Синтопия почки. Фиксация почки. Артерии почки.
Обновлено: 03.05.2024
У человека почки расположены за пристеночным листком брюшины в поясничной области по бокам от двух последних грудных и двух первых поясничных позвонков. Причем правая почка в норме расположена несколько ниже, поскольку сверху она граничит с печенью.
Размеры одной почки составляют примерно 11,5-12,5 см в длину, 5-6 см в ширину и 3-4 см в толщину. Масса почек составляет 120-200 г, обычно левая почка несколько больше правой.
Каждая почка покрыта прочной соединительнотканной фиброзной капсулой, и состоит из паренхимы и системы накопления и выведения мочи. Капсула почки представляет собой плотный чехол из соединительной ткани, покрывающий почку снаружи. Паренхима почки представлена внешним слоем коркового вещества и внутренним слоем мозгового вещества, составляющим внутреннюю часть органа.
Система накопления мочи представлена малыми почечными чашечками (6-12), которые, сливаясь между собой по 2-3, образуют большую почечную чашечку (2-4), которые, сливаясь, образуют почечную лоханку. Почечная лоханка переходит непосредственно в мочеточник. Правый и левый мочеточники впадают в мочевой пузырь.
В каждой почке у человека насчитывается около миллиона нефронов, которые являются структурными единицами, обеспечивающими работу почки. Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями, которые отходят непосредственно от аорты. Из чревного сплетения в почки проникают нервы, которые осуществляют нервную регуляцию функции почек, а также обеспечивают чувствительность почечной капсулы.
Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключённый между поверхностной и собственной фасцией, носящий название пояснично-ягодичной подушки. Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой плёнки широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.
Забрюшинное пространство расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией, которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия. Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции.
Многие дисфункции почек в том числе опущение (птоз) связаны с нарушением фасциальных взаимоотношений.
Синтопия почек
Сзади оболочки почек прилегают:
— к поясничной части диафрагмы;
— квадратной мышце поясницы;
— поперечной мышце живота;
— большой поясничной мышце.
К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники.
Спереди к оболочкам правой почки прилегает:
— правая доля печени;
— нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;
— восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки.
Спереди к оболочкам левой почки прилегает:
— задняя стенка желудка;
— хвост поджелудочной железы;
— селезёнка; левый изгиб ободочной кишки;
— пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса.
Брюшина при переходе с почки на соседние органы образует связки: у правой почки — печёночно-почечную и дуоденально-почечную связки, у левой — селезёночно-почечную.
Фиксация почек в забрюшинном пространстве происходит за счёт:
— жировой капсулы почки (в случае сильного похудания нередко наблюдается опущение почек), предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки;
— сосудистой ножки;
— внутрибрюшного давления, которое прижимает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей поясницы, медиально — большой поясничной мышцей, сзади и латерально — апоневрозом поперечной мышцы, выше XII ребра — диафрагмой.
Сохранению положения почки способствует поясничный лордоз.
Частая причина опущения почки – спаситка мочеточника.
Дисфункция почечной артерии может приводить к «развороту» почки.
Топография почечных артерий
Правая почечная артерия более длинная, она пересекает ножки поясничной части диафрагмы и большую поясничную мышцу, располагаясь позади нижней полой вены. Ее прикрывают головка поджелудочной железы и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Длина правой почечной артерии колеблется от 40 мм до 91 мм, в среднем составляя 65,5 мм.
Левая почечная артерия короче правой, идет позади левой почечной вены и нередко в области ворот располагается близко от селезеночной артерии, проходящей у верхнего края хвоста поджелудочной железы. Длина левой почечной артерии составляет 35-79 мм, в среднем 55,1 мм.
В соответствии с вышеизложенным, остеопатическая тактика при нарушении биомеханики почки должна включать
1.Коррекцию механических и рефлекторных фиксаций мочеточника
2. Коррекцию адгезий и напряжений почки с окружающими органами
3. Рефлекторную и нейро-эмоциональную коррекцию состояния почечной артерии
Задать вопрос, записаться на консультацию к специалисту: vk.me/osteobalans
Синтопия почки. Фиксация почки. Артерии почки.
Почки соприкасаются со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины.
Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри — поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус.
Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.
Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) — pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса.
Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.
Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезеночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит fades renalis селезенки (lig. splenorenale).
Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой — к нижней полой вене (рис. 9.10).
Почку фиксируют почечные фасции, окружающая жировая клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление.
Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5—6 см, левой — 3—4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм.
Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост поджелудочной железы. В этом месте a. renalis sinistra может располагаться близко к селезеночной артерии, проходящей забрюшинно вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы.
От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз — rr. ureterici.
У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.
Почки - пироговский срез
Внутри почки выделяют пять почечных сегментов: верхний, передневерхний, передненижний, нижний и задний. К каждому из них подходит одноименная артерия. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает четыре сегмента, отдавая a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris и а. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris, и rr. ureterici.
На поверхность почки сегменты проецируются приблизительно следующим образом. Верхний и нижний сегменты занимают концы почки, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и нижнего углов ворот почки к ее латеральному краю. Передневерх-ний и передненижний сегменты занимают переднюю часть почки.
Граница между ними идет поперечно через середину переднего края ворот почки. Задний сегмент занимает задний отдел почки между верхушечным и нижним сегментом (рис. 9.11).
Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом, что позволяет производить сегментарную резекцию почек. Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными сегментами.
Довольно часто к одному из концов (обычно нижнему) почки подходит добавочная почечная артерия, что требует особой тщательности при перевязке сосудов во время нефрэктомии.
Голотопия, синтопия и скелетотопия почек. Фиксирующий аппарат почек
Скелетотопия. Почки расположены в внебрюшном пространстве, spatium retroperitoneale, экстраперитонеально, по обе стороны от поясничного отдела позвоночного столба, на уровне XII грудного и трех верхних поясничных позвонков. Правая почка расположена на 2-3 см ниже левой, ее верхний конец не достигает XI ребра. XII ребро проецируется на левую почку, примерно, посередине, а на правую - между верхней и средней ее третями. Расположение почек бывает трех вариантов: высокое, низкое и среднее. При высоком расположении почки находятся за XI и XII ребрами, при низком - выступают из-под нижнего края XII ребра. При вытянутой почке (отмечено штриховкой) она значительно заходит за crista iliaca, а при короткой достигает Х-XI позвонка. При среднем расположении - левая почка пересекается XII ребром посередине, а в правой почки XII ребро "отсекает" ее верхнюю треть. Разная высота расположения почек имеет существенное значение при осуществлении оперативных приемов (его легче проводить при низком расположении почек, а при высоком - его осуществляют через реберный доступ). Важное значение в клинической урологической практике имеет длина и направление XII ребра. Встречаются варианты, когда XII ребро имеет длину от 1,5 см до 14 см. Если XII ребро длинное, то оно направлено параллельно XI ребру косо вниз, а если оно короткое, то направление его более горизонтальное. При долгом XII ребре осуществляют резекцию его латеральной трети без повреждения плевры, а при коротком - резекция латерального конца ребра возможно повреждение плевры. Синтопия. Каждая почка расположена в мышечном почечном ложе, которое ограничено: латерально-поперечным мышцей живота, сзади - квадратным мышцей поясницы, медиально-большим поясничным мышцей, прикрывающая позвоночный столб. Верхняя треть почек размещена вне ложем и упирается в диафрагму. Топографо-анатомические контакты правой и левой почек с соседними органами отличаются. Значительную часть передней поверхности правой почки прикрывает печень, ближе к медиальному краю спереди проходит двенадцатиперстная кишка, а ниже - правый изгиб ободочной кишки, flexura colica dextra. Левая почка своей передней поверхностью сверху касается желудка, а ниже - поджелудочной железы и петли тощей кишки. Латеральный край левой почки спереди прикрывает селезенка, а сзади по нему спускается нисходящая ободочная кишка. Задней поверхностью почка прилегает к диафрагме, передней мышце живота и квадратной мышце поясницы.
Голотопия. Правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regio epigastrica, umbilicalis et abdominalis lateralis dextra. Левая почка проецируется в regio epigastrica, umbilicalis et abdominalis lateralis sinistra. Почки покрыты соединительнотканной капсулой, capsula fibrosa, снаружи от которой расположена жировая капсула, capsula addiposa. Передние и задние фасциальные листки, ограничивающие почки, образуют справа и слева вниз открытые карманы. Существенную роль в фиксации почек играет почечная фасция, fascia renalis, и крупные кровеносные сосуды. Пучки фасции пронизывают жировую капсулу и врастают в фиброзную капсулу почки и частично в адвентиции почечной лоханки. В фиксации почки важную роль играет внутрибрюшное давление, сосудистая ножка и связи почки.
Фиксирующий аппарат почки (ФАП):
- 1. Связки почки, с помощью которых почка соединяется с соседними органами: селезенкой, печенью, двенадцатиперстной кишкой, диафрагмой.
- 2. Жировая капсула, которая окружает почку и создает площадь ее опоры.
- 3. Сосудистая ножка играет роль в удержании почки благодаря гидравлическому давлению в сосудах.
- 4. Внутренний рельеф мышц поясницы - играет роль наиболее значительной опоры для почек. Различная форма почечного ложа у мужчин и женщин.
- 5. Внутрибрюшное давление, которое напрямую зависит от тонуса и развития мышц брюшного пресса и спины (особенно поясничной ее части).
Из этих пяти компонентов ФАП наибольшее значение имеют последние два, при их ослаблении значение остальных теряется, так как, без означенной опоры, под действием силы тяжести растягиваются связки почки и сосудистая ножка. Становится понятно, почему в подростковом возрасте нефроптоз чаще всего встречается у худых, высоких девочек; особенно в период полового созревания, поскольку происходит резкий рост и мышцы не успевают развиться соответственно длине костей. То есть нефроптоз чаще встречается у астеничных (худых и высоких) людей, вследствие несоответствия мышечно-жировой массы длине костного скелета; в то же время это заболевание может возникнуть у полных людей возрастом выше среднего при ослаблении тонуса мышц брюшного пресса. Нефроптоз является профессиональной болезнью прыгунов в высоту, особенно с шестом.
Почки. Топография правой и левой почки (Голотопия, скелетотопия и синтопия).
Голотопия – подреберные области, собственно надчревная область.
Скелетотопия – ThXII – LII. Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т. е. левая почка расположена выше правой. Продольные оси почек в норме образуют угол, открытый книзу.
Синтопия – сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.
Почки. Оболочки почки. Фасции почки.
Фиброзная капсула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; за ней идет жировая клетчатка, которую в клинической практике чаще называют paranephron. Ее ограничивает жировая капсула, capsula adiposa. Самой наружной оболочкой является fascia renalis, образованная забрюшинной фасцией, fascia extraperitonealis.
Почки. Фиксирующий аппарат
Фиксирующий аппарат - 1 внутрибрюшное давление; 2 жировую капсулу, которая при резкой потере массы тела истончается и может приводить к опущению почки; 3 почечное ложе, образованное квадратной и большой поясничными мышцами; 4 почечную фасцию, особенно позади-почечную, которая фиксируется к позвоночному стол
Почки. Строение на фронтальном разрезе
1 Почки: строение почки на фронтальном разрезе.
1. Мозговое вещество и почечные пирамиды (Pyramides renales) 2. Выносящая клубочковая артериола (Arteriola glomerularis efferens) 3. Почечная артерия (Arteria renalis) 4. Почечная вена (Vena renalis) 5. Почечные ворота (Hilus renalis) 6. Почечная лоханка (Pelvis renalis) 7. Мочеточник (Ureter) 8. Малая почечная чашка (Calices minores renales) 9. Фиброзная капсула почки (Capsula fibrosa renalis) 10. Нижний полюс почки (Extremitas inferior) 11. Верхний полюс почки (Extremitas superior) 12. Приносящая клубочковая артериола (Arteriola glomerularis afferens) 13. Нефрон (Nephron) 14. Почечная пазуха (Sinus renalis) 15. Большая почечная чашка (Calices majores renales) 16. Вершина почечной пирамиды (Papillae renales) 17. Почечный столб (Columna renalis)
Почки. Структурно-функциональная единица почки. Ее состав.
1 Капсула Боумена-Шумлянского, 2 Извитой каналец, 3 Капилляр, 4 Собирательная трубочка,
5 Петля Генля, 6 Приносящая артерия, 7 Сосудистый клубочек, 8 Выносящая артерия
Почки. Пути выведения мочи (компонент ексреторных путей почки)
Почечная пазуха(синус). Ее составляющие. Строение стенки макроскопической части ексреторных путей почки.
Мочеточник. Части. Топография. (Голотопия, скелетотопия и синтопия).
Мочеточник (ureter) — парный орган, осуществляющий выведение вторичной мочи из почек и соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырём, имеет форму трубки длиной 30—35 см и диаметром 5—10 мм.
Мочеточники относительно брюшины расположены ретроперитонеально. Голотопия: проекция на переднюю брюшную стенку – по наружному краю прямой мышцы живота, на заднюю – по линии, соединяющей поперечные отростки поясничных позвонков.
Синтопия: у пограничной линии мочеточники пересекают подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них (правый – наружную, левый – общую); сзади – прилегают к бедренно- половому нерву. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок. Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей ободочной кишки.
Почки. Анатомия почки. Нефрэктомия
• Лежат в забрюшинном
пространстве
• По обе стороны от
поясничного отдела
позвоночника
• Покрыты брюшиной только
спереди
• Справа на переднюю
поверхность переходит
печёночно-почечная связка
• Слева париетальная
брюшина отделяет почку от
петель кишечника
• Расположены на уровне
XII грудного и трёх
верхних поясничных
позвонков
• Ворота почек – на
уровне пограничных зон
I - II поясничных
позвонков
• Правая почка
располагается на 2-3 см
ниже левой
• Верхний полюс правой
почки не доходит до
уровня XI ребра
• XII ребро делит
левую почку
посередине, правую
– на границе
верхней и средней
третей
• У женщин почки
расположены ниже,
чем у мужчин
• Почка находится в
ложбине, ограниченной:
– Латерально – поперечной
мышцей живота
– Сзади – квадратной
мышцей поясницы
– Медиально – большой
поясничной мышцей,
прикрывающей
позвоночник
• Верхняя треть почек
лежит вне этого ложа и
упирается в диафрагму
над латеральной
дугообразной связкой
6. Синтопия правой почки
• Печень –
значительная часть
передней
поверхности
• 12 –п.к. –
медиальный край
спереди
• Ниже – изгиб
ободочной кишки
7. Синтопия левой почки
• Передняя поверхность
вверху – желудок
• Ниже – поджелудочная
железа
• Ещё ниже – тонкая
кишка
• Сверху и латерально –
селезёнка
• Латерально в нижней
половине – ободочная
кишка
8. Синтопия почек
• Задней
поверхностью почки
прилежат к:
– Диафрагме
– Поперечной мышце
живота
– Квадратной мышце
поясницы
– Большой поясничной
мышце
9. Оболочки почки
Покрыта соединительнотканной
капсулой (capsula fibrosa)
Поверх неё – жировая капсула
(capsula adiposa)
Почечная фасция:
– Включает передний и задний
листки
– Формирует справа и слева
открытые книзу карманы
– фиксирует почку
• Пучки соединительной ткани,
отходящие от фасции
пронизывают жировую капсулу
и врастают в фиброзную
капсулу и адвентицию лоханки и
крупных почечных сосудов
10. Фиксация почки
11. Возрастные особенности
• У новорожденного почка располагается более
высоко, чем у плода
• Остаётся дольчатой
• Поверхность разделена глубокими бороздами
на первичные доли, соответствующие
почечным пирамидам (сохраняется до 2-3
лет)
• Почечные тельца
– не вполне оформлены,
– распределены по всей толще коркового вещества,
– лежат густо
12. Кровоснабжение
Кровоснабжение
Почечные артерии отходят от аорты на
уровне:
– Левая – I поясничного позвонка
– Правая (более длинная) – II поясничного
позвонка
Часто встречаются добавочные почечные
артерии, отходящие от аорты или
подвздошных артерий
В воротах почечные артерии
– Снабжают лоханку, чашечки, фиброзную
капсулу
– Делятся на переднюю и заднюю ветви
– От передней отходят
верхняя сегментарная артерия
Верхняя передняя сегментарная артерия
Нижняя передняя сегментарная артерия
Нижняя сегментарная артерия
– Задняя ветвь переходит в артерию
заднего сегмента
• От сегментарных артерий отходят долевые,
дуговые и междольковые артерии
13. Отток крови
• Венозная система в
основном повторяет
строение артериальной
системы
• Часто встречаются
добавочные вены
• В левую почечную вену
впадают
– левая надпочечниковая
вена
– левая яичниковая
(яичковая) вена
14. Отток лимфы
Отток лимфы
Глубокая лимфатическая сеть
располагается вокруг сосудов
паренхимы
Поверхностная лимфатическая
сеть
В составе почечной ножки
встречаются мелкие лимфоузлы
Для лимфатической системы
характерно наличие обширных
связей с лимфатическими
сосудами надпочечников,
печени, поджелудочной железы,
гонад, червеобразного отростка
Регионарные лимфатические
узлы – поясничные и чревные
15. Иннервация
• Ветви чревного сплетения, к
которым присоединяются
периферические
разветвления блуждающих
нервов и конечные ветви
чревных нервов
• Почечное сплетение –
совокупность нервных
ветвей и ганглиев по ходу
почечных сосудов
• В составе почечного
сплетения различают
верхний и нижний
аортопочечные узлы и
многочисленные мелкие
почечные узлы
16. Доступы к почке
Разрезы
1.
2.
3.
4.
Симона
Пеана
Бергмана-Израэля
Фёдорова
Нагомацу (разрез
Бергмана +
поднадкостничная
резекция XII, XI, X
рёбер
17. нефротомия
• Операция рассечения паренхимы почки
• Впервые произведена с благоприятным
исходом Моррисом (H.Morris) в 1880 г.
• Показания:
– Почечные камни, которые невозможно
удалить путём пиелотомии и нефростомии
– Киста почки
– Опухоли, расположенные внутрипочечно
18. Этапы нефротомии
Широкая мобилизация почки и её
ножки
На почечную артерию накладывают
мягкий зажим (не дольше 30’)
Сохранение капсулы – обязательное
условие, т.к. фиброзная капсула
является опорой для швов
Рассечение паренхимы почки
– Секционный разрез
(латеральный край)
– Разрез Цондека (на 0,5 см кзади
от латерального края)
– Разрез Мардевеля (от середины
латерального края до ворот
радиально)
При необходимости – местная
гипотермия (до 14-16°)
19. Операции на почке Нефротомия по Цондеку (а) и Гассельбахеру (б,в)
20. Этапы нефротомии
• После снятия зажима с почечной ножки
– тщательный гемостаз
• Края раны почки сближают кетгутовыми
швами, подкладывая под них кусочки
мышц во избежание прорезывания
• Отдельно ушивают капсулу (кетгут)
• Обширную нефротомию заканчивают
пиелостомией или нефропиелостомией
• Дренаж раны
21. нефротомия
• Осложнения:
– Вторичное кровотечение
• Профилактика:
– Дренирование чашечно-лоханочной системы
– Контроль за свёртывающей системой
– Проведение антибактериальной профилактики
– Инфаркт почки
– Мочевые свищи (редко)
22. нефрэктомия
• Операция удаления почки
• Впервые проведена Симоном (G.Simon)
1869 г.
• Выполняется часто (30% всех
вмешательств на почке)
• Проводится только при наличии
полноценной второй почки
• М.б. плановой и экстренной
23. Нефрэктомия показания
• Плановая нефрэктомия производится при
–
–
–
–
–
–
Злокачественных опухолях
Поликавернозном туберкулёзе почки (одностороннем)
Туберкулёзном пионефрозе
Омелотворении и обызвествлении почки
Калькулёзном пионефрозе
Далеко зашедшей односторонней гидронефротической
трансформации
– Актиномикозе почки
– Реноваскулярной и нефрогенной гипертензии при
сморщенной почке
– Больших солитарных кистах, приведших к атрофии органа
24. Нефрэктомия показания
• Экстренная нефрэктомия производится
при
– Размозжении почки и угрожающем жизни
кровотечении
– Отрыве почки от сосудистой ножки
– Остром гнойном пиелонефрите с
множественными карбункулами
– Угрожающей жизни массивной гематурии,
обусловленной патологией почки
Читайте также: