые поражают человека или животных. Бактериофаги уничтожают исключительно бактерии, или точнее – пожирают их (от греческого phagos – «пожиратель»). Эти миниатюрные (размером в среднем от 20 до 200 нанометров) враги бактерий очень распространены на нашей планете, найти их можно практически везде: в воде, глубоко под землей, в почве и даже в макроорганизмах. Бактериофаги используют в научных исследованиях, но, конечно, их основное практическое применение – борьба с бактериями.

Каждый бактериофаг поражает только те бактерии, против которых направлен. Когда фаг замечает «свою» бактерию, он моментально прикрепляется к оболочке ее клетки, после чего вводит собственную нуклеиновую кислоту (геном) внутрь бактерии. Его цель – заставить бактериальную клетку «работать на себя», то есть начать в ней процесс своего размножения.

Бактериофаговая активность. Маленькие пятна – область лизиса бактерий, вызванного фагами

Вскоре внутри бактерии формируются новые бактериофаги, и начинается процесс лизиса – распада бактериальной клетки и выход зрелых фагов. Таким образом, на свет появляются сотни новых бактериофагов, готовых к нападению. «Литический цикл» вновь повторяется. При всей своей кажущейся агрессивности, этот процесс абсолютно безвреден и не причиняет никаких побочных эффектов остальной микрофлоре организма.

В 1940 году бактериофагами заинтересовались за океаном – американские фармацевтические компании пытаются коммерциализировать идею фаготерапии. Но «фаготерапевтическому буму» вскоре приходит конец. Событие, которое отложило исследование фаготерапии на долгие годы – начало промышленного производства пенициллина. Несмотря на то что Александр Флеминг открыл пенициллин еще в 1928 году, первое время его идея не получила широкого применения из-за отсутствия возможности химического производства антибиотика. И только в начале 1940-х годов в Англии, США и СССР организуется промышленный выпуск пенициллина.

Бактерии vs. Человечество: глобальное сопротивление

Случайное открытие Флеминга ознаменовало начало новой эры в медицине. Человечество смогло побороть множество смертельных бактериальных заболеваний, которые на протяжении тысячелетий оставались неизлечимыми.

Но наряду с возможностями антибиотиков, Флеминг обнаружил и другое – при недостаточном количестве пенициллина или если его действие было непродолжительным, бактерии приобретали устойчивость к антибиотику. Флеминг об этом рассказывал в своих выступлениях по всему миру и не раз предупреждал, что не стоит использовать пенициллин, пока заболевание не будет диагностировано, а при необходимости применения антибиотика, его нельзя использовать в течение короткого времени и в совсем малых количествах. К сожалению, это предостережение не помогло.

Уже к 1945 году пенициллин стал доступен повсеместно, активно создавались и другие антибиотики. На протяжении последующих десятилетий они применялись практически бесконтрольно. К примеру, одной из проблем стало самолечение антибиотиками среди населения. Причем при самостоятельном выборе антибиотика часто предпочтение отдавалось именно препаратам широкого спектра действия. Антибиотики стали также широко применяться в сельском хозяйстве – до 80% всех антибиотиков в мире используют для лечения скота. Все это ускорило темпы формирования «антибиотикорезистентности» (от английского resist – «сопротивляться») и привело к тому, что многие инфекционные заболевания снова стали неизлечимы.

Легионеллы – патогенные грамотрицательные бактерии

«Все хотят жить, в том числе и микробы, – рассказывает РИА «Новый день» доктор медицинских наук Тамара Перепанова. – Они развивают сопротивляемость. И эта борьба складывается в пользу микроорганизмов. Они вырабатывают новые штаммы быстрее, чем все фармакологии мира разрабатывают новые препараты. И вот уже антибиотик неэффективен». К слову, самый первый антибиотик – пенициллин – практически бесполезен сегодня: у бактерий к нему развилась почти полная устойчивость.

В 2017 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) впервые опубликовала список устойчивых к действию антибиотиков «приоритетных патогенов» – 12 видов бактерий, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека. В их числе – Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Helicobacter pylori, Campylobacter spp., Salmonellae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Shigella. За всеми этими названиями – очень серьезные заболевания: сепсис, менингит, пневмония, брюшной тиф, дизентерия и другие.

По данным ВОЗ практически все существующие патогенные для человека бактерии приобретут устойчивость к антибиотикам уже через 10-20 лет. По прогнозам, к 2050 году число жертв бактериальных инфекций возрастет до 10 млн в год. Кстати, с уверенностью можно констатировать, что для любого жителя нашей страны вероятность подцепить бактериальную инфекцию, устойчивую ко всем основным антибиотикам, сейчас гораздо выше, чем заразиться вирусом из Китая.

Антибиотики и бактериофаги – оружие против одного врага

Сегодня существующие антибиотики в большинстве случаев все еще работают. Но ученые уже назвали борьбу с бактериями «главным вызовом времени». Проблема антимикробной резистентности рассматривается на глобальном уровне, и мировое научное сообщество активно ищет пути ее решения. Конечно, первый выход из ситуации – это создание новых видов антибиотиков. Но на разработку одного препарата, его клинические испытания и внедрение в массовое производство уходит в среднем 10 лет. Второй явный минус – это стоимость: создание нового антибиотика обходится в миллиарды долларов.

Поэтому ученые все чаще стали вспоминать «старую» альтернативу антибиотикам – бактериофаги. Как отмечают эксперты отрасли, создание бактериофага обходится в десятки раз дешевле, чем антибиотика. Но главное преимущество фагов – не в стоимости, а в их способности изменяться вслед за бактерией. Кроме того, бактериофаги не имеют побочных эффектов и не нарушают естественную флору организма.

Структура типичного миовируса бактериофага

Тем не менее антибиотики никуда не исчезнут с полок аптек и из арсенала врачей. Как отмечают специалисты, антибиотики и бактериофаги – оружие против одного врага. Только действуют они по-разному. Антибиотики можно сравнить с тяжелой артиллерией. Они необходимы, когда действовать нужно быстро, и возможные побочные эффекты меркнут перед критическим состоянием пациента. Бактериофаги – это снайпер, который прицельно уничтожает только один вид бактерий.

Действительно, плюс антибиотиков – отсутствие узкой специализации. Один антибиотик способен лечить довольно широкий круг бактериальных инфекций. Но, как уже отмечалось выше, не обходится без побочных эффектов – от антибиотиков страдают не только инфекционные бактерии, но и полезные бактерии нашей микрофлоры. Поэтому длительное употребление антибиотиков нередко вызывает дисбактериоз.

Бактериофаги обладают узкой специализацией, поэтому для каждой бактерии нужно выделить свой терапевтический фаг. Положительная сторона такой специализации – более «прицельный» удар: ликвидируется только инфекционная бактерия, а полезные не страдают.

Фаготерапия по-русски

Эксперты отмечают, что производство бактериофагов – весьма перспективное направление в фармацевтической промышленности. Кстати, наша страна в производстве бактериофагов исторически занимает ведущие позиции. Уже в годы Великой Отечественной войны применялась фаготерапия. Особое внимание уделялось разработке бактериофагов против кишечных инфекций – холеры, брюшного тифа, дизентерии и сальмонеллеза. Всего в военное время для фронта было изготовлено более 200 тыс. литров бактериофагов.

Сегодня в нашей стране развитие производства лекарственных препаратов на основе бактериофагов входит в Стратегию предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации до 2030 года, принятую Правительством РФ. Единственный в стране производитель препаратов бактериофагов – компания «Микроген» холдинга «Нацимбио» Госкорпорации Ростех. В период с 2017 по 2019 год продажи бактериофагов «Микрогена» выросли более чем на 25% в денежном выражении.

В рамках Стратегии по борьбе с антимикробной резистентностью ученые НПО «Микроген» проводят множество исследований. В настоящий момент предприятие приступило к созданию первого в России Биологического ресурсного центра для углубленного изучения бактериофагов.

«Задача Биологического ресурсного центра – объединить микробные производственные коллекции, собранные на территории России. На данный момент это более 10 тыс. штаммов. В коллекцию также входят бактериофаги для терапевтических целей. Это уникальный материал, представляющий собой государственную ценность, на его основе удастся создать новые виды лекарств», – прокомментировал исполнительный директор Госкорпорации Ростех Олег Евтушенко.

Но, пожалуй, самой амбициозной целью нового центра является создание основы для перехода к персонализированной фаготерапии в ближайшие 5-7 лет. Персонально подобранный «коктейль» из бактериофагов может спасти жизнь пациентам, которым уже не помогают антибиотики.

Успехи российских и зарубежных ученых вселяют надежду на то, что проблема антимикробной резистентности в скором времени может быть преодолена. Тем временем каждый из нас в этой борьбе с «супербактериями» может внести свой маленький вклад – соблюдать правила, которые помогут уберечься от вирусов и бактерий, остановить появление новых опасных инфекций. Все просто: не забывать о гигиене, вести здоровый образ жизни, вовремя обращаться к врачам и ограничить использование антибиотиков.

Семейство Enterobacteriaceae. Часть 1

В ближайших статьях мы постараемся осветить все оставшееся семейство, как, во-первых, одно из самых проблемных в плане развития резистентности к антимикробным препаратам, а во-вторых – как возбудителей, наиболее часто являющихся причиной внутрибольничных инфекций.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: врач – клинический фармаколог Трубачева Е.С.

Morganella spp. и Proteus spp.

Особо выдающихся представителей семейства Enterobacteriaceae мы уже разбирали в отдельных статьях, а именно представительницу рода Esherichia – кишечную палочку E.coli, а также одну из представительниц клебсиелл – Klebsiella pneumonia. В ближайших статьях мы постараемся осветить все оставшееся семейство, как, во-первых, одно из самых проблемных в плане развития резистентности к антимикробным препаратам, а во-вторых – как возбудителей, наиболее часто являющихся причиной внутрибольничных инфекций.

Микробиологические аспекты

Основными клинически значимыми представителями родов семейства Enterobacteriaceae, вызывающими заболевания у человека, являются:

Естественно совсем уж экзотику мы рассматривать не станем, но по наиболее часто встречающимся представителям обязательно пробежимся.

Клинические аспекты

Почему данное семейство так актуально? Наверное, потому, что почти ни одна нозология не обходится без его представителей. В самом широком смысле семейство Enterobacteriaceae является причиной следующих заболеваний:

со стороны нервной системы: менингит, энцефалит, множественный неврит;
со стороны мочевыводящих путей –пиелит, пиелонефрит, цистит;
со стороны желудочно-кишечного тракта – аппендицит, холецистит, панкреатит, которые со своей стороны могут осложниться перитонитом;
пневмонии, в основном связанные с медицинскими вмешательствами;
со стороны ЛОР-органов: отиты, назофарингиты;
со стороны глаз – конъюнктивиты;
сепсис, как исход всех вышеуказанных состояний, чаще всего уже носящий полимикробный характер.

Как мы видим, наши знакомые отметились практически везде. Но надо обязательно помнить, что выявление вышеуказанных представителей у здоровых людей из респираторного тракта, урогенитального и уж тем более желудочно-кишечного ни в коем случае не говорит о том, что человек чем-то болен, так как в большинстве своем эти микробы являются представителями нормальной микрофлоры, а не все люди умеют мыть руки, особенно летом.

Когда можно думать о наличии бактериальной патологии? Во-первых, когда имеется четкая клиника, во-вторых, когда микробы выделены из стерильных в норме сред, таких как кровь и ликвор, брюшная или плевральная полость, точнее, экссудат оттуда и, в-третьих, когда микроорганизмы выделены в клинически значимых концентрациях (тут в помощь будет ваша бак. лаборатория).

Стоит отметить еще один немаловажный момент – не все представители семейства Enterobacteriaceae умеют жить вне организма человека, и поэтому не размножаются во внешней среде, а потому обнаружение оных на пищевых продуктах и всевозможных поверхностях в лечебных учреждениях говорит о фекальном загрязнении, проще говоря, о неумении обрабатывать руки после посещения туалетной комнаты. Одним из таких микробов-детекторов является кишечная палочка, и стоит ее поймать даже не на руках персонала, а, например, на компьютерной мышке, как дальше можно уже ничего не искать, а начинать очередной этап избиения младенцев, пардон, обучения правилам асептики и антисептики, в частности, обработки рук.

Но давайте перейдем к частностям – и первым микроорганизмом, который будем сегодня рассматривать, станет:

Morganella spp.

Зверюшка названа так в честь своего первооткрывателя Гарри Р. Моргана.

Начнем традиционно с микробиологических аспектов

Семейство морганелл включает единственный вид M. morganii, включающий два подвида M. morganii и M. sibonii, которые различаются только ферментацией трегалозы.

Морганеллы являются представителями нормальной микрофлоры как человека, так и животных, а потому могут присутствовать в качестве сапрофитов в окружающей (внебольничной!) среде.

Морганеллы имеют довольно сложные отношения с антибактериальными препаратами и обладают природной резистентностью к:

пенициллинам,
цефалоспоринам 1 и 2 поколения,
макролидам, .

Проявляют высокую чувствительность к:

аминогликозидам, ,
цефалоспоринам 3 и 4-го поколения,
карбопенемам,
фторхинолонам

Клинические аспекты

Как говорилось выше, морганеллы являются частью нормальной микрофлоры человека, крайне редко вызывая инфекционные заболевания. Чаще всего они являются возбудителями осложненных инфекций мочевыводящих путей.

Факторами риска развития инфекции являются:

пожилой возраст,
иммунодефициты любой этиологии,
длительное лечение в стационаре,
установленные мочевые катетеры.

В качестве механизмов резистентности морганеллы способны продуцировать бета-лактамазы, чем и объясняется их природная устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам 1-2 поколений. При нерациональном использовании антибиотиков они начинают вырабатывать бета-лактамазы расширенного спектра и факторы устойчивости к фторхинолонам, которыми довольно бодро делятся с соседями по семейству Enterobacteriaceae. Отдельно стоит отметить способность отдельных штаммов морганелл к резистентности к имипенему.

Какие заболевания вызывают чаще всего:

инфекции мочевыводящих путей,
сепсис, чаще всего уросепсис полимикробной этиологии,
хирургические инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (они же нозокомиальные),
редко, но вызывают септические артриты,
крайне редко вызывают менингиты, эндофтальмиты, перикардиты,
неонатальный сепсис и хориоамнионит.

Терапевтические аспекты

Антибактериальная терапия будет полностью зависеть от результата из микробиологической лаборатории. Повторимся еще раз, микроб изначально умеет вырабатывать бета-лактамазы, а потому в случае развития осложненных инфекции мочевыводящих путей, которые чаще всего уже не связанны с кишечной палочкой, препаратами выбора становятся карбопенемы (имипенем, если штамм к нему чувствителен, или меропенем), дозирование которых проводится с учетом клиренса креатинина. Длительность лечения должна быть не менее 7 дней. В качестве альтернативы можно использовать цефалоспорин 4-го поколения Цефипим каждые 8 часов или фторхинолоны.

Аминогликозиды, несмотря на чувствительность к оным, при лечении заболеваний мочевыводящих путей лучше не применять в виду их нефро- и отоксичности, и по этой же причине их невозможно будет использовать около трех месяцев после проведенной терапии, например, в лечении синегнойной инфекции. Цефалоспорины третьего поколения тоже применять не стоит, так как морганеллы довольно быстро обзаводятся бета-лактамазами расширенного спектра, которые, как мы помним, эту генерацию препаратов быстро инактивируют.

Proteus spp.

Микробиологические аспекты

Протей долгое время был практически родным отцом морганеллы, так как последняя рассматривалась как один из видов рода протей. Этот род примечателен тем, что занимает почетное второе место по выявляемости после кишечной палочки в семействе Enterobacteriaceae.

В данный момент представителями рода протей являются P. mirabilis, вызывающий порядка 90% инфекционных заболеваний, а также P. vulgaris и P. penneri.

Клинические аспекты

Протеи выступают возбудителями порядка 10% неосложненных инфекций мочевыводящих путей, с чем могут быть связаны неудачи в лечении последних с использованием аминопенициллинов.

Как и все клинически значимые возбудители семейства Enterobacteriaceae, протей является возбудителем нозокомиальных инфекций, таких как пневмония, вплоть до сепсиса. Кроме того выступает возбудителем интраабдоминальных, а также хирургических инфекций кожи и мягких тканей, сепсиса, связанного с медицинскими вмешательствами как последствий нозокомиальной пневмонии в результате недостаточной дезинфекции, например, бронхоскопов.

Таким образом, мы видим, что, как и в предыдущем случае, проще правильно помыть руки и обработать инструменты, чем лечить это все с учетом природной и приобретенной резистентности.

Терапевтические аспекты

Как и в случае с морганеллой, нам просто необходим результат микробиологического исследования с определением чувствительности по МПК возбудителя либо результаты микробиологического мониторинга, которые помогут предположить зверей в случае неудачи ранее проводимого лечения.

В случае ампициллин-чувствительного P.mirabilis именно ампициллин может выступать препаратом первой линии. Кроме того, возможно использование цефуроксима и фторхинолонов. Обязательным аспектом лечения является его длительность. В случае неосложненных инфекций мочевыводящих путей (цистита) – не менее 3 дней, пиелонефрита – 10-14 дней, осложненных инфекций – 10-21 день. Сепсис является состоянием, требующим индивидуального подхода, но лечим не менее 14 дней.

На этом на сегодня мы закончим, но повторим одну базовую и, чего уж, наиважнейшую истину: в лечении инфекций, связанных с любым представителем семейства Enterobacteriaceae, самым главным будет являться профилактика. А именно правильное и тщательное мытье рук. Обеспечим мытье рук, не будет большинства проблем с инфекциями, вызванными указанным семейством.

Левоміцетин

фармакодинаміка. Антибіотик широкого спектра дії. Ефективний щодо багатьох грампозитивних (стафілококів, стрептококів, пневмококів, ентерококів) і грамнегативних бактерій: кишкової та гемофільної паличок, сальмонел, шигел, клебсієл, серацій, ієрсинії, протея, гонококів, менінгококів, анаеробів, рикетсій, спірохет, хламідій, деяких великих вірусів (збудників трахоми, пситакоза, пахового лімфогранулематозу тощо); діє на штами бактерій, стійкі до пеніциліну, стрептоміцину, сульфаніламідів; слабоактивний стосовно кислотостійких бактерій, синьогнійної палички, клостридій та найпростіших. У звичайних дозах діє бактеріостатично. Інгібує пептидилтрансферазу та порушує синтез білка у бактеріальній клітині.

Фармакокінетика. Добре і швидко всмоктується після застосування внутрішньо: C_max у крові досягається через 2–3 год, терапевтична концентрація у крові зберігається впродовж 4–5 год після застосування. Проникає в органи, тканини та рідини організму, проходить крізь ГЕБ, добре проникає у СМР (до 50% вмісту в крові). Препарат проходить крізь плаценту, виявляється у грудному молоці. Терапевтичні концентрації препарату при застосуванні його внутрішньо виявляються у скловидному тілі, рогівці, райдужній оболонці, водянистій волозі ока (у кришталик препарат не проникає). Виводиться в основному із сечею (головним чином у вигляді неактивних метаболітів), частково — з жовчю і калом. У кишечнику під впливом кишкових бактерій гідролізується з утворенням неактивних метаболітів.

При в/м та в/в введенні швидко досягається висока концентрація препарату у плазмі крові (через 5–10 хв після в/в, через 30–45 хв — після в/м введення). C_max в крові досягається через 1 год та зберігається в ефективних концентраціях у плазмі крові протягом 8–12 год. Значна частина (60–80%) зв’язується з альбумінами у плазмі крові. Легко проникає в органи та рідини організму, крізь ГЕБ, крізь плаценту, у грудне молоко.

Виділяється в основному нирками у вигляді неактивних метаболітів, частково — із жовчю.

Показання Левоміцетин

Інфекційно-запальні захворювання, спричинені чутливими до препарату мікроорганізмами: черевний тиф, паратифи, ієрсиніоз, бруцельоз, шигельоз, сальмонельоз, туляремія, рикетсіози, хламідіози, гнійний перитоніт, бактеріальний менінгіт, інфекції жовчовивідних шляхів.

Препарат показаний у разі неефективності інших протимікробних засобів з огляду на можливість розвитку виражених побічних ефектів.

Левоміцетин, порошок для ін’єкцій

Лікування у разі інфекцій, спричинених чутливими до хлорамфеніколу мікроорганізмами (черевний тиф, паратиф, генералізовані форми сальмонельозів, дизентерія, бруцельоз, туляремія, менінгіт, висипний тиф та інші рикетсіози, трахома). Інфекційні процеси, спричинені збудниками, чутливими до дії левоміцетину у разі неефективності інших хіміотерапевтичних препаратів або коли їх застосування неможливе.

Застосування Левоміцетин

Левоміцетин таблетки . Левоміцетин слід призначати внутрішньо за 30 хв до їди (у разі нудоти та блювання — через 1 год після їди).

Дорослим призначати по 250–500 мг 3–4 рази на добу; добова доза — 2 г. В особливо тяжких випадках (черевний тиф тощо) Левоміцетин слід призначати у дозі до 4 г/добу (максимальна добова доза для дорослих) під суворим контролем стану крові та функцій печінки і нирок; добову дозу розподіляють на 3–4 прийоми.

Разова доза препарату для дітей віком від 3 до 8 років — по 125 мг, для дітей віком від 8 років — по 250 мг; кратність прийому — 3–4 рази на добу.

Курс лікування Левоміцетином становить 7–10 днів. За показаннями, за умов доброї переносимості та відсутності змін у складі периферичної крові можливе продовження курсу лікування до 2 тиж.

Діти. Ця лікарська форма Левоміцетину не застосовується у дитячому віці до 3 років. Для лікування дітей віком від 3 років Левоміцетин необхідно призначати з особливою обережністю і лише при відсутності альтернативної терапії.

Левоміцетин, ін’єкції . Дозу, яка вводиться і концентрацію препарату використовувати залежно від тяжкості інфекції.

Дітям. Левоміцетин застосовувати в/м у добовій дозі: дітям віком до 1 року — 25–30 мг/кг маси тіла, від 1 року — 50 мг/кг маси тіла, розділивши на 2 прийоми з інтервалом 12 год.

Дорослим. Левоміцетин вводити в/м або в/в. Р-ни препарату готувати ex tempore.

Для в/м введення вміст флакона (0,5 г або 1 г) розчиняти у 2–3 мл стерильної води для ін’єкцій та вводити глибоко у м’яз. Як р-ну при в/м введенні можна використовувати 0,25% або 0,5% р-н прокаїну.

Для в/в струминного введення разову дозу препарату розчинити у 10 мл стерильної води для ін’єкцій або в 5% чи 40% р-ні глюкози та вводити в/в повільно протягом 3–5 хв. Хворим на цукровий діабет препарат розчиняти у 0,9% р-ні натрію хлориду.

Добова доза препарату для дорослих при загальних інфекціях становить від 1 до 3 г; вводити по 0,5–1,0 г 2–3 рази на добу з проміжком 8–12 год; у разі необхідності добову дозу підвищувати до 4 г.

В офтальмології препарат застосовувати для парабульбарних ін’єкцій та інстиляцій. Для ін’єкцій вводити 0,2–0,3 мл 20% р-ну 1–2 рази на добу; для інстиляцій закапувати у кон’юнктивальний мішок 5% р-н (1–2 краплі) 3–5 разів на добу, препарат розчиняти у стерильній воді для ін’єкцій або у р-ні натрію хлориду. Водний 5% р-н для інстиляцій зберігати не більше 2 діб.

Тривалість застосування — 5–15 днів.

Діти. Дозволено застосування дітям за умови дотримання дозування, зазначеного у розділі ЗАСТОСУВАННЯ. Призначати з обережністю і лише у разі відсутності альтернативної терапії.

Протипоказання

підвищена чутливість до хлорамфеніколу, інших амфеніколів та/або до інших компонентів препарату; пригнічення кровотворення, захворювання крові; захворювання шкіри (псоріаз, екзема, грибкові ураження); виражені порушення функцій печінки і/або нирок; дефіцит ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази; порфірія.

Левоміцетин не слід призначати при ГРЗ, ангіні, а також з метою профілактики бактеріальної інфекції.

Побічна дія

найтяжчими побічними реакціями є: апластична анемія, пригнічення діяльності кісткового мозку та «сірий синдром».

Можливі побічні реакції з боку таких органів і систем.

Неврологічні порушення: психомоторні розлади, депресія, делірій, сплутаність свідомості, периферичний неврит, неврит зорового нерва (в тому числі параліч очних яблук), зорові та слухові галюцинації, зниження гостроти зору і слуху, порушення смаку, головний біль, енцефалопатія. З боку ШКТ: диспепсія, здуття живота, нудота, блювання (імовірність розвитку яких знижується при прийомі через 1 год після їжі), діарея, подразнення слизової оболонки порожнини рота і зіва, дерматит (в тому числі періанальний дерматит), придушення мікрофлори кишечнику, дисбактеріоз, ентероколіт, стоматит, глосит. З боку гепатобіліарної системи: порушення функцій печінки.

З боку органів кровотворення: пригнічення кісткового мозку, ретикулоцитопенія, зниження рівня гемоглобіну в крові, анемія, лейкопенія, гранулоцитопенія, тромбоцитопенія, еритроцитопенія, панцитопенія; рідко — апластична анемія, гіпопластична анемія, агранулоцитоз, цитоплазматична вакуолізація ранніх еритроцитарних форм.

З боку імунної системи: реакції гіперчутливості, включаючи дерматози, свербіж, висипання на шкірі, лихоманку, ангіоневротичний набряк, кропив’янку, анафілаксію.

Інші: можливий розвиток суперінфекції, в тому числі грибкової, гіпертермія, реакція бактеріолізу (реакція Яриша — Герксгеймера), колапс (у дітей).

Особливості застосування

препарат слід застосовувати тільки під наглядом лікаря.

Враховуючи можливість розвитку тяжких уражень органів кровотворення в результаті токсичної дії препарату, в процесі лікування слід контролювати склад периферичної крові, а також стежити за станом печінки та нирок.

При появі лейкопенії, тромбоцитопенії, анемії або інших патологічних змін крові Левоміцетин слід негайно скасувати. Хоча постійний контроль складу периферичної крові під час лікування хлорамфеніколом може виявити ранні зміни з боку системи крові (лейкопенія, ретикулоцитопенія або гранулоцитопенія), перш ніж вони стануть незворотними, це не виключає можливості апластичної анемії внаслідок розвитку депресії кісткового мозку. Апластична анемія, тромбоцитопенія і гранулоцитопенія зазвичай проявляються після закінчення лікування. Тому такі симптоми, як блідість шкіри, біль у горлі та підвищена температура тіла, кровотечі, слабкість (якщо вони з’являються через кілька тижнів або місяців після відміни препарату), потребують невідкладної допомоги.

У пацієнтів із порушеннями функцій печінки або нирок можливе підвищення рівня Левоміцетину в плазмі крові і ризик розвитку токсичних реакцій на цей препарат може бути вищим, тому дозування повинно бути відповідним чином скориговано. Бажано періодично визначати концентрацію препарату в крові, перевіряючи функцію печінки і нирок. Клінічний досвід не виявив відмінностей у відповідях на лікування Левоміцетином між пацієнтами різних вікових категорій. Проте враховуючи вікові особливості функції нирок, печінки, серцево-судинної системи, наявність супутніх захворювань, застосування інших ліків, визначати дозу препарату для пацієнтів літнього віку необхідно обережно, починаючи, як правило, з нижньої межі діапазону дозування.

Лікування антибактеріальними препаратами призводить до порушення нормальної флори товстого кишечнику і може спричинити надмірний ріст Clostridium difficile, токсини яких є основною причиною виникнення псевдомембранозного коліту. Псевдомембранозний коліт може виникнути як безпосередньо під час застосування препарату, так і впродовж 2 міс після закінчення антибактеріальної терапії. Про випадки розвитку псевдомембранозного коліту від легкої форми до такої, що становить загрозу для життя, повідомлялося при застосуванні майже всіх антибактеріальних препаратів, включаючи хлорамфенікол. Тому важливо уточнити діагноз у пацієнтів з діареєю після застосування антибактеріальних препаратів.

За відсутності необхідного лікування може розвинутися токсичний мегаколон, перитоніт, шок. Необхідно враховувати, що розвиток коліту найбільш імовірний при тяжких захворюваннях у людей літнього віку, а також у ослаблених пацієнтів.

Застосування антибактеріальних препаратів може призводити до надмірного росту нечутливих мікроорганізмів, зокрема грибів. Якщо в процесі лікування розвиваються інфекції, спричинені нечутливими мікроорганізмами, необхідно вжити відповідних заходів.

При застосуванні препарату необхідно проводити контроль картини крові. Дані щодо будь-якого шкідливого впливу на елементи крові є сигналом для негайного припинення терапії препаратом.

У хворих, які раніше лікувалися цитостатичними препаратами або які застосовували променеву терапію, слід оцінити потенційні ризики і очікувану користь від лікування Левоміцетином, враховуючи можливість розвитку тяжких побічних ефектів.

Хлорамфенікол не можна застосовувати для лікування у разі легких форм інфекцій або з метою профілактики, а також при будь-яких інфекціях, для лікування яких доступні менш токсичні антибіотики. Також слід уникати повторних курсів і пролонгації лікування. З обережністю застосовувати при серцево-судинних захворюваннях і схильності до алергічних реакцій.

Одночасне застосування етанолу призводить до розвитку дисульфірамоподібної реакції (гіперемія шкіри, тахікардія, нудота, блювота, рефлекторний кашель, судоми).

Хлорамфенікол може впливати на розвиток імунної відповіді, його не можна призначати при проведенні активної імунізації.

Лікування повинно тривати не довше, ніж необхідно для отримання позитивних результатів без ризику розвитку ускладнень або рецидиву хвороби.

Застосування у період вагітності та годування грудьми. Застосування препарату Левоміцетин протипоказане в період вагітності або годування грудьми.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами. Слід з обережністю застосовувати препарат особам, які керують транспортними засобами чи працюють з іншими механізмами, у зв’язку з ризиком розвитку можливих небажаних реакцій з боку нервової системи.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

тривале застосування Левоміцетину, який є інгібітором ферментів печінки в передопераційний період або під час операції, може зменшити кліренс і збільшити тривалість дії алфетанілу.

Хлорамфенікол інгібує ферментну систему цитохрому Р450, тому при одночасному застосуванні з протиепілептичними препаратами (фенобарбіталом, фенітоїном), непрямими антикоагулянтами (дикумарином, варфарином) відзначається ослаблення метаболізму цих препаратів, уповільнення виведення, підвищення їх концентрації у плазмі крові і підвищення їх токсичності.

При одночасному застосуванні Левоміцетину з толбутамідом (бутамідом) та хлорпропамідом їх гіпоглікемічний ефект може посилюватись (у зв’язку з пригніченням метаболізму в печінці і підвищенням їх концентрації), що вимагає корекції доз.

Фенобарбітал, рифампіцин, рифабутин знижують концентрацію хлорамфеніколу у плазмі крові шляхом прискорення його метаболізму в печінці.

При одночасному застосуванні з парацетамолом можливе подовження Т_½ хлорамфеніколу.

Фенітоїн. При одночасному застосуванні можливе як зниження, так і підвищення концентрації хлорамфеніколу у плазмі крові.

Циклоспорин. При одночасному застосуванні з хлорамфеніколом може виникати підвищення рівня циклоспорину у плазмі крові, необхідно проводити моніторинг концентрації циклоспорину.

Циклофосфамід. Одночасне застосування подовжує Т_½ циклофосфаміду з 7,5 до 11,5 год.

Такролімус. При одночасному застосуванні з хлорамфеніколом може спостерігатися підвищення рівня такролімусу у плазмі крові. При одночасному застосуванні дозу такролімусу необхідно коригувати.

Левоміцетин знижує антибактеріальний ефект пеніцилінів і цефалоспоринів.

Макроліди (еритроміцин, олеандоміцин, кліндаміцин), лінкозаміди (лінкоміцин), полієнові антибіотики (ністатин, леворин). При одночасному застосуванні хлорамфеніколу з цими препаратами відзначається взаємне ослаблення протимікробної дії за рахунок того, що хлорамфенікол може витісняти ці препарати зі зв’язаного стану або перешкоджати їх зв’язуванню з 50S-субодиницею бактеріальних рибосом. Тому слід уникати їх одночасного застосування.

Циклосерин. Одночасне застосування посилює нейротоксичність хлорамфеніколу.

Лікарські засоби, що пригнічують кровотворення (сульфаніламіди, цитостатики, циметидин, ристомицин), або променева терапія при одночасному застосуванні з хлорамфеніколом можуть посилити їх гальмівну дію на кістковий мозок і тяжкість його проявів. При одночасному застосуванні з вітаміном В₁₂, препаратами заліза, фолієвою кислотою Левоміцетин може протидіяти стимуляції гемопоезу вітаміном В₁₂, знижуючи ефективність цих препаратів.

Тривале одночасне застосування Левоміцетину та естрогенвмісних пероральних контрацептивів може призвести до зниження надійності контрацепції та збільшення частоти проривних кровотеч.

Етанол. При одночасному застосуванні етанолу можливий розвиток дисульфірамоподібної реакції (гіперемія шкірних покривів, тахікардія, нудота, блювання, рефлекторний кашель, судоми).

Левоміцетин, ін’єкції . Несумісність. Не застосовувати розчинники, які не зазначені в розділі ЗАСТОСУВАННЯ. Левоміцетин не можна змішувати в одному шприці з вітамінами групи В та кислотою аскорбіновою. Левоміцетин несумісний у р-нах з ампіциліну натрієвою сіллю, гентаміцину сульфатом, канаміцину сульфатом та гідрокортизоном.

Передозування

тяжкі ускладнення з боку системи кровотворення, як правило, пов’язані із застосуванням тривалий час препарату у високих дозах (>3 г/добу), — бліда шкіра, біль у горлі та підвищена температура тіла, кровотечі та крововиливи, втома або слабкість.

Симптомом передозування є «сірий синдром» (кардіоваскулярний синдром у дітей раннього віку), при відносному передозуванні (причиною розвитку є накопичення Левоміцетину, яке зумовлене незрілістю ферментів печінки, і його прямою токсичною дією на міокард) — блакитно-сірий колір шкіри, знижена температура тіла, здуття живота, блювання, неритмічне дихання, зниження нервових реакцій, серцево-судинна недостатність, циркуляторний колапс, ацидоз, пригнічення міокардіальної провідності, кома і летальний кінець. «Сірий синдром» також можливий у пацієнтів із порушенням функцій печінки і нирок та є наслідком кумуляції препарату. «Сірий синдром» проявляється при концентрації хлорамфеніколу в плазмі крові >50 мкг/мл.

Лікування. Промивання шлунка, застосування сольового проносного, активованого вугілля, висока очисна клізма. У тяжких випадках — симптоматична терапія, гемосорбція.

Читайте также: